геморрагическая лихорадка код по мкб 10 у взрослых
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| A98.5 | Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
Дата разработки протокола: 2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Периоды заболевания: | —начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2–3 лет). |
| Степени тяжести | — легкая — средней тяжести — тяжелая |
| Осложнения | Специфические: — ИТШ; — ДВС-синдром; — азотемическая уремия; — отёк лёгких и головного мозга; — кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; — эклампсия; — острая сердечно-сосудистая недостаточность; — профузные кровотечения; — надрыв или разрыв капсулы почки; — инфекционный миокардит; — геморрагический менингоэнцефалит, — парез кишечника; — вирусная пневмония. Неспецифические: — пиелонефрит; — восходящий пиелит; — гнойный отит; — абсцессы; — флегмоны; — пневмонии; — паротит; — сепсис |
Диагностика
Диагностические критерии
С 6-9 дня
— носовое кровотечение;
— кровь в моче;
— дегтеобразный стул.
полиурический период (с 9-13-го дня болезни)
— исчезают боли в пояснице и животе;
— прекращается рвота;
— увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
— сохраняется слабость.
Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
• несоблюдение личной гигиены
• употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);
ГЛПС и беременность.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.
Лабораторные исследования:
— ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются, умеренное повышение СОЭ
— ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
— Определение группы крови и резус-фактора.
— Коагулограмма.
— Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
— Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
— Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
— Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
— Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов
Инструментальные исследования (по показаниям):
Таблица 2. Методы инструментальной диагностики
| Методы | Показания |
| УЗИ органов брюшной полости и почек | Пациенты с клиническими симптомами ГЛПС для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры (нефрозо- нефрит) |
| Рентгенография органов грудной клетки | Пациенты с катаральными явлениями в начальный период, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию |
| Электрокардиограмма (ЭКГ) | Пациенты с аускультативными изменениями в сердце, с гипертензией для уточнения нарушения трофики ткани сердца |
| ЭхоКГ | Для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания |
| Фиброгастродуоденоскопия | Пациенты с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки |
| КТ и МРТ головного мозга | Для выявления возможных очаговых изменений головного мозга. |
Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [1,2,3,4]
| Специалист | Цели консультации |
| Консультация нефролога, уролога | Для диагностики и лечения острой почечной недостаточности |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения артериальной гипертензии, миокардита |
| Консультация гастроэнтеролога | Для диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (при наличии в анамнезе) – по показаниям |
Диагностический алгоритм ГЛПС:
Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Диагностический алгоритм ГЛПС: 
Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Допамин (Dopamine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рибавирин (Ribavirin) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;
Маршрутизация пациента: 
| Путь введения | Стартовая доза | 1-4 день болезни | 5-10 день болезни |
| пероральный | 30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно | 15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов | 7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов |
| внутривенный | 33 мг/кг (максимально 2 г) | 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов) | 8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов) |
При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарствен ные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нуклеозиды и нуклеотиды | Рибавирин | 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы); |
33мг/кг (максимально 2 г), далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов (раствор).
| Лекарственная группа | Лекарствен ные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Анилиды | Парацетамол | 500-1000 мг внутрь | С |
| Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта | Метоклопрамид | 10 мг внутрь | С |
| Гепарин и его производные | Группа гепарина (гепарин натрия) | подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней | C |
| Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия | Дипиридамол |
Хирургическое вмешательство: нет.
Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
— в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Что такое геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых хантавирусами из семейства Bunyaviridae, которые поражают мелкие сосуды всего организма, вызывают расстройства свёртывающей системы, нарушают кровообращение и работу почек. Клинически проявляется в виде общей инфекционной интоксикации, воспаления соединительной ткани почек, не поддающегося лечению антибиотиками, и геморрагического диатеза (повышенной кровоточивости тканей). В зависимости от формы заболевания летальность колеблется от 1 % до 15 %.
Синонимы: дальневосточная или корейская геморрагическая лихорадка, геморрагический нефрозонефрит, скандинавская эпидемическая нефропатия и др.
Этиология
Таксономия возбудителя болезни:
Определение ГЛПС как вирусной болезни было предложено советским бактериологом, вирусологом и иммунологом А. А. Смородинцевым в 1944 году. Сам вирус был выделен от животных южно-корейским учёным Н. W. Lee в 1976 году, от человека — в 1978 году.
Вирусные частицы представляют собой образования округлой формы диаметром 90-130 нм. Они имеют липидную оболочку с выступами (гликопротеиновыми шипами), содержат одноцепочечную РНК. Геномом кодируются: РНК-зависимая РНК-полимераза, нуклеокапсидный белок N, поверхностные глипопротеины GN GC. В зависимости от вида вируса имеется различное количество открытых рамок считывания, кодирующих неструктурные белки. Проникновение вируса в клетку хозяина осуществляется путём прикрепления к её поверхности с помощью специфических белков G.
Интересен тот факт, что мутации хантавирусов при репликации проходят параллельно с эволюционными изменениями их природных носителей (грызунов).
Эпидемиология
Все перечисленные возбудители также могут циркулировать повсеместно в незначительной концентрации.
Заболевание является природно-очаговым зоонозом, т. е. встречается на определённых территориях, где есть основной источник инфекции — дикие мышевидные грызуны:
В городах незначительная роль отводится домовым мышам и крысам. Сами грызуны, как правило, являются бессимптомными вирусоносителями (вирусные частицы выявляются у них во всех средах организма, но больше — в лёгких).
Заражение грызунов происходит при контакте между собой, в основном через слюну воздушно-капельным путём. Человек в основном заражается через мочу и фекалии грызунов, содержащие вирус.
Механизмы передачи вируса :
Человек обычно не является источником инфекции, для окружающих не заразен (случаи заражения крайне редки и наблюдаются только в лаборатории).
К заболеванию восприимчивы все люди, чаще всего болеют мужчины активного возраста, связанные с определёнными профессиями или образом жизни (фермеры, ассенизаторы, трактористы, лесники, геологи, дачники, работники промышленных предприятий). Дети, женщины и пожилые люди болеют значительно реже в связи с меньшим контактом с источниками вируса в природной среде и особенностями иммунитета (если человек уже контактировал с вирусом).
Сезонность — летне-осенняя, раз в 3-4 года заболеваемость увеличивается из-за активизация грызунов, обитающих рядом с людьми.
Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней. В среднем он длится 2-3 недели. Его продолжительность зависит от вида возбудителя, дозы попавшего в организм патогена, места проникновения, иммунореактивности организма и др.
Подавляющее большинство случаев протекает под маской лёгкого и среднетяжёлого ОРЗ в виде непродолжительной остролихорадочной формы и, как правило, не распознаются.
Начало заболевания (лихорадочный период) обычно острое, иногда наблюдается небольшая продрома в виде познабливания, ломоты в теле, повышения температуры тела до 37,5-38°С. Появляется лихорадка с быстрым нарастанием температурной реакции до максимальных цифр (38-40°С), которые держатся в течение 5-11 дней. Колебания температурной кривой не имеют каких-либо особенностей. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, ломота и боли в мышцах и суставах, сухость во рту и жажда. Быстро нарастает слабость, потливость, адинамия. Может возникнуть небольшой кашель.
Внешний вид больных : гиперемированная (покрасневшая) верхняя половина тела, инъецированные красноватые склеры (белки глаз), возможна пятнистая энантема мягкого нёба (появление мелких пятен). При прогрессировании болезни появляется петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния) в области туловища, внутренней поверхности плеч и местах уколов, возможны небольшие носовые кровотечения. При сдавливании тканей и щипках в этих местах появляется геморрагическая сыпь.
Со стороны сердца отмечается относительная брадикардия, артериальное давление немного снижено. У чувствительных людей может возникнуть дискомфорт в поясничной области. К концу лихорадочного периода начинает снижаться количество отделяемой мочи (диурез) и частота мочеиспускания.
Внешний вид пациента изменяется : гиперемия лица и верхней части туловища сменяется бледностью, нарастает геморрагический синдром: возникают массивные кровоизлияния в склеры, длительные носовые кровотечения, любое прижатие ткани вызывает выраженную геморрагическую сыпь. Возможно развитие кишечного кровотечения.
Ведущим расстройством олигурической стадии является прогрессирующее снижение количества отделяемой мочи вплоть до анурии (полного её отсутствия). В это время наиболее часто развиваются осложнения и летальные исходы.
Признаки потенциального развития тяжёлой формы болезни :
ГЛПС у беременных
Заболевание протекает несколько тяжелее, чаще переходит в тяжёлую стадию и повышает риск осложнений. Оно способно привести к развитию дистресс-синдрома лёгких, тромбоцитопении и повышению уровня печёночных трансаминаз.
Патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Входные ворота — эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт и повреждённая кожа. В месте проникновения вируса никаких изменений не наблюдается. По кровеносным сосудам патоген распространяется в организме, накапливаясь в клетках макрофагальной ткани, не вызывая при этом никаких симптомов.
По истечению скрытого периода заболевания происходит массивная вирусемия — выход и циркуляция вируса в крови. Она сопровождается активацией иммунной и гормональной систем, которые запускают синтез провоспалительных цитокинов. В результате прямого повреждающего воздействия вируса и иммунопатологических сдвигов повреждается внутренний слой мелких сосудов («излюбленное» место поражения вируса), развивается повышенное слипание тромбоцитов и клеточных элементов, вследствие чего нарушается текучесть крови. Такие изменения приводят к нарушению микроциркуляции, спазму мелких сосудов и нарушению работы органов. Одновременно с этим начинается образование патологических иммунных клеток (аутоиммунная агрессия).
При прогрессировании болезни расстройства микроциркуляции усиливаются, что приводит к системному расстройству гемодинамики, нарушается кровоснабжение органов, нарастает гипоксия, увеличивается кислотность (ацидоз), повреждается структура и функции жизненно важных органов (отёки, кровоизлияния, дистрофия, некроз).
Наиболее выраженные поражения наблюдаются в почках — нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость стенки сосудов, на базальной мембране клубочков осаждаются патологические иммунные комплексы. Это ведёт к отёку промежуточного вещества, дистрофии, пропотеванию фибрина и белка в просвет канальцев почек и их обтурацией (закупоркой) — нарушается фильтрация, нарастает ишемия ткани почек и возникает некроз. Это приводит к уменьшению количества отделяемой мочи, нарушению водно-электролитного баланса, уремической интоксикации и ацидозу. Чем тяжелее процесс, тем больше объёмы поражения, что может привести к летальному исходу.
Классификация и стадии развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом
В Международной классификации болезней (МКБ-10), заболеванию присвоен код A 98.5.
Выделяют три степени тяжести:
Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Специфические осложнения ГЛПС :
Неспецифические осложнения ГЛПС — воспалительно-гнойные процессы:
Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом
К методам диагностики ГЛПС относятся:
Дифференциальная диагностика
Большинство случаев болезни проходят в лёгкой и среднетяжёлой форме, поэтому, как правило, не распознаются, ошибочно принимаясь за начальный период ОРЗ. Также ГЛПС можно спутать с другими заболеваниями:
Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Лёгкие и многие формы среднетяжёлых случаев болезни лечат дома или в отделении ОРЗ стационаров как нераспознанные случаи. Часть среднетяжёлых и тяжёлых случаев подлежат госпитализации в инфекционные стационары с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при отсутствии инфекционного стационара — в общетерапевтический. Транспортировка должна осуществляться без тряски, так как есть риск разрыва почек.
Режим — постельный, до прекращения выраженной полиурии:
Показана механически и химически щадящая диета с достаточным количеством соли. Наиболее подходит диета № 4 по Певзнеру. Необходимо контролировать уровень потребляемой жидкости. В начале болезни, когда функция почек сохранена, показано обильное питьё. В фазу олигоанурии нужно строго следить, чтобы количество потреблённой жидкости не превышало объёма выведенной более чем на 700 мл. В разгар болезни нужно исключить продукты, богатые белком (мясо, рыбу, бобовые) и калием (овощи, фрукты, сухофрукты, картофель). В период выздоровления их нужно включить в рацион. Голодать нельзя, так как оно усиливает распада белка и увеличивает уровень мочевины в крови (азотемия).
Специфической противовирусной терапии прямого действия на сегодняшний день нет. В ранние сроки болезни при среднетяжёлых и тяжёлых формах возможно применение препарата общевирусного действия ( рибавирина ) коротким курсом.
В период выздоровления показано использование общеукрепляющих средств и адаптогенов: минеральных препаратов (например глюконат кальция ), витаминных комплексов и растительных экстрактов (например элеутерококка ).
Сроки выписки пациентов :
Прогноз. Профилактика
При лёгких формах и большей части среднетяжёлых форм прогноз благоприятный: через 3-6 недель наблюдается полное выздоровление. При части среднетяжёлых и тяжёлых формах процесс восстановления может занять месяцы, иногда годы, возможно стойкое нарушение функции некоторых органов (в основном почек). При развитии осложнений нередки летальные исходы (в основном при ГЛПС, вызванной вирусом Хантаан).
Профилактика ГЛПС на современном этапе включает в основном неспецифические мероприятия: