код по мкб онкология прямой кишки
С15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
C15 Злокачественное новообразование пищевода
предлагаются две альтернативные субклассификации:
.0-.2 по анатомическому описанию
.3-.5 по третям органа
Эти отклонения от принципа, согласно которому рубрики должны быть взаимоисключающими, является преднамеренным, поскольку употребляются обе терминологические формы, однако выделенные анатомические области не являются сходными
Использовать дополнительный код (U85), если необходимо отметить резистентность, отсутствие реакции и изменение свойств опухоли при применении противоопухолевых препаратов.
C15.0 Шейного отдела пищевода
C15.1 Грудного отдела пищевода
C15.2 Абдоминального отдела пищевода
C15.3 Верхней трети пищевода
C15.4 Средней трети пищевода
C15.5 Нижней трети пищевода
C15.8 Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C15.9 Злокачественное новообразование пищевода неуточненное
C16 Злокачественное новообразование желудка
C16.0 Кардии желудка
Кардиального отверстия
Кардиально-пищеводного соединения
Гастропищеводного соединения
Пищевода и желудка
C16.3 Преддверия привратника
Малой кривизны желудка, не классифицированное в подрубриках С16.1-С16.4
Большой кривизны желудка, не класифицированное в подрубриках С16.0-С16.4
C17 Злокачественное новообразование тоной кишки
C17.0 Двенадцатиперстной кишки
C17.2 Подвздошной кишки
Исключено: илеоцекального клапана (C18.0)
C17.3 Дивертикула Меккеля
C17.8 Тонкой кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C17.9 Тонкой кишки неуточненной локализации
C18 Злокачественное новообразование толстой кишки
C18.1 Червеобразного отростка
C18.2 Восходящей ободочной кишки
C18.3 Печёночного изгиба ободочной кишки
C18.4 Поперечной ободочной кишки
C18.5 Слезёночного изгиба ободочной кишки
C18.6 Нисходящей ободочной кишки
C18.7 Сигмовидной кишки
Исключено: ректосигмоидного соединения (С19)
C18.8 Поражение толстой кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C18.9 Толстой кишки неуточненной локализации
C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
Включено:
Толстой и прямой кишки
Ректосигмоидного отдела (толстой кишки)
C20 Злокачественное новообразование прямой кишки
Включено: ампулы прямой кишки
C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
C21.0 Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации
Исключено:
C21.2 Злокачественное новообразование клоакогенной зоны
C21.8 Поражение прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
[см. Примечание 5 к описанию Класса II]
Аноректального соединения
Аноректальной области
Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик С20-С21.2
C22 Злокачественное новообразование печени и внутрипечёночных желчных протоков
желчных путей БДУ (C24.9)
вторичное злокачественное новообразование печени (C78.7)
C22.3 Ангиосаркома печени
C22.4 Другие саркомы печени
C22.7 Другие уточненные раки печени
C22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное
C23 Злокачественное новообразование желчного пузыря
C24 Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей
Исключено: внутрипечёночного желчного протока (C22.1)
Желчного протока или прохода БДУ
Общего желчного протока
Пузырного протока
Печёночного протока
C24.1 Ампулы фатерова сосочка
C24.8 Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
[см. Примечание 5 к описанию Класса II]
Злокачественное новообразование, захватывающее внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки
Злокачественное новообразование желчных путей, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик С22.0-С24.1
C24.9 Желчных путей неуточненное
C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C25.0 Головки поджелудочной железы
C25.1 Тела поджелудочной железы
C25.2 Хвоста поджелудочной железы
C25.3 Протока поджелудочной железы
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
C26 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
Исключено: брюшины и забрюшинного пространства (C48.-)
C26.0 Кишечного тракта неуточненной части
фолликулярная лимфома (C82.-)
болезнь Ходжкина (C81.-)
периферическая NK/T-клеточная лимфома (C84.-)
нефолликулярная [диффузная неходжкинская] лимфома (C83.-)
неходжкинская лимфома, другого и неуточнённого типов (C85.-)
[см. Примечание 5 к описанию Класса II]
Злокачественное новообразование органов пищеварения, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик С15-С26.1
Исключено: кардиально-пищеводного соединения (C16.0)
C26.9 Неточно обозначенные локализации в пределах пищеварительной системы
Пищеварительного канала или тракта БДУ
Желудочно-кишечного тракта БДУ
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.
2. БДУ — без дополнительных уточнений.
4. Звёздочкой помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.
5. Класс II «Новообразования» содержит следующие блоки:
Злокачественное новообразование прямой кишки
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Основные черты патологии
• Слизистая аденокарцинома (слизистая, коллоидная).
• Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный).
• Плоскоклеточный рак ( Клинические проявления [ править ]
Классификация TNM подразделяется на две:
Злокачественное новообразование прямой кишки: Диагностика [ править ]
Пальцевое исследование прямой кишки. Ректальное исследование удобнее проводить в коленно-локтевом положении, а у женщин ещё и лёжа на спине в гинекологическом кресле. Оценивают тонус сфинктеров, определяют расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливаются протяжённость опухоли, её подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. После извлечения пальца из просвета кишки можно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.
Ректороманоскопия. Возможно использование как жёсткого, так и гибкого аппарата (фибросигмоидоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном сегменте сигмовидной кишки и прямой кишке визуально оценивают новообразование, забирают мазки-отпечатки для цитологического исследования, выполняют биопсию. Во время исследования можно определить консистенцию опухолей и степень их подвижности.
В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака прямой кишки.
УЗИ живота. Позволяет с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жёсткие конструкции с целью исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.
Трансректальное УЗИ. Определяет степень инвазии опухоли в кишечную стенку и окружающие ткани, позволяет установить параректальные метастазы, предварительно стадировать онкологический процесс.
Ирригография. Основным рентгенологическим симптомом рака прямой кишки является дефект наполнения при тугом её заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, её фиксация. Дефект наполнения может быть в нескольких вариантах, и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы опухоли.
Компьютерная томография. Используют для установления местной распространённости опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. КТ-признаки опухолевого поражения прямой кишки: наличие дополнительного внутрипросветного или внутристеночного образования с утолщением стенки кишки более 0,3 см; потеря эластичности (ригидность) стенки кишки в месте поражения; неровность, бугристость контуров поражённого участка; инфильтрация окружающей клетчатки (признак распространения опухоли за пределы кишечной стенки).
Дифференциальный диагноз [ править ]
Злокачественное новообразование прямой кишки: Лечение [ править ]
Стадия cT1N0M0. Первичным лечением может быть локальное (трансанальное) иссечение опухоли, в том числе с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов [5]. При отсутствии опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании удалённого новообразования дальнейшее ведение больного можно ограничить динамическим наблюдением.
Стадия cT2N0M0. В зависимости от высоты расположения опухоли относительно ануса проводится резекция или экстирпация прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки.
Прочее [ править ]
Выживаемость больных зависит от стадии заболевания.
Источники (ссылки) [ править ]
1. Jemal A. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. 2013. Vol. 63. P. 11-30.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 г. / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 80 с.
3. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Л.Х. Собина и др. ; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щеголев, Е.А. Дубова, К.А. Павлов. М. : Логосфера, 2011. 304 с. (Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed.)
4. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей / под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М. : ГНЦ проктологии, 1994. 432 с.
5. Воробьев Г.И., Пересада И.В., Филон А.Ф. Результаты трансанального эндохирургического удаления ранних форм рака прямой кишки // Колопроктология. 2010. № 3. С. 21-29.
6. Hermanek P., Wiebelt H., Staimmer D. et al. Prognostic factors of rectal carcinoma: experience of the German Multicentre Study // Tumori. 1995. Vol. 81. P. 60.
7. Quirke P., Durdet P., Dixon M.F. et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision // Lancet. 1986. Vol. 2(8514). P. 996-998.
8. Valentini V., van Stiphout R.G., Lammering G., Gambacorta M.A. et al. Nomograms for predicting local recurrence, distant metastases, and overall survival for patients with locally advanced rectal cancer on the basis of European randomized clinical trials // J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 29, N 23. P. 3163-3172.
9. Wilmore D., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery // Br. Med. J. 2001. Vol. 322. P. 473-476.
Рак прямой кишки у взрослых. Клинические рекомендации.
Рак прямой кишки у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
МКА – моноклональные антитела
КТ – компьютерная томография
МРТ магниторезонансная томография
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
РЧА радиочастотная аблация
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ТМЭ – тотальная мезоректумэктомия
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.
1.2 Этиология
У 3-5% больных раком прямой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У оставшихся пациентов рак прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: хронические воспалительные заболевания прямой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность 13.
1.3 Эпидемиология
Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2013 году в России зарегистрировано 13 099 новых случаев рака прямой кишки и умерло по этой причине 16 795 больных [14]. Следует учитывать, что в России существует только общая статистика для заболеваний прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и анального канала. Поэтому истинные цифры заболеваемости и смертности несколько ниже.
1.4 Кодирование по МКБ 10
C20 – Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)
Эпителиальные опухоли
*опухоли делятся на высоко- (более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в 50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
***устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
1.6 Стадирование
1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)
Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).
Т4а – прорастание висцеральной брюшины
Т4b– прорастание в другие органы и структуры
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.
N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Символ М характеризует наличие или отсутствие
отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.
М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.
Группировка по стадиям представлена в таблице 1:
Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки
Стадия
Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:
Таблица 2 – Регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли
Локализация опухоли
Регионарные лимфатические узлы
Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra
Восходящая ободочная кишка
Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media
Печёночный изгиб ободочной кишки
Вдоль a.colica dextra, a.colica media
Поперечная ободочная кишка
Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Селезёночный изгиб ободочной кишки
Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишка
Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior
1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки
При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3
T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: У 3-5 % больных раком прямой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарии: План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.
Комментарии: МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Протокол заключения МРТ малого таза при раке прямой кишки должен включать следующую информацию: размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход.
Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли [46]. Окончательное принятие решение о тактике лечения больных раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.
Комментарий: В 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции [15, 16]. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется выполнять всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее 3 месяцев после хирургического лечения. КТ-колонография имеет большую по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [17].
Комментарий: КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса).
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)
1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:
2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:
3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 10 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)
Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)
3. Лечение
Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная лучевая, химиолучевая или химиотерапия.
Комментарии: Особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью.
Показания к проведению органосохранного лечения:
Комментарии: При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50 % пациентов. Все больные с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе должны обсуждаться совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами.
Хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Добавление моноклональных антител к химиотерапии не показано при резектабельных метастазах, так как может ухудшать отдаленные результаты. В то же время при потенциально резектабельных очагах, когда в случае объективного ответа есть шанс выполнить R0/R1 резекцию, их применение оправдано). При близком расположении метастатических очагов в печени к магистральным структурам, высоком риске их прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе лечения, по решению консилиума, возможно хирургическое вмешательство на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли). Для остальных пациентов тактика лечения зависит от исходной стадии cTN.
Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении негативного края резекции [22,62]. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения [23]. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.
Комментарии: При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50 % пациентов. Альтернативой данному подходу является проведение периоперационной (около 3 мес. терапии FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после нее) химиотерапии. При распространённом опухолевом процессе в печени, делающем невозможным/сомнительным выполнение R0–резекции, показано проведение максимально активной терапии для перевода этих метастазов в резектабельные. Обычно применяют двойные комбинации химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI) с возможным добавлением (принципы лечения указаны выше) МКА. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА, однако более высокая токсичность режима требует осторожности при его назначении. При проведении периоперационной химиотерапии общая продолжительность химиотерапевтического лечения должна составлять 6 месяцев.
Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.
Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога. Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.
Комментарии: Даже если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, необходимо рассмотреть вопрос о возможности дополнительного облучения или локального стереотаксического лучевого воздействия. Операцию выполняют через 6-8 недель после химиолучевой терапии. В случае невозможности проведения лучевой терапии и выполнения хирургического вмешательства проводят паллиативную химиотерапию.
Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-проктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта, на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.
3.1 Хирургическое лечение
Комментарии: в проведённых исследованиях использование механической подготовки кишечника не влияло на число осложнений, однако оно может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга [27].
Комментарии: лапароскопические резекции прямой кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж 30.
Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно под местом отхождения левой ободочной артерии. Более высокая перевязка питающего сосуда не влияет на отдалённые результаты лечения, однако допускается, с раздельной высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены при необходимости мобилизации левого изгиба. При этом следует сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Рутинное выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимофодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому на усмотрение оперирующего хирурга. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.
Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтверждённым МРТ врастанием опухоли в висцеральную фасцию или мышцы тазового дна.
Комментарии: У пациентов с кровотечением и перфорацией, вызванными раком прямой кишки, показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии. Предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путём стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению.
3.2. Комбинированное лечение
Комментарии: Лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования. СОД 54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ на фоне химиотерапии фторпиримидинами. При технической доступности возможно дополнение курса лучевой терапии использованием локальной гипертермии после СОД 16 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 часа при температуре 41-43 0 С в течение 60 минут, всего 4-5 сеансов. Хирургическое вмешательство проводится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии. Объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфоузлы. Начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D–планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, на основании чего формируется план облучения. Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение лучевой терапии на протонных ускорителях энергией 70-250 МэВ с использованием протонных комплексов.
Добавление в режимы химиолучевой терапии оксалиплатина, иринотекана и моноклональных антител не улучшает результаты.
При местно-распространенных неоперабельных опухолях (сТ4N0-2) на первом этапе обязательно проводится одновременная химиолучевая терапия (50-54 Гр по 2 Гр за фракцию на фоне терапии фторпиримидинами. Хирургическое вмешательство проводится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии в случае объективного ответа. Возможные варианты химиотерапии представлены в таблице 3.
Таблица 3 – Режимы фторпиримидинов, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки.