миофасциальный болевой синдром код по мкб
Миофасциальный синдром
Что такое миофасциальный синдром?
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – неврологическое нарушение, при котором происходит непроизвольное сокращение мышц, сопровождающееся интенсивной болью. Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются невролог и нейрохирург.
Миофасциальный синдром проявляется сильной болью в мышцах, окружающих позвоночник. Болезненные ощущения возникают из-за мышечных спазмов, вызывающихся дисбалансом в поперечно-полосатых миоцитах, например, при травме, остеохондрозе, переохлаждении и др. В результате этого процесса возникают триггерные точки – чрезвычайно раздраженные участки скелетных мышц. Такие уплотнения имеют небольшие размеры – около 1-3 мм, однако спазм способен расширяться, образуя большие области сверхчувствительности.
Так как 45% человеческого организма состоит именно из мышечных волокон, триггерные точки могут возникать практически по всему телу. Чаще всего они образуются в трапециевидной мышце, квадратной мышце поясницы, подлопаточной, грушевидной и подостной мышцах. При нажатии на точку-провокатор патологической импульсации человек чувствует ярко выраженную боль, которая может проявляться как в самом уплотнении, так и в отдаленных зонах отраженной боли.
Миофасциальный синдром требует обязательного медицинского вмешательства. При отсутствии лечения симптомы способны нарастать, значительно снижая качество жизни человека.
Симптомы миофасциального синдрома
Выделяют 3 основные стадии развития миофасциального болевого синдрома с присущими им характерными симптомами:
Наиболее частая проблема, с которой сталкиваются пациенты с МФБС – это ограничение амплитуды движения тела из-за интенсивных болевых ощущений при сжатии мышц. При осмотре хорошо просматривается несимметричность мышц и наличие уплотненных болезненных участков. Нередко возникают отраженные боли – болезненные ощущения, находящиеся в местах, отдаленных от настоящего источника поражения.
Боль при МФБС может носить ноющий или схваткообразный характер. Интенсивность резко усиливается при поворотах корпусом, движении конечностями. На поздних стадиях синдрома болезненность приобретает хронический характер.
Помимо болевого синдрома патология может сопровождаться различными вегетативными дисфункциями:
Причины миофасциального синдрома
Миофасциальный синдром возникает в ответ на сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов.
Прежде всего, к патологии приводит нарушение движений тела, при которых происходит перенапряжение различных мышечных волокон. Так, к МФБС могут привести нарушения осанки и походки: сколиоз, кифоз, лордоз, синдром короткой ноги, плоскостопие и т.д. Провоцировать развитие нарушения могут физиологические особенности человека, например, укороченные плечи при удлиненном туловище, асимметричность таза, укороченные конечности. Также патология часто сопровождает остеохондроз, межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника.
Миофасциальный синдром может быть спровоцирован длительным нахождением в вынужденной позе (например, по роду своей работы), а также постоянными физическими нагрузками (например, при занятии профессиональным спортом).
Дать толчок к развитию болевого синдрома могут следующие факторы-провокаторы:
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика миофасциального синдрома
Диагноз «миофасциальный болевой синдром» устанавливает врач-невролог или нейрохирург на основании жалоб пациента, личного осмотра и аппаратных методов диагностики.
На первичном приеме врач опрашивает пациента о симптомах, их длительности, локализации и интенсивности боли. Также специалист выявляет наличие предрасполагающих факторов (заболеваний позвоночника в анамнезе, сидячей работы, чрезмерных нагрузок и др.). После беседы невролог переходит к осмотру пациента. Методом пальпации специалист определяет местонахождение активных триггеров, оценивает осанку, амплитуду движений различных частей тела. Большое внимание уделяется оценке нервов, проверке рефлексов, выявлению онемения и покалывания конечностей.
При необходимости пациенту могут назначаться инструментальные исследования:
По результатам комплексной диагностики врач подбирает наиболее подходящее в конкретном случае лечение.
Мнение эксперта
Неврологи предупреждают, если вас неоднократно беспокоит «странная» боль в теле, причина которой неизвестна, стоит как можно раньше обратиться к специалисту. Только детальное обследование с исключением похожих заболеваний позволит установить правильный диагноз миофасциального болевого синдрома. Эта патология требует специфического базового лечения, которое способно полностью нормализовать общее состояние.
Методы лечения
Первостепенная задача при лечении миофасциального синдрома состоит в исключении факторов, провоцирующих данную патологию. В ряде случаев терапия требует от пациента серьезных перемен в жизни: смена сидячей работы, отказ от профессионального спорта, ведение здорового образа жизни и др. Как только факторы-провокаторы заболевания будут устранены, пациенту проводится необходимое лечение.
В зависимости от стадии течения МФБС могут применяться как консервативные, так и оперативные методы устранения патологии.
Консервативное лечение
Консервативное лечение миофасциального синдрома включает в себя 4 основных направления: медикаментозная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и мануальная терапия.
Оперативное лечение
Самым быстрым и эффективным методом избавления от миофасциального синдрома на длительное время является высокочастотная денервация.
Данная операция представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, цель которого – «отключить» нервы пораженного участка мышечных волокон, несущие болевую информацию к головному мозгу. Для этого врач местно обезболивает мышечный участок, после чего вводит специальные иглы с электродами. Под воздействием электрического тока малой частоты нервные окончания на месте воспаленного участка разрушаются, и боль проходит.
Эффект от оперативного воздействия длится около года. За это время пациенту нет необходимости принимать лекарственные препараты и проходить длительное лечение.
Миофасциальный синдром: от теории к практике
Бушенева С.Н., Кадыков А.С., Пирадов М.А.
Группа экспертов Международной Ассоциации по изучению боли дало следующее определение: «Боль – это неприятное ощущение, эмоциональное перенапряжение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей» [М.Л. Кукушкин, Н. К. Хитров, 2004].
Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль – недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. При возбуждении А-дельта афферентов – боль быстрая, острая, хорошо локализованная, при возбуждении С-афферентов – боль задержанная, плохо локализованная. Для хронической боли связь с повреждающим фактором не всегда удается проследить и выяснить вызвавшую ее причину. Хроническая боль может превратиться в самостоятельное заболевание, (например, головная боль напряжения или фибромиалгия), обрастая эмоциональным напряжением – чаще всего – это депрессия.
Неврогенные болевые синдромы связаны с вовлечением в патологический процесс ноцицептивных структур на периферическом или центральном уровнях и подразделяются на периферические и центральные [М.Л. Кукушкин, Н. К. Хитров, 2004].
Для периферических болевых синдромов характерны:
Одним из наиболее распространенных болевых синдромов является боль в пояснице (люмбалгия). По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице. Среди наиболее частых причин боли в пояснице следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и «перенапряжение» поясничных мышц, как вариант миофасциального синдрома. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200% при изменении положения тела от лежачего положения к вертикальному и на 400% при сидении в удобном кресле. Большему риску возникновения болей в спине в возрасте от 25 до 49 лет подвержены люди, связанные с управлением машинами, динамическим физическим трудом (плотники-строители), и офисные работники.
Анализ некоторых социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы. В патологический процесс может быть вовлечена любая из структур позвоночного двигательного сегмента. Важно представлять, что процесс начинается с межпозвоночного диска, и затем вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине). Проблема мышечной боли давно является предметом изучения специалистов.
Попытки проанализировать данные различных авторов в начале века сделал Port (1920), опубликовав обзор 78 работ по данному вопросу. Позднее подобный анализ проводили Simons (1975), Я. Ю. Попелянский (1976) и Reynolds (1983). Проблеме мышечной боли посвящены фундаментальные работы Е. С. Заславского (1976), Трэвелл (1989), Г. А. Иваничева (1990), А. А. Скоромец (1990), А. А. Лиева (1992), Ф. А. Хабирова (1995). Тем не менее ряд принципиальных вопросов проблемы остаются открытыми. Специалисты до сих пор не могут придти к единому мнению об этиопатогенезе хронической мышечной боли, что порождает терминологические и классификационные разногласия, разночтения диагностических формулировок со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Одним из наиболее распространенных терминов, которыми обозначают мышечную боль, является миофасциальный болевой синдром (МФБС). МФБС определяется как хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами [Тревелл, Симонс, 1989]. В качестве синонимов МФБС используют: фиброзит, миалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм. Некоторые из этих синонимов нашли отражение в МКБ-10. В классе болезней костно-мышечной системы представлены: миозит – М60.9; миофасциит (острый) – М60.9; миофиброз – М62.8; миофиброзит – М79.0; фиброзит (околосуставной) (ревматоидный) – М79.0; фибромиалгия – М79.0; миалгия (межреберная) – М79.1; фасциит – М72.5. Указанные термины обозначают заболевания различной этиологии.
По определению, рекомендованному Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP), МФБС представляет собой хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. В классификации хронической боли IASP (1994) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». По Travell и Simons, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции.
Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологической биомеханики движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться, как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц. Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений. Достаточно рано развивается локализованный мышечный спазм, представляющий собой защитный физиологический феномен, повышающий болевой порог и ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Очень часто именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию МФБС.
Основными звеньями патогенеза соматогенных болевых синдромов, в том числе и мышечной боли, являются:
К ведущим патогенетическим механизмам МФБС (независимо от этиологического фактора) относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или на ее ограниченном участке [Попелянский, 1976].
Рефлекторная концепция стала новым этапом исследования механизмов возникновения МФБС. В соответствии с ней образование МФТП рассматривается как рефлекторный процесс, пусковой момент которого заключается в остаточной деформации мышцы после статической работы минимальной интенсивности в течение длительного времени с последующим развертыванием патогенетической цепи. Важнейшими ее звеньями являются: искажение проприоцептивной информации, исходящей от гипертоничной мышцы, возникновение остаточного напряжения мышцы, снижение порога возбудимости афферентного звена, нарушение кальциевого обмена, вторично возникающие нарушения микроциркуляции. Этот комплекс формирует устойчивую патологическую систему, генератором которой является МФТП, или область первичной гипералгезии [Крыжановский, 1980; Иваничев, 1986, 1990, 1994, 2001; Лиев, 1992; Поликарпова, Барвинченко, 1993].
В тех случаях, когда такая вазомоторная и мышечно-тоническая дисфункция может претерпеть обратное развитие, компенсироваться, можно говорить о функциональной или мышечно-тонической стадии поражения, которую называют миалгией. Однако ее целесообразнее обозначить как алгическую стадию, не подчеркивая исключительного значения мышечных расстройств и учитывая также значение начальных нейродистрофических нарушений в фиброзных тканях. Алгическая стадия на том или ином этапе заболевания, как правило, переходит в органическую, мышечно-дистрофическую или триггерную, которую обозначают, как миозит, или фибромиозит. При этом определение мышечно-дистрофическая подразумевает поражение мышцы с ее сухожильно-связочным комплексом – миофиброз [Попелянский, 1976]. Выделение этой группы целесообразно и потому, что возможно и первичное (не нейрогенное) поражение мышц. Как и первичный центральный генератор, МФТП может индуцировать образование вторичных, третичных и, вероятно, следующих поколений ассоциированных МФТП. При этом соотношение центральных и периферических механизмов репродукции МФТП остается практически не изученным. МФТП характеризуется принципиально теми же свойствами, что и центральные генераторы патологически усиленного возбуждения, обладая при этом двумя весьма полезными особенностями. Первая заключается в возможности относительно простого количественного определения функционального состояния периферического генератора в виде измерения порога боли, вторая – относительно большей доступностью периферического генератора для лечебных воздействий.
МФБС и фибромиалгия (ФМ), как и прочие соматогенные болевые синдромы, проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты, как правило, легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.
Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Основу формирования зоны первичной гипералгезии составляет феномен периферической сенситизации. Он заключается в повышении возбудимости периферических нервных рецепторов под влиянием веществ (алгогенов), выделяющихся из поврежденной ткани и неповрежденных тканевых элементов под действием ноцицептивной стимуляции. Гипервозбудимые периферические рецепторы обеспечивают повышение афферентации к дорсальным рогам спинного мозга, снижение мембранного потенциала первичных центральных ноцицептивных нейронов и повышение их возбудимости. Так возникает центральная сенситизация, являющаяся основой формирования генератора патологически усиленного возбуждения и зон вторичной гипералгезии [А.М. Василенко, Л. А. Захарова, 2000; Г. Н. Крыжановский., 2000].
Зона вторичной гипералгезии может располагаться на достаточном удалении от места повреждения (в том числе и на противоположной стороне тела). Индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение нейротрансмиттерных аминокислот и нейропептидов вызывает стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов, усиление их спонтанной активности, увеличение длительности послеразрядов, расширение рецептивных полей, другими словами – приобретение ими всех свойств генератора патологически усиленного возбуждения. Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии. Такое длительное существование первичного генератора вызывает повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Таким образом, периферическое повреждение запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему – от тканевых рецепторов до корковых нейронов.
Наиболее частые области локализации мышечной боли – шейная, грудная и поясничная. Пальпация зоны боли выявляет характерные признаки миофасциальных болей [Wallace, 1997]. Особенностью является длительность более 3 месяцев, колебания интенсивности и перемещение из одной области в другие. Множественность МФТП является существенным признаком этого синдрома. Их распространенность достигает 60% обследованных участков. Эпизоды заболевания длятся иногда до 12 месяцев.
МФБС – хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС является наличие миофасциальных триггерных точек. Миофасциальная триггерная точка представляет локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. При таком надавливании пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием «симптом прыжка», который является характерным признаком МФБС. Считается, что триггерные точки формируются вследствие микротравматизации заинтересованных мышц. Гистологические изменения неспецифичны, обычно выявляются признаки локальной гипоксии. Помимо боли, МФБС часто сопутствует напряженность мышц, сопровождающаяся мышечной утомляемостью, что усиливает функциональные нарушения, возникающие при этом заболевании, и осложняет его лечение. Изменениям функционального состояния мышц, связанным с МФБС, часто сопутствуют психологические и поведенческие нарушения (чаще депрессия). Диагноз МФБС ставится на основе клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление триггерных точек и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений.
Приводим критерии диагностики МФБС.
– жалобы на региональную боль;
– пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
– участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
– характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
– ограничение объема движений.
– воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
– локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек;
– уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
Дифференциальный диагноз МФБС проводится с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с ревматической полимиалгией и ФМ.
Диагностика ревматической полимиалгии проводится преимущественно на основании параклинических данных. Между МФБС и ФМ имеется ряд отличий. ФМ характеризуется хроническим течением с вовлечением множественных мышечных групп, распространением на большую часть тела и наличием болезненных при пальпаторном воздействии точек, вызывающих только локальную боль. При МФБС имеются тенденция к большей остроте и специфичности процесса и к вовлечению меньшего количества мышц, а также (в классическом варианте) наличие триггерных точек со всеми характерными для них признаками.
Лечение
Применяют комплексный подход. Он включает воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование «порочного круга» болевого синдрома.
При миофасциальном синдроме важное место занимает местная терапия. Помимо большей целенаправленности своего действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в назначаемых системно лекарственных препаратах. Традиционно применяемые для местной терапии мышечных и суставных болей средства представляют собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущения тепла и «комфорта» в результате нанесения их на кожу. В последние годы разработаны требования для локально применяемых препаратов: препарат должен быть эффективен и не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать ткани-мишени. Важным дополнительным свойством является местное раздражающее действие. К эффективным и хорошо зарекомендовавшим препаратам относится Финалгон.
Финалгон – средство для местного применения, представляющее собой комбинацию из двух активных веществ: нонивамида – синтетического аналога капсаицина, обладающего обезболивающими свойствами, и никобоксила – производного никотиновой кислоты, оказывающего сосудорасширяющее действие. Препарат относится к группе раздражающих кожу средств, которые вызывают:
Отвлекающий эффект препарата основан на раздражении участков поверхности тела, которое сопровождается изменением функционального состояния определенных органов. Кроме того, влияние раздражающих веществ осуществляется на соответствующие органы путем трофических рефлексов – нервных влияний на обмен веществ в тканях. Механизм «отвлекающего» действия очень сложен и окончательно не выяснен. Однако известно, что все рефлексы с кожных рецепторов, в том числе и трофические (так называемые кутанно–висцеральные), направлены в основном на внутренние органы, получающие иннервацию от одного и того же сегмента спинного мозга. По этой причине следует рационально осуществлять выбор места аппликации раздражающего агента.
Действие Финалгона отличается от механизма действия нестероидных противовоспалительных препаратов, подавляющих циклооксигеназу и синтез простагландинов. Раздражающие средства обладают болеутоляющим действием и усиливают кровоснабжение мышцы. Улучшение кровоснабжения ведет к релаксации мускулатуры и усилению клеточной регенерации. Болевые раздражители действуют на нервные окончания, которые представлены С-волокнами, имеющими 3–10-слойное строение и толщину около 2 мкм. 90% болевых рецепторов реагируют на термические, механические и химические раздражители. Являясь фактически датчиками боли, С-волокна проводят сигнал боли к спинному мозгу, а далее восходящими путями он направляется в головной мозг, где центры подавления боли могут повлиять на степень болевого ощущения.
Понимание фундаментальных клеточных и молекулярных механизмов действия раздражающих средств стало возможно благодаря открытию мощного аналога капсаицина – резинифератоксина, выделенного из Euphorbia Resinifera и синтезированного антагониста капсаицина – офкапсазепина. При возбуждении капсаицином или его аналогом нонивамидом рецепторов открываются неизбирательные катионные каналы, увеличивается проницаемость для ионов натрия и кальция, что приводит к деполяризации мембраны нейрона и выделению нейропептидов. Кроме того, возбуждение кожных болевых рецепторов как С-волокон, так и тонких миелиновых волокон, стойкая деполяризация мембраны приводят к истощению запасов нейромедиаторов (в частности, норадреналина) и полной блокаде проведения стимулов боли, что воспринимается, как анальгезия.
Никобоксил усиливает действие нонивамида и вызывает непосредственное расширение капилляров, улучшая микроциркуляцию. Поэтому применение Финалгона сопровождается покраснением, ощущением тепла и устранением болевого синдрома. Финалгон выгодно отличается от других препаратов местнораздражающего действия. Он активизирует обмен веществ, обеспечивает расширение кровеносных сосудов, гиперемию, усиление кровотока, увеличение растяжимости соединительной ткани и мышц при понижении мышечного тонуса. В отличие от Финалгона препараты, содержащие ментол, вызывают ощущение холода, сочетающееся с незначительным обезболиванием. При продолжительном применении меновазина возможны головокружение, общая слабость, снижение артериального давления. Препараты на основе пчелиного и змеиного яда часто вызывают аллергические реакции и имеют много противопоказаний (например, острые инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит, сахарный диабет, органические заболевания центральной нервной системы, беременность и др.). Финалгон обычно хорошо переносится. В редких случаях могут иметь место аллергические реакции со стороны кожи. Его так же не наносят на раны и участки кожи с нарушенной проницаемостью, на шею, внутреннюю поверхность бедер и живота.
Литература
Источник: Русский медицинский журнал, 10 ноября 2005 г, том 13, № 22.
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!