мкб 10 i10 код у взрослых
Артериальная гипертония
Общая информация
Краткое описание
Название: Артериальная гипертония
Код протокола: I10
Дата разработки протокола: 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Факторы риска |
— Значение САД и ДАД
— Уровень пульсового АД (у пожилых).
— Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
— Курение
— Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
— Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
— Нарушение толерантности к глюкозе
— Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
— Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.
— ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
— Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м 2 у мужчин и >110 г/м 2 у женщин)
— Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
— Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
— Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
— Низкий клиренс креатинина** ( 22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г
— Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
— Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
— Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
— Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
— Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
— Заболевания периферических артерий
— Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).
| Критерии высокого риска |
— САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
— САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД ( 3 факторов риска
— IIOM:
— ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
— ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
— увеличение жесткости стенки артерии,
— умеренное повышение сывороточного креатинина,
— уменьшение КК
— Микроальбуминурия или протеинурия
— АКС
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии:
1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.
2. Наследственная предрасположенность (40-60%).
3. Чаще доброкачественное течение.
4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.
5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.
6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.
7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.
8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).
9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).
Лабораторные исследования. [2]
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
— общий анализ крови и мочи;
— биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).
Инструментальные исследования. [2]
— ЭКГ в 12 отведениях
— ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций
— рентгенография грудной клетки
— осмотр глазного дна
— ультразвуковое исследование артерий
— УЗИ почек.
Показания для консультации специалистов. [2]
Невропатолог:
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
— инсульт (ишемический, гемораргический);
— преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
— начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
— дисциркуляторная энцефалопатия;
Окулист:
— гипертоническая ангиоретинопатия;
— кровоизлияния в сетчатку;
— отек соска зрительного нерва;
— отслойка сетчатки;
— прогрессирующая потеря зрения.
Нефролог:
— исключение симптоматических гипертензий;
— суточное мониторирование АД.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные исследования:
1. общий анализ крови и мочи;
2. содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
3. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
4. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
5. ЭКГ;
| Наименование услуги | Кл | Ур. | Обоснование |
| Суточное мониторирование АД | I | А | Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения |
| ЭхоКГ | I | А | Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца. |
| Общий анализ, крови | I | С | Определение общей картины крови |
| Электролиты крови | I | С | Контроль за электролитным обменом. |
| Общий белок и фракции | I | С | Изучение белкового обмена |
| Мочевина крови | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Креатинин крови | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Коагулограмма | I | С | Определение свертывающей системы крови |
| Определение ACT, АЛТ, билирубина | I | С | Оценка функционального состояния печени |
| Липидный спектр | I | С | |
| Общий анализ мочи | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Проба Реберга | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Проба Нечипоренко | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Проба Зимницкого | I | С | Изучение состояния функции почек |
| Рентгенография органов грудной клетки | I | С | Определение конфигурации сердца, диагностики застоя в малом круге кровообращения |
| Консультация офтальмолога | |||
| Консультация невропатолога |
Дифференциальный диагноз
| Форма АГ | Основные методы диагностики | |
| Почечные АГ: Реноваскулярная АГ | — инфузионная ренография — сцинтиграфия почек — допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах — аортография раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен | |
| Ренопаренхиматозная АГ: Гломерулонефрит | ||
Хронический пиелонефрит
— биопсия почки
— инфузионная урография
— посевы мочи
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
— определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
— КТ надпочечников
Лечение
Медикаментозное лечение [2]
Клиническая тактика:
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
| ИАПФ | БРА | β-АБ | АК |
| ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС | ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ | ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность | (дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность |
| АК (верапамил/діштиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии | Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН | Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ | Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН |
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | Подагра | МС, НТГ. ДЛП, беременность |
| β-АБ | Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА | Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
| АК дигидропиридиновые | Тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидропиридиновые | Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН | |
| ИАПФ | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | |
| БРА | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Диуретики антагонисты альдостерона | Гиперкалиемия, ХПН |
| Поражение органов-мишеней | |
| • ГЛЖ • Бессимптомный атеросклероз • МАУ • Поражение почек | • БРА, ИАПФ. АК • АК, ИАПФ • ИАПФ, БРА • ИАПФ, БРА |
| Ассоциированные клинические состояния | |
| • Предшествующий МИ • Предшествующий ИМ • ИБС • ХСН • Мерцательная аритмия пароксизмальная • Мерцательная аритмия постоянная • Почечная недостаточность/протеинурия • Заболевания периферических артерий | • Любые антигипертензивные препараты • β-АБ, ИАПФ. БРА • β-АБ, АК, ИАПФ. • Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона • ИАПФ, БРА • β-АБ, недигидропиридиновые АК • ИАПФ, БРА, петлевые диуретики • АК |
| Особые клинические ситуации | |
| • ИСАГ (пожилые) • МС • СД • Беременность | • диуретики, АК • БРА, ИАПФ, АК • БРА, ИАПФ • АК, метилдопа |
| Наименование | Ед. изм. | Кол-во | Обоснование | Кл. | Ур. |
| Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Лизиноприл 10 мг, 20 мг Фозиноприл 10 мг, 20 м г Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг | Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. | 30 30 28 28 28 28 | Гемодинамический и органопротективный эффекты | I | А |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан 80 мг, 160 мг Лозартан 50 5мг. 100 мг Кандесартан 8 мг, 16 мг | Табл. Табл. Табл. | 30 30 28 | Гемодинамический и органопротективный эффекты | I | А |
| Антагонисты кальция, дигидропиридиновые Амлодипин 2,5 мг 5 мг, 10 мг Лерканидипин 10 мг Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг | Таб. Таб. Таб. | 30 30 28 | Расширение периферических и коронарных сосудов, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде | I | А |
| Бета-адреноблокаторы Метопролол 50 мг, 100 мг Бисопролол 2.5 мг, 5 мг., 10 мг Карведилол 6.5 мг, 12,5 мг, 25 мг Небиволол 5 мг | Таб. Таб. Таб. Таб. | 28 30 30 28 | Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, безопасность при беременности | I | А |
| Диуретики Гидрохлортиазид 25 мг | Табл. | 20 | Объемная разгрузка сердца | I | А |
| Индапамид 1,5 мг, 2,5 мг |
Торасемид 2,5 мг, 5 мг
Фуросемид 40 мг,
Спиронолактон 25 мг, 50 мг
30
30
30
Объемная разгрузка сердца
Объемная разгрузка сердца
Гемодинамическая разгрузка миокарда
I
I
I
А
А
А
ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА+ АК
Дигидропиридиновый А К + β-АБ
АК + диуретик
Урапидил 30 мг, 60 мг, 90 мг
Моксонидин 0,2 мг, 0,4 мг
Ацетилсалициловая кислота 75 мг, 100 мг.
Аторвастатин 10 мг, 20 мг
Симвастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг
Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг
Табл.
Табл.
28
30
ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
статины для достижения целевых уровней ОХС Код
Другие виды лечения
Хирургическое вмешательство. [7]
Катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация.
Показания: резистентная артериальная гипертония.
Противопоказания:
— почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину;
— манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе;
— стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75м 2 );
— сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры;
— любая вторичная форма АГ.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска). [8]
— Диета с ограничением животных жиров, богатая калием
— Уменьшение употребления поваренной соли (NaCI) до 4,5 г/сут.
— Снижение избыточной массы тела
— Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя
— Регулярные динамические физические нагрузки
— Психорелаксация
— Соблюдение режима труда и отдыха
Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)
Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.
— При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.
— При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП.
— При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
— После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.
— На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.
— При «резистентной» АГ (АД> 140/90 мм.рт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии субъективных причин резистентности («псевдорезистентности») к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
— Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизненно, т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей
Общая информация
Краткое описание
Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей – это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, характеризующееся симптомокомплексом хронической ишемии нижних конечностей и органов малого таза [1].
Название протокола: Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
Код (ы) МКБ-10:
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 Атеросклероз других артерий
I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЗББА – задняя большеберцовая артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОБА – общая бедренная артерия ПКА – подколенная артерия ПБА – поверхностная бедренная артерия ПББА – передняя большеберцовая артерия ТГД – триглицериды УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование УД – уровень доказательности ЭКГ – электрокардиограмма |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнанны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
Клиническая картина заболевания зависит от степени ишемических расстройств, которая в свою очередь связана с локализацией и протяженностью поражения, а также с длительностью заболевания состояния дистального артериального русла. Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:
· низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии);
· средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);
· высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2см дистальнее).
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей [2]:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия – трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.
Классификация TASC II (2007г.) [2]
Таблица №1. Классификация поражений периферических артерий.
| Класс поражения | Аорто-подвздошный сегмент | Бедренно-подколенный сегмент |
| А | Унилатеральный или билатеральный стеноз общей подвздошной артерии | Единичный стеноз |
| Унилатеральный или билатеральный стеноза наружной подвздошной артерии | Единичная окклюзия | |
| В | Стеноз инфраренального отдела аорты | Множественные поражения (стеноз или окклюзия) каждое из которых |
| Унилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии | Единичный стеноз или окклюзия | |
| Единичный или множественный стеноз наружной подвздошной артерии от 3 до 10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию | Единичные или множественные поражения с отсутствием дистального кровотока | |
| Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, не затрагивающая устье внутренней подвздошной или общей бедренной артерии | Единичная окклюзия | |
| Единичный стеноз подколенной артерии | ||
| С | Билатеральная окклюзия общей подвздошной артерии | Множественные поражения (стеноз или окклюзия) общая длина которых > 15 см с выраженным кальцинозом или без |
| Билатеральный стеноз наружной подвздошной артерии без вовлечения общей бедренной артерии | ||
| Унилатеральный стеноз наружной подвздошной артерии,с вовлечением общей бедренной артерии | Повторная реваскуляризация после чрескожной транслюминальной ангиопластики | |
| Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, с вовлечением внутренней подвздошной или общей бедренной артерии | Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии | |
| Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии с выраженным кальцинозом | ||
| D | Окклюзия инфраренального отдела аорты и общей подвздошной артерии | Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии |
| Диффузное поражение, с вовлечением инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий | ||
| Унилатеральное диффузное поражение, общей и наружной подвздошных артерий и общей бедренной артерии | ||
| Унилатеральная окклюзия общей и наружной подвздошных артерий | Хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации подколенной артерии | |
| Билатеральная окклюзия наружных подвздошных артерий | ||
| Стеноз подвздошной артерии у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, не подлежащей эндопротезированию, или с другими поражениями аорты, требующими открытого хирургического вмешательства |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС брюшной аорты, артерий нижних конечностей.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· КТА/МРА артерий нижних конечностей;
· измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· Реакция Вассермана.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· КТА/МРА;
· Ангиография;
· Рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы на:
Признаки хронической ишемии артерий нижних конечностей:
Эректильная дисфункция;
· при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
· при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
· при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
· для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Анамнез:
· сведения о ранее найденном поражении артерий нижних конечностей;
· поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
· наследственная гиперлипидемия;
· сопутствующий сахарный диабет;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· сведения о сосудистых травмах;
· избыточный вес.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
· гипотрофичность мышц нижних конечностей;
· изменение окраски кожных покров;
· выпадение волос нижних конечностей;
· отек, гиперемия.
пальпация:
· отсутствие или снижение пульса на бедренной, подколенной, артериях, ПББА, ЗББА;
· снижение/отсутствие чувствительности кожных покровов нижних конечностей.
аускультация:
· сосудистый шум в проекции артерий нижних конечностей;
Лабораторные исследования биохимические анализы:
· повышение уровня общего холестерина;
· понижение уровня ЛПВП;
· повышение ЛПНП;
· повышение ТГД;
· повышение коэффициента атерогенности.
коагулограмма:
· повышение свертываемости крови.
Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.
КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с прочими окклюзирующими заболеваниями артериального русла. Дифференциальная диагностика представлена в таблице №2 [8].
| Критерии | Атеросклероз | Неспецифический аортоартериит | Облитерирующий тромбангиит |
| Возраст начала проявлений болезни | 40-60 лет | 25-40 лет | 20-35 лет |
| Пол | Мужской (90%) | Преобладают женщины, соотношение с мужчинами до 8:1 | Мужской (95%) |
| Проецирующие факторы | Нарушение холестерино-липидного обмена | Аутоиммунная реакция, риккетсиозные заболевания | Холод, травм, курение |
| Течение заболевания | Медленное | Прогрессирующее | Прогрессирующие |
| Наиболее частая локализация | Брюшная аорта и ее ветви, коронарные артерии | Подключичные, сонные артерии; у мужчин преобладает поражение брюшной аорты и ее ветвей, образование аневризм | Артерии голени, подколенная артерия |
| Наиболее часто встречающиеся симптомы | Перемежающая хромота, стенокардия (при поражении коронарных артерий) | Симптомы ишемии верхних конечностей, головного мозга, ГБ в молодом возрасте | Парестезии, боли в стопе |
| Отсутствие пульсации артерий | Бедренной артерии | Плечевой артерии | Артерии стоп и голени |
| Наиболее характерная локализация систолического шума | Над бедренной артерией | Над подключичными, сонными артериями, в эпигастрии | Не выслушивается |
| Ангиографические признаки поражения | Краевые дефекты наполнения брюшной аорты и ее ветвей, кальциноз стенки. Окклюзии подвздошных, бедренных артерий. Коллатерали развиты в начальных стадиях | Продолженное диффузное сужение аорты с плавным переходом к неизмененному участку. Много коллатералей и они большого диаметра (развита дуга Риолана) | Облитерация артерий голени; равномерное сужение магистральных артерий. Коллатерали не развиты |
Лечение
Цели лечения:
· профилактика прогрессирования ишемии;
· сохранение/восстановление функции пораженной конечности;
· купирование болевого синдрома;
· повышение качества жизни;
· сохранение жизни при гангрене конечности.
Тактика лечения:
Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности.
При наличии изолированной аневризмы менее 5 см (подтвержденной инструментально) и при отсутствии угрозы разрыва, медленном росте (менее 1 см в год) решение о необходимости оперативного лечения принимается сосудистым хирургом. Допустима выжидательная тактика, под контролем инструментальных методов диагностики раз в 6 месяцев [Уровень 1б, УД-А, 9].
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния)
Диета – №10;
Другие виды лечения:
Гимнастика: при хронической ишемии I-IIА степени тренировочная ходьба (с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности) со скоростью 3 км/ч
Физиотерапия: (токи Бернара, электрофорез, УВЧ-терапия, радоновые, сероводородные ванны);
Назначается при хронической ишемии I-IIА степени, либо в период реабилитации.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· эндартерэктомия;
· резекция других сосудов с анастомозом;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· аортально-подвздошно-бедренный анастомоз;
· открытая эмбол/тромбэктомия;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
· фасциотомия;
· некрэктомия;
· ампутация;
Эндоваскулярная хирургия:
· баллонная ангиопластика;
· эндоваскулярное стентирование;
· катетерный тромболизис;
· механическая тромбинтимэктомия.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.
Таблица №3. Выбор способа оперативного лечения по TASC 2 (УД А [2]).
| Класс поражения | Способ оперативного лечения |
| А | Эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора |
| В | Эндоваскулярные вмешательства предпочтительнее, однако возможна реконструктивная операция |
| С | Реконструктивная операция предпочтительнее, однако возможна эндоваскулярное вмешательство |
| D | Реконструктивная операция является операцией выбора |
Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год;
· контроль липидного спектра крови;
· контроль свертываемости крови;
· консервативная сосудистая терапия ежегодно при наличии показаний.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии нижних конечностей;
· улучшение качества жизни;
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Морфин (Morphine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.