носитель hcv код по мкб 10

Хронический вирусный гепатит С у детей

Общая информация

Краткое описание

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врач общей практики, детские инфекционисты, педиатры, гастроэнтерологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация:[3,4]
Клиническая классификация:

Тип 3Антитела к ядерным АГ
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГЛекарственно индуцированныйНет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТКриптогенныйНет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов

Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
• METAVIR
• система Исхака
Лечение рекомендуют:
• METAVIR стадия гепатита ≥2
• По системе Исхака стадия гепатита ≥3

Интерпретация результатов непрямой эластографии

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Диагностические критерии:

Жалобы:
· слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· кожный зуд;
· эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи.

Физикальное обследование:
· осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
· пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
· селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
· осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.

Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АЛаТ, АСаТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
· показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
· определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
· обследование на ВИЧ инфекцию;
· при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).

Диагностический алгоритм:

Инструментальные исследования:
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
• ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени);
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• эластография печени для оценки степени фиброза;
• эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· мезенхимально-воспалительный синдром – спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
· синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:
· осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
· пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
· селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
· осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.

Лабораторные исследования:
· идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
· лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
· лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
· желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме – отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АлАТ, АсАТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75% – свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А – ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
обследование на ВИЧ инфекцию;
при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).

Инструментальные исследования:
· биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
· эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
· доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
· КТ/МРТ для исключения новообразований.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок);
• ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСVпри отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
• коагулограмма развернутая.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• КТ/МРТ для исключения новообразований.

Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Тактика лечения:

[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения 25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.

Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( Гематологические показателиУменьшение дозы на 50%Прекращение леченияУровень гемоглобинаЛейкоцитыНейтрофилыТромбоциты

При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).

Индикаторы эффективности лечения:
· подавление репликации вируса HCV;
· нормализация АлАТ;
· уменьшение степени фиброза;
· улучшение качества жизни;
· профилактика цирроза печени.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12]

Показания для плановой госпитализации:
· начало противовирусной терапии ХГС;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
· при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
· тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.

Показания для экстренной госпитализации:
• кровотечения;
• боли в животе;
• появление желтухи;
• головная боль с нарушением сознания;
• у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим по показаниям, диета разгрузочная или стол №5;
· питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.

Медикаментозная терапия:
· ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;
· при наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;
· в случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;
· печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;
· гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот;
· желтушный синдром – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.

Хирургическое вмешательство:
· лапароцентез при асците;
· биопсия печени;
· эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
· трансплантация печени (по показаниям).

Другие виды лечения: нет.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
• при наличии признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
• повторные кровотечения;
• ДВС – синдром.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование признаков опасности;
· купирование признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
· купирование кровотечения;
· удостовериться о переносимости противовирусных препаратов.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, использованные в протоколе

Список разработчиков протокола:
1) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения.
2) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
3) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
6) Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7) Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
8) Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
9) Бочарникова Наталья Ивановна – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
10) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник