кесарево сечение код операции
Кесарево сечение
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.
В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
— при отказе больной от регионарной анестезии.
4) Технические трудности.
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
Лечение
Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Другие виды лечения: нет.
— Восстановление передней брюшной стенки
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].
Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения (O82)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Родоразрешение через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность постоянного мониторинга за состоянием роженицы и плода в родах и проведения экстренного КС круглосуточно, причем время от появления показаний к кесареву сечению до начала операции не должно превышать 15 минут (2 и 3 уровень регионализации перинатальной помощи).
Название протокола: Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения
Сокращения, используемые в протоколе:
КС – кесарево сечение
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
Дата разработки протокола: апрель-май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Абсолютные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения:
— предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке;
— предшествующий разрыв матки;
— поперечное или косое положение плода;
— любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути;
— расположение плаценты в области рубца на матке.
Относительные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечении:
— предполагаемый вес плода > 4000 гр.;
— неизвестный тип разреза на матке;
— более чем один рубец на матке после кесарева сечения;
— тазовое предлежание плода;
— многоплодная беременность;
— отказ пациентки от естественных родов.
Диагностические критерии: нет.
Лечение
Тактика ведения и лечения:
1. Постоянное мониторирование плода по КТГ с оценкой полученных данных.
2. Постоянное мониторирование роженицы (АД, пульс, диурез, термометрия).
3. Ведение родов согласно партограммы.
4. Обсуждение с пациенткой метода ведения III периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатках активной и выжидательной тактик ведения III периода родов.
5. В родах возможно применение региональной анестезии.
6. При слабости родовой деятельности при отсутствии признаков угрозы разрыва матки возможно применение окситоцина.
Ведение беременности:
1. Врачи ПМСП должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.
2. Врачи ПМСП, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке.
3. Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.
4. Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.
5. Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.
6. Должно быть письменно оформлено информированное согласие либо отказ пациентки от вагинальных родов.
7. В период дородового наблюдения необходимо помнить, что в редких случаях разрыв матки у беременной женщины, имеющей рубец на матке, может произойти до начала родовой деятельности.
I период
1. Письменное согласие беременной на родоразрешение через естественные родовые пути.
2. Полное клинико-лабораторное обследование. Определение групповой и резус-принадлежности крови.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений – ношение эластичных чулок.
4. Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности (в учреждении госпитального типа, с круглосуточным доступом к анестезии и возможностью в случае возникновения неотложной ситуации провести кесарево сечение не позднее, чем через 15 минут).
5. При поступлении внимательно изучить все записи о предшествовавших хирургических вмешательствах, а также провести оценку на наличие относительных противопоказаний.
6. Обязательное ведение партограммы.
7. Установить систему для внутривенных вливаний.
8. Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянного кардиомониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (частота пульса, АД, температуры тела, частоты сокращений матки, сердцебиения плода).
9. Родостимуляция окситоцином должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска. Простагландины для родостимуляции не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином.
II период
Влагалищные родоразрешающие операции (выходные акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся при наличии акушерских показаний.
Послеродовый период
Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, артериального давления, температуры тела, контроль выделений).
Показания для экстренной лапаротомии
Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки:
Угрожающий и начавшийся разрыв матки чаще происходит бессимптомно, но возможно:
— внезапное ухудшение состояния плода, на которое указывают значительные децелерации частоты сердечных сокращений плода или брадикардия;
— напряженность в надлобковой области;
— кровянистые выделения из половых путей;
— острые боли в области рубца вне схватки;
— остановка родовой деятельности и симптомы гиповолемического шока.
Принцип оперативного лечения при разрыве матки:
— консервативная тактика – органосохраняющий объем, для этого следует иссечь края разрыва стенки матки с последующим восстановлением целостности полости.
— при невозможности проведения органосохраняющей операции – показана гистерэктомия.
Индикаторы эффективности лечения:
— рождение живого доношенного плода;
— сохранение репродуктивной функции женщины;
— отсутствие осложнений послеродового периода.
Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» мая 2019 года
Протокол №65
Родоразрешение через влагалище после предыдущего кесарева сечения – это роды через естественные родовые пути с рубцом на матке (УД-B) [1].
NB! Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность постоянного мониторинга за состоянием роженицы и плода в родах, и проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, при чем время от появления показаний к кесареву сечению до начала операции не должно превышать 15 минут (2 и 3 уровень регионализации перинатальной помощи) (УД-B) [1].
У женщин со спонтанной родовой деятельностью в доношенном сроке благоприятный исход вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет до 75%, при наличии в анамнезе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения – до 90% (УД-C) [1, 7].
Название протокола: Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| О75.7 | Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП | – | врач общей практики |
| ВРКС | – | вагинальные роды после кесарева сечения |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| ЭПКС | – | элективное повторное кесарево сечение |
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, акушерки, ВОП, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
NB! Антенатальное наблюдение женщин с рубцом на матке обязательно должно проводиться в сочетании с другими протоколами диагностики и лечения по ведению беременности (УД-C) [1,16].
| 12 недель | Объяснить в доступной форме беременной о возможных методах родоразрешения (ЭПКС и ВРКС) (Приложение 1) |
| 18-21 недель | Ультрасонографическое исследование с целью диагностики патологии плода и определения локализации плаценты. Повторить ультразвуковое исследование на 32-34 неделе беременным с ранее установленной низкой плацентацией. |
| 21-28 недель | Документированная консультация по течению беременности и методам родоразрешения (по рискам и преимуществам ВРКС по сравнению с ЭПКС) для женщин с неосложненной одноплодной беременностью после одного предыдущего кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Консультация проводится акушер-гинекологом ПМСП. Получить документальную информацию о предыдущем кесаревом сечении для дальнейшего принятия решения о методе родоразрешения – копия выписки из истории родов. |
| 32-34 недели | Исключить placenta previa и placenta accreta у беременных с ранее установленной низкой плацентацией. Определить возможные сопутствующие акушерские и экстрагенитальные осложнения, которые исключают естественное родоразрешение. Женщинам с неосложненной одноплодной беременностью после одного предыдущего кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с нормальным расположением плаценты – запланировать ВРКС. |
| На 36 неделе | Уточнить у женщины окончательный выбор способа родоразрешения и определить противопоказания к вагинальным родам (Приложение 2). |
| 39 недель | Плановая госпитализация в стационар при выборе женщиной ЭПКС. |
| 40 недель + 6 дней | Плановая госпитализация в стационар при выборе женщиной ВРКС и отсутствии спонтанной родовой деятельности. |
Жалобы: нет.
Лабораторные исследования: смотрите протоколы диагностики и лечения «Ведение физиологической беременности»; «Ведение родов»; «Кесарево сечение».
Инструментальные исследования: смотрите протоколы диагностики и лечения «Ведение физиологической беременности», «Ведение родов».
Показания для консультации смежных специалистов: смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение физиологической беременности», «Ведение родов»
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Абсолютные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]:
Относительные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]:
Индукция родов проводится согласно протоколу диагностики и лечения «Индукция родов»
Противопоказания к индукции родов с рубцом на матке:
Врач акушер-гинеколог обязан обсудить с женщиной следующие рекомендации:
NB! Индукция родов с использованием механических методов (амниотомия или баллонный катетер Фолея) имеет в 2 раза меньший риск разрыва рубца по сравнению с применением простагландинов (УД – В) [1];
Простагландины не рекомендуются применять у женщин после предыдущего кесарева сечения из-за высокого риска разрыва матки по рубцу (УД-С) [1].
I период родов:
NB! Согласно рекомендациям ВОЗ (2015) вагинальный осмотр проводится 1 раз через каждые 4 часа. При очередном осмотре у рожениц после предыдущего кесарева сечения после раскрытия шейки матки 7 см, необходимо тщательное наблюдение, чтобы своевременно диагностировать вторичную слабость родовой деятельности. Именно поэтому рекомендовано дополнительно проследить динамику раскрытия шейки матки еще 2 раза через каждый час путем вагинального осмотра. При подозрении на слабость родовой деятельности необходимо повторно оценить тактику ведения родов (УД-B) [1, 2].
— разрыв матки;
— экстренное кесарево сечение;
— перинатальная смерть;
— другие осложнения со стороны матери и ребенка;
— побочные действия окситоцина.
— с момента установления регулярной родовой деятельности;
— с момента начала введения окситоцина.
— электронный мониторинг сердечного ритма плода был и считается нормальным;
— прерывание происходит в течение короткого промежутка времени, т.е. 15 минут;
— следует избегать прерывания электронного мониторинга плода;
— при любом вмешательстве, которое может изменить частоту сердечных сокращений плода (вагинальный осмотр, изменение положения женщины, внутривенная регидратация роженицы);
— при любом негативном изменении сердечного ритма плода необходим немедленный осмотр акушер-гинеколога для выявления причины. При необходимости решать дальнейшие вопросы совместно с консультантом.
Разрыв матки (УД-B) [1,2,13]:
Необходимо заподозрить разрыв матки в следующих ситуациях:
II период родов:
Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся при наличии акушерских показаний. Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов» (УД-D) [11].
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство: ЭПКС.
Дальнейшее ведение:
Послеродовый период
Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, артериального давления, температуры тела, контроль выделений). Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов».
Индикаторы эффективности лечения:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Плановая госпитализация:
NB! Запланированное естественное родоразрешение рекомендовано беременным после предыдущего кесарева сечения при сочетании следующих условий (УД-B) [1]:
Экстренная госпитализация:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Рецензенты:
Гутикова Людмила Витольдовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии УО «Гродненский Государственный Медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Ф.И.О ____________________________________________________________
Дата рождения __ _________
ИИН ____________________________
Преимущества и риски вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения
Разрыв матки без рубца происходит редко с частотой 0,5-2,0 на 10 000 родов, и проявляется преимущественно у многорожавших женщин во время родовой деятельности (УД-A) [1, 6].
Частота разрыва рубца на матке при попытке вагинального родоразрешения составляет 22-74 на 10 000 родов (УД-A) [1, 6].
Частота осложнений, связанных с разрывом рубца на матке на 1000 женщин при попытке естественного родоразрешения (УД-B) [2]
| Осложнения | Риск / 1000 попыток вагинальных родов после кесарева сечения |
| Разрыв матки | 5-7 / 1000 |
| Перинатальная смертность | 0,4-0,7 / 1000 |
| Материнская смертность | 0,02 / 1000 |
| Материнская заболеваемость | Приблизительно 3 / 1000 |
| Гистерэктомия | 0,5-2 / 1000 |
| Травма мочеполовых органов | 0,8 / 1000 |
| Гемотрансфузия | 1,8 / 1000 |
| Перинатальная заболеваемость | Приблизительно 1 / 1000 |
| Ацидоз плода (pH крови из пуповины | 1,5 / 1000 |
| Гипоксическая ишемическая энцефалопатия | 0,4 / 1000 |
Предыдущие вагинальные роды уменьшают риск разрыва рубца на матке (УД-B) [1].
Риск разрыва матки по рубцу увеличивается при предыдущих разрезах матки:
— корпоральном (от 20 до 90 / 1000) (УД-B) [2];
— перевернутом «T» или «J» (19 / 1000) (УД-А) [2];
— низком вертикальном (20 / 1000) (УД-А) [2].
Поэтому имеют большое значение подробные записи о ходе операции предыдущего кесарева сечения.
Риск разрыва рубца на матке возрастает при применении простагландинов с целью индукции родов (УД-С) [1].
При интервале времени между беременностями менее 18 месяцев риск разрыва матки по рубцу увеличивается в 2-3 раза (УД-С) [1].
С информацией ознакомлена в доступной форме, мне понятно.
Дата ____ Подпись беременной ____________________
Приложение 2