С чем связанное окончание формирования внчс
Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)
По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:
С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?
Основные функции стоматогностической системы:
Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.
Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:
Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.
Что такое дисфункция ВНЧС? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Горожанцева Александра Сергеевича, стоматолога-ортопеда со стажем в 23 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).
Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:
Симптомы дисфункции ВНЧС
Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.
Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:
На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:
В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.
При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.
Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.
Патогенез дисфункции ВНЧС
На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.
При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.
Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.
Болевые ощущения обусловлены сдавлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.
Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.
Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС
Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:
В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.
Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.
Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:
Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон. У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту. Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.
Осложнения дисфункции ВНЧС
Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.
Диагностика дисфункции ВНЧС
Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.
Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.
При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.
Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.
При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц ( гнатодинамометрию ). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов).
Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава.
В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.
Лечение дисфункции ВНЧС
Единого, универсального способа лечения дисфункций ВНЧС не существует. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.
Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.
В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний. Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.
Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.
Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.
Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.
Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).
Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.
В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС н аиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.
Прогноз. Профилактика
В зависимости от степени патологических изменений костных, хрящевых функциональных элементов и связочного аппарата сустава, а также готовности пациента выполнять все необходимые назначения врача, прогноз может быть разным.
В начальных стадиях заболевания, когда нет видимых изменений структуры сустава, адекватная консервативная терапия показывает достаточно высокие результаты, формирующие благоприятный прогноз к излечению.
При высокой убыли хрящевых поверхностей, разрыве или перфорации внутрисуставного диска, а также костной деформации клинический исход остаётся открытым. Часто даже после оперативного вмешательства с целью замещения суставного диска, остеопластики и всех необходимых лечебных мероприятиях функции сустава могут быть восстановлены не в полном объёме.
Сложность физиологии ВНЧС обязывает чётко контролировать процесс лечения и оценивать его исход с целью устранения всех патологических факторов, приводящих к рецидиву.
С чем связанное окончание формирования внчс
Аннотация. Пациенты обращаются к врачам, предъявляя определенные жалобы, связанные с изменениями в жевательном аппарате челюстно-лицевой области морфологического и функционального характера, нарушениями кинематики нижней челюсти, в результате которых получили свое развитие заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Увеличивается численность населения, имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые негативные последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения. Заболевания полости рта следует рассматривать в комплексе с функцией других органов и систем. Таким образом, изучение структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава является актуальным и представляет не только теоретический, но и практический интерес.
Ключевые слова: нижняя челюсть, суставной диск, височно-нижнечелюстной сустав.
В современном мире на прием к стоматологам-хирургам, ортопедам и травматологам в травм-пункт обращаются пациенты с определенными жалобами, связанными с изменениями в жевательном аппарате челюстно-лицевой области морфологического и функционального характера, нарушениями кинематики нижней челюсти, в результате которых получили свое развитие заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с вывихами височно-нижнечелюстного сустава неуклонно увеличивается. Это обусловлено ростом численности населения, имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые негативные последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения. Цель работы – изучение особенностей строения элементов ВНЧС человека в норме.
Нарушение или невыполнение одного из этих условий сопровождается различными патологиями в нормальном функционировании зубочелюстной системы. Например, зачастую встречается такая ситуация, что врач-стоматолог ставит пациенту завышенную пломбу, которая при смыкании зубов вызывает дискомфорт. На жалобы пациента врач отвечает, что через пару дней все пройдет. И вправду, дискомфорт проходит, но уже появляются другие нарушения, связанные с работой ВНЧС. Организм человека устроен уникально и всегда адаптируется под изменения, которые происходят в нем. В вышеописанном случае верхняя и нижняя челюсти адаптировались под завышенную пломбу, изменяя свое положение, при этом изменилось положение головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку и появились боли в околоушной области. Основной структурой, которая подвергается многочисленным изменениям, связанная с нарушениями жевательного аппарата – ВНЧС.
Формирование ВНЧС в филогенезе тесно связано с видами деятельности человека и характером питания, т.е. зависит от особенностей движений нижней челюсти. У хищников он обеспечивает только вертикальные движения (разрывание пищи) и в связи с этим имеет шарнирное устройство. Суставные головки расположены глубоко в ямках и полностью их выполняют. Сустав приматов имеет внутрисуставной диск, суставная головка не занимает полностью ямку, в результате чего движения в сочленении усложняются и носят комбинированный характер. У человека сустав более совершенен и отличается разнообразием движений, но менее прочен. ВНЧС относится к комбинированным, комплексным и эллипсовидным соединениям. Элементами височно-нижнечелюстного сустава являются: костные элементы: головка суставного отростка нижней челюсти или мыщелковый отросток; нижнечелюстная ямка; суставной бугорок; соединительнотканные элементы: суставной диск (мениск); суставная капсула; суставные связки.
К краниальной части височно-нижнечелюстного сустава относится задний суставной отросток. Он резко выражен у обезьян и антропоидов, у человека редуцирует параллельно развитию суставного бугорка. Располагаясь на задней границе суставной ямки, задний суставной отросток отделяет барабанную кость от суставной головки. При нормальной окклюзии этот отросток атрофируется вследствие бездействия, приобретая вид конуса с широким основанием. У детей это образование всегда развито больше, чем суставной бугорок. В черепе инфантильных субъектов суставной бугорок тоже отсутствует. Как и головка нижней челюсти, в течение жизни человека суставной бугорок претерпевает сложные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу 1-го года жизни, а развитие его в пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6–7 годам. С возрастом и при потере жевательных зубов суставной бугорок постепенно уплощается. При двустороннем отсутствии моляров и премоляров глубина суставной ямки и высота суставного бугорка уменьшаются на 3 мм и более. Суставной бугорок выступает важнейшим элементом ВНЧС. Он играет существенную роль в эволюции ВНЧС и в значительной степени обусловливает его место в сравнительной морфологии.
Связочный аппарат ВНЧС можно разделить на три группы: внутрикапсулярные, внекапсулярные (экстракапсулярные) и связки, относящиеся к данному суставу, но не связанные с суставной сумкой. Они регулируют движения в суставе и, образуя своего рода подвеску для нижней челюсти, поддерживает постоянный контакт суставных поверхностей сочленяющихся костей
Среди патологии височно-нижнечелюстного сустава выделяют: вывихи, подвывихи, дисфункции, артриты, артрозы, анкилозы, опухоли и др. Значимое место в структуре патологии сустава принадлежит вывиху, процент которого составляет от 1,5 % до 6 % вывихов в системе опорно-двигательного аппарата человека. Существует множество причин, вызывающих данную патологию: ушибы и удары по челюсти; резкое движение челюсти во время еды или разговора; вывих челюсти при широком зевании; вредные привычки в виде помещения крупных предметов в полость рта; наличие фоновых заболеваний, ведущих к ослаблению связочного аппарата и пр. В настоящее время нельзя рассматривать заболевания полости рта изолированно, нужно учитывать, что нарушения структуры и функции ВНЧС, могут сказаться не только на прикусе или заболеваниях полости рта, но и на осанке пациента, функции дыхания и состоянии организма человека в целом. Таким образом, изучение структуры ВНЧС является базой для любого врача-стоматолога.
С чем связанное окончание формирования внчс
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) человека является важными элементом зубочелюстной системы. Зубочелюстная система современного человека представляет собой очень сложную биомеханическую систему, содержащую структуры различной морфологической зрелости, которая находится не только в состоянии созревания, роста, развития, но также в состоянии инволюции (Симановская Е.Я., 2002).
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в стоматологической практике. По данным ряда авторов, распространенность функциональных нарушений ВНЧС невоспалительного характера составляет до 80 % суставной патологии (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Schiffman K.R. et al., 1990). Зачастую симптомы данного заболевания выражаются в высокой степени болезненности в области ВНЧС, затруднении открывания рта и пережевывания пищи, артикуляции, фонации, высокой тревожности, психологической подавленности. Все это приводит к проблеме социальной дезадаптации пациента, следствием которой является снижение его повседневной деятельности и качества жизни.
Вопросу диагностики и лечения больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС посвящено большое количество отечественной и зарубежной литературы (Петросов Ю.А. с соавт., Сысолятин П.Г. с соавт., 1990, 1997, 1999; Хватова В.А. с соавт., 1983, 1988, 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Петров Е.А, 2003; Гандылян К.С., 2011; Marbach J.S. et al., 1990; Dworkin S.F. et al., 1990; Katzberg R.W. et al., 1996 и др.). Следует отметить, что вопросы, относящиеся к основным разделам исследуемой патологии до настоящего времени остаются решенными не в полной мере. Отмечается особая резистентность к применяемым стандартным лечебным мероприятиям с указанием на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения при данной патологии (Турбина Л.Г., 2004; Мингазова Л.Р., 2005; Беглярова М.А., 2007).
Цель исследования: проанализировать современные взгляды на этиологию и патогенетические механизмы формирования дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы исследования
Был проведен анализ современной литературы по вопросу этиологии и патогенетических механизмов формирования дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Результаты исследования
и их обсуждение
В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм формирования боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, среди которых: сосудистая теория; теория генерирования патологически усиленного возбуждения; воротная теория. Нами было проанализированы существующие теории по данному вопросу.
Сосудистая теория боли, которая была выдвинута авторами (Пузин М.Н., 2002; Wolfart S. et al., 2005), рассматривает механизм развития боли с позиции ухудшения кровоснабжения в отдельных звеньях системы тройничного нерва. Различные отделы системы тройничного нерва получают кровоснабжение из разных систем сосудов: периферический отдел тройничного нерва (до входа в полость черепа) – из системы наружной сонной артерии; тройничный узел и внутричерепной отдел тройничного нерва – из системы наружной сонной и частично – внутренней сонной артерии; проводящие пути и ядра тройничного нерва – из системы базилярной артерии.
В оболочках верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов находятся кровеносные сосуды и нервно-рецепторные структуры, между которыми существуют тесные взаимоотношения. В эпиневрии нижнего альвеолярного нерва залегает нервное сплетение. Элементы его проникают в параневральные ткани на стенки артерий и вены, сопровождающие нерв. Такие особенности строения нижнеальвеолярного нерва способствуют получению многообразной сенсорной информации из полости рта и зубочелюстной системы (Карлов В.А., 2002; Quail G., 2005).
Другим аспектом, выдвинутая авторами [5], была теория, согласно которой генерирование патологически усиленного возбуждения приводит не только к нарушению кровоснабжения нервных стволов, но и к различным повреждениям в челюстно-лицевой области (травма, воспалительные изменения в зоне периферических нервных окончаний), вызывая патологическую импульсацию от периферических нервных волокон (анимальных и вегетативных) в стволово-корково-подкорковые образования. Это приводит к изменению их функционирования и возникновению новых патологических взаимоотношений центральных структур, ведущих, в свою очередь, к развитию болевого синдрома
Любая импульсация, в том числе и патологическая – от определенных участков зубочелюстной системы, вызывает в нисходящем ядре тройничного нерва генерирование усиленного возбуждения, которое при длительной по времени экспозиции может приводить к патологии. Поток сигналов из локального патологического очага по волокнам типа А (миелинизированным) уменьшается из-за повреждения на периферии (при стоматологических манипуляциях, травме, в результате воспалительных процессов), вследствие чего поток импульсов, поступающих в нисходящее ядро тройничного нерва по волокнам типа С, начинает преобладать. В ощущении боли определенную роль играет и соматосенсорная кора. Согласно последним теориям, боль реализуется при участии симпатической нервной системы, что придает болевым ощущениям вегетативную окраску в виде жжения, распирания и т.д. [1;3;5].
Известно, что влияние симпатоадреналовой системы принимает активное участие в болевых реакциях организма. Повышение симпатической активности является универсальной реакцией организма на стресс (травму, инфекцию, шок, тревогу) (Игнатов Ю. Д. с соавт., 1994). В последние годы получила распространение теория баланса болевой и противоболевой систем организма, или воротная теория боли. Баланс болевой и противоболевой систем реализуется через ряд механизмов, в которых важную роль играют различные медиаторы болевой чувствительности: эндогенные опиоидные пептиды, простагландины, катехоламины.
В настоящее время нет единого взгляда на вопросы этиологии и патогенеза СБД ВНЧС. Многие авторы придерживаются окклюзионной теории развития данной патологии, которая утверждает, что в результате окклюзионных нарушений возникают спазм жевательных мышц, дискоординация мышечных сокращений. За счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. Возникают асимметрия мышечной активности и топографии головок ВНЧС, травма нервных окончаний капсулы сустава, задисковой зоны, нарушение гемодинамики тканей ВНЧС [6, 8]. Если окклюзионный фактор дисфункции не устранен, то в дальнейшем можно обнаружить рентгенологические признаки начальной стадии артроза: асимметрию положения суставных головок при максимальном контакте зубов и при открытом рте, асимметричное сужение и расширение суставной щели справа и слева в каком-либо участке [9, 12, 13].
Функционирование зубочелюстно-лицевой системы происходит в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, пародонта и ВНЧС. Этот процесс осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Беспрепятственная совместная функция всех этих структур – признак нормы. При минимальных затратах энергии в норме наблюдается максимальная работоспособность всех структур без их повреждения [7].
Точечные (неплоскостные) множественные, равномерные контакты антагонирующих зубов – самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии. При этом возможна обработка пищи любой консистенции, жевательное давление распределяется по оси зубов, нагрузка на пародонт минимальна, небольшие точечные контакты уменьшают стирание жевательных плоскостей. Контакт бугорков и фиссур по принципу «пестик в ступке» создает стабильность нижней челюсти в положении центральной окклюзии, не препятствует перемещению нижней челюсти в пределах окклюзионного поля. Стабильная центральная окклюзия характеризуется наличием А+В+С-, А+В-, В+С – контактов (Хватова В.А., 1986, 2005; Gatchel R.J. et al., 2006).
Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий фиссурно-бугорковым контактам зубов. Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах и обозначается терминами «суперконтакт», «преждевременный контакт». Суперконтакты вызывают патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте его расположения или изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в привычную окклюзию, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, к травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, к микротравматическому артрозу [7, 8,
12, 13].
Этиология суперконтактов – частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюстные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки, смещенные зубы мудрости, неправильно сформированная форма жевательной поверхности пломб, коронок, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения. Суперконтакты могут быть обнаружены в передней, боковых окклюзиях (эксцентрические суперконтакты) или в центральной окклюзии, центральном соотношении и на пути «скольжения по центру» (центрические суперконтакты) [7,13].
Проведенный Петросовым Ю.А. (1981) ряд клинико-рентгенологических исследований был направлен на сопоставление субъективных ощущений, клинических проявлений и рентгенологических изменений при дисфункциях ВНЧС. Обнаружено, что «щелканье» без болевых ощущений чаще всего служит проявлением привычного вправляющегося вывиха или подвывиха, особенно если оно возникает в конце открывания рта. Сочетание болевых ощущений со щелканьем в начальных фазах движения нижней челюсти более характерно для нервно – мышечного дисбаланса жевательной мускулатуры или изменений в связках, которые сопровождаются нарушением внутрисуставных взаимоотношений при сомкнутых челюстях.
Часто при окклюзионных дисгармониях и инконгруэнтности возникают дисфункции суставных отделов сочленения, особенно при сочетании уплощенной впадины и невысокого суставного бугорка с большой суставной головкой мыщелкового отростка нижней челюсти (Петросов Ю.А., Скорикова Л.А., 1988; Насибуллин Г.Г., 1995; Kitai N., 2004; Guimaraes A.S., Marie S.K., 2005).
Баданин В.В. (2005), сопоставив данные анализа окклюзии на моделях челюстей с данными компьютерной томографии и МРТ ВНЧС, обнаружил, что функциональные нарушения ВНЧС (смещение и вывих суставного диска) связаны с нарушением окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти.
Проведенные исследования Кондрашина С.Ю. с соавторами (2005) показали наличие тесной корреляционной связи между качественными изменениями тканевой структуры элементов сустава и изменениями анатомической структуры зубного ряда. Развитие фиброзного перерождения диска и перестройку других элементов ВНЧС авторы связывают с грубым изменением биомеханики ВНЧС и уменьшением амплитуды подвижности сустава.
Важная роль в этиологии и патогенезе дисфункций височно – нижнечелюстного сустава отводится аномалиям челюстно-лицевой области (Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 2005; Abramovich К. et al., 2003 [14]). Нарушения прикуса, которые при жевании приводят к изменению расстояния между головкой и диском, вызывают перегрузку наиболее тонкой и ранимой части диска с последующей его перфорацией в центре и появлением местной реакции покровных тканей суставной впадины (Stohler С.S., 1997; Alamoudi N., 2001). При парафункциях ткани резко возрастает мощность горизонтальных сил, что чаще всего приводит к появлению избыточного экстра- и интраартикулярного ремоделирования – обызвествлению капсулы сустава и связок, деформации головки мыщелкового отростка. Для этих изменений особенно характерны боли при давлении, особенно в латеральном направлении, смещение челюсти в больную сторону (Пузин М.Н., 2002; Fricton J.R., 1995; Hall H.D., 1997; Baba K. et al., 2001).
Дисфункцию ВНЧС, по данным L. Sonnesen (2001), наблюдали в связи со значительным отклонением вперед верхнего шейного отдела позвоночного столба и увеличенным черепно-шейным углом. Мышечная болезненность связана с удлиненным «лицевым» типом черепно-лицевой морфологии и меньшей силой жевательных мышц. Головная боль связана с большей длиной верхней челюсти и увеличенной челюстной прогнатией. Высокие значения индекса дисфункции Helkimo связаны с меньшими значениями вертикального, горизонтального и поперечного линейного размеров и меньшей силой жевательных мышц.
По данным Коннова В.В. (2001), дистальная окклюзия у лиц зрелого возраста при отсутствии терапии данной патологии приводит к нарушению строения и взаимоотношений элементов ВНЧС: увеличению поперечного и продольного размеров суставной ямки, уменьшению ее глубины и высоты суставного бугорка, истончению суставного диска в задне-наружном отделе, увеличению переднего и уменьшению заднего участка суставной щели, изменению симметричности расположения суставных головок справа и слева. Морфологические изменения затрагивают все ткани ВНЧС, но особенно выраженные изменения отмечаются в структуре суставного диска и покровной фиброзной пластинки, выстилающей дно суставной ямки, суставной бугорок и суставную головку.
По данным Петросова Ю.А. (1981), аномалии прикуса не являются одним из основных моментов в возникновении функциональных изменений в ВНЧС. Из всех аномалий прикуса, по мнению автора, лишь глубокий прикус является предполагающим к возникновению дисфункции ВНЧС. Ведущую роль в этиологии СБД ВНЧС Ю.А. Петросов отводит нарушению окклюзии. Но, как известно, изменение окклюзии при аномалиях прикуса является ведущим симптомом.
Силин А.В. (2004) установил статистическую зависимость между интенсивностью индекса клинической дисфункции ВНЧС и следующими симптомами окклюзионных нарушений: наклоном окклюзионной плоскости в трансверзальном направлении по отношению к зрачковой линии, нарушениями выдвижения нижней челюсти, центрическими суперконтактами, нарушениями положения межрезцовой линии нижней челюсти к срединной линии лица.
По данным Щербакова А.С. (2006), функциональные нарушения жевательных мышц у больных с аномалиями прикуса проявляются в снижении силы мышечного сокращения, уменьшении интенсивности их электрической активности, расстройстве координации мышц противоположных сторон во время жевания.
Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о высоком значении психосоматических факторов в возникновении СБД ВНЧС. Согласно психофизиологической теории, стресс вызывает психовегетативную стимуляцию организма, что ведет к повышению тонуса жевательных мышц, может приводить к их спазму и дисфункции ВНЧС (Пузин М.Н., 2002; Онопа Е.Н., 2004; Thornhill M.H., 1996; Marbach J.J., 1996; Anderson Q., Katzberg R., 2000; Kast R.E., 2005). Чаще всего к СБД ВНЧС приводит нарушение функций нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего движения в ВНЧС.
Большинство авторов придерживается теории сочетания центральных и локальных факторов, действующих на человека сугубо индивидуально (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д, 1986; Dibbets J.M., Carlson D.S., 1995; Marbach J.J., 1996; Barghi N., Aguilar C.D. et al., 2001). Следует отметить, что в процессе рефлекторной деятельности сочетание нарушений окклюзии и психофизиологической реакции на стресс определяет, пройдет ли нормальная адаптация или возникнет перенапряжение и спазм мышц. При стрессе в сочетании с небольшими нарушениями окклюзии может сложиться ситуация, связанная с невозможностью формирования полноценной адаптации организма, что приведет к дисфункции ВНЧС (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д, 1986; Greene C.S., 1995; Brown C.R., 2001). С другой стороны, значительные нарушения окклюзии способны вызывать дисфункцию ВНЧС даже при относительно слабом стрессовом воздействии (Dawson P.E., 1996; Kerstein R.B., Wilkerson D.W., 2001). Таким образом, локальный и центральный факторы или их сочетание достаточны, чтобы стать причиной спазма жевательных мышц и дисфункции ВНЧС. Однако неясно, наступит она или нет, и в какой степени – это зависит от состояния адаптационной способности организма.
Практическое наблюдение за симптомокомплексом дисфункции ВНЧС позволяет характеризовать течение данного заболевания как прогрессирующее, которое может приводить, по мере развития заболевания, к необратимым органическим изменениям в суставе [13, 15].
Все вышеизложенное дает основание считать, что причиной симптомов дисфункции ВНЧС могут быть спазмированные мышцы и внутренние нарушения ВНЧС. Патогенез дисфункции ВНЧС выглядит, с современных позиций, как цепь последовательных событий, начинающихся с развития окклюзионных нарушений, стресса, ведущих к возникновению спазма жевательных мышц, проявляющегося мышечной болью, смещением и ограничением движений нижней челюсти, что, в свою очередь, нарушает динамическую окклюзию (Tasaki M.M., Westesson P.L., 1996; Kozak S.F., 1997; Schierano G. et al., 2001). В дальнейшем возникают внутренние нарушения, проявляющиеся щелканьем, которое сменяется перемежающимся блокированием в суставе сместившегося диска. Процесс функциональных нарушений заканчивается развитием деструктивных изменений в костных структурах, то есть остеоартрозом (Matsuka Y. et al., 1996; Rousset M.M. et al., 2002).
Другим наиболее значимым проявлением при изучаемой патологии является депрессия, которая достаточно часто наблюдается при СБД ВНЧС. Она может быть из-за переживания пациентом того факта, что никто не может понять проблему, которая причиняет такую боль и страдание. Другая сторона данного вопроса – это постоянные боли в области сустава, которые снимаются только на короткий промежуток времени. Нами отмечено, что в научных исследованиях указывается, что пациенты с хроническими болями (что наблюдаются почти у всех пациентов с СБД ВНЧС) имеют из-за этого изменения в химических структурах ЦНС, меняя нейромедиаторную активность. В этой связи снижение количества серотонина может приводить к депрессивным проявлениям. Наряду с депрессией у больных отмечается депривация сна. Неполноценность ночного сна может быть непосредственно из-за боли ВНЧС или из-за изменений в нейромедиаторных взаимотношениях мозга, которые посылают импульсы даже тогда, когда пациент спит. Такие больные обычно пробуждаются с ощущением, что они не спали вообще или, по крайней мере, не спали хорошо. Возникает так называемый порочный круг. Недостаток сна не только заставляет этих больных ощущать боль более сильной, но также и усиливает их депрессию (Siccoli M.M. et al., 2006; Sipila K. et al., 2006).
Ряд авторов связывает развитие внутренних нарушений ВНЧС с гиперрастяжением связочно-капсулярного аппарата ВНЧС. Так, Morrant В. (1996) основными причинами возникновения суставного шума у детей 13-14 лет назвал широкое открывание рта при стоматологических вмешательствах, в результате которого была получена травма связочного аппарата ВНЧС. К появлению разболтанности ВНЧС предрасполагает конституционная неполноценность связочного аппарата, которая возникает в процессе нарушения ритмичности роста и окончательного формирования ВНЧС (Bates R., Stewart C., 1984; Thompson D.J. et al., 2001).
Шошина В.С. (1991), проведя клинико-генеалогические исследования, выдвинула предположение, согласно которому привычный вывих ВНЧС следует рассматривать как составную часть генерализованной гипермобильности суставов, которая является предрасполагающим фактором деструктивно-воспалительной патологии суставов. Заболевания ВНЧС (привычный подвывих, артроз) наследуются по моногенному аутосомно-доминантному типу, поражения ВНЧС являются одним из компонентов общего поражения соединительной ткани организма, которое может проявляться в различные периоды жизни, что обусловлено совместным действием генетических и средовых факторов.
По результатам Силантьевой Е.Н. и Хитрова В.Ю. (2005), миофасциальный болевой дисфункциональный синдром челюстно – лицевой области у детей и подростков имеет несколько вариантов патогенеза: наличие и преобладание вегетативно – ирритативных, мышечно – тонических, дистонических проявлений в области позвоночника, ВНЧС, жевательных мышц; нарушение осанки, сколиоз, гипермобильность позвоночника; следствие окклюзионных нарушений в челюстно- лицевой области (перекрестный прикус и прогнатия).
Более значимыми стали диагностические возможности при использовании компьютерной томографии (КТ), которая позволила получать изображения костных и мягких тканей сустава. По информативности она превосходит обычные методы, достоверность данных – 80-100 % (Хватова В.А., 1996; 2005). Новые возможности визуализации внутрисуставных структур открывает использование магнитно-ядерного резонанса (МРТ). МРТ – неинвазивный неионизирующий метод, который дает возможность лучше видеть мягкие ткани сустава, чем при использовании других способов (Дергилев А.П. с соавт., 2005; Tallents R.H., Katzberg K.W., 1996; Yuan H., Fu M., 1998).
Современные принципы лечения стоматологических больных с СБД ВНЧС базируются на взаимообусловленности морфологии окклюзионных поверхностей и функционирования жевательных мышц и ВНЧС (Цимбалистов А.В. с соавт., 2005). Выбор метода лечения СБД ВНЧС зависит от характера патологии, состояния височно-нижнечелюстного сустава, пародонта, возраста больного и его общего статуса (Гаврилов Е.Н., 1997; Кибкало А.П. с соавт., 2000).
Борисова Л.В. с соавторами (2003) указывает на важность проведения оценки антропометрических методов до и после ортодонтического лечения, что позволяет прогнозировать не только активное лечение, но и период ретенции. В качестве ретенционных могут использоваться обычные лечебные аппараты в инактивном состоянии или специально изготовленные.
Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС. Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки и боль в ВНЧС, ограничение открывания рта. Ортодонтическое лечение позволяет уменьшить количество пациентов с легкой степенью дисфункции мышц и ВНЧС, однако не оказывает существенного влияния на дисфункциональные расстройства средней степени тяжести. При планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию элементов ВНЧС. До и в процессе ортодонтического лечения необходим томографический контроль положения суставных головок в ямках (Хватова В.А., 2004; 2005; Clayton J.A., 1995).
Заключение. Проведенный обзор литературы показывает, что патология ВНЧС обусловлена различными по характеру причинами и требует дальнейшего изучения данного вопроса. Однако следует отметить, что все представления по данному вопросу сводятся к одному: спазм в жевательных мышцах приводит к боли и нарушению функции ВНЧС. В этой связи есть перспектива для дальнейшего изучения данного вопроса, основа которого может быть сведена к уточнению центральных механизмов в формировании дисфункции ВНЧС.