боли в животе код по мкб 10 у взрослых

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

боли в спине (M54.-)
метеоризм и родственные состояния (R14)
почечная колика (N23)

Сильные боли в животе (генерализованные) (локализованные) (с ригидностью мышц живота)

R10.2 Боли в области таза и промежности

R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота

R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота

R14 Метеоризм и родственные состояния

Включено:

Растяжение живота (газами)
Вздутие живота
Отрыжка
Боли от скопления газов
Тимпанит (абдоминальный) (интестинальный)

Исключено: психогенная аэрофагия (F45.3)

Исключено: неорганического происхождения (F98.1)

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках

R17 Неуточненная желтуха

Исключено: желтуха новорожденного (P55.-, P57-P59)
R18 Асцит

Включено: жидкость в брюшной полости
R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Исключено: острый живот (R10.0)

R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость

Отсутствие шумов кишечника
Чрезмерно выраженные шумы кишечника

R19.3 Напряжение живота

Исключено: с сильной болью в животе (R10.1)

R19.4 Изменения в деятельности кишечника

Исключено:

R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости

Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.

2. БДУ — без дополнительных уточнений.

R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
R20-R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
R25-R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
R30-R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
R40-R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
R47-R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
R50-R69 Общие симптомы и признаки
R70-R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза
R80-R82 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза
R83-R89 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии установленного диагноза
R90-R94 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений и проведении исследований, при отсутствии установленного диагноза
R95-R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти

Источник

Боли в области живота и таза (R10)

Сильные боли в животе (генерализованные) (локализованные) (с ригидностью мышц живота)

Исключено: функциональная диспепсия (R30)

Болезненность живота БДУ

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Другие и неуточненные боли в области живота

Рубрика МКБ-10: R10.4

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Периодические боли в животе

Чрезвычайно важно полно описать абдоминальный болевой симптом, поскольку методичная расшифровка помогает правильной интерпретации данного симптома и, следовательно, дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз и наметить лечение. К таким необходимым характеристикам боли в животе относят:

• локализацию боли (желательно попросить пациента показать рукой, где болит);

• возникновение боли (острая или постепенно нарастающая, хроническая);

• характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, схваткообразная);

• продолжительность боли (возникновение острой боли в животе и ее длительность более 6 ч свидетельствует о тяжелой патологии ЖКТ);

• факторы, приводящие к появлению боли, или провоцирующие факторы (например, прием пищи или, напротив, голод, дефекация, прием лекарственных средств, стресс и т.д.);

• факторы, облегчающие боль;

• сопутствующие симптомы (лихорадка, тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия, понос, запор).

Этиология и патогенез [ править ]

Выделяют висцеральную и париетальную абдоминальную боль. По патогенетическому механизму возникновения выделяют спастическую, дистензионную, ишемическую и париетальную боль в животе.

Висцеральная боль обусловлена воздействием повреждающих факторов на органы брюшной полости, иннервируемые вегетативной нервной системой. Эта боль часто длительная, диффузная, проекция боли тяготеет к центральной линии. Эти свойства висцеральной боли обусловлены тем, что органы брюшной полости иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга (диффузная, нечетко локализованная боль), а также тем, что иннервация внутренних органов осуществляется с обеих сторон спинного мозга (срединная проекция боли). Чаще всего висцеральная боль обусловлена спазмом (спастическая боль) или растяжением капсулы увеличенными паренхиматозными органами (дистензионная боль).

Основные характеристики висцеральной боли в животе

• Обусловлена воздействием повреждающих факторов на органы брюшной полости, иннервируемые вегетативной нервной системой.

• Диффузный характер; четко не локализована.

• Зоны восприятия: эпигастральная, гипогастральная, периумбиликальная.

• При спастическом сокращении гладкой мускулатуры полого органа возникает колика (режущая боль):

— желчная колика (желчнокаменная болезнь, опухоль фатерова соска).

Париетальная боль обусловлена воспалением париетальной брюшины. Такая боль носит острый интенсивный характер, она четко локализована и тяготеет к латеральным (наружным) квадрантам живота. Любое движение (глубокий вдох, кашель, смех), приводящее к усилению трения листков брюшины друг о друга, приводит к усилению париетальной боли. Причинами париетальной боли могут служить перфорации или разрывы внутренних органов, инфаркт или некроз органа, внутрибрюшная инфекция или кровотечение в брюшную полость.

Основные характеристики париетальной боли в животе

• Обусловлена воспалением париетальной брюшины (перитонитом) при патологических процессах в органах брюшной полости.

• Острый характер; режущая, жгучая боль.

• Постоянная, четко локализована (4 квадранта живота).

• Усиление боли при движении, кашле.

• Мышечное напряжение брюшной стенки при пальпации в проекции патологического очага, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Причины: перфорация или разрыв внутренних органов, внутрибрюшная инфекция, некроз или инфаркт органа, кровотечение в брюшную полость.

Следует помнить и о боли ишемического характера, поскольку все органы пищеварения кровоснабжаются из брюшного отдела аорты. Ишемические боли интенсивные, сопровождаются изменениями гемодинамических показателей, а также аускультативной картиной при прослушивании артерий брюшной полости.

Боль, обусловленная раздражением брюшины, обычно ощущается над пораженным органом, однако истинная висцеральная боль может иметь более неопределенную локализацию; боль при заболеваниях желудка и кишечника обычно ощущается в центре. При поражении желудка боль локализуется, как правило, под мечевидным отростком. Боль при воспалении тонкой кишки локализуется в околопупочной области. При поражении верхних отделов тонкой кишки (тощая) боль обычно выше, чем при поражении нижних отделов (подвздошной). Боль при патологии толстой кишки может ощущаться по центру живота и в левой подвздошной ямке, также часто ощущается пациентами в поясничной области. Боль обычно висцерального типа, без четкой локализации, коликообразная. При кишечной обструкции, когда перистальтические волны могут быть прослежены визуально, видно, что боль совпадает с патологической перистальтикой. При патологическом процессе в прямой кишке боль может локализоваться в области промежности и возникать во время дефекации.

Боль в животе может иметь различный характер. Висцеральная боль спастического происхождения ощущается как острая схваткообразная боль в животе. Такие боли называют коликой. Приступ колики часто сопровождается вегетативными проявлениями в виде тошноты, рвоты, снижения артериального давления (АД), тахикардии. Больной не может находиться в одном положении, он мечется по кровати, стараясь найти положение, облегчающее страдание.

Проведение боли связано с наличием в спинальных центрах близости путей, иннервирующих пораженный орган и область, в которую боль проводится. Иррадиирующую боль можно назвать отраженной болью. Отраженная боль во многих случаях обусловлена раздражающими стимулами внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной. Париетальная брюшина вместе с внутренними органами получает иннервацию из тех же сегментов спинного мозга, что и кожа брюшной стенки.

Возникновение боли и длительность

Важно выяснить, как боль возникла.

По возникновению боль разделяют на острую и хроническую. Остро возникшая боль, которая не купируется приемом препаратов в течение 6 ч, служит грозным симптомом и требует немедленной госпитализации. Хроническая боль в животе может наблюдаться при синдроме раздраженной кишки и отмечается на протяжении дней и даже месяцев. Если боль начинается после еды, следует спросить пациента, исчезает ли она перед следующим приемом пищи или продолжается.

При постоянной боли пациент занимает положение, в котором он чувствует себя наиболее комфортно. Также следует учитывать промежутки без приступов боли. Для язв желудка и двенадцатиперстной кишки, например, характерно наличие периодов в течение нескольких недель, когда пациент вообще не чувствует боли. При карциноме желудка или других внутренних органов, наоборот, боль начинается постепенно и становится сильнее и продолжительнее с течением времени. Кратковременная боль скорее свидетельствует об обструкции, чем о воспалении или неопластическом процессе.

Факторы, приводящие к появлению боли, или провоцирующие факторы

Первым, часто регистрируемым фактором, провоцирующим боль, служит прием пищи. Следует выяснить, возникает ли боль после еды, а также через какое время после приема пищи больной испытывает болевые ощущения. Необходимо также уточнить, какая пища вызывает боль. Усиление боли при приеме пищи наблюдается при язвенной болезни желудка. Напротив, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны так называемые голодные ночные боли, в данном случае прием пищи облегчает страдания больного. Кроме того, необходимо выяснить, провоцирует ли боль акт дефекации. Такое наблюдается при патологическом процессе в прямой кишке. Если же боль в животе облегчается после акта дефекации, то следует направить диагностический поиск на патологию тонкой кишки.

Клинические проявления [ править ]

Основные характеристики боли в животе

• Появление боли (внезапное/постепенное; впервые/повторно).

• Характер (режущая, жгучая, тупая, ноющая, схваткообразная).

• Постоянная или приступообразная боль.

• Факторы, провоцирующие и уменьшающие боль (прием пищи, опорожнение кишечника, отрицательные эмоции, лекарства).

• Сопутствующие симптомы (лихорадка, диспепсические расстройства, рвота, понос, запор).

О тяжести боли и ее рефлекторных последствиях можно судить по наличию рвоты, потливости и развитию коллапса.

Такие симптомы, как тахикардия и гипотония, в сочетании со рвотой с кровью свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении; коллапс, возникший в результате остро возникшей боли, наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Наличие лихорадки позволяет предположить воспалительное заболевание, такое как аппендицит, холецистит или холангит, осложнивший обструкцию желчного протока камнем. Важно отметить, что при боли в желудке рвота приносит облегчение. Комбинация лихорадки с ознобом и появлением желтухи и болью в животе характерна для восходящего холангита (триада Шарко), обычно вызванного камнем в желчном протоке. Сочетание запора или диареи с болью в животе должно привлечь внимание врача к патологии кишки.

Другие и неуточненные боли в области живота: Диагностика [ править ]

Факторы, облегчающие или купирующие боль

Следует обратить внимание на факт добровольного уменьшения кратности и объема питания. Пациенты с язвенной болезнью желудка избегают приема пищи для уменьшения боли. Важно спросить, облегчает ли боль какой-то определенный вид пищи. Диагностическую ценность может представлять снижение боли после приема лекарств, в частности антацидов. При уменьшении боли после опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки можно предположить, что патологический процесс локализуется в этих органах.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Другие и неуточненные боли в области живота: Лечение [ править ]

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Боль в животе вследствие приема лекарств

Чаще всего это нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, диклофенак) и глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Прием противовоспалительных препаратов приводит к поражению слизистой оболочки желудка и развитию язвенных поражений.

Источник

Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты

Общая информация

Краткое описание

Аллергический гастроэнтерит (эозинофильный гастроэнтерит) – хроническое заболевание, характеризющееся инфильтрацией преимущественно эозинофилами собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка, эпителия, ямочных желез с формированием эозинофильных абсцессов; характерно поражение тонкой и толстой кишок, пищевода; часто сопутствует аллергическим заболеваниям, а также реакциям на пищевые продукты.

Код протокола: H-Т-006 «Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы и группы риска

Диагностика

Для диагностики пищевой аллергии используют комплекс клинических и лабораторных методов:
1. Анамнез.
2. Осмотр и оценка клинических симптомов.
3. Кожные прик-пробы.
4. Пищевой дневник.
5. Элиминационно-провокационная проба.
6. Определение общего и специфических IgE антител к пищевым аллергенам в сыворотке крови.
7. Радиоаллергосорбентный тест.
8. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкой кишки.
9. Оценка проницаемости слизистой оболочки кишечника.
10. Дополнительные методы (определение триптазы и эозинофильного катионного белка, тест бласстрансформации лимфоцитов, тест выброса гистамина базофилами и тучными клетками кишечника).
11. Анализ стула (лейкоциты, эозинофилы).

Для постановки диагноза помогает эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией проксимальных отделов тонкого кишечника.
При токсическом гастроэнтерите должна быть связь с интоксикацией.
При радиационном – клиника гастроэнтерита развивается через 10-14 дней или через 6-12 месяцев после облучения.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Частота стула при диарееДо 6-8 раз в сутки10-15 раз в суткиЧастота запоровУ 20% больных и режеУ 50% больныхЛокализация боли в животеТрофические расстройстваХарактерныНе характерныАнемияХарактернаНе характерна

Лечение

2. Профилактика осложнений.

Немедикаментозное лечение
Основной целью лечебного питания является механическое, химическое и термическое щажение кишечника. Стол №4, 4б, 4в. Фитотерапия.

1. Промывание желудка (в случае последнего приема пищи не более 3-5 часов). Голод 1-2 суток, затем гипоаллергенная диета (исключение провоцирующих аллергию пищевых продуктов).
2. Адсорбенты: смектит 4 г 4 раза в сутки – 10-15 дней, активированный уголь.
3. Н1-гистаминоблокаторы: лоратидин 10 мг/сутки или цетиризин 10 мг/сутки. При системных проявлениях аллергической реакции – преднизолон 60-120 мг в/венно.
4. Антисекреторные препараты (Н2-антигистаминные средства: ранитидин 300 мг/сутки или фамотидин 40-80 мг/сутки; ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг/сутки или рабепразол 30-60 мг/сутки ) – 10-15 дней.
5. Спазмолитики (при гипермоторной дискинезии): пинавериум бромид 50-100 мг 3 раза в сутки или дротаверин 40 мг в/м 2-3-раза в сутки 10-15 дней.
6. Прокинетики (при гипомоторной дискинезии желудка и рефлюксе): метоклопрамид или домперидон 30-40 мг/сутки 10-15 дней.
7. При упорной диарее – лоперамид 2 тб/неделю.

Токсический гастрит и колит

1. Промывание желудка, очистительная клизма (при отсутствии противопоказаний). Диетический режим.
2. Адсорбенты: смектит 4 г х 4 раза в сутки – 10-15 дней, активированный уголь.
3. Антисекреторные препараты (Н2-антигистаминные средства: ранитидин 300 мг/сутки или фамотидин 40-80 мг/сутки; ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг/сутки или рабепразол 30-60 мг/сутки.
4. Спазмолитики (при гипермоторной дискинезии): пинавериум бромид 50-100 мг 3 раза в сутки или бускопан 10 мг 3 раза в сутки или дротаверин 40 мг в/м 2-3-раза в сутки 10-15 дней.
5. Прокинетики (при гипомоторной дискинезии и рефлюксе): метоклопрамид или домперидон 30-40 мг/сутки 10-15 дней.
6. Инфузионная терапия (изотонический р-р хлорида натрия, 5-10% р.-р декстрозы) 1-2 л/сутки.
7. Пребиотики: хилак-форте 60 кап. 3 раза.
8. Дезинтаксикационная терапия: эссенциальные фосфолипиды 10 мл в/в, 10 дней, затем в виде капсул в течение 1-2 месяца.

Радиационный гастрит и колит

1. Диетический режим.
2. Адсорбенты: смектит 4 г х4 раза в сутки – 10-15 дней, активированный уголь.
3. Антисекреторные препараты (Н2-антигистаминные средства: ранитидин* 300 мг/сутки или фамотидин 40-80 мг/сутки; ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг/сутки или рабепразол 30-60 мг/сутки.
4. Хилак-форте 50 кап 3 раза в сутки.
5. Токоферола ацетат 200-300 мг/сутки в течение 1-2 месяцев.
6. Спазмолитики (при гипермоторной дискинезии): пинавериум бромид 50-100 мг 3 раза в сутки или бускопан 10 мг 3 раза в сутки или дротаверин 2,0 в/м 2-3-раза в сутки 10-15 дней.
7. Прокинетики (при гипомоторной дискинезии и рефлюксе): метоклопрамид или домперидон 30-40 мг/сутки 10-15 дней.
8. Инфузионная терапия (изотонический р-р хлорида натрия, 5-10% р-р декстрозы) 1-2 л/сутки.
9. Препараты кальция, электролиты, цианокобаламин 1000 гамма, аскорбиновая кислота 5% мл в/в.
10. Противовоспалительная терапия: сульфасалазин (5-АСК) 250 мг /кг веса, при неэффективности – кортикостероиды, эссенциальные фосфолипиды.

Перечень основных медикаментов:
1. *Дротаверин 40 мг, амп.
2. *Преднизолон 30 мг, амп.
3. *Домперидон 10мг, табл.
4. *Смектит 3,0 г пак, порошок д/сусп.
5. *Омепразол 20мг, табл.
6. *Фамотидин 40мг, табл.
7. *Пинаверия бромид 50мг, табл.
8. *Хилак-форте, капли фл 100мл
9. *Токоферола ацетат 0,2 г, капс.
10. *Лоратадин 10 мг, табл.
11. *Цетиризин 10 мг, табл.
12. *Ранитидин 300 мг, табл.
13. Рабепразол 10-20 мг, табл.

Дополнительные медикаменты: растворы для парентерального введения (полиглюкин 100, 200, 400 мл и др.).

Индикаторы эффективности лечения: купирование болевого, диспепсического синдрома, системных проявлений

Источник

Поражение нервных корешков и сплетений

Общая информация

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол №32

Поражение нервных корешков и сплетений может иметь как вертеброгенную (остеохондроз, анкилозирующийспондилит, спондилолистез, болезнь Бехтерева, люмбализация или сакрализация в пояснично-крестцовом отделе, перелом позвонков, деформации (сколиоз, кифоз)), так и не вертеброгенную этиологию (неопластические процессы (опухоли, как первичные, так и метастазы), поражение позвоночника инфекционным процессом (туберкулез, остеомиелит, бруцеллез) и другие.

По МКБ-10 вертеброгенные заболевания обозначаются как дорсопатии (М40–М54) – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, в клинике которых ведущий – болевой и/или функциональный синдром в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии [7,11].
Согласно МКБ-10, дорсопатии подразделяются на следующие группы:
· дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, спондилолистезами;
· спондилопатии;
· дорсалгии.
Поражение нервных корешков и сплетений характеризуется развитием так называемых дорсалгий (коды по МКБ-10 М54.1-М54.8). Помимо этого к поражению нервных корешков и сплетений по МКБ-10 также относятся непосредственно поражения корешков и сплетений, классифицируемые в рубриках (G 54.0-G54.4) (поражения плечевого, пояснично-крестцового сплетения, поражения шейных, грудных, пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках).
Дорсалгии – заболевания, связанные с болью в спине [10].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
G54.0	поражения плечевого сплетения
G54.1	поражения пояснично-крестцового сплетения
G54.2	поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.3	поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.4	поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках
М51.1	поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
М54.1	Радикулопатия
М54.2	Цервикалгия
М54.3	Ишиас
М54.4	люмбаго с ишиасом
М54.5	боль внизу спины
М54.6	боль в грудном отделе позвоночника
М54.8	другая дорсалгия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

БАК	–	биохимический анализ крови
ВОП	–	врач общей практики
КТ	–	компьютерная томография
ЛФК	–	лечебная физическая культура
МКБ	–	международная классификация болезней
МРТ	–	магниторезонансная томография
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
РКИ	–	рандомизированное контролируемое исследование
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СРБ	–	С-реактивный белок
УВЧ	–	Ультравысокочастотная
УД	–	уровень доказательности
ЭМГ	–	Электромиография

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевты, невропатологи, нейрохирурги, реабилитологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GGP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· цервикалгия;
· торакалгия;
· люмбалгия;
· смешанная локализация (цервикоторакалгия).

По продолжительности болевого синдрома [10]:
· острая – менее 6 недель,
· подострая – 6-12 недель,
· хроническая – более 12 недель.

По этиологическим факторам (Bogduk N., 2002):
· травма (перерастяжение мышц, разрыв фасций, межпозвоночных дисков, суставов, растяжение связок, суставов, перелом костей);
· инфекционное поражение (абсцесс, остеомиелит, артрит, дисцит);
· воспалительное поражение (миозит, энтезопатия, артрит);
· опухоль (первичные опухоли и местастазы);
· биомеханические нарушения (формирование тригерных зон, туннельных синдромов, дисфункция суставов).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· на боль в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений;
· на нарушение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативно-трофических функций в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений.

Анамнез:
· длительная физическая статическая нагрузка на позвоночник (в положении сидя, стоя);
· гиподинамия;
· резкий подъем тяжестей;
· переразгибание позвоночника.

Схема экспресс диагностики поражения корешков:
· поражение L3 корешка:
— положительный симптом Вассермана;
— слабость в разгибателях голени;
— нарушение чувствительности по передней поверхности бедра;
— изменение коленного рефлекса.
· поражение L4 корешка:
— нарушение сгибания и внутренней ротации голени, супинации стопы;
— нарушение чувствительности на латеральной поверхности нижней трети бедра, колена и переднемедиальной поверхности голени и стопы;
— изменение коленного рефлекса.
· поражение L5 корешка:
— нарушение ходьбы на пятках и тыльного разгибания большого пальца;
— нарушение чувствительности по переднелатеральной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и I, II, III пальцев;
· поражение S1 корешка:
— нарушение ходьбы на носках, подошвенного сгибания стопы и пальцев, пронации стопы;
— нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени в области латеральной лодыжки, наружной поверхности стопы, IV и V пальцев;
— изменение ахиллова рефлекса.
· оценка чувствительной функции (исследование чувствительности по кожным дерматомам) – наличие чувствительных нарушений в зоне иннервации соответствующих корешков и сплетений.
· лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Электромиография: уточнение уровня поражения корешков и сплетений. Выявление вторичного нейронального поражения мышц позволяет с достаточной точностью определить уровень сегментарного поражения.
Топическая диагностика поражения шейных корешков позвоночника базируется на тестировании следующих мышц:
· С4-С5 – надостная и подостная, малая круглая;
· С5-С6 – дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;
· С6-С7 – круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель кисти;
· С7-С8 – общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый палец;
· С8-Т1 – локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти, собственные мышцы кисти.
Топическая диагностика поражения пояснично-крестцовых корешков базируется на исследовании следующих мышц:
· L1 – подвздошно-поясничная;
· L2-L3 – подвздошно-поясничная, изящная, четырехглавая, короткие и длинные приводящие мышцы бедра;
· L4 – подвздошно-поясничная, передняя большеберцовая, четырехглавая, большая, малая и короткая приводящие мышцы бедра;
· L5-S1 – двуглавая мышца бедра, длинный разгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая, икроножная, камбаловидная, ягодичные мышцы;
· S1-S2 – собственные мышцы стопы, длинный сгибатель пальцев, икроножная, двуглавая мышца бедра.

Магнитно-резонансная томография:
МР-признаки:
— выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска;
— протрузия (пролапс) диска – выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков;
— выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва; грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).

Консультация специалистов:
· консультация травматолога и/или нейрохирурга – при наличии травмы в анамнезе;
· консультация реабилитолога – с целью разработки алгоритма групповой/индивидуальной программы ЛФК;
· консультация физиотерапевта – с целью решения вопроса о физиотерапии;
· консультация психиатра – при наличии депрессии (более 18 баллов по шкале Бека).

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
манифестация Ландри	· начало параличей с мускулатуры ног; · неуклонное прогрессирование параличей с распространением на вышележащую мускулатуру туловища, грудной клетки, глотки, языка, лица, шеи, рук; · симметричная выраженность параличей; · гипотония мускулатуры; · арефлексия; · объективные нарушения чувствительности минимальны.	ЛП, ЭМГ	ЛП: увеличение содержания белка, иногда значительное (>10 г/л), начинается через неделю после манифестации заболевания, максимально на 4–6 нед, Электромиография — значительное снижение амплитуды мышечного ответа при стимуляции дистальных отделов периферического нерва. Проведение нервного импульса замедлено
манифестация рассеянного склероза	Нарушение чувствительных и двигательных функций	БАК, МРТ/КТ	Повышение в сыворотке крови иммуноглобулинов G, наличие специфических рассеянных бляшек на МРТ/КТ
лакунарный корковый инсульт	Нарушение чувствительных и/или двигательных функций	МРТ/КТ	Наличие на МРТ очага церебрального инсульта
отраженные боли при заболеваниях внутренних органов	Выраженные боли	ОАК, ОАМ, БАК	Наличие изменений в анализах со стороны внутренних органов
остеохондроз позвоночника	Выраженные боли, синдромы: рефлекторные и корешковые (двигательные и чувствительные).	КТ/МРТ, рентгенография	Уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, склероз замыкательных пластинок, смещение тел смежных позвонков, симптом «распорки», отсутствие протрузий и грыж дисков
экстрамедуллярная опухоль спинного мозга	Прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения спинного мозга. Три стадии: корешковая стадия, стадия половинчатого поражения спинного мозга. Боли сначала односторонние, затем двусторонние, усиливаются в ночное время. Распространение проводниковой гипостезии снизу вверх. Имеются признаки блокады субарахноидального пространства, кахексия. Субфебрильная температура. Неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие эффекта от консервативного лечения.	Возможно повышение СОЭ, анемия. Изменения анализов крови неспецифичны.	Расширение межпозвоночного отверстия, атрофия корней дуг и увеличение расстояния между ними (симптом Элсберга-Дайка).
болезнь Бехтерева	Боли в позвоночнике постоянные, преимущественно в ночное время состояние мышц спины: напряжение и атрофия, ограничение движений в позвоночнике постоянно. Боли в области крестцово-подвздошных суставов. Начало заболевания в возрасте от 15 лет до 30 лет. Течение медленно-прогрессирующее. Эффективность препаратов пиразолонового ряда.	Положительная проба СРБ. Повышение СОЭ до 60 мм/ час.	Признаки двустороннего сакроилита. Сужение щелей межпозвонковых суставов и анкилоз.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Галантамин (Galantamine)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Диклофенак (Diclofenac)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кеторолак (Ketorolac)

Лидокаин (Lidocaine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Прегабалин (Pregabalin)

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Фентанил (Fentanyl)

Флупиртин (Flupirtine)

Циклобензаприн (Cyclobenzaprine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
· нивелирование болевого синдрома;
· восстановление чувствительности и двигательных нарушений;

Немедикаментозное лечение:
· режим III;
· ЛФК;
· сохранение физической активности;
· диета №15.
· кинезиотейпирование;
Показания:
· болевой синдром;
· мышечный спазм;
· нарушение двигательной функции.
Противопоказания:
· индивидуальная непереносимость;
· нарушение целостности кожных покровов, дряблость кожи;

NB! При болевом синдроме проводится по механизму эстеро-, проприоцептивной ситмуляции.

Медикаментозное лечение:
При острой боли (таблица 2):
· НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
· миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
· ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие.
· опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие.

При хронической боли (таблица 4):
· НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
· миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
· ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие;
· опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие;
· ингибиторы холинэстеразы – при наличии двигательных и чувствительных расстройств улучшает нейро-мышечную передачу.

Перечень основных лекарственных средств при острой боли (имеющих 100% вероятность применения) [2,3,10,16,18,20,21,26-29]:
Таблица 2.

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Нестероидный противовоспалительный препарат	Лорноксикам	Внутрь, внутримышечно, внутривенно 8 – 16 мг 2 – 3 раза в сутки	А
Нестероидный противовоспалительный препарат	Диклофенак	По 75 мг (3 мл) в/м е/день №3 с переходом на пероральный/ректальный прием	А
Нестероидный противовоспалительный препарат	Кеторолак	По 2, 0 мл в/м №5. (пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, в/м не более 60 мг; пациентам с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью за 1 введение вводят не более 30 мг)	А
Ненаркотические анальгетики	Флупиртин	Внутрь: 100 мг 3-4 раза в сутки, при выраженных болях по 200 мг 3 раза в сутки	В
Опиоидный наркотический аналгетик	Трамадол	Внутрь, в/в по 50-100 мг	В
Опиоидный наркотический анальгетик	Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч;	В

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы холинэстеразы	Препарат назначают с 2,5 мг в сутки, постепенно повышая через 3-4 дня на 2,5 мг, разделенная на 2-3 равных приема. Максимальная однократная доза составляет 10 мг подкожно, а максимальная суточная доза – 20 мг.	С
Миорелаксант	Циклобензаприн	Внутрь, суточная доза 5-10 мг в 3-4 приема	В
Противоэпилептическое средство	карбамазепин	200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы.	А
Противоэпилептическое средство	Прегабалин	Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема.	А

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Миорелаксант	Циклобензаприн	Внутрь, суточная доза 5-10 мг в 3-4 приема	В
Нестероидный противовоспалительный препарат	Лорноксикам	Внутрь, внутримышечно, внутривенно 8 – 16 мг 2 – 3 раза в сутки	А
Нестероидный противовоспалительный препарат	Диклофенак	По 75 мг (3 мл) в/м е/день №3 с переходом на пероральный/ректальный прием	А
Нестероидный противовоспалительный препарат	Кеторолак	По 2, 0 мл в/м №5. (пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, в/м не более 60 мг; пациентам с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью за 1 введение вводят не более 30 мг)	А
Ненаркотические анальгетики	Флупиртин	Внутрь: 100 мг 3-4 раза в сутки, при выраженных болях по 200 мг 3 раза в сутки	В
Опиоидный наркотический аналгетик	Трамадол	Внутрь, в/в по 50-100 мг	В
Опиоидный наркотический анальгетик	Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч;	В

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Противоэпилептическое средство	Карбамазепин	200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы.	А
Противоэпилептическое средство	Прегабалин	Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема.	А
Опиоидный наркотический аналгетик	Трамадол	Внутрь, в/в по 50-100 мг	В
Опиоидный аналгетик	Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч).	В
Глюкокортикоид	Гидрокортизон	Местно	С
Глюкокортикоид	Дексаметазон	в/в, в/м: от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут, максимальная суточная доза 80 мг до 3-4 суток	С
Глюкокортикоид	Преднизолон	Внутрь 20-30 мг в сутки	С
Местный анестетик	Лидокаин	в/м для обезболивания плечевого и крестцового сплетения вводят 5-10 мл 1% раствора	B

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения специалистов:
· осмотр ВОП/терапевта, невропатолога 2 раза в год;
· проведение парентеральной терапии до 2 раз в год.
NB! При необходимости немедикаментозное воздействие: массаж, иглорефлексотерапия, ЛФК, кинезотейпирование, консультация реабилитолога с рекомендациями по индивидуальной/групповой ЛФК, ортопедической обуви, шинам при свисающей стопе, по специально приспособленным предметам обихода и инструментам, которыми пользуется больной.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие болевого синдрома;
· увеличение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативно-трофических функций в зоне иннервации пораженных нервов.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· нивелирование болевого синдрома;
· восстановление чувствительности и двигательных нарушений;
· использование периферических вазодилататоров, препаратов нейропротективного действия, НПВС, ненаркотических анальгетиков, миорелаксантов, антихолинэстеразных препаратов.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
· режим III,
· диета №15,
· физиотерапия (тепловые процедуры, электрофорез, парафинолечение, иглорефлексотерапия, магнито-, лазеро-, УВЧ-терапия, массаж), ЛФК (индивидуальная и групповая), кинезиотейпирование

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [2,3,5-8,10,16,18,20,21,27-30,32-35]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [9,15,19,20,22,24-26,32]:

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Опиоидный наркотический аналгетик	Трамадол	Внутрь, в/в по 50-100 мг	В
Опиоидный наркотический аналгетик	Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система: начальная доза 12 мкг/ч каждые 72ч или 25 мкг/ч каждые 72 ч).	В
Ингибиторы холинэстеразы	Препарат назначают с 2,5 мг в сутки, постепенно повышая через 3-4 дня на 2,5 мг, разделенная на 2-3 равных приема. Максимальная однократная доза составляет 10 мг подкожно, а максимальная суточная доза – 20 мг.	С
Противоэпилептическое средство	Карбамазепин	200-400 мг/сут (1-2 таб), затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем, до 600-800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы.	А
Противоэпилептическое средство	Прегабалин	Внутрь, независимо от приема пищи, в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема.	А
Глюкокортикоид	Гидрокортизон	Местно	С
Глюкокортикоид	Дексаметазон	в/в, в/м: от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут, максимальная суточная доза 80 мг до 3-4 суток	С
Глюкокортикоид	Преднизолон	Внутрь 20-30 мг в сутки	С
Местный анестетик	Лидокаин	в/м для обезболивания плечевого и крестцового сплетения вводят 5-10 мл 1% раствора	B

Медикаментозные блокады по спектру действия:
· анальгезирующие;
· миорелаксирующие;
· ангиоспазмолитические;
· трофостимулирующие;
· рассасывающие;
· деструктивные.
Показания:
· выраженный болевой синдром.
Противопоказания:
· индивидуальная непереносимость препаратов, используемых в лекарственной смеси;
· наличие острых инфекционных заболеваний, почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности или заболеваний центральной нервной системы;
· низкое артериальное давление;
· эпилепсия;
· беременность в любом триместре;
· наличие повреждений кожного покрова и локальных инфекционных процессов до полного выздоровления.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение участкового терапевта. Последующая госпитализация в плановом порядке при отсутствии эффективности амбулаторного лечения.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность амбулаторного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром с признаками радикулопатии.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Киспаева Токжан Тохтаровна – доктор медицинских наук, врач невропатолог высшей категории РГП на ПХВ «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний»;
2) Кудайбергенова Айгуль Сериковна – кандидат медицинских наук, невропатолог высшей категории, заместитель директора Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, руковолдитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.марата Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Баймуханов Ринад Маратович – доцент кафедры нейрохирургии и неврологии ФНПР РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник