t71 код по мкб 10 у взрослых

Токсическое поражение печени неуточненное (K71.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общие положения
Общепризнанная классификация отсутствует.
Для описания процесса используются стандартные параметры (тип, тяжесть, форма, течение, осложнения). В случае достоверного установления той или иной морфологической формы заболевания, она выходит на первый план при классификации, поскольку определяет прогноз. Тяжесть процесса может определяться индексами и шкалами, принятыми для других форм заболеваний печени, или комплексными шкалами.

Классификация МКБ-10

Этиология и патогенез

I. Основные группы токсических агентов (в зависимости от вида гепатотоксического действия)

2.1 Лекарства, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

2.2 Наркотики, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

2.3.Травяные препараты или средства альтернативной (народной) медицины, с которыми были связаны своеобразные реакции гиперчувствительности:

1. Яды биологического происхождения (токсины). Поражение развивается в основном при лечении травами, приеме биологически активных добавок или при контакте с ядовитыми животными и растениями в дикой природе. Наиболее часто описываются случаи отравления бледной поганкой и травяными препаратами, используемыми в народной медицине.

2. Промышленные и бытовые химикаты:
— растворители, используемые в химчистке (производные четыреххлористого углерода);
— вещества, используемые в производстве пластмасс (винилхлорида);
— гербициды и группа промышленных химических веществ, называемых «полихлорированные бифенилы».

3. Лекарства: обезболивающие и жаропонижающие лекарственные средства, продающиеся без рецепта (аспирин, парацетамол, ибупрофен, антибиотики, противотуберкулезные средства, стероиды, эстрогены, ингаляционные анестетики и прочие). В настоящий момент описано более сотни препаратов, которые могут вызывать лекарственное поражение печени.

III. Формы повреждения.

Холестатический синдром. Редко встречается при острых токсических гепатопатиях и менее выражен в сравнении с цитолитическим синдромом. В качестве исключения выступают отравления лекарственными препаратами, для которых типичен холестатический гепатоз (фенотиазины, противотуберкулезные и антитиреоидные препараты; андрогены и анаболические стероиды, сульфаниламиды и другие).

Гранулёма. Медикаментозные печеночные гранулёмы обычно связаны с образованием гранулём в других тканях и пациенты с токсическим гранулематозным поражением печени, как правило, имеют признаки системного васкулита и гиперчувствительности. Более 50 препаратов были описаны как средства, вызывающие токсический гранулематоз печени (включая аллопуринол, фенитоин, изониазид, хинин, пенициллин, хинидин).

Новообразования. Новообразования были описаны при длительном воздействии некоторых лекарств или токсинов. Гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома и аденомы печени наиболее часто были ассоциированы с винилхлоридом, комбинированными оральными контрацептивами, анаболическими стероидами, мышьяком, диоксидом тория (рентгеноконтрастным веществом).

Источник

Умственная отсталость

Общая информация

Краткое описание

NB! Интеллектуальная несостоятельность включает в себя нарушения умственных способностей, которые оказывают влияние на адаптивное функционирование, в трёх зонах, или областях [3]:
· схематизация, включает в себя навыки овладения речью, чтением, письмом, математикой, аргументации, эрудиции и памяти;
· социализация, включает в себя навыки эмпатии, суждения об отношениях, общения, способности дружить и поддерживать дружбу, и подобные им способности;
· реальность, касается самоорганизации в вопросах заботы о себе, ответственности по работе, умения распоряжаться деньгами, восстанавливать свои силы, устраивать учебные и трудовые дела.

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	–		аланинаминотрансфераза
АСТ	–		аспартатаминотрансфераза
ВВК	–		военно-врачебная комиссия
ГОБМП	—		гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
DSM( Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)	–		диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам
КТ	–		компьютерная томография
КП	–		клинический протокол
ЛС	–		– лекарственные средства
МЗСР	–		Министерство здравоохранения и социального развития
МКБ	–		Международная классификация болезней
МНН	–		международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ	–		магнитно-резонансная томография
МСЭК	–		медико- социальная экспертная комиссия
НПА	—		нормативно-правовой акт
НЛФ	—		национальный лекарственный формуляр
ОАК	–		общий анализ крови
ОАМ	–		общий анализ мочи
ПЭТ	–		позитронно-эмиссионная томография
ПМПК	–		психолого-медико-педагогическая комиссия
ППР	–		преждевременное половое развитие
РЭГ	–		реоэнцефалография
РК	–		Республика Казахстан
У.о	–		Умственная отсталость
ЭКГ	–		электрокардиограмма
ЭПО	–		экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ	–		электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ	–		эхоэлектроэнцефалограмма

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские психиатры, психиатры.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиопатогенетическая классификация для выделения этиологического фактора (по Г.Е.Сухаревой)	•У.о., вызванная поражением половых клеток (гаметопатии): болезнь Дауна, истинная микроцефалия, фенилкетонурия, галактозурия и др. энзимопатии; у.о., сочетающаяся с системными поражениями кожи и костной системы.
	•У.о., связанная с эбриопатиями и фетопатиями: — связанная с внутриутробным инфекционным поражением (вирусы краснухи, гриппа, паротита, гепатита, цитомегалии, токсоплазмоза, сифилиса, листериоза и т.п.; — связанная с внутриутробным поражением экзо- и эндотоксическими агентами (при гормональных нарушениях у матери, при интоксикациях беременной); — обусловленная гемолитической болезнью новорожденного
•У.о., связанная с интранатальными и постнатальными вредностями (родовая травма и асфиксия, ч.м.т. в раннем детстве до 3-х лет, нейроинфекции, перенесенные в раннем детстве
Клинико-физиологическая классификация (по С.С.Мнухину, Д.Н. Исаеву) – для выделения клинических форм, для ориентации психиатров, дефектологов, логопедов, медицинских психологов на прицельную работу соответственно клиническим приоритетам, для составления индивидуальных абилитационных программ	•Легкая у.о. (легкая умственная субнормальность, дебильность, F-70); коэффициент умственного развития поWISC (стандартизированная методика Д.Векслера) – в диапазоне 50-69. •Умеренная у.о. (имбецильность легкой и средней степени, F-71); коэффициент умственного развития – 35-49. •Тяжелая у.о.(тяжелые варианты имбецильности, F-72); коэффициент умственного развития – 20-34. •Глубокая у.о.(идиотия, F-73 ); коэффициент умственного развития – ниже 20 баллов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3, 13-21]

Диагностические критерии [ 3, 13-21 ]

Диагностический алгоритм (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амитриптилин (Amitriptyline)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Галоперидол (Haloperidol)

Диазепам (Diazepam)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Ламотриджин (Lamotrigine)

Леветирацетам (Levetiracetam)

Леводопа (Levodopa)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Рисперидон (Risperidone)

Тиамин (Thiamin)

Топирамат (Topiramate)

Флуоксетин (Fluoxetine)

Хлорпромазин (Chlorpromazine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
При первичном посещении детского психиатра (психиатра), при отсутствии острого или подострого психотического расстройства, пароксизмальных расстройств, или при явно видимых клинических признаках тяжелой и глубокой У.о., провести исследования на уровне специализированной психиатрической помощи в условиях поликлиники диспансера:
· консультация логопеда;
· консультация медицинского психолога;
· по показаниям (в соответствии с полученными данными при физикальном обследовании, сборе анамнеза и проведения клинико-психопатологического метода) – ЭЭГ (рутинная, мониторинг); консультация сурдолога, невропатолога, медико-генетическая консультация и др. специалисты
В случае, если на уровне психиатрической поликлиники, диагноз умственной отсталости может быть верифицирован:
· решается вопрос о виде учета – консультативный или динамический;
· заключение ВКК для ПМПК, МСЭК (в соответствии с действующим Приказом).

Немедикаментозное лечение:
· психотерапия – коррекция личностных особенностей;
· логопед – исследование уровня развития речи, логопедическая коррекция;
· дефектолог – исследование уровня интеллектуального дефекта, составление индивидуальной программы абилитации;
· психологическая коррекция.

Медикаментозное лечение:
· для коррекции поведенческих расстройств (психопатоподобный синдром, аутоагрессивное поведение и др.) – рекомендуется назначать психотропные препараты, придерживаясь принципа монотерапии с условием подбора эквивалентной дозы;
· выписка рецептов для поддерживающей терапии при наличии эпилептиформного синдрома и др. коморбидных расстройств;
· в качестве общеукрепляющей терапии рекомендуется комплекс препаратов, зарегистрированных в НЛФ – витамины, препараты кальция, железа.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

**применение препарата после регистрации на территории РК

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм исследования:

Немедикаментозное лечение:
· психотерапия;
· логопедические занятия;
· обучение в школе при стационаре;
· трудотерапия, игровая терапия;
· коррекционная работа в кабинете дефектолога;
· нейропсихологическая и психолого-экспериментальная диагностика и коррекция;
· трудотерапия.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятности применения):

**применение препарата после регистрации на территории РК

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Кальция карбонат, Холекальциферол

Таблетка содержит – 500 мг элементарного кальция и холекальциферола – 200 МЕ (международных единиц)
Внутрь: детям старше 12 лет: по 1 таблетке 2 раза в день.
Детям 5–12 лет: по 1 таблетке один раз в день во время еды, тщательно разжевать.С [ 73]Препараты кальция

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· cтабилизация, нарушенных функций, редукция психотических расстройств;
· отсутствие или урежение пароксизмальных состояний (лекарственная ремиссия);
· сглаженность расстройств поведения;
· верификация диагноза (окончательный диагноз).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· диагностика уровня умственной отсталости;
· заключение о диагнозе для МСЭК, ВВК, ПМПК.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое психотическое расстройство (психозы при У.о.);
· выраженные поведенческие расстройства;
· учащение судорожных приступов;
· др. коморбидные расстройства.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Садуакасова Корлан Зарлыковна – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры №1 бакалавриата по психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
2) Алтынбеков Сагат Абылкаирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой №1 бакалавриата по психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Павленко В. П. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом психиатрии и наркологии кафедры неврологии, психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский медицинский университет им. М.Оспанова».

Указание условие пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Источник

Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечания

1. Терминология.
Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa).

1.1. Термины «истинное (мокрое) утопление», «асфиксическое (сухое) утопление», «смерть в воде» (синкопальный тип утопления), «активное» или «пассивное» утопление, «незавершенное (неполное, несмертельное) утопление», «утопление средней степени тяжести» не рекомендованы к употреблению.
По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются «мокрыми». Термины «мокрое утопление» и «сухое утопление» использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами.

1.2. Термин «активное утопление» относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины «пассивное», «тихое», «молчаливое утопление» использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения.

1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин «вторичное утопление» тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду.
Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина «вторичное утопление» следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса, который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие.

2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике:
— асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость;
— судороги купальщика.

3. Кодировка МКБ.

3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения.

Период протекания

Является острым травматическим повреждением.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Утопление может быть классифицировано по нижеследующим параметрам (дополнительная классификация).

1. Утопление в воде различной температуры:
— в теплой воде при температуре воды 20 о С или выше;
— в холодной воде при температуре воды менее 20 о С;
— в ледяной воде ( о C).

Гипотермия может быть классифицирована как:
— легкая (32-35 о С);
— умеренная (30-32 о С);
— тяжелая ( о С).

Гипотермия может служить дополнительным защитным фактором от гипоксии у младенцев. Однако длительная неконтролируемая гипотермия, развивающаяся в ледяной воде, может препятствовать положительному исходу.

2. Утопление в определенном типе воды, например:
— в пресной или соленой воде;
— в естественном или искусственном водоеме;
— указание степени загрязненности воды (в том числе техногенными примесями).

3. Утопление с определенной клинической картиной, а именно:
— нет доказательств аспирации воды;
— имеются доказательства аспирации воды, но вентиляция адекватная;
— имеются доказательства аспирации воды при неадекватной спонтанной вентиляции;
— отсутствие вентиляции и циркуляции (клиническая или биологическая смерть).

Этиология и патогенез

I. Судороги пловца

II. Утопление

У небольшого процента пациентов, попадание в дыхательные пути рвотных масс, песка, ила может привести к закупорке бронхов, бронхоспазму, пневмонии, формированию абсцесса и воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран.
Обсуждается вопрос о нейрогенном отеке легких как дополнительном пути формирования вторичной гипоксии.

5. Кровоизлияния в головном или спинном мозге, выявляемые иногда, могут быть результатом сопутствующей травмы головы или спинного мозга. Повреждение других систем в значительной степени является вторичным по отношению к первичной гипоксии и ацидозу.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 4

Возраст и пол. Отмечается бимодальное распределение смертей вследствие утопления, с начальным пиком в младшей возрастной группе (1-5 лет) и вторым пиком в подростковом и молодом возрасте (14-19 лет). Однако утопление на фоне развившегося сердечного приступа и прочих состояний может регистрироваться в любом возрасте.

Пол. Преимущественно мужской в подростковом и молодом возрасте (4:1). В группе жертв младшего возраста существенных отличий не отмечено.

Сезонность. Утопления, как правило, происходят чаще всего в выходные дни (40%) в летние месяцы (с мая по август).

География. Данные по утоплению со смертельным и несмертельными исходами существенно различаются по странам и по регионам внутри стран. Вероятно это связано наличием бассейнов в доме, продолжительностью теплого сезона, наличием в непосредственной близости водоемов для купания и многими другими факторами.

Факторы и группы риска

Утопление может быть связано со следующими состояниями:
— судороги;
— травмы головы или позвоночника;

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Анамнез

2. Имеющиеся заболевания и/или признаки, позволяющие заподозрить их наличие.

3. Психологический статус пациента и/или родителей.

3.1.Утопление может являться суицидальной попыткой. Оценка анамнеза на предмет наличия признаков депрессии и психических расстройств обязательна.

3.2 Часто, когда речь идет о маленьких детях, имеют место попытки убийства новорожденных и/или синдром жестокого обращения как со стороны матери, так и со стороны других лиц. Поэтому при утоплении маленького ребенка следует также оценивать психологическое состояние матери и других лиц, имевших доступ к ребенку. Младенец часто провоцирует жестокое отношение к себе у посторонних своим непрерывным плачем. Специалисты полагают, что агрессивные действия против младенца являются импульсивными, в основном непреднамеренными и развиваются в результате стресса.
Исследования определили следующие факторы риска для таких случаев:
— молодой возраст матери и отсутствие замужества;
— депрессия матери;
— семейные финансовые проблемы;
— наличие в доме мужчин, не связанных биологически с ребенком (сожителей).

3.3 Факт утопления может быть плодом фантазии пациента (синдром Мюнхаузена) или умышленной ложью.

Клиника

В связи с различными обстоятельствами утопления, клиника утопления может быть представлена различными комбинациями симптомов.

Все пациенты с утоплением при поступлении отличаются клинической картиной и могут быть классифицированы первоначально по следующим группам:

В случаях очевидной смерти из-за утопления, присутствуют следующие признаки:
— асистолия;
— апноэ;
— трупное окоченение;
— тотальный цианоз;
— отсутствие сознания, арефлексия.

Любые дополнительно выявленные признаки, такие как признаки травмы, алкогольного или наркотического опьянения и другие, должны расцениваться как предшествующие или сопутствующие утоплению.

Алгоритм осмотра и выполнения диагностических процедур

1. Информация о пострадавшем:
— в озраст, пол;
— а намнез, аллергии, прием лекарств в анамнезе;
— п редшествующие события (травмы, алкоголь, наркотики).

2. Информация об инциденте:
— в ремя инцидента, время погружения;
— н аличие свидетелей и их описание события;
— т ип воды, температура, загрязняющие вещества.

3. Догоспитальная помощь:
— н ачальная оценка после извлечения из воды: оценка по ABC и шкале Глазго;
— СЛР: время начала, любые задержки, длительность.

Диагностика

Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не может считаться специфическим прижизненным методом диагностики утопления.

Диагноз ставится на основании комплексной оценки данных анамнеза и клиники. Однако проведение инструментальной диагностики может подтвердить диагноз и выявить предшествующие утоплению состояния, что может сыграть существенную роль в определении прогноза, тактики лечения, сроков наблюдения.
В связи с неоднородностью исходов и условий утопления, данные инструментальных исследований при обследовании жертв утопления могут существенно разниться.

2. Рентгенография.

2.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится во всех случаях, особенно, если имели место следующие обстоятельства:
— утопление на мелководье;
— утопление вблизи скалистого или каменистого берега;
— жертва была обнаружена в бессознательном состоянии в бассейне или другом мелком водоеме;
— жертва не в состоянии четко описать события, предшествовавшие утоплению;
— имеются симптомы черепно-мозговой травмы;
— имеется признаки травмы мягких тканей головы или лица.

Хотя ретроспективный анализ показывает обнаружение травмы шейного отдела позвоночника менее чем у 1% всех утонувших, данное исследование является обязательным. Травма позвоночника также может возникнуть вследствие неумелых действий во время извлечения пострадавшего из воды, транспортировки его к берегу и оказания ему первой помощи.

2.3. Рентгенография других частей тела должна быть проведена при наличии клинических показаний.

6. Бронхоскопия. Показана при выявлении ателектазов, теней, подозрительных на инородное тело бронха.
Гипотермия сопровождается избыточной продукции слизи, для удаления которой иногда требуется проведение бронхоскопии.

Лабораторная диагностика

Поскольку следствием утопления могут быть различные исходы, нет ни одного лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего данный диагноз. Все выявленные изменения могут свидетельствовать как о поражении органов и систем вследствие утопления, так и о заболеваниях или состояниях, предшествующих или приведших к утоплению.
В связи с разной тяжестью имеющихся повреждений, различными условими утопления (пресная или соленая вода, нормо- или гипотермия и прочее), данные лабораторных тестов могут существенно разниться.

Лабораторная диагностика проводится в экстренном порядке. У тяжелых пациентов с целью забора материала катетеризируется крупная или центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назогастральный зонд.

Если результаты тестов показывают повышенный уровень сывороточного креатинина, метаболический ацидоз, нарушения в анализе мочи или значительный лимфоцитоз в анализе крови, показано мониторирование креатинина сыворотки с целью определения показателей к раннему гемодиализу.

Некоторые лабораторные показатели (рН, тропонин, креатинин) исследовались как возможные предикторы неблагоприятного исхода, однако четкой корреляции выявлено не было.

Дифференциальный диагноз

После извлечения из воды, на этапе оказания первой помощи, дифференциальная диагностика проводится с травмой или интоксикацией.

На догоспитальном этапе медицинской помощи дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
— сердечный приступ и другая патология сердца;
— травма головы;
— травмы шейного отдела позвоночника;
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— гипогликемия;
— укусы ядовитых водоплавающих животных.

Факт нахождения пострадавшего в воде играет главную роль в установлении диагноза. Однако излишняя концентрация только на факте утопления может также затруднить диагностику важных заболеваний, предшествовавших ему и ставших его причиной (например, инфаркт миокарда, инсульт и прочие).
Следует также иметь в виду так называемый «синдром Мюнхаузена», то есть ложные сведения пациента об имевшемся факте утопления.

Осложнения

Лечение

I. Общий подход
В зависимости от многих факторов пациенты, перенесшие утопление, могут демонстрировать различные клинические состояния: от отсутствия каких-либо симптомов до клинической и биологической смерти.

II. Догоспитальная помощь

1. Своевременное и качественное оказание первой помощи является ключевым моментом, определяющим прогноз. Такие факторы, как тип воды, температура воды, количество аспирированной воды, длительность гипоксии, наличие фоновой патологии у жертвы также играют важную роль.
Протокол первой помощи (базовой реанимации) несколько отличается от такового при сердечном приступе (BLS AHA или BLS ERC). Например, искусственное дыхание следует начать, когда пострадавший еще находится в воде. Однако не следует этого делать, если спасатель не является специально обученным человеком.
Искусственное дыхание методом «рот в нос» может быть использовано, если поддержание подбородка и запрокидывание головы в воде затруднено. Компрессии грудной клетки, при проведении их в воде, являются технически сложными и неадекватными из-за проблем, связанных с плавучестью.

2. После доставки на берег следует расположить пострадавшего на спине параллельно к линии воды и провести оценку состояния по алгоритму BLS.
Следует уделять внимание стабилизации шейного отдела позвоночника. У пациента с нарушением сознания дыхательные пути должны быть проверены на отсутствие инородных тел и рвотных масс.
Видимые в ротоглотке препятствия должны быть удалены пальцами. Прием Хаймлиха и другие методы удаления воды из дыхательных путей не показаны, вследствие малой эффективности и недопустимости задержки начала компрессий. В большинстве случаев минимальная вентиляция достигается даже при наличии воды в легких.

3. Непрофессиональные спасатели должны действовать строго по алгоритму BLS (30:2) или применять методику «реанимация только руками».
При компрессиях грудной клетки вода механически удаляется из легких в ротоглотку откуда может быть удалена с помощью пальцев и любой ткани.
При регургитации голова пострадавшего временно должна быть повернута в сторону (если нет подозрений на травму шейного отдела) или сам пострадавший временно переведен в «восстановительное положение». Рвотные массы должны быть удалены пальцами.
Профессиональные спасатели и медицинские работники должны выполнить 5 предварительных вдохов перед началом действий по алгоритму BLS. Искусственное дыхание и компрессии могут быть затруднены из-за возросшей ригидности грудной клетки, которая может быть вызвана попаданием воды в дыхательные пути, отеком легких, гипотермией. Эти затруднения можно преодолеть с помощью небольшого замедления скорости искусственных вдохов и замедления темпа компрессий, но ровно настолько, насколько это требуется для достижения необходимой экскурсии грудной клетки на вдохе (около 1 см) и глубины продавливания грудной клетки (не менее 5 см).

Решение о прекращении реанимации у жертв утопления является сложным, особенно при наличии гипотермии («Никто не мертв, пока он не согрет и не мертв»).
Факторы, связанные с длительной асфиксией, включают:
— погружение длительностью более 10 минут;
— задержку с началом сердечно-легочной реанимации (СЛР) более 10 минут и продолжительность СЛР более 25 минут.

4. Не рекомендуется перевод пострадавшего в вертикальное положение (полностью или частично) без строгой необходимости, даже если его сознание восстановилось быстро или не было нарушено. Имеется вероятность возникновения артериальной гипотонии, механизм которой до конца не изучен. Предполагаемыми причинами артериальной гипотензии являются увеличение диуреза в холодной воде и уменьшение внешнего давления после извлечения пострадавшего из-под воды.

5. Оксигенотерапия через маску 100% кислородом должна быть проведена всем без исключения как можно быстрее. Степень гипоксемии сложно определить клинически, поэтому пульсоксиметрия является обязательным методом контроля состояния. При сохранении гипоксемии и/или одышки рекомендуется использовать режимы CPAP или РЕЕР (после интубации трахеи и начала ИВЛ ).

6. Вопрос о необходимости согревания пациентов с гипотермией остается открытым, так как гипотермия может играть защитную роль. Описаны случаи, когда тяжелая гипотермия оказывала прямо противоположное действие. До выяснения всех обстоятельств рекомендуется согревание только в случае глубокой гипотермии (температура в области барабанной перепонки менее 28 о С).

7. Допустима и оправдана быстрейшая доставка в больницу пострадавшего на любом транспорте, если прибытие бригады скорой медицинской помощи невозможно или задерживается на неопределенное время. При подозрении на травму шейного отдела транспортировка возможна только при наличии спинального щита и шин.

III. Приемный покой

1. Оценка состояния и начало или продолжение СЛР.

2. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго, если СЛР не требуется.

3. Пульсокиметрия и лечение дыхательной недостаточности.
Показаниями к ранней интубации трахеи служат (при потоке кислорода 15 л/мин. и использовании нереверсивной маски для взрослых):
— необходимость поддержания PO₂ > 60-70 мм рт.ст. (> 80 мм рт.ст. у детей);
— нарушения сознания, угнетение рефлексов и потенциальная опасность аспирации;
— высокий альвеолярно-артериальный (Аа) градиент при PaO₂ 60-80 мм рт.ст. или менее;
— PaCO₂ > 45 мм рт.ст.

IV. Гипотермия

Пациенты с глубокой гипотермией могут иметь признаки клинической смерти вследствие тяжелой брадикардии и спазма сосудов. В этом случае интенсивную терапию и реанимационные мероприятия следует сочетать с попытками быстрого восстановления нормальной температуры тела.
Возникающая при утоплении в холодной воде гипотермия может играть защитную роль. Считается, что пациенты с внутренней температурой менее 30 о С, при явлениях внезапной смерти от утопления в холодной воде, могут иметь замедленный метаболизм и перераспределение кровотока к жизненно важным органам, что играет защитную роль в условиях гипоксемии и ацидоза. Однако тяжелое переохлаждение сочетается с риском возникновения стойкой фибрилляции желудочков, гипокоагуляции и повреждения головного мозга.

Традиционно считается, что при диагностике тяжелой гипотермии экстренные и агрессивные меры по восстановлению температуры тела до нормальной должны быть предприняты, в первую очередь, до начала реанимации и продолжаться по время проведения СЛР.
Традиционный подход в лечении полагает, что катетеризация центральных сосудов и/или установка катетра Свана-Ганца должны проводиться с осторожностью, так как эти манипуляции могут спровоцировать фибрилляцию желудочков, которая резистентна к электроимпульсной терапии. Традиционные подходы также не рекомендуют использование временной трансторакальной электрокардиостимуляции при брадикардии, вследствие ее неэффективности и риска возникновения фибрилляции.

Методы согревания

2. Активное внешнее:
— грелки на тело (согревание конечностей может привести к перераспределению кровотока, снижению АД и вторичному падению центральной температуры);
— подача теплого воздуха феном под одеяло или использование электрического термоодеяла (скорость 2-3 о С/час);
— инфракрасный нагреватель.

3. Активное внутреннее:
— увлажненная подогретая до 38 о С газовая смесь (скорость согревания 0,5-1,5 о C/час);
— инфузия подогретых до 38 о С растворов (скорость согревания вариабельна и зависит от объема и темпа инфузии);
— промывание полостей тела (скорость 2-3 о С/час), например, мочевой пузырь через катетер, перитонеальный лаваж, промывание желудка через зонд;
— внутрисосудистая система терморегулирования (скорость 1-1,5 о C/час);
— экстракорпоральные методы: гемодиализ с подогревом (скорость до 5 о C/час);
— использование аппарата искусственного кровообращения (скорость до 10 о С/час).

V. Нарушения гомеостаза.

1. Электоролитные нарушения.
Чаще всего описываются гипонатриемия и гипокалиемия, возникновение которых связывают с нарушением альвеолярно-капиллярной мембраны и поступлением в кровеносное русло из легких большого количества пресной воды (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Кроме того, при утоплении в пресной воде иногда развивается гемолиз. Это приводит к гиперкалиемии, которая, при достижении определенного уровня, может вызвать нарушения ритма сердца. Исходя из этих данных, полученных в эксперименте, коррекция электролитов проводится только после получения лабораторных тестов. Хотя клинически существенных различий состояния у пациентов после утопления в пресной или соленой воде (при прочих равных условиях) большинством авторов не отмечено, эмпирическое введение препаратов калия и диуретиков не рекомендуется.

3. Гипопротеинемия.
Может развиваться как вследствие гемодилюции (при утоплении в пресной воде), так и вследствие диффузии сыворотки крови в альвеолы по градиенту концентрации (при утоплении в соленой воде). В обоих случаях гипопротеинемия связана также с развитием отека легких, ОРДС и депонированием жидкости в интерстиции.

VI. Антибактериальная терапия (АБТ)

VIII. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Описано развитие как изолированной ОПН, так и полиорганной недостаточности. Мониторинг креатинина и КФК позволит применить диализ или CRRT в самые ранние сроки.

X. Фармакологическая нейропротекция
Доказательств, подтверждающих эффективность использования любой нейропротекторной фармакологической терапии, недостаточно.

XI. Травма шейного отдела позвоночника
Если не указано утопление при нырянии, катании на водных лыжах, занятиях дайвингом и если пострадавший не находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, риск травмы шейного отдела позвоночника достаточно низок (0,009%).
Имеет смысл фиксировать голову и туловище жертвы во время оказания первой помощи, ненужная иммобилизация шейного отдела позвоночника может помешать открытию дыхательных путей и может задержать начало ИВЛ и начало проведения СЛР.
Рутинная стабилизация шейного отдела позвоночника при отсутствии обстоятельств, которые указывают на травму позвоночника (см. выше), не рекомендуется.

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов.

Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%.
Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом.

Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции.
Одним из примеров является «Педиатрическая шкала утопления Орловски» (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются:

Госпитализация

При утоплении показана госпитализация в обязательном порядке в ближайшее ЛПУ, где может быть оказана начальная помощь. В дальнейшем, после оказания помощи, в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих повреждений, пациент может:
— наблюдаться там некоторое время и быть отпущенным домой;
— госпитализирован в отделение общего профиля;
— переведен в ОРИТ ;
— переведен в другое ЛПУ в специализированное отделение (пульмонология, нейротравма, отделение гемодиализа и другие).

При соответствии следующим критериям пациент может быть выписан из-под наблюдения в приемном покое спустя 8 часов:

Источник