адгезивный капсулит плечевого сустава мкб 10 код
Адгезивный капсулит плеча
Рубрика МКБ-10: M75.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: замерзшее плечо
Заболевание встречается наиболее часто (в 70% случаев) у женщин после 45 лет, без связи с профессиональной деятельностью, занятиями спортом и физической активностью. Распространенность этого состояния в популяции достигает 2%.
Этиология и патогенез [ править ]
Генез заболевания не ясен.
Клинические проявления [ править ]
Течение адгезивного капсулита имеет определенную стадийность:
На I стадии, длящейся до 3 мес, отмечается боль в области плечевого сустава и уменьшение амплитуды активных и пасивных движений (особенно сгибания, отведения, внутренней и наружной ротации). Боль выражена в покое и в ночное время. Ведение в сустав местного анестетика способствует значительному регрессу боли и восстановлению амплитуды движений. Морфологически на этой стадии определяется диффузный гиперваскулярный синовит.
На III стадии ограничение движений значительно преобладает над болевым синдромом, который отмечается в основном при движении в суставе. Введение в сустав местного анестетика не улучшает амплитуду движений в нем. При артроскопии обнаруживают преобладание фиброзных изменений синовиальной оболочки, при биопсии капсулы выявляют плотную коллагеновую ткань с тонким слоем синовиальной оболочки без ее гиперваскуляризации и гипертрофии. III стадия длится с 9-го по 15-й месяц с момента начала заболевания.
На IV стадии отмечают регресс боли и ограничения движений, артроскопию в этот период не проводят из-за улучшения состояния пациентов [M. Sheridan, 2006]. Примерно в 20-30% случаев адгезивный капсулит рецидивирует на другой стороне.
Адгезивный капсулит плеча: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Адгезивный капсулит плеча: Лечение [ править ]
Лечение всех вариантов плечелопаточной периартропатии включает в себя назначение НПВС, ограничение двигательной активности в остром периоде (на I-II стадии адгезивного капсулита) и активную функциональную реабилитацию (до возможно полного восстановления объема движений) на всех последующих этапах. Также необходимо устранить мышечное напряжение с помощью лечебных блокад с местными анестетиками, назначения миорелаксантов и ПИР (постизометрическая релаксация мышц). В отдельных случаях, при выраженном мышечном напряжении, возможно применение ботулинического токсина с последующим подключением активной ЛФК. При обнаружении патологии вращающей манжеты плеча (дегенеративного и компрессионного тендинитов), а также дегенеративного поражения акромиально-ключичного сустава и тендинита длинной головки бицепса лечение включает в себя местное введение глюкокортикоидов в соответствующие периартикулярные структуры (как правило, субакромиально). При адгезивном капсулите методом выбора считают внутрисуставное введение глюкокортикоидов (изолированно или с местным анестетиком) в сочетании с активной ЛФК.
Поражения плеча (M75)
Исключен: синдром плечо-кисть (M89.0)
Сдавление ротатора или супрастенальное рассечение или разрыв (полный) (неполный), не уточненный как травматический
Отложение кальция в синовиальной сумке плеча
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Плечелопаточный периартрит
Плечелопаточный периартрит (код по МКБ 10 – М75) является наиболее частой причиной боли в плечевом суставе на фоне дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. Болевой синдром трудно поддаётся терапии, приводит к снижению качества жизни и трудоспособности. У пациентов ограничивается объём движений в плечевом суставе, нарушается функция верхней конечности. В Юсуповской больнице обследование проводят с помощью новейших диагностических аппаратов, ведущих европейских и мировых производителей.
Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Для медикаментозной терапии используют эффективные лекарственные средства, которые оказывают минимальное побочное действие. Реабилитологи применяют инновационные методики восстановительной терапии, направленные на купирование боли и возобновление движений в плечевом суставе. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.
На долю плечелопаточного периартрита приходится примерно 70% поражений плечевого сустава. Этой болезнью страдают как молодые, так и пожилые люди. Пик заболевания приходится на 40-50 лет. Какой врач лечит плечелопаточный периартрит? В Юсуповской больнице лечением пациентов, страдающих заболеванием суставов, занимается ортопед, ревматолог, реабилитолог. Тяжёлые случаи плечелопаточного периартрита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и доцентов, врачей высшей категории.
Причины плечелопаточного периартрита
Плечелопаточный периартрит может развиться после травмы плеча, резких и чрезмерных физических нагрузок, вынужденной длительной неподвижности. Обычно момента травмы или перегрузки до возникновения болей и воспаления проходит несколько дней. Острый приступ болей длится несколько недель.
Развитию патологического процесса могут способствовать следующие заболевания:
При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, патологии периферических сосудов) ухудшается циркуляция крови, особенно в области левого плеча, возникает плечелопаточный периартрит. Частой причиной заболевания является остеохондроз шейного отдела позвоночника, межпозвонковая грыжа. Поврежденные диски позвонков со временем стираются и теряют эластичные свойства. Расстояния между ними уменьшается, позвонки сближаются и защемляют нервные окончания. При ущемлении нервов происходит рефлекторный спазм сосудов, нарушается кровообращение. Воспаление сухожилий плеча является причиной боли.
Существует несколько теорий, которые объясняют механизм развития плечелопаточного периартрита. Перенапряжение мышц, профессиональные перегрузки, макротравмы и микротравмы вызывают реактивное воспаление в тканях, расположенных вокруг сустава, и рефлекторные мышечно-тонические реакции в мышцах, фиксирующих его, способствуют развитию дегенеративного процесса. В тканях с плохим кровоснабжением в результате постоянного натяжения и микротравм наблюдаются разрывы отдельных фибрилл, образуются очаги некроза, гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. Локальное поражение околосуставных тканей в области плеча вызвано тем, что короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, часто в условиях сдавления, поскольку сухожилия располагаются в узком пространстве.
Симптомы и диагностика плечелопаточного периартрита
В клинике плечелопаточного периартрита основным является болевой синдром. Боль обычно возникает без видимой причины, иногда ночью, при лежании на больной стороне. Она может быть ноющей или острой, усиливается при движениях и отдаёт в шею или верхнюю конечность. Боль может возникнуть при отведении руки, закладывании за спину или за голову. В большой круглой и большой грудной мышцах определяются болезненные зоны. Болезненность возникает и при отведении плеча на 60-90°, что связано с поражением сухожилия надостной мышцы.
Второй важный признак плечелопаточного периартрита – контрактуры (тугоподвижность) в области плечевого сустава. Объём движений резко страдает. При отведении руки сразу же движется лопатка (в норме она начинает вращательное движение вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°). Пациент не может удержать верхнюю конечность в положении бокового отведения. Поворот плеча, особенно внутрь, затруднён, но маятникообразные движения плеча в пределах 40 0 остаются свободными.
При рентгенографии сустава врачи определяют следующие признаки:
На рентгенограммах в области большого бугорка или около сустава определяется остеопороз. Видны единичные или множественные просветления костной ткани в области большого бугорка и плечевой головки, похожие на кисту. Нередко можно увидеть в мягких тканях линейной формы кальцификаты. Они определяется под акромиальным отростком лопатки.
Врачи Юсуповской больницы устанавливают диагноз на основании клинических проявлений и данных рентгенологического обследования плечевого сустава. В наиболее сложных случаях плечелопаточного периартрита выполняют магнитно-резонансную томографию. Она позволяет усилить контрастность изображения, что позволяет чётко дифференцировать мягкотканные структуры. Метод позволяет избежать лучевой нагрузки, предоставляет горизонтальные, сагиттальные и фронтальные томографические срезы с достоверной информацией о величине патологических изменений.
Лечение плечелопаточного периартрита
Как лечить плечелопаточный периартрит? Консервативную терапию плечелопаточного периартрита начинают с мероприятий, направленных на прекращение воздействия провоцирующих факторов. В первую очередь ограничивают нагрузку на поражённый сустав. Пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. При очень сильной боли в течение нескольких часов в день обеспечивают покой, иммобилизацию поражённой конечности (ношение руки в косыночной повязке). При уменьшении болевого синдрома назначают лечебную физкультуру. Она направлена на укрепление мышц плечевого пояса, предотвращающее будущие обострения. Гимнастика при плечелопаточном периартрите для мышц плечевого пояса включает внутреннее и внешнее вращение, отведение.
Реабилитологи применяют различные методы рефлекторной терапии (физиотерапевтические процедуры, иглотерапию, сегментно-точечный массаж). Выраженность болевого синдрома уменьшается применением электрофореза 0,5% или 2% раствора новокаина. Хороший терапевтический эффект при плечелопаточном периартрите оказывают синусоидальные моделированные токи, в том числе СМТ-форез лекарственных препаратов. В последующем пациентам делают грязевые аппликации, общие сульфидные ванны. Описываются хорошие результаты при сочетанном применении ультразвуковой (УЗ)-терапии и СМТ. При боли в области плечевого пояса сочетано применяют следующие физиотерапевтические процедуры:
Хороших результатов достигают при сочетании СВЧ-терапии с интерференционными токами.
Медикаментозное лечение при плечелопаточном периартрите направлено на уменьшение выраженности боли и отёка тканей, снятие спазма мышц и увеличение функционального состояния плечевого сустава. На процесс дегенерации воздействуют с помощью хондропротекторов. Для снятия боли выполняют местную блокаду триггерных и болезненных точек 1–2% раствором лидокаина или 0,5% –2% раствором прокаина. В раствор местных анестетиков добавляют гидрокортизон и витамин В12. При поражении, которые расположены вблизи плечевого сустава, проводят локальное лечение глюкокортикостероидами.
Для уменьшения и снятия боли широко применяют простые анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты и мышечные релаксанты. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях прибегают к применению наркотических анальгетиков – трамадола или его сочетания.
В комплексном лечении плечелопаточного периартрита применяют фармакологические средства, стимулирующие продукцию составляющих соединительной и хрящевой ткани (в том числе структур позвоночника), замедляющие их разрушение, и тем самым препятствующие прогрессированию дегенеративных изменений. К ним относятся хондроитина сульфат и глюкозамин.
ЛФК при плечелопаточном периартрите
На начальном этапе лечения плечелопаточного периартрита пациенты делают следующие упражнения с исходного положения «лёжа»:
Можно согнуть руки в локтях и разводить в стороны предплечья, максимально приближая тыльную сторону кисти к горизонтальной поверхности. Кисти следует держать на плечах, локти перед собой, на вдохе развести локти стороны, на выдохе опять поставить вертикально.
Следующие упражнения при плечевом остеоартрите делают сидя:
Реабилитологи Юсуповской больницы подбирают каждому пациенту индивидуальный комплекс упражнений при плечелопаточном периартрите. Эти упражнения подходят для лечения заболевания в домашних условиях.
Массаж при плечелопаточном периартрите
Массаж при плечелопаточном периартрите является важной составляющей лечебного курса и процесса восстановления. Массаж сочетают с медикаментозным лечением, что обеспечит более быстрое выздоровление. Метод направлен на профилактику снижения активности суставов, развития грубой рубцовой ткани. атрофии мышц. Он позволяет быстро восстановить функцию верхних конечностей. При острой фазе заболевания массаж не применяют.
С помощью массажа воздействуют на воротниковую зону, плечелопаточный сустав и плечо, дельтовидную и большую грудную мышцу. Мануальную терапию проводят только после снятия острого воспаления в суставной капсуле и снижения болевых ощущений. Процедуры проводят через 14–20 дней после иммобилизации сустава. Это позволяет получить выраженный терапевтический эффект. Пройдите курс эффективного лечения плечелопаточного периартрита, записавшись на приём к врачу по телефону контакт центра Юсуповской больницы.
Адгезивный капсулит ( Замороженное плечо )
Адгезивный капсулит – это поражение капсулы плечевого сустава, сопровождающееся значительным ограничением движений. Сам сустав в процесс не вовлекается. Заболевание протекает стадийно: вначале возникают боли, затем – ограничение движений, после чего функции конечности постепенно восстанавливаются. Выздоровление наступает через 1,5-4 года с момента появления первых симптомов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и данных объективного обследования, инструментальные и лабораторные методики назначаются для исключения других патологий. Лечение консервативное: медикаментозная терапия, растяжение суставной капсулы, ограничение, а затем увеличение нагрузки.
МКБ-10
Общие сведения
Адгезивный капсулит – заболевание, которое вызывает тяжелое нарушение функций конечности и становится причиной продолжительной нетрудоспособности, но имеет благоприятный прогноз и завершается выздоровлением. Диагностируется примерно у 2% населения. Обычно возникает в возрасте 50-70 лет, женщины страдают в 3-5 раз чаще мужчин. Одинаково часто поражает доминирующую и недоминирующую руку. У 7-10% больных адгезивный процесс носит двусторонний характер, симптомы в области второго плеча появляются в срок от нескольких месяцев до нескольких лет с момента дебюта болезни.
Причины
Причины адгезивного капсулита пока не установлены. Исследователи считают, что заболевание провоцируется трофическими расстройствами, обусловленными нарушениями нервной регуляции. Специалисты предполагают, что болезнь этиологически связана с патологиями, возникающими на фоне рефлекторной дистрофии тканей, в частности – синдромом Зудека, который нередко развивается одновременно с капсулитом (синдром плечо-кисть).
Адгезивный капсулит может формироваться самостоятельно или провоцироваться другими заболеваниями. В число состояний, чаще всего вызывающих фиброз капсулы, входят:
Наиболее распространенной причиной вторичного адгезивного процесса является сахарный диабет II типа – заболевание определяется у каждого третьего диабетика. Связь между капсулитом и тендинитами (самой частой патологией, вызывающей боли в плече) не подтверждается данными исследований.
Патогенез
Грубое нарушение функции плечевого сустава у больных адгезивным капсулитом обусловлено выраженным фиброзом капсулы и уменьшением суставной полости. На ранних стадиях возникает умеренное воспаление, состав тканей изменяется. Воспалительный процесс и перестройка капсулы сопровождаются болевым синдромом. Постепенно суставная оболочка «сжимается», ее части слипаются между собой.
Нижний заворот полностью облитерируется. Объем жидкости, которую можно ввести в суставную полость, уменьшается с 25-30 до 5-10 мл. На этой стадии признаки воспаления отсутствуют. В биоптатах определяется большое количество фибробластов и зрелая фиброзная ткань. В зоне капсулы и синовиальной оболочки появляются участки утолщения.
Классификация
Для адгезивного капсулита характерно ярко выраженное стадийное течение с поэтапным изменением симптоматики. В современной ортопедии выделяют три фазы болезни:
Длительность каждой фазы и общая продолжительность капсулита определяются многими факторами, в числе которых – начало лечения, наличие сопутствующих патологий и пр. Обычно временные отрезки, в течение которых продолжается каждая стадия, пропорциональны друг другу. Если болевая фаза протекала длительно – окоченение и оттаивание также будут продолжительными.
Симптомы адгезивного капсулита
Боли появляются без видимой причины, реже возникают после перегрузки или незначительной травмы. Постепенно нарастают в течение 1-3 недель, затем начинают беспокоить в ночное время. Пациент просыпается от боли, не может спать на стороне поражения. На фоне болевого синдрома ограничивается подвижность, причем, не сразу во всех направлениях, а в определенной последовательности.
Вначале уменьшается диапазон движений при развороте руки кнаружи. Одновременно, но в меньшей степени ограничивается отведение. Потом появляются проблемы при вращении плеча кнутри. Отмечаются затруднения при выполнении обычных бытовых действий – еде, умывании, расчесывании, одевании и раздевании, повороте ключа в замочной скважине. Через несколько месяцев сустав практически полностью блокируется.
Болевой синдром сохраняется, иногда сочетается с отечностью и нарушениями подвижности дистальных отделов конечности (кисти и запястья). Изнуряющие боли и нарушение трудоспособности стимулируют пациентов обращаться за врачебной помощью, однако диагностика адгезивного капсулита часто затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов.
В фазе окоченения боли постепенно уменьшаются, практически исчезают в покое и появляются только при попытках движений в плечевом суставе. Движения по-прежнему резко ограничены. Трудоспособность утрачена. В среднем через 7-8 месяцев диапазон движений постепенно начинает увеличиваться, процесс продолжается в фазе оттаивания до полного или почти полного восстановления.
Осложнения
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, становящуюся причиной временной инвалидности, адгезивный капсулит протекает благоприятно и не вызывает осложнений. Негативные последствия возможны при неправильном лечении или неуверенности пациента в исходе заболевания. Слишком длительная или постоянная иммобилизация потенцирует недостаточное восстановление функций и развитие тугоподвижности. Утрата трудоспособности при неясных перспективах провоцирует развитие невротических расстройств.
Диагностика
Диагноз выставляется врачами-ортопедами или ревматологами. Диагностика базируется на анамнестических данных и результатах физикального обследования. Единственным информативным инструментальным методом является артрография, но в клинической практике ее почти не используют из-за инвазивности и достаточного объема клинической информации. С учетом фазы при объективном осмотре выявляют:
Адгезивный капсулит дифференцируют с артритом, ревматической полимиалгией, хондроматозом, асептическим некрозом головки плеча, синдромом Милуоки и злокачественными опухолями. В ходе дифференциальной диагностики назначают анализ на С-реактивный белок, определяют СОЭ, выполняют рентгенографию. По данным лабораторных исследований изменения отсутствуют, на рентгенограммах при длительном течении может обнаруживаться остеопороз.
Лечение адгезивного капсулита
Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, определяется стадией патологии. Важной частью терапии является формирование у больного уверенности в благополучном исходе, позволяющее избежать развития невротических расстройств. Лечебные мероприятия при первичных и вторичных формах адгезивного процесса идентичны, единственным отличием является ограничение приема гормональных средств при сахарном диабете.
Лечение в болевой фазе
Основной целью терапии адгезивного капсулита в этом периоде является уменьшение болевого синдрома. Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия:
При неэффективности перечисленных методик или невозможности использования гормональных препаратов у больных с сахарным диабетом применяют внутрисуставные инъекции медикаментов на основе гиалуроновой кислоты, проводят блокады надлопаточного нерва. Физиотерапевтические методы пациентам с адгезивным капсулитом обычно не показаны из-за недостаточного эффекта. Возможно назначение электрофореза с новокаином для уменьшения болей.
Лечение в фазах окоченения и оттаивания
После снижения интенсивности болевого синдрома охранительный режим и медикаментозную терапию отменяют. Основной акцент делают на интенсивной разработке и растяжении капсулы сустава. Пациента обучают упражнениям, которые нужно выполнять в течение нескольких месяцев. Применяют специальные тренажеры для дозированного растягивания.
Редрессацию выполняют редко, показанием к активной хирургической мобилизации является отсутствие увеличения объема движений в течение полугода и более после начала второй фазы адгезивного процесса при желании больного ускорить восстановление. Иногда осуществляют частичную мобилизацию с использованием артроскопического оборудования. При симптомах синовита возможно проведение артроскопической синовэктомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при адгезивном капсулите благоприятный, после завершения фазы оттаивания у половины больных движения восстанавливаются в полном объеме. У второй половины пациентов в исходе отмечается незначительное ограничение функции, не влияющее на трудоспособность и самообслуживание. Профилактические мероприятия не разработаны из-за неясности этиологии заболевания.
Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НИЖЕГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н.И.ЛОБАЧЕВСКОГО
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПРИВОЛЖСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н.ПРИОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ
Федеральные клинические рекомендации
Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава (2015)
Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным c периартикулярной патологией плечевого сустава – одного из наиболее частых заболеваний в амбулаторной ортопедической практике. Описаны методики реабилитации при разных клинических формах периартикулярной патологии плеча. Определены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий при данной патологии.
Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, ревматологов, неврологов, терапевтов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, врачей-рефлексотерапевтов, медицинских сестер по массажу, медицинских сестер.
Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.
Введение
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, – одна из самых распространенных жалоб со стороны ОДА среди взрослого населения. Распространенность этой патологии составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин. Среди пожилых людей в возрасте 70 лет и старше каждый пятый предъявляет жалобы на боли в плече.
В большинстве случаев боли в плече связаны с патологией вращательной манжетой плеча (ВМП). Повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП) впервые было описано Монро в 1788. Исследования E.A.Codman (1931-1938). H.L.McLaughlin (1944-1951), J.S.Neviasers (1962-1983), C.S.Neer (1972-1983), О.Е.Прудникова (1990-1998) способствовали развитию более точной диагностики данной патологии и выработке тактики ее лечения. Однако, несмотря на многочисленные исследования, она до сих пор плохо диагностируются не только у нас, но и за рубежом. Это связано с многообразием клинических проявлений, трудностью дифференциальной диагностики, а также недостаточной информативностью данных обычной рентгенографии. Не случайно поэтому, в клинической практике, по прежнему, встречается диагноз «плечелопаточный периартрит». Р.А.Зулкарнеев еще в 1979 г. определил его как «мусорную корзину», в которой скрывается недостаточный уровень врачебной квалификации.
Предлагаемые нами клинические рекомендации разработаны на основе анализа данных литературы и многолетнего клинического опыта ряда ведущих клиник Москвы и Нижнего Новгорода.
Диагностические принципы КР:
— периартикулярная патология плечевого сустава
Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем больным с периартикулярной патологией плечевого сустава
Противопоказания к применению КР:
Противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни
Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска
Медицинская реабилитация
В группу заболеваний обусловленных периартикулярной патологией плечевого сустава входят несколько заболеваний, которые объединяет синдром боли в плече, контрактура сустава и синдром нарушения плече-лопаточного ритма. Характер и выраженность указанных синдромов вариирует в достаточно широких пределах.
Тендинит или тендовагинит длинной головки двухглавой мышцы плеча. Причиной этой формы периартикулярной патологии плеча являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в сухожилии длинной головки бицепса в той его части, которая проходит через межбугорковую борозду. Анатомическая близость сухожилия длинной головки m. biceps brach. к сухожилиям надостной и подлопаточной мышц способствует частому ее вовлечению при тяжелом поражении ВМП.
Основные клинические симптомы: боли по передней поверхности плеча; усиление боли при выполнении движений с сопротивлением
Адгезивный капсулит плечевого сустава может быть первичным или вторичным. Первичный капсулит («замороженное плечо») характеризуется постепенным усилением болевого синдрома и снижением амплитуды движений в плечевом суставе, особенно – ротационных и отведения.
Часто это одно из проявлений комплексного регионарного болевого синдрома. В отличии от заболеваний ВМП при первичном капсулите отмечается: диффузность поражения капсулы плечевого сустава, проявляющееся фиброзом; вовлечение костных структур в виде регионарного остеопороза; ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях
Основные клинические симптомы: боль плохо локализована, более выражена по задней и передней поверхности плеча; ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе; изменение плечелопаточного ритма. Вовлечение дополнительной мускулатуры ведет к появлению болевых ощущений в области шеи и плечевого сустава.
Для постановки диагноза, как правило, достаточно данных клинического осмотра. Для уточнения диагноза может быть использовано МРТ плечевого сустава. Значение обычной рентгенографии плечевого сустава весьма ограничено
2. Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава
Основное место в реабилитации больных с разными формами периартикулярной патологии плечевого сустава принадлежит консервативному лечению. Оперативное вмешательство абсолютно показано только при полных разрывах сухожилий ВМП или длинной головки двухглавой мышцы плеча.
Реабилитационные мероприятия при париартикулярной патологии плеча должны проводиться в четко определенной последовательности. На начальном этапе они направлены на купирование болевого синдрома, при уменьшении которого приступают к восстановлению функции сустава и верхней конечности в целом.
При болевом ограничении активных движений в плечевом суставе (и сохранении пассивных движений) рекомендуется соблюдение щадящего двигательного режима, который состоит в ограничении нагрузки на пораженную руку. Возможно выполнение свободных маховых движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в безболевом диапазоне, активных упражнений для лучезапястного и локтевого суставов, пассивных движений в плечевом суставе. По мере уменьшения болевого синдрома добавляется механотерапия с помощью блока, активные упражнения для плечевого сустава облегченных условиях в с возрастающей амплитудой, гидрокинезотерапия.
При выраженном болевом синдроме, ограничивающим как активные, так и пассивные движения в плечевом суставе, пациентам рекомендуется носить руку на косынке или пользоваться фиксирующим ортезом, который обеспечивает покой и расслабление околосуставных мышц. Активные движения в плечевом суставе выполняются в безболевом диапазоне. Перед процедурой ЛФК целесообразно выполнять легкий массаж воротниковой зоны, области плечевого сустава и плеча, который можно сочетать с рефлексотерапией или аппаратной физиотерапией (СМТ, ЧЭНС, магнитотерапия). Тепловые воздействия на первоначальном этапе могут провоцировать усиление или рецидив боли.
В процессе реабилитации этой категории пациентов важно как можно раньше восстановить пассивную амплитуду движений с полным или максимально возможным расслаблением периартикулярных мышц. С этой целью используются пассивные движения (которые воспроизводит инструктор ЛФК), механотерапевтические аппараты (блоковые и с приводом), а также упражнения на расслабление околосуставных мышц. Используют произвольное расслабление, расслабление на удлиненном выдохе и ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц). Техника ПИРМ имеет ряд особенностей. Пациент усаживается на стул, полусогнутая рука помещается на стол и ей придается безболезненная установка (обычно с минимальным отведением и внутренней ротацией плеча). Производится серия изометрических напряжений при попытке свести лопатки, приподнять надплечье, выдвинут плечевой сустав вперед. Затем выполнятся попытка разогнуть предплечье, привести плечо (прижать локоть к туловищу), согнуть, разогнуть, отвести и повернуть его (наружная и внутренняя ротация). Все упражнения выполняют с медленным увеличением интенсивности сокращения, не доводя до боли. Затем переходят к пассивным движениям. При выполнении пассивных упражнений в первые процедуры пациент лежит на спине, его надплечье фиксирует рука инструктора или груз, пораженная рука согнута в локтевом суставе, ее захватывает инструктор другой рукой. Начинают движение в направлении, которое вызывает наименьшую боль, желательно их синхронизировать с дыханием и делать на удлинённом спокойном выдохе, темп выполнения упражнений рекомендуется медленный.
При использовании блоковой установки пациент сидит, рука полусогнута и подвешена на лямках, надплечье фиксировано рукой инструктора или повязкой типа портупеи. Движения выполняются с теми же методическими указаниями, что и лежа на спине. Выбирается наименее болезненное направление пассивных упражнений. Желательно плечу придавать при сгибании и отведении внутреннюю ротационную установку. Лишь после достижения почти полного и безболезненного сгибания можно переходить к отведению и в последующем к наружной ротации плеча. Следует начинать восстановление пассивной наружной ротации в нейтральной позиции (плечо приведено), затем при сгибательной его установке (плечо согнуто) и наконец при отведении плеча до горизонтального уровня (плечо отведено). При использовании аппаратов с приводом для восстановления пассивной амплитуды движений темп их должен быть максимально медленным, амплитуда увеличивается постепенно, ориентируясь на пределы, в которых возникает минимальная боль. Последовательность и приоритетные направления движений аналогичны ранее описанным. Для закрепления результата после гимнастики рука укладывается в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин. Первые дни лучше руку сгибать в локтевом суставе и отводить плечо в положении лежа на спине. В последующем, когда начинается восстановление наружной ротации, укладку можно делать в положении сидя, располагая полусогнутую руку на столе.
При резком ограничении пассивных движений в плечевом суставе и отсутствии болевого синдрома методика реабилитационных мероприятий иная. Назначается теплолечение – парафиновые аппликации на область пораженного плечевого сустава. Для повышения эффективности воздействия через несколько процедур теплолечения сочетается с одновременной коррекцией положением – рука укладывается во время аппликации парафина в положение возможной коррекции (предложение А.Ф. Каптелина). Рекомендуется делать «так называемую» динамическую укладку одновременно с тепловым воздействием. Для этого на плечевой сустав накладывается аппликация, пациент лежит на спине, надплечье фиксируется грузом, а рука помещается на наклонно расположенную полированную панель. Под воздействием тепла амплитуда отведения плеча увеличивается, и рука свободно откатывается или скользит по панели. После тепловой процедуры проводится массаж воротниковой зоны и плеча, который дополняет массаж плечевого сустава.
Лечебная гимнастика включает в себя пассивные упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений плеча, достаточно интенсивные с большим числом повторений в течение дня. Пассивные упражнения сочетаются с широко-амплитудными махами, смешанными висами, упорами, занятиями с предметами (гимнастическими палками, мячами и т.п.), механотерапией на маятниковых аппаратах и аппаратах с приводом. Кроме того, в комплекс мероприятий могут включаться физические упражнения в воде (свободные движения, с плавающими предметами, движения у бортика в т.ч. смешанные висы в воде и с блоком). Каждая процедура заканчивается коррекцией положением – фиксация руки в положении достигнутой коррекции. Для растяжения капсулы сустава используют мануальную терапию. Из физиотерапевтических воздействий применяется ультразвуковая терапия на область плечевого сустава.
При ограничении активных движений в плечевом суставе вследствие функциональной недостаточности коротких ротаторов плеча (и нормальном диапазоне пассивных движений в суставе) реабилитационные мероприятия проводятся с учетом данных мануального мышечного тестирования поврежденных мышц. При оценке 0 баллов реабилитационная способность отсутствует и реабилитационный прогноз неблагоприятный. Как правило, таким пациентам показано углубленное обследование для решения вопроса об оперативном лечении. При оценке 1 балл реабилитационный прогноз более благоприятный. Для восстановления мышечной функции используют изометрические упражнения и ассистированные движения с помощью инструктора, самопомощью, использованием блоков и т.д. Для активизации мышц может использоваться тренировка с БОС по ЭМГ. Перспективно использование также роботизированной механотерапии, когда аппарат с приводом воспроизводит движение пассивно, а пациент посильно в нем участвует (участие контролируется датчиками). Однако не во всех случаях удается при оценке 1 балл улучшить функцию, при неудаче показано дообследованные и решение вопроса об операции. При оценке 2 балла и выше реабилитационный прогноз обычно более благоприятный. В этих случаях используются упражнения, воспроизводящие двигательную функцию поврежденной мышцы в облегченных условиях. Для надостной мышцы это в положении лежа на спине отведение плеча при скольжении, откатывании и т.п. Для наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышца) сидя с полусогнутой рукой (плечо в нейтральном положении), локоть и предплечье опирается на полированную панель. Выполняется поворот плеча, скользя по панели. Аналогичные условия можно создать с помощью блоков, подвесив плечо и предплечье на лямках и с помощью грузов уравновесив их массу. Амплитуда движений должна быть максимально возможной, темп медленный или средний, число повторений достаточное для легкого утомления тренируемой мышцы. Обычно при утомлении начинает уменьшатся амплитуда активных движений даже в облегченных условиях. Постепенно выносливость к динамической работе восстанавливается и можно увеличивать нагрузку за счет включения движений с преодолением массы полусогнутой руки стоя или сидя. Лишь восстановив способность выполнять подобные активные движения с укороченным рычагом, но полной амплитудой, можно переходить к движениям с выпрямленной рукой (без дополнительной нагрузки). При оценке 2 балла в комплекс реабилитационных мероприятий включаются физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия). Выполняются движения с плавающими предметами на поверхности воды, свободные активные движения в воде. При восстановлении функции мышц до уровня 3 баллов выполняют упражнения в воде с погружением, с ручными ластами, с предметами в поде. Темп движений увеличивается для тренировки мышц с противодействием. К восстановлению нарушенного плече-лопаточного ритма можно приступать не ранее, чем будет достигнут уровень 3 балла. Используются упражнения со зрительным самоконтролем перед зеркалом в положении сидя или стоя. После его восстановления комплекс дополняется сложно-координированными движениями с дополнительным отягощением или противодействием. Это могут быть имитационные движения (плавание, гребля и т.п.). Комплекс реабилитационных мероприятий дополняет функциональная трудотерапия и тренировка бытовых навыков. Его могут успешно дополнять компьютерные игры с управлением за счет перемещения в пространстве руки.
При наличии импиджмент синдрома и полном диапазоне движений в плечевом суставе (как активных, так и пассивных) эффективным методом реабилитации являются периартикулярные лечебно-медикаментозные блокады с использованием малых доз кортикостероидов в область большого бугорка плечевой кости №1-2 с интервалом в 10-14 дней. Из физиотерапевтических процедур назначают фонофорез гидрокортизона (0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12) и электростимуляцию периартикулярных мышц. Показана иглорефлексотерапия по обезболивающей или гармонизирующей методике. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц-ротаторов плеча с использованием активных, активно-пассивных движений, изометрических упражнений, упражнений с сопротивлением и дозированным отягощением и тренажеров.
При бурситах целесообразно назначение физиотерапии (диадинамические или синусоидально-модулированные токи, интерференцтерапия) и рефлексотерапии по обезболивающим методикам.
При тендините длинной головки двухглавой мышцы плеча показано введение анестетиков в область межбугорковой борозды. На область сухожилия назначается фонофорез гидрокортизона 0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12, электрофорез йодида калия и новокаина (по продольной методике) №8-12. Используются упражнения для ротаторов плеча, двуглавой мышцы с возрастающим сопротивлением.
В связи с тем, что одним из провоцирующих факторов в развитии адгезивного капсулита является наличие у больных психо-эмоциональных нарушений, эти пациенты часто нуждаются в проведении психологической или психотерапевтической коррекции.
3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов с периартикулярной патологией плечевого сустава используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Клинические методы включают в себя в первую очередь анализ динамики болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), амплитуды активных и пассивных движений в плечевом суставе, симптомов сталкивания и изменения плече-лопаточного ритма.
Для объективизации изменений в периартикулярных тканях в процессе реабилитации может проводится динамическое исследование УЗИ или МРТ плечевого сустава.
Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure – DASH опросник исходов и неспособности руки и кисти
Отличным результатом считается сумма до 25 баллов,
от 26 до 50 – хорошим, от 51 до 75 – удовлетворительным,
от 76 до 100 – неудовлетворительным.
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций нет.
Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более чем 4000 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет.
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензирование клинических рекомендаций:
экспертная группа по медицинской реабилитации Минздрава России,
экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.
Методология
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)