код коньюктивита по мкб

Конъюнктива имеет красный цвет.

Выделяется гной, веки склеиваются.

Насморк и общие симптомы «простуды» (повышение температуры тела, слабость, утомляемость, снижение аппетита).

Неприятные ощущения в области глаз.

Чувство инородного тела в глазу.

Боль и резь в глазах.

Сухость слизистой и кожи век.

Выраженная воспалительная реакция конъюнктивы.

Воспаление конъюнктивы происходит практически одновременно в обоих глазах.

Обильных гнойных выделений нет.

Воспаление сопровождается повышением температуры и

Сильный зуд и жжение век и слизистой оболочки глаз.

Сильный отек и покраснение.

Слезотечение и светобоязнь

Специфические проявления конъюнктивита зависят от формы заболевания. Но течение всех форм заболевания все-таки характеризуется рядом общих признаков. К ним относятся:

Вот как выглядят разные виды конъюнктивита на фото:

Одна из разновидностей бактериального конъюнктивита — гнойный. Это одна из самых опасных форм болезни. Первые симптомы — слезотечение, чувствительность к свету, отек век, покраснение конъюнктивы. Затем начинается выделение гноя, который склеивает ресницы, а на поверхности роговой оболочки появляются эрозии. Впоследствии они могут превратиться в рубцы, снижающие остроту зрения. Тяжелую форму гнойного конъюнктивита можно узнать по мутному цвету радужной оболочки.

Отличия конъюнктивита у взрослых и детей

Вирусные и бактериальные конъюнктивиты у детей часто сопутствуют заболеваниям носоглотки, отитам, синуситам.

Конъюнктивиты у детей — инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки глаз. У детей до 4-х лет конъюнктивиты составляют до 30 % всех случаев патологии. С возрастом этот показатель прогрессивно снижается, и в структуре заболеваемости в детской офтальмологии начинают преобладать нарушения рефракции.

В детском возрасте конъюнктивит может приводить к развитию серьезных осложнений — нарушению зрения, кератиту и прочим. В связи с этим необходимо знать симптомы вирусного и бактериального конъюнктивита и обращаться за лечением к специалисту при первых признаках заболевания.

В протекании конъюнктивита у взрослых и детей особой разницы не наблюдается, разве что при лечении: не все «взрослые» препараты подходят детям, особенно грудничкам.

Лечение конъюнктивита у взрослых

Если инфицирование вызвано бактериями и это подтверждено лабораторными исследованиями, окулист выписывает антибиотики в форме глазных капель, и заболевание проходит в течение нескольких дней.

Лечение вирусного конъюнктивита проводится с использованием противовирусных препаратов, предназначенных для общего и местного применения.

В особо тяжелых случаях болезни допускается метод терапии с местными препаратами, содержащими в своем составе гормоны, димедрол и интерферон.

При остром конъюнктивите запрещено завязывать и заклеивать глаза: так во много раз увеличивается риск развития воспаления роговицы.

Чем лечить бактериальный конъюнктивит, если он перешел в гнойную форму? Офтальмологи назначают комплексную терапию:

Лечение конъюнктивита у детей

До осмотра специалистом лучше не заниматься самостоятельным лечением ребенка. Чем промывать глаза при конъюнктивите, если помощь требуется срочно? Лучший вариант, который можно использовать в домашних условиях, — раствор ромашки. Нужно соблюдать направленность движений от виска к носу. Если есть уверенность, что это аллергическая реакция, то промывать глаза не стоит.

В случае, когда воспален только один глаз, процедуру все равно необходимо проделывать с обоими — инфекция легко переходит с одного глаза на другой.

Закапывайте в глаза только те капли, которые были назначены врачом. Если врач рекомендовал глазную мазь, то ее аккуратно закладывают под нижнее веко.

Первая помощь при конъюнктивите

Лечение бактериального и вирусного конъюнктивита нужно начать как можно раньше: тогда удастся избавиться от большинства симптомов за несколько дней и не допустить развития осложнений.

Вот список мер, которые можно предпринять до визита к врачу:

Профилактика конъюнктивита

Для предупреждения конъюнктивита достаточно соблюдать несколько простых правил:

Зная, что конъюнктивит в основном имеет инфекционную природу, следует воздержаться от посещения массовых мероприятий и мест большого скопления людей, особенно в периоды обострений простудных заболеваний. В целях профилактики конъюнктивита следует позаботиться о снижении числа контактов на время заболевания. Особенно важно избегать контактов с новорожденными детьми.

Источник

Хронический конъюнктивит

Рубрика МКБ-10: H10.4

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Этиология и патогенез [ править ]

Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: некорригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания ЖКТ и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа.

Клинические проявления [ править ]

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром.

Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру.

Хронический конъюнктивит: Диагностика [ править ]

Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлёна, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Заболевание может протекать с длительными периодами улучшения состояния.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Хронический конъюнктивит: Лечение [ править ]

Для устранения местных и общих проявлений воспалительного процесса в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в день закапывают растворы антисептиков или сульфаниламидов (или антибиотиков). ЛС следует менять каждые 1-2 нед. Целесообразно использовать следующие ЛС.

— 0,25% р-р цинка сульфата (глазные капли изготовляют ех tempore); или глазные капли, содержащие 0,25% р-р цинка сульфата и 2% борной кислоты;

— 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин);

— сульфацетамид (10-20% р-р); или сульфаметоксипиридазин (10% р-р); или

— комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл;

— Применяют также комбинированные глазные капли «Антазолин + Нафазолин», содержащие сосудосуживающий (нафазолин) и антигистаминный (антазолин) компоненты и антисептик (сульфат цинка и метилтиониния хлорид). Следует помнить, что это ЛС (присутствует сосудосуживающее нафазолин) не следует использовать более 5-7 дней.

— При обострении процесса принципы фармакотерапии сходны с лечением острого конъюнктивита.

Источник

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

Федеральные клинические рекомендации

Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина

Москва, 2014

ББК 52.6+55.83
А50
УДК 616-056.3(083,13)

Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы российской ассоциацией аллергологов и Клинических иммунологов

Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с.

Издание содержит обновленные клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при диагностике, лечении,профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, дерматологам, педиатрам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

© Коллектив авторов, 2014
© РААКИ, 2014
© Фармарус Принт Медиа, 2014

Уважаемые коллеги!

Перед вами – Федеральные клинические рекомендации по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

Клинические рекомендации – документы, разработанные по определенной методологии, описывающие действия в рача при диагностике, профилактике, лечениии реабилитации и позволяющие ему принимать правильные клинические решения. Во многих странах разработкой клинических рекомендаций по нашей специальности занимаются профессиональные общественные организации: например, в США – Американская академия по аллергии, астме и иммунологии, в Европе – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, в Великобритании – Национальный институт здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), Британское общество иммунологов.

В России ведущая организация-разработчик клинических рекомендаций по аллергологии – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. В это издание вошло 7 обновленных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, по наиболее распространенным аллергическим заболеваниям (аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, анафилактический шок, ангионевротический отек, атопический дерматит, крапивница и аллерген-специфическая иммунотерапия).

Эти рекомендации, безусловно, будут интересны аллергологам-иммунологам, врачам смежных специальностей, особенно первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики).

Надеемся,что клинические рекомендации позволят врачам находить ответы на конкретные клинические вопросы, возникающие в момент оказания медицинской помощи. Разработчики и издатели клинических рекомендаций приглашают всех читателей к сотрудничеству. Мы с благодарностью рассмотрим все критические замечания, комментарии, которые позволят улучшить данное издание.

Академик РАН Р.М. Хаитов

Профессор Н.И. Ильина

Авторский коллектив

Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Елисютина Ольга Гурьевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор, зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Латышева Елена Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Латышева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, зав. отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Лусс Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Павлова Ксения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинико-эпидемиологических исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Польнер Сергей Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Шульженко Андрей Евгеньевич, д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Научные редакторы

Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, акад. РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Ильина Наталья Ивановна, д.м.н., профессор, заместитель директора, главный врач клиники ФГБУ«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Рецензенты

Астафьева Наталья Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета

Горячкина Людмила Александровна, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии РМАПО

Емельянов Александр Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Пампура Александр Николаевич, д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения – Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Фассахов Рустэм Салахович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, директор ФБУН Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Представлено в начале каждой главы.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Исследования оценивали с использованием методологического перечня для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми критериями для исследований в области клинической медицины. На основании этих критериев и типа исследования определяли уровень доказательств (от 1а до 4), что приводило к классу рекомендаций (A–D) (1+ – 4) (табл. 1). При подготовке рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в наблюдательных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда нет доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко.

Сила рекомендаций может быть оценена как «сильная» и «слабая».

«Сильная» рекомендация может быть интерпретирована как:

Большинство людей могут получить это вмешательство.

Большинство хорошо информированных людей согласились бы с таким воздействием, меньшинство – отказались бы.

Может использоваться как тактическое руководство или как показатель качества.

«Слабая» рекомендация может быть интерпретирована как:

Большинство хорошо информированных людей согласились бы следовать предложенному варианту действия, значительная часть – нет.

Широкий диапазон ценности и преимуществ.

Разработка тактического руководства или показателя качества требует широкого обсуждения заинтересованных лиц.

Слова «мы рекомендуем» используются для «сильных» рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для «слабых» рекомендаций.

Cистематический обзор когортных исследований

Единичные когортные исследования и/или РКИ с высоким риском систематической ошибки

Систематический обзор исследований, имеющих структуру случай-контроль

Единичные исследования, имеющие структуру случай-контроль

Не аналитические исследования, например, сообщение о случае, ряде случаев, или когортные исследования ограниченного качества

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа (1a, 1b)

Основана на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания (2a, 2b, 3a, 3b)

Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации (4)

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют (мнение экспертов)

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Метод валидизации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

АЛЛЕРГИЧЕСКИй КОНЪЮНКТИВИТ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту (EAACI//WAO, ARIA 2008).

Введение

Аллергические заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии и аллергологии, и по данным зарубежных эпидемиологических исследований их распространенность среди населения западных стран составляет около 15–20%. Current ocular therapy (2000). Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 мес» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись. Клинические симптомы АК обусловлены реакциями гиперчувствительности, запускаемыми иммунологическими механизмами. У большинства пациентов АК развивается по IgE-зависимому механизму. Взаимодействие специфического аллергена с IgE– АТ, фиксированными на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина(Fcε-рецепторы I типа – FCεRI), представленных на тучных клетках и базофилах, приводит к активации и высвобождению из клеток-мишеней аллергии медиаторов (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.), ответственных за развитие симптомов болезни.

Определение терминов

Аллергический конъюнктивит – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном.

Код по МКБ-10

Н10 – конъюнктивит, Н10.1 – острый атопический конъюнктивит, Н10.2 – другие острые конъюнктивиты, Н10.3 – острый конъюнктивит неуточненный, Н10.4– хронический конъюнктивит, Н10.9 – конъюнктивит неуточненный.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК, которая в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача. Первичную профилактику следует проводить, начиная с периода беременности и с первых дней жизни. Во время беременности необходимо обеспечить правильное и разнообразное питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам, требуется строгое исключение активного и пассивного курения и др. Необходимо бороться и поддерживать мотивацию за грудное вскармливание детей. Для младенцев и детей с высоким риском развития астмы и аллергии (к ним относятся дети из семей, где хотя бы один из родителей или братьев/сестер имеет аллергию) предлагаются многосторонние мероприятия по уменьшению воздействия в ранний период жизни клещей домашней пыли, например, постельные чехлы и специальные покрытия для родительской и детской кровати, стирка постельных принадлежностей и мягких игрушек при температуре, превышающей 60 ºС, использование акарицидов, гладкие полы без ковров и т. д.

Вторичная профилактика – профилактика обострения АК у тех лиц, которые страдают аллергией:

тщательно собирать и анализировать аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез;

максимально ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном;

не назначать лекарственные препараты, изготовленные или содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

пациентам с АК, обусловленным сенсибилизацией к медикаментам, не назначать эти лекарственные препараты и сходные с ними по химической структуре, и уточнять синонимы лекарств, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия;

не использовать косметические средства, содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

не употреблять пищевые продукты растительного происхождения, имеющие перекрестные реакции с причинно-значимыми пыльцевыми или грибковыми аллергенами.

Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания:

постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога;

наличие у больного письменного плана лечения;

обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах.

Всем пациентам с АК необходимо выдавать «Паспорт больного аллергическим заболеванием» по установленной форме.

Скрининг

Скрининг(от англ. screening– «отбор, сортировка»)– стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация».

Цель скрининга (или диспансеризации) – по возможности раннее выявление АК среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный конъюнктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

Классификация

Унифицированной классификации АК нет. Аллергический конъюнктивит классифицируют по форме, по механизмам развития, по степени тяжести и стадии течения.

Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

Классификация АК по форме.

Сезонный АК

Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и др.) и грибковым (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) аллергенам.

Характеризуется сезонностью клинических проявлений, совпадающей с периодом пыления причинно-значимых аллергенов.

Круглогодичный АК

Развивается при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещам домашней пыли, библиотечной пыли, шерсти, перхоти, слюне животных, пуху и перу птиц, плесневым грибам, пищевым аллергенам, инсектным, профессиональным и другим аллергенам. Характеризуется отсутствием сезонности и круглогодичным течением.

Классификация АК по механизмам развития

По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития АР, выделяют:

IgE-обусловленные АК, к которым относятся острый аллергический конъюнктивит, сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит.

Смешанные – IgE и клеточно (Th2) обусловленные АК. К ним относятся гигантский сосочковый конъюнктивит (ГСК), весенний кератоконъюнктивит (ВКК), aтопический кератоконъюнктивит (AKК).

Не-IgE-обусловленный – дерматоконъюнктивит/аллергический контактный конъюнктивит.

Классификация АК по степени тяжести:

Классификация АК по стадии течения:

Диагностика

Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования, включающих следующие данные:

физикальных данных (клинических проявлений);

результаты клинико-лабораторного обследования;

результаты аллергологического обследования (таблица).

Показатель

Характеристика

Сезонный

Круглогодичный

Тесная связь развития симптомов с воздействием аллергенов (пылением) пыльцы растений (деревья, злаковые, сорные травы и др.) и грибов (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.)

Характерна. Часто начинается весной или летом, на улице, в солнечную погоду – усиление проявлений

Отсутствует.
Симптомы чаще появляются в доме, в пыльном помещении. Обострения осенью и зимой

Двухстороннее (как правило)

Двухстороннее (как правило)

Чаще острое
В регионах с длительным сезоном палинации «виновных» растений может принимать хроническое течение

Отечность, гиперемия и разрыхленность конъюнктивы, ангиоотек век, иногда лица. При исследовании передней камеры глаза: гиперсекреция водянистой влаги без патологических примесей (кровь, гной и т. п.)

Симптоматика более скудная. Умеренная/слабая отечность и гиперемия конъюнктивы, ангиоотек век.
Разрыхленность конъюнктивы

Цитологическое исследование водянистой влаги передней камеры глаза

Большой процент эозинофилов (от 10 до 100%)

Повышено содержание эозинофилов

Кожные тесты с причиннозначимыми аллергенами

Специфические IgE АТ к причиннозначимым аллергенам

Провокационные тесты с причиннозначимыми аллергенами

Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2–, 3, 4).

Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит.

Код по МКБ Н10.1 – острый атопический конъюнктивит.

Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая.

Детская форма развивается у детей до 5 лет.

У взрослых чаще развивается в возрасте 35–40 лет.

Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК.

Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации.

Поражение глаз двухстороннее. В отличие от АК при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов).

Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов:

вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты;

ирритантные, лекарственные конъюнктивиты;

синдром «красного глаза»;

синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит;

блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы;

конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др.

Лечение

Показания к госпитализации

Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения.

Госпитализация также показана при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

Немедикаментозное лечение

Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т. д.).

Образовательные программы(аллергошколы) для пациентов (D).

Медикаментозное лечение

Лечение сезонного конъюнктивита

За 2–3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, АГП неседативные 2-го поколения (С, D).

Лечение обострения АК

Препараты для местного применения

препараты кромоглициевой кислоты (В) в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 4–6 раз в сут.

АГП и комбинированные препараты в виде глазных капель:

азеластин (А), в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сут;

олопатадин гидрохлорид, в виде глазных капель, в дозе по 1 капле 2 раза в день в конъюнктивальный мешок. Перед применением встряхнуть флакон.

кетотифен, глазные капли, взрослым и детям по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки;

дифенгидрамин (D), в дозе 1капля 0,2% и 0,5% раствор вкаждый конъюнктивальный мешок 2–5 раз в сут. Капли, содержащие дифенгидрамин: полинадим (дифенгидрамин – 1 мг, нафазолин – 0,25 мг) в дозе по 1 капле каждые 3 ч в конъюнктивальный мешок до уменьшения отека и раздражения глаза, затем по 1 капле 2–3 раза/сут до исчезновения клинических симптомов. Не применять полинадим более 5 дней без согласования с врачом.

бетадрин (дифенгидрамина гидрохлорид 1 мг, нафазолина нитрат 330 мкг) по 1–2капли в нижний конъюнктивальный мешок, не чаще чем через каждые 6–8 ч. Длительность применения – 3–5 дней;

окуметил – комбинированный препарат дифенгидрамин+ нафазолин+цинка сульфат в виде глазных капель, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2–3 раза в сут (D).

При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-составляющие.

При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС:

дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1–2 капли 0,1% раствора 4–5 раз в сут в течение двух дней, затем 3–4 раза в сут, но не дольше 3–6 нед;

гидрокортизон в виде глазной мази, 2–3 раза в су, в течение 2–3 нед.

ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах вирусного генеза.

ЛС системного действия

Блокаторы Н₁-рецепторов – антигистаминные препараты (АГП) (В):

АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

При необходимости парентерального введения АГП– блокаторы Н₁-рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин(В), в/м, в дозе 1 мг 2–3 раза в сут, хлоропирамин (D), в дозе 25 мг 2–3 раза в сут. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1–2 раза в су, хлоропирамин (D), в дозе 40 мг 1–2 раза в сут.

Лечение круглогодичного конъюнктивита

В качестве базисной терапии назначают:

ЛС системного действия

Блокаторы Н₁-рецепторов (В)

АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов;

АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут на протяжении 3 мес;

препараты кромоглициевой кислоты(В), в виде глазных капель.

Лечение обострения круглогодичного АК проводится по схеме, аналогичной сезонному АК.

Основной патогенетический метод лечения АК – АСИТ.

АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог.

Прогноз

Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

Чего нельзя делать

Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза. Назначать глазные капли и глазные мази, содержащие антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, при не осложненных формах АК.

Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на газах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов.

Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум

При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижения зрения необходима консультация офтальмолога.

Дальнейшее ведение

Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста:

назначение АСИТ вне сезона пыления аллергенов;

диспансеризация (скрининг): за 2–3 нед до сезона пыления растений, коррекция терапии при круглогодичном течении АК, контроль за адекватностью терапии сопутствующих АЗ;

обучение в аллергошколе.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008). Глубина поиска составляла 10 лет.

Определение

АР — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Код по МКБ-10

J30– вазомоторный и аллергический ринит. J30.1– аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 – другие сезонные аллергические риниты. J30.3 – другие аллергические риниты. J30.4 – аллергический ринит неуточненный.

Профилактика

исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;

соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

исключение диагноза АР у больных БА;

обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом;

проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллерголога-иммунолога;

для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах;

исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры);

как мера вторичной профилактики у лиц с атопией исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

Скрининг

Цель скрининга – по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+).

Классификация

АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. (С, 2+)

Формы аллергического ринита:

САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других.

КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.

Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008), которой в настоящее время отдается предпочтение, предлагает разделять:

По характеру течения: интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в нед или менее 4 нед в году), персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в нед или более 4 нед в году).

По тяжести течения: легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом). Качество жизни существенно ухудшается; тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).

По стадии течения АР подразделяется на: стадию обострения и стадию ремиссии.

Диагностика

Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия.

Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющееся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.). (A, 1+).

Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не являются заменой для аллерген-специфической диагностики.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях – показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Особенности ринореи – задняя ринорея – приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный – инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо наналичие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность – на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок ИНГКС. При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями). При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке.

Аллергологический анамнез

КАР. Заболевание носит круглогодичный характер.

Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном.

Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще АК, БА, АД).

САР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного АЗ.

Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда и т. д.

При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов); симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности.

Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, – пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и других.

Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).

Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АД, АКР. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа.

Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие АЗ у ближайших родственников – АР, БА, АД и на наличие других АЗ у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия.

Физикальное обследование

Обращают внимание на затрудненное носовое дыхание; приступообразное чихание; постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

Лабораторные исследования

Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).

Обязательные инструментальные исследования

При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или цианотичный цвет – при КАР, наличие характерной «мраморности» слизистой оболочки (симптом Воячека).

Дополнительные инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП. А(1+).

Компьютерная томография полости носа и ОНП. (В, 2++).

Передняя риноманометрия. (С, 2+).

Эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции. (С, 2+).

Обязательные аллергологические исследования

Кожные тесты с атопическими аллергенами. (А, 1++).

Дополнительное аллергологические и иммунологические исследования

Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. (В, 1+).

Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. (В, 1+). Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

Дифференциальный диагноз

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом. Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80–90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывают лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

Лечение АР

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР.

Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.

Образовательные программы

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия.

Пероральные блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов

Второе поколение
Акривастин
Азеластин
Цетиризин
Дезлоратадин
Эбастин
Фексофенадин
Левоцетиризин
Меквитазин
Мизоластин
Рупатадин

Первое поколение
Хлорфенирамин
Клемастин
Диметиндена малеат
Гидроксизин

Блокада Н₁-гистаминовых рецепторов
Обладают антиаллергической активностью
Новые препараты можно назначать один раз в день
Отсутствие тахифилаксии
Отсутствие седативной активности у большинства препаратов
Отсутствие антихолинергической активности
Отсутствие кардиотоксичности

Второе поколение Акривастин оказывает седативное действие
Меквитазин оказывает антихолинергическое действие
Пероральный азеластин может вызвать седацию и имеет горький вкус

Первое поколение
Часто вызывают седацию и/или дают антихолинергический эффект

Пероральные антигистаминные средства второго поколения имеют преимущества в связи благоприятным профилем по эффективности/безопасности и фармакокинетике
Быстро ( 2 LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2006, 2009); Bowen at al. Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angiooedema, J. Aller. Clin. Immunol. 2010; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010, 6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on Self-Administration. M. Cicardi a T.J. Craig b I. Martinez-Saguer et al. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 161(suppl 1): 3–9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M. Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012) 147–157.

Определение

Ангиоотек (синоним: ангионевротический отек) (АО) – локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества: гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 ч до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

Код МКБ-10

T 78.3 – ангионевротический отек, D 84.1 – дефект в системе комплемента.

Профилактика

С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у больных с ангиоотеком в анамнезе (D), у лиц с семейным анамнезом АО (В).

Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) (А).

Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АО (В).

Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структурой (В).

Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки (В).

Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормонозаместительную терапию.

Женщинам с НАО запрещена гормонозаместительная терапия(В).

При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).

Скрининг (возможен только для НАО)

Обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с НАО для определения концентрации С4-компонента комплемента, концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.

Исследование функциональной активности С1- ингибитора (D).

Проведение генетической консультации членам семьи больного (В).

В настоящее время условно выделяют три группы АО по патогенезу

АО, обусловленные высвобождением гистамина, по этиологии, патогенезу и методам лечения аналогичны крапивнице (см. клинические рекомендации по крапивнице) (Т 78.3).

АО, обусловленные высвобождением брадикинина (АО, связанные с нарушением в системе комплемента, врожденный дефект АПФ, идиопатические) (D 84.1).

Смешанные, когда в развитии отека участвуют гистамин и брадикинин (у таких больных патогенез заболевания может быть смешанным, и им требуется комбинированная терапия).

АО, обусловленные высвобождением брадикинина, имеют принципиально иные механизмы развития, особенности клинического течения и лечения (рис. 2). Патогенез этих отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного, так и приобретенного генеза (идиопатические и за счет наличия антител к С1-ингибитору), что приводит к накоплению брадикинина, и как следствие – развитию отека. Редко встречается врожденный дефицит АПФ, что тоже приводит к накоплению брадикинина.

Классификация

Классификация АО, связанных с патологией системы комплемента (D 84.1)

Наследственная форма АО:

НАО 1-го типа (85 % случаев). У пациента отмечается дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1-ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

НАО2-го типа (15 %случаев).У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество С1-ингибитора, но снижена его функциональная активность. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

НАО 3-го типа (эстрогензависимый) (распространенность неизвестна) – недавно описанное заболевание. Считается, что он связан с генетическим нарушением контроля ХII фактора свертывания крови. Несмотря на то что эстрогены (как описывалось выше) играют огромную роль в увеличении частоты и тяжести рецидивов при любой форме НАО, отличительной особенностью НАО 3-го типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности. При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов, и, соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома. Преимущественно болеют женщины.

Приобретенная форма ангиоотека (ПАО)

Тип 1: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями.

Тип 2: наличие в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1-ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1-ингибитора (С1-INH95 Kd). Может встречаться у гетерогенной группы больных (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени) и у лиц без признаков каких-либо заболеваний.

АО, не связанные с патологией в системе комплемента (T 78.3)

АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождают крапивницу; в этом случае крапивница и АО имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз.

АО, вызванные повышением активности сосудорасширяющих кининовых механизмов. Ингибиторы АПФ снижают содержание ангиотензина ΙΙ, повышают уровень брадикинина. Блокаторы рецепторов ангиотензина II реже вызывают АО, хотя не доказано влияние этих препаратов на метаболизм кининов.

Эпизодический АО с эозинофилией – редкий вид заболевания, характеризующийся эпизодами АО, крапивницы, кожного зуда, лихорадки, повышения веса и сывороточного ΙgM, лейкоцитозом с эозинофилией (до 80%) с благоприятным прогнозом.

Диагностика

Диагноз АО ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования

Анамнез

В пользу наследственного ангионевротического отека свидетельствуют следующие данные:

Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани.

Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).

Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола) на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретенным дефицитом С1-ингибитора требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (С).

Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:

Многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией, сопровождаются АО (D).

Прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина IIС может быть причиной развития АО.

АО, не связанные с врожденной или приобретенной патологией комплемента, сопровождаются крапивницей в 50% случаев (D).

Важным диагностическим критерием является характеротека (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки купирования симптомов).

Физикальное обследование

Детализация особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма.

Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО.

Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области.

Измерение температуры тела.

Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:

Доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки.

Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека.

В ряде случаев характерно наличие «предвестников» отеков.

Отеки развиваются в течение нескольких часов имогут сохраняться до нескольких суток.

При оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот.

При отеке мочевыводящих путей возникает задержка мочи.

Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек.

Возможен потенциально фатальный отек гортани (С).

Крапивница, как правило, отсутствует.

Неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

Для АО, основным медиатором которых является гистамин, характерно:

В 50% случаев АО сопровождается крапивницей (D).

Отек горячий, гиперемированный.

Отек редко развивается быстро, не бывает фатальным.

Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток.

Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств.

Сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища является признаками анафилактической реакции.

Обследование

АО, не связанные с патологией системы комплемента, требуют следующего обследования:

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.

Для исключения АО, связанных с патологией системы комплемента, необходимо:

исследовать уровни С4 компонента системы комплемента,

определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора,

определить наличие антител к С1-ингибитору,

определение уровня С1q.

Объем обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог.

Содержание С4 компонента снижено при НАО (D).

Если концентрация С4 компонента и С1-ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙ (B), пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АО (D).

Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙ (D).

Если содержание С4 компонента и С1-ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.

Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.

Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора характерны для НАО типа 1 и 2.

Таким образом, алгоритм обследования больных с АО может быть различен и зависит от данных анамнеза, клинической картины (рис. 2, 3) и лабораторных показателей (табл. 1).

Из всех больных НАО – у 85% НАО Ι типа, у 15% – НАО ΙΙ типа (D).

Концентрация С1q-компонента, как правило, снижена при ПАО (С) (табл. 1).

Показания к консультации специалиста

Больных с диагнозом АО направляют к аллергологу для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения.

Результаты лабораторных исследований при наследственном ангионевротическом отеке (НАО) и приобретенном ангионевротическом отеке (ПАО)

I тип НАО

II тип НАО

III тип НАО

I тип ПАО

II тип ПАО

Концентрация С1 ИНГ

Таблица 2. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости

Внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сут); в/в 150–200 мл 5% р-ра

Внутрь по 1 г 4 раза в сут; в/в 10–15 мг/кг

Нативная или свежезамороженная плазма

Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром

Икатибант (Фиразир) – детям до 18 лет противопоказан

П/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

500 Ед. При необходимости через 2 ч дозу можно повторить

Нативная или свежезамороженная плазма

В/в 250 мл (до 500 мл)

Подготовка к экстренному оперативному вмешательству

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

Нативная или свежезамороженная плазма

В/в 250–300 мл однократно

В/в 200 мл однократно

Внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10–15 мг/кг

Подготовка к плановому оперативному вмешательству

Внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сут) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4–5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции

Внутрь по 1 г 4 раза в сут в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения; в/в 10–15 мг/кг

За 10 сут до операции назначить профилактическую дозу или, если больные получают планово препараты, дозу увеличить в 2 раза, но не превышая максимально допустимую

Ингибитор С1 – эстеразы

Нативная или свежезамороженная плазма

В/в 250 мл перед операцией

Перед проведением инвазивных методов обследования, экстракцией зубов

Внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сут) ежедневно в течение 2 сут до манипуляции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 150–200 мл 5% р-ра однократно перед манипуляцией и на следующий день

Внутрь по 1 г 4 раза в сут в течение 2 сут до манипуляции и 2 сут после ее проведения; в/в 10–15 мг/кг

В период ремиссии

При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

ε-аминокапроновая кислота в дозе 4–12 г в сут (транексамовая кислота 1–3 г/сут)

Даназол: начальная доза 800 мг/сут, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сут, возможен прием минимальной дозы через день.

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой для беременных и детей.

Начальная доза – 800 мг/сут, снижение до 200 мг/сут

Начальная доза – 0,01 г/сут, снижение до 0,005–0,0075 г/сут

Анаболический стероидный препарат – производное дигидротестостерона

Начальная доза – 12 мг/сут, снижение до 2 мг/сут, каждый 2-й или 3-й день

Внутрь по 1–1,5 г 2–3 раза в сут

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой (во время беременности) – в России проходит регистрацию

в/в 500–1500 Ед. еженедельно

Краткосрочная профилактика

Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:

транексамовая кислота (4 г/сут) (аминокапроновая кислота 16 г/сут) за сут или даназол (100–600 мг/сут) за 6 сут до процедуры и продолжают лечение в течение 3 сут после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сут.

в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250–300 мл, 5% р-ра ε-аминокапроновой кислоты в дозе 10–15 г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. внутривенно.

При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитических ЛС, нативной или свежезамороженной плазмы (рис. 7). Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог-иммунолог должен дать заключение по сопровождению родов.

Больным с АО без нарушения в системе комплемента не рекомендуется

Назначать постоянные и длительные необоснованные пищевые ограничения.

Необоснованно исключать ЛС для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям.

Назначать иАПФ и антагонисты рецепторов АНТ.

Больным с АО с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

Продолжать использовать высокие дозы системных ГКС, Н₁-антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.

Назначать андрогены детям, беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.

Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.

Назначать препараты эстрогенов при установленном диагнозе НАО.

Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

Дальнейшее ведение

В случае незначительного обострения требуется только внимательное наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача.

При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение.

Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием», медицинский браслет с информацией о заболевании.

Прогноз

отек гортани МОЖЕТ ПРИВЕСТИ к фатальному исходу;

если АО и крапивница непрерывно рецидивируют в течение 6 мес, то у 40% из этих больных высыпания будут рецидивировать в течение ближайших 10 лет. Характерно волнообразное течение болезни без прогрессирующего удушья;

у 50% больных с АО и крапивницей наступает спонтанная ремиссия;

НАО и АО с приобретенной патологией системы комплемента сохраняются на всю жизнь. Оптимально подобранная терапия позволяет улучшить качество жизни, избежать угрожающих жизни отеков.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по атопическому дерматиту Европейского Дерматологического Форума (European Dermatology Forum [EDF]); Европейской Академии Дерматологии и Венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology [EADV]);Европейской ФедерацииАллергии (European Federation of Allergy [EFA]); Европейской Комиссии по Атопическому Дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis [ETFAD]); Европейского Общества Педиатрической Дерматологии (European Society of Pediatric Dermatology [ESPD]); Global Allergy and Asthma European Network (GA 2 LEN), 2009, 2012.

Определение

Атопический дерматит (АтД)– АЗ кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

Синонимы: атопическая экзема, синдром атопической экземы/ дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит. Термин «АтД» наиболее распространен, хотя в некоторых странах Европы, например, в Великобритании, чаще используют термин «атопическая экзема».

Код по МКБ-10

L20 – атопический дерматит, L20.8 – другие атопические дерматиты, L20.9 – атопический дерматит неуточненный, L28.0 – ограниченный нейродермит.

Профилактика

Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет во время беременности не получено (3bВ).

До настоящего времени не доказано, что назначение гипоаллергенных диет женщинам во время лактации значительно уменьшает частоту возникновения АтД у детей (3bВ).

В первые 4 мес жизни ребенку из группы риска (наличие аллергических заболеваний хотя бы у одного из ближайших родственников – мать, отец, сибс) рекомендуют исключительно грудное вскармливание. При искусственном или смешанном вскармливании у детей из группы риска используются частично или глубоко гидролизованные смеси (на основе гидролизатов молочного белка), профилактическая эффективность которых показана при их применении в первые 6 мес жизни (3bВ).

Введение прикормов оправданно только после 4-го мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью (4С).

Имеются данные о назначении с профилактическими целями пробиотиков, содержащих лактобактерии, беременным и новорожденным из групп риска (возможен положительный эффект за счет индукции синтеза ИФН) (3bВ).

Обучение больных профилактическим мероприятиям и правильному уходу за кожей (1аА).

Контроль за факторами внешней среды должен предусматривать:

исключение воздействия табачного дыма (курение недопустимо во время беременности и лактации; пассивное курение исключают с первых дней жизни ребенка) (D);

уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (бытовые и эпидермальные аллергены), использование очистителей воздуха (2bB), акарицидных средств, противоклещевого белья (3b,B);

поддержание оптимальной влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится больной АтД (исключение сырости) (D);

уменьшение воздействия поллютантов (3bB).

Любые профилактические элиминационные мероприятия, назначаемые на длительное время, могут оказывать негативное влияние на членов семьи, ухудшая качество их жизни, поэтому в профилактические программы включают только мероприятия с доказанной эффективностью.

Скрининг

При подозрении на АтД проводят:

объективное обследование для выявления характерных клинических признаков АтД;

сбор анамнеза и выяснение семейной истории АЗ;

консультацию дерматолога и аллерголога;

аллергологическое обследование для выявления причинно-значимых аллергенов и сопутствующих АЗ (АР, БА).

При подтверждении диагноза АтД осуществляют общеклиническое обследование для выявления сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции.

Классификация

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АтД. Условно выделяют:

экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам;

эндогенный (неаллергический) АтД, не ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к каким-либо аллергенам. Неаллергическую природу АтД предполагают у 10–20% всех больных АтД, хотя, согласно последним данным, эту форму заболевания встречают лишь в 5,4% случаев.

Риск развития респираторной аллергии у больных, страдающих АтД, по разным данным, составляет 30–80%.

В рабочей классификации АтД, предложенной отечественными авторами, выделяют возрастные периоды, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса.

Рабочая классификация АтД

Возрастные периоды болезни

I возрастной период – младенческий (до 2 лет);

II возрастной период – детский (от 2 до 13 лет);

III возрастной период – подростковый и взрослый (старше 13 лет).

фаза выраженных клинических проявлений;

фаза умеренных клинических проявлений.

ограниченно-локализованный (площадь поражения кожи 50%, локализация: кожа всего тела, волосистая часть головы).

Степень тяжести процесса:

Диагностика

В клинической практике наиболее значимы следующие диагностические критерии (модифицированные критерии Hanifin, Raijka, 1980 г.):

возрастные изменения характерных поражений кожи;

хроническое рецидивирующее течение;

наличие атопических заболеваний у пациента и/или его родственников;

начало в раннем возрасте;

сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс);

склонность к кожным инфекциям;

симптом Денни–Моргана (дополнительная складка нижнего века);

гиперпигментация кожи периорбитальной области;

повышение содержания общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке;

эозинофилия периферической крови.

Наличие возрастных особенностей локализации и морфологии кожных элементов отличает АтД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи (табл. 1).

Преобладание экссудативной формы АтД. Воспаление носит острый или подострый характер. Присутствуют гиперемия, отечность, мокнутие, корки

Лицо, наружная поверхность голеней, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей. К концу периода очаги локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и подколенных ямок, в области запястий и шеи

Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественные экскориации (расчесы), трещины. На местах разрешения высыпаний участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Денни–Моргана)

Локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области

Подростковый и взрослый

Преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации

Верхняя половина туловища, лицо, шея, верхние конечности

При оценке степени тяжести заболевания (табл. 2) следует учитывать:

длительность и частоту обострений;

распространенность кожного процесса;

морфологические особенности кожного процесса;

интенсивность кожного зуда;

эффективность проводимой терапии.

Ограниченно локализованное поражение кожи. Редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно в холодное время года, продолжительностью до месяца. Продолжительность ремиссии 6–8 мес. Хороший эффект от проводимой терапии

Распространенное поражение кожи. Обострения более частые (3–4 раза в год), до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии менее 4 мес. Упорное течение с невыраженным эффектом проводимой терапии

Распространенное или диффузное поражение кожи. Частые (более шести раз в год) и длительные (несколько месяцев или постоянные) обострения. Редкие и непродолжительные (менее 2 мес) ремиссии. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение

Для научных исследований степень тяжести АтД принято оценивать также с помощью полуколичественных шкал; наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (табл. 3), а также EASI (Exzema Area and Severity Index), IGA (Investigators’ Global Assessment).

А площадь поражения (оценивается врачом)

Площадь поверхности кожи

Площадь проявлений атопического дерматита

Участки тела

Площадь поражения

Передняя поверхность головы (4,5%)

Задняя поверхность головы (4,5%)

Передняя поверхность туловища (18%)

Задняя поверхность туловища (18%)

Передняя поверхность левой руки (4,5%)

Задняя поверхность левой руки (4,5%)

Передняя поверхность правой руки (4,5%)

Задняя поверхность правой руки (4,5%)

Передняя поверхность левой ноги (9%)

Задняя поверхность левой ноги (9%)

Передняя поверхность правой ноги (9%)

Показатель А = _______

В интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом)

Клинические проявления

Оценка в баллах

Способ оценки:

0 = отсутствие проявлений

1 = легкие проявления

2 = умеренные проявления

3 = тяжелые проявления

Отек или папулезность

Показатель В = ______

С выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)

Показатель С = _______ SCORAD=А/5+7*В/2+С= ______

При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов – как средней тяжести, выше 40 баллов как тяжелое.

АтД нередко осложняет вторичная инфекция: бактериальная, грибковая или вирусная. В первом случае возникают пиодермии: фолликулиты, реже импетиго, фурункулез. Грибковая инфекция, обусловленная Malassezia spp., Candida spp., чаще поражает кожу волосистой части головы, лица, шеи и воротниковой зоны. У больных АтД нередко возникает распространенная герпетическая инфекция; в особо тяжелых случаях – герпетиформная экзема Капоши, которая может привести к летальному исходу при отсутствии надлежащего лечения, особенно у детей раннего возраста.

Анамнез (см. «Аллергологическое обследование»)

Физикальное обследование

При физикальном обследовании нужно обратить внимание на характер и локализацию высыпаний, наличие или отсутствие расчесов, свидетельствующих об интенсивности кожного зуда, признаки инфицирования кожи, на симптомы АР, конъюнктивита и БА.

Клинико-лабораторные исследования

Аллергологическое обследование

Включает сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo(кожные тесты, провокационные тесты), а также лабораторную диагностику in vitro.

Аллергологический анамнез – обязательный этап, помогающий выявить причинно-значимый аллерген и другие провоцирующие факторы.

Семейный анамнез – история развития кожного процесса у больного АтД (включая выявление бактериальной, вирусной и грибковой инфекции), установление сезонности обострений, связи с воздействием аллергенов.

Наличие респираторных симптомов;

Анамнестические сведения о факторах риска АтД: течение беременности и родов у матери, питание во время беременности, профессиональные вредности родителей, жилищно-бытовые условия, характер вскармливания ребенка, перенесенные инфекции, сопутствующие заболевания, пищевой и фармакологический анамнез, выявление возможных провоцирующих факторов и другое.

Кожные тесты. При отсутствии противопоказаний больным проводят кожное тестирование: prick-тесты, или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к аллергологическому обследованию in vivo проводят лабораторную диагностику – определение уровня общего сывороточного IgE (в большинстве случаев существенно превышает нормальные значения, но не является специфическим признаком) и антител изотипа IgE к аллергенам с помощью различных методов.

При подозрении на сопутствующие заболевания и очаги хронической инфекции проводится обследование в соответствии с существующими стандартами. Иммунологическое обследование не обязательно. Определение содержания IgА, IgМ и IgG в сыворотке полезно, в том числе для исключения селективного дефицита IgA, сопровождающегося признаками АтД.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АтД проводят со следующими заболеваниями:

ограниченный нейродермит (лишай Видаля);

розовый лишай Жибера;

лимфома кожи в ранней стадии;

герпетиформный дерматит Дюринга;

синдром гипериммуноглобулинемии E;

селективный дефицит IgA;

десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу.

Лечение

Цели лечения

Достижение клинической ремиссии заболевания.

Воздействие на состояние кожи: устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств.

Профилактика развития тяжелых форм АтД.

Профилактика развития и лечение респираторных проявлений у больных АтД.

Восстановление утраченной трудоспособности.

Улучшение качества жизни.

Основные принципы комплексного подхода к лечению больных АтД

элиминация раздражителей кожи и аллергенов;

наружная терапия и рациональный уход за кожей;

физиотерапевтические методы лечения;

реабилитация и профилактика.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АтД, предложенный в 2012 году Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций, в состав которых входили: Европейский Дерматологический Форум (European Dermatology Forum (EDF); Европейская Академия Дерматологии и Венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology [EADV]);Европейская Федерация Аллергии (European Federation of Allergy [EFA]); Европейская Комиссия по Атопическому Дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis [ETFAD]); Европейской Общество Педиатрической Дерматологии (European Society of Pediatric Dermatology [ESPD]); Global Allergy and Asthma European Network (GA 2 LEN) (табл. 4).

Ступенчатый подход к лечению АтД предусматривает поочередное включение в схему лечения различных терапевтических методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания. В случаях присоединения вторичной инфекции необходимо включение в схему лечения антисептических и противомикробных средств на любой стадии заболевания. В случаях подтвержденной клинически значимой сенсибилизации к конкретным аллергенам показано проведение АСИТ. В случаях неэффективного лечения необходимо учитывать приверженность больного к лечению, а также тщательное проведение дифференциальной диагностики.

Ниже представлены отдельные методы лечения.

Элиминация причинно-значимых аллергенов и триггеров

Среди провоцирующих факторов принято выделять специфические (причинно-значимые аллергены) и неспецифические провоцирующие факторы. Их воздействие на кожу больного АтД может провоцировать обострение заболевания, поэтому соблюдение элиминационных мероприятий является одним из важнейших методов лечения АтД.

К неспецифическим провоцирующим факторам относят:

физические (механические раздражители – одежда из грубых тканей, шерсть и т. п.);

химические (кислоты, детергенты, мыла, отбеливатели и т. п.);

биологические (инфекционные агенты);

факторы окружающей среды (летучие органические вещества, табачный дым и пр.).

К специфическим факторам относят причинно-значимые аллергены,такие как бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые и микробные.

Уменьшение влияния провоцирующих факторов, таких как потливость, стресс, резкие колебания температуры окружающей среды, грубая одежда, использование мыла и детергентов и т.д. (D).

Соблюдение неспецифической гипоаллергеной диеты.

Соблюдение индивидуальной гипоаллергенной диеты с исключением определенных продуктов при доказанной пищевой аллергии (с помощью провокационных тестов) (2b, B).

Элиминация причинно-значимых аллергенов (индивидуальные охранительные режимы):

Соблюдение элиминационных мероприятий против клеща домашней пыли может улучшать течение АтД (2b, B).

Гипоаллергенный быт и элиминация клещей домашней пыли в сочетании с высокогорным климатом также приводит к улучшению течения АтД (2b, 3b,B).

Уменьшение или избегание контакта с пыльцой растений у больных с пыльцевой сенсибилизацией, с шерстью животных – у больных с эпидермальной сенсибилизацией, с контактными аллергенами – у больных с контактной гиперчувствительностью (например, к никелю) (D).

Наружная противовоспалительная терапия

Требования к наружной терапии:

устранение или уменьшение кожного зуда;

купирование воспалительных реакций и стимулирование репаративных процессов в коже;

предупреждение и устранение вторичного инфицирования;

увлажнение и смягчение кожи;

восстановление защитных свойств кожи.

Основные принципы применения средств для наружной терапии:

достаточная сила действия ЛС;

достаточная доза ЛС;

правильное применение ЛС.

Средства для наружной противовоспалительной терапии АтД:

ТГКС являются препаратами первой линии для лечения АтД (1b, А).

ТГКС подразделяют по силе противовоспалительной активности на низкоактивные (класс 1), умеренно активные (класс2), активные (класс 3) и высокоактивные (класс 4).

Применение низко- и умеренно активных ТГКС показано уже при легком течении АтД (SCORAD>15), а при среднем и тяжелом течении АтД целесообразно применение активных и высокоактивных ТГКС в минимально эффективных дозах.

Рассчитано еженедельное безопасное количество ТГКС, в зависимости от длительности применения и силы его противовоспалительной активности (табл. 5).

Продолжительность применения

Степень противовоспалительной активности

Умеренная

Сильная

Очень сильная

Таблица 6. Основные ошибки и методы их коррекции