влажная гангрена стопы код по мкб 10 у взрослых

Гангрена, не классифицированная в других рубриках (R02)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Гангрена

Общие сведения

Что такое гангрена? Гангрена представляет собой некроз (necrosis) тканей/органов организма, развивающийся на фоне отсутствия кровотока или наличия бактериальной инфекции. Некроз тканей — что это такое? Некроз — это омертвение ткани (органа), сопровождающееся необратимыми изменениями и полным прекращением процессов жизнедеятельности. При этом, необходимо отличать апоптоз и апоптоз. Как и некроз апоптоз является разновидностью смерти клеток в организме, но его основной биологической ролью является установление в тканях нормального равновесия между процессами гибели клеток и их пролиферации (Википедия). Основные отличия апоптоза от некроза заключаются в:

Патологическая анатомия некроза включает макро/микроскопические признаки.

Макроскопическими признаками являются:

Микроскопические признаки некроза характеризуются специфическими изменениями в клетке/строме:

Чаще всего гангрена затрагивает нижние конечности, в том числе пальцы, стопы или конечность полностью, но может также развиться в мышцах, внутренних/наружных органах — гангрена легких, гангрена полового члена (гангрена Фурнье) и др.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы гангрены:

Возбудитель газовой гангрены выделяет экзотоксины, вызывающие некротические изменения жировой клетчатки, мышц и соединительной ткани; гемолиз/тромбоз сосудов. Для клостридиальной анаэробной инфекции характерен процесс газообразования в области патологического очага, быстрый отек/некроз тканей. Газ, содержащий углекислоту и водород, является важнейшим продуктом жизнедеятельности анаэробов. Отек тканей способствует увеличению давления внутри фасциальных футляров, что быстро вызывает ишемию мышц и способствует их последующей некротизации.

Инфицированная отечная жидкость и газ быстро распространяются по периваскулярной/межмышечной клетчатке и, пропитывая кожу, отслаивает эпидермис, формируя заполненные серозным/геморрагическим содержимым пузыри. Особенности и специфика течения раневой инфекции могут способствовать преимущественному поражению подкожной жировой клетчатки или мышечной ткани. Продукты распада вместе с гемолизированной кровью имбибируют подкожную клетчатку, манифестируя появлением на коже бурых пятен. Характерным является попадание продуктов распада тканей/токсинов в системный кровоток, что проявляется выраженной общей интоксикацией/развитием полиорганной недостаточности. Иногда микробиология раневых поверхностей дополняет неклостридиальная анаэробная инфекция, так называемая неспорообразующая «гнилостная инфекция», возбудителями которой могут быть грамотрицательные палочки, грамположительные/грамотрицательные кокки. Смешанная анаэробно/аэробная инфекция проявляется резким ускорением распространения анаэробно-гнилостного процесса за пределы первичного очага.

Патогенез

Патогенез гангрены определяется ее конкретным видом. Рассмотрим лишь патогенез сухой гангрены конечностей, который можно представить в несколько стадий:

Классификация

По этиологии выделяют:

По степени поражения: поверхностные, глубокие, тотальные.

По клиническому течению: сухая, влажная, газовая гангрена.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором развития гангрены являются:

К факторам, способствующим развитию гангрены, относятся различные нарушения общего состояния организма (интоксикация, истощение, анемия, авитаминоз, острые/хронические инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и состава крови).

Симптомы

Из различной локализации гангренозного процесса будет рассматриваться лишь гангрена нижних конечностей, как наиболее часто встречаемая. Код по МКБ-10, в том числе и код гангрены стопы по мкб-10: R02.

Сухая гангрена нижних конечностей

Как начинается гангрена ноги? Первые признаки гангрены нижних конечностей характеризуются нарастающими ишемическими болями ниже места окклюзии сосуда. В случаях неполной окклюзии на начальной стадии кожа конечности делается атрофичной, бледной, холодной на ощупь, затем мраморной, снижается/полностью теряется чувствительность, периодически возникают онемения, но болевые ощущения сохраняются даже на стадии выраженных некротических изменений. Длительный болевой синдром при гангрене обусловлен сохранностью в очагах распада нервных клеток и сдавлением нервных стволов, вызванного реактивным отеком проксимально расположенных тканей от очага поражения. Пульс на периферических артериях практически не определяется. Характерно нарушение функционирования конечности. Наиболее часто сухая гангрена начинается с появления на пальце конечности небольшого очага, который постепенно распространяется на прилегающие пальцы, тыльную/подошвенную поверхность стопы, захватывая больше тканей конечности.

Однако часто патологический процесс ограничен, поскольку сухая гангрена к прогрессированию не склонна. И тогда речь идет об ограниченном некрозе (гангрена стопы или гангрена пальца ноги). При этом, симптомы гангрены большого пальца ноги, часто развивающейся на фоне облитерирующего эндартериита/болезни Рейно, начинаются с онемения пальца и появления на нем небольшого начального очага, который постепенно распространяется на весь палец. Ткани, вовлеченные в процесс, постепенно сморщиваются, уменьшаются в объеме, высыхают, мумифицируются и уплотняются, приобретая темно-коричневый или черный с синеватым оттенком цвет. Постоянно на границе омертвевших/здоровых тканей формируется демаркационный (грануляционный). Поскольку условия размножения патогенной микрофлоры в мумифицированных тканях неблагоприятны, то поступление токсических веществ в общий кровоток незначительное, поэтому интоксикация не выражена и общее состояние практически не страдает. Ниже приведены фото начальной стадии гангрены нижних конечностей.

Влажная гангрена нижних конечностей

Влажная гангрена начинается с аналогичной симптоматики (холодная конечность, бледность кожи, приобретающая затем мраморную окраску). Однако при влажной гангрене в отличие от сухой не уплотняются, ткани становятся рыхлыми, отечными, быстро разжижаются и распадаются. В процесс вовлекаются кожа, мышцы, сухожилия, подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости. Патологический протекает с преобладанием гнилостного расплавления (инфекционного компонента). Гиперемия кожи и отёк быстро распространяются: кожа лоснится, может быть напряжена, на ней быстро появляются темно-красные пятна и формируются пузыри отслоившегося эпидермиса с сукровичным содержимым. Демаркационная линия самостоятельно не формируется. Как выглядит гангрена на ноге показано на фото ниже.

При осмотре конечности хорошо определяется синеватая венозная сеть. На периферических артериях пульс отсутствует. Влажная гангрена ноги стремится к генерализации процесса и без лечения быстро распространяется, захватывая прилегающие участки ткани.

Газовая гангрена

Продолжительность инкубационного определяется видом возбудителя и формой заболевания и может варьировать в пределах 6 часов (молниеносные формы) до 4 суток. Манифестирует заболевание с появления интенсивных распирающих болей в зоне раны. На периферических артериях отсутствует пульс. Специфическим признаком является жалоба больного на ощущение тесноты от наложенной повязки, что обусловлено быстрым нарастанием/распространением отека пораженных тканей. Отёк нарастает чрезвычайно быстро, из раны обильно выделяется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Подкожно-жировая клетчатка студенисто-желеобразного вида с зеленоватым оттенком. Мышцы выбухают и становятся бледными. Кожа блестящая, резко напряжена, на ощупь холодная. Некроз быстро прогрессирует (фото ниже).

Состояние пациента быстро ухудшается: отмечается потеря аппетита, общая слабость, жажда, нарушение сна, температура до 38-40°С, тошнота, ломота в мышцах, реже пациенты проявляют беспокойство или сильно подавлены. Визуально бледность кожных покровов, реже с землистым/желтушным оттенком, заострившиеся черты лица; характерно повышение температуры тела, снижение АД, учащенное дыхание, тахикардия. Постепенно развивается олигурия, а позже анурия.

Анализы и диагностика

Диагноз гангрены нижних конечностей затруднений не вызывает и выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента и присутствия характерных клинических признаков: бурного течения, выраженного отека, гнилостного разрушения тканей, присутствия/отсутствия демаркационного вала, наличия интоксикации и др. При влажной/газовой гангрене проводится микроскопическое исследование раневого содержимого.

Лечение

Лечение гангрены зависит прежде всего от ее вида. Лечение комплексное, включающее консервативные и хирургические методы лечения. Прежде всего в качестве важнейшего компонента комплексного лечения раневой инфекции у пациентов требуется выполнение первичной хирургической обработки раны.

Лечение сухой гангрены нижних конечностей включает иммобилизацию конечности. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики (Баралгин, Анальгин, Максиган, Но-бол). При сильных некупирующихся болях — Промедол, Омнопон; спазмолитики (Но-шпа, Платифилин, Папаверин и др.). С целью нормализации кровообращения в проблемной зоне назначаются корректоры микроциркуляции/ангиопротекторы — Солкосерил, Пармидин, Актовегин, Ангионорм, Диосмин, Венитан, Никотиновая кислота и др.).

При тромбозах нижних конечностей — флеботонические средства Варфарин, Флебодия, Троксевазин, Венорутон, Вазокет, Детралекс, Антистакс; местно гель/мазь содержащие антикоагулянты (Тромблесс, Гепатромбин). Для нормализации микроциркуляции/метаболизма в сосудистой стенке р-р 5% Глюкозы.

Обязательным является назначение витаминов группы B, С и Е. С целью профилактики перехода во влажную гангрену назначаются антибиотики (Канамицин, Цепорин, Цефлодин, Цефамизин и др.). После окончания формирования демаркационного вала омертвевшие участки тканей в необходимом объеме удаляют (некрэктомия/ампутация). Можно ли вылечить без ампутации? Можно при своевременно начатом лечении некроза мягких тканей с проведением некрэктомии (удаление некротических тканей до границы тканей с удовлетворительным кровотоком).

Лечение влажной гангрены. На начальных стадиях назначаются антибиотики широкого спектра — Метрогил, Метронидазол. С целью купирования острого нарушения кровообращения могут проводится эмболэктомия, шунтирование, подключение коллатералей, пластика сосудов. При необходимости назначаются фибринолитики (Тромбовазим), антикоагулянты (Гепарин). С целью купирования болевого синдрома назначаются вышеуказанные препараты. С целью дезинтоксикации назначаются 5% раствор Глюкозы, Гемодез. При необходимости форсирования диуреза назначается Фуросемид.

Для нормализации электролитно-щелочного равновесия назначают кристалловидные растворы Рингера-Локка, NaCL (0,9%), Калия хлорида 10%. Из белковых препаратов — аминокислот (альвезин, амином), плазму. Для улучшения реологических показателей крови Реоглюман, Рополиглюкин. По показаниям ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Чаще лечение гангрены без ампутации невозможно, особенно при невозможности остановит процесс некротизации на фоне развития не поддающегося лечению токсико-септического синдрома или переходе гнойно-некротического поражения на нижнюю треть голени со стопы. При этом, ампутация ноги показана как можно в более ранние сроки. В последующем после операции осуществляются по показаниям пластические и реконструктивные/пластические операции для восстановления функции конечности.

Лечение газовой гангрены

Как и любая анаэробная инфекция в хирургии начинается с радикальной хирургической санации раны, края которой оставляются широко раскрытыми. Для обеспечения оттока раневого секрета рана хорошо дренируется и постоянно орошается растворами антибиотиков/смесью раствора перекиси водорода и хлорамфеникола в равных пропорциях. Консервативная терапия направлена на подавление патогенной микрофлоры, для чего назначаются

Также проводится детоксикационное мероприятия (объем инфузионной терапии может достигать до 3 литров), что восполняет потери жидкости и оказывает выраженный детоксикационный эффект.

Традиционная интенсивная терапия дополняется введением противогангренозных сывороток (смесь сывороток антисептикум, антиперфрингенс и антиэдематиенс) в суммарной дозе 150 000 МЕ. По показаниям назначается гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация, методы форсированного диуреза.

Лечение народными средствами гангрены неэффективно. Более того, попытки лечения народными средствами приводят к несвоевременному обращению к врачу, когда патологический процесс уже активно прогрессирует. Поэтому лечение любых ран, ожогов, нарушений кровообращения в конечностях должен лечить лишь специалист.

Источник

Гангрена при диабете

Хирургам Инновационного сосудистого центра удаётся сохранить ногу и возможность ходить у более чем 90% больных с диабетической гангреной. Ампутация в нашей клинике назначается только при полном гнойном распаде конечности, когда спасать уже больше нечего. При первых признаках влажной гангрены при сахарном диабете обращайтесь в Инновационный сосудистый центр и мы обязательно вам поможем.

В России из 80 000 ампутаций в год более 60 000 связаны с развитием гангрены конечности на фоне сахарного диабета. Слабое развитие службы профилактики сосудистых осложнений диабета, отсутствие сети кабинетов диабетической стопы приводит к тому, что почти 30% диабетиков теряют свои ноги от ампутации. Редкие эндокринологи объясняют пациентам правила ухода за стопами, осуществляют визуальный контроль и осмотр стоп у этих пациентов. Чаще всего общение эндокринолога с пациентом сводится к коррекции уровня сахара и выписывании рецептов на инсулин.

Сухая гангрена при диабете

Сухая гангрена при сахарном диабете развивается вследствие диабетической макроангиопатии, то есть поражения стенки сосудов кальцинированными бляшками. Количество кальция в сосудах таково, что даже при бесконтрастном рентгеновском исследовании видны пораженные бляшками сосуды отлично видны на снимках. Сухая гангрена развивается у больных с компенсированным диабетом и артериальной недостаточностью. При сахарном диабете всегда существует риск перехода сухой гангрены во влажную, с развитием опасных для жизни осложнений. Лечение сухой гангрены заключается в восстановлении кровотока и удалении только омертвевших тканей. Сложность заключается в характере поражения стенок сосудов. Чаще всего имеются протяженные сужения артерий и закрытые боковые перетоки. Лечение пациентов с сухой гангреной на фоне диабетической ангиопатии отличается от обычного атеросклероза. Необходимо иметь техническую возможность для выполнения гибридных вмешательств, сочетания ангиопластики и шунтирования. Удаление некрозов возможно проводить после восстановления кровотока, так как непосредственной угрозы общего заражения крови при сухой гангрене не существует.

Влажная гангрена при сахарном диабете

В отличие от сухой, влажная диабетическая гангрена почти всегда связана с инфекцией и нередко развивается на фоне существующего синдрома диабетической стопы. Травмы, связанные с раздавливанием тканей, острая закупорка сосуда тромбом (эмболия) могут быстро отрезать кровоснабжение пораженного участка ноги, вызывая гибель ткани и повышенный риск инфекции. На фоне сахарного диабета микробы при влажной форме некроза могут быстро распространиться по всему телу.

Тактика лечения влажной гангрены при сахарном диабете заключается в экстренном вмешательстве на очаге гнилостного расплавления ткней (некрэктомия, вскрытие флегмоны) со срочным проведением сосудистой операции по восстановлению кровотока. Если гангрену удаётся остановить, то следует этап восстановительного лечения с заживлением остаточных ран.

Причины влажной гангрены

Развитие деструктивных процессов в ноге возможно у пациентов со сниженной иммунной защитой на фоне сахарного диабета, при других факторах ослабления организма. Для перехода сухой гангрены во влажную необходимо довольно продолжительное время и формирование значительного отёка из-за вынужденного опускания больной ноги.

Основным фактором риска потери ноги является сахарный диабет в стадии декомпенсации с поражением артерий голени (ангиопатия) и плохой уход за ногами при начальной стадии синдрома диабетической стопы.

Источник

Гангрена ноги

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Болезнь или язву, которая разъедает тело из-за гниения (разложения и гибели) тканей, греки называли gangraina. Так что гангрена ноги представляет собой деструкцию и отмирание ее тканей, вызванное прекращением кровоснабжения и/или бактериальной инфекцией. Это опасное заболевание, которое может привести к ампутации или смерти.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Как показывает клиническая статистика, около половины случаев влажной гангрены – результат тяжелых травм конечностей, а 40% связаны с хирургическими вмешательствами. [1]

В 59-70% случаях некроз мягких тканей вызывается полимикробной инфекцией. [2]

У половины пациентов с газовой гангреной ног начинается сепсис (показатели смертности составляют 27-43%), и почти в 80% случаев в анамнезе пациентов был диабет. [3]

По данным Международной федерации диабета (IDF), распространенность связанных с диабетом осложнений увеличивается с возрастом пациентов, и развитие гангрены, которая наблюдается у трети больных, резко повышается после 65-ти лет (у мужчин в 1,7 раза чаще, чем у женщин).

В мировых масштабах до 45% всех ампутаций ног выполняются у пациентов с диабетом. [4]

Причины гангрены ноги

Гангрена ноги может начаться при получении глубоких ожогов, при открытых переломах костей, при компрессионных и размозженных травмах мягких тканей, колото-резаных и огнестрельных ранах – в случае их инфицирования гемолитическим стафилококком, стрептококками, протеем, клостридиями. Причиной разложения тканей может быть отморожение ног. [5]

Гангреной часто поражаются дистальные отелы ног, в частности, пальцы на ступне. К примеру, гангрена большого пальца ноги или гангрена мизинца может быть результатом панариция и его самой тяжелой формы – пандактилита, а также узелкового полиартериита.

У хронических алкоголиков постепенно атрофируются отростки нервных клеток с развитием алкогольной полинейропатии, при которой стопы частично или полностью теряют чувствительность к боли и температуре. Поэтому возникновение некроза в случае травмы или обморожения стоп у людей с многолетней алкогольной зависимостью получило неофициальное название – алкогольная гангрена ног.

Суть любой гангрены заключается в некрозе, и его развитие обусловлено кислородным голоданием клеток (ишемией) вследствие прекращения снабжения их кровью. Поскольку кровоснабжение обеспечивается сосудистой системой, во многих случаях причины гангрены ног связаны с ангиопатией конечностей.

При выраженном атеросклерозе из-за отложения холестерина на внутренних сосудистых стенках ухудшается кровообращение в периферических артериях, особенно артериях нижних конечностей – с развитием облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Сужение просвета сосуда серьезно ограничивает кровоток, и он может быть полностью заблокирован, и тогда возникают артериальные трофические язвы и начинает развиваться атеросклеротическая гангрена ноги или обеих ног. По МКБ-10 атеросклероз нативных артерий конечностей с гангреной кодируется I70.261-I70.263. [6]

Следствием прогрессирующего в течение многих лет нарушения кровообращения ног, в том числе артериальной окклюзии или хронической венозной недостаточности, является гангрена ноги в пожилом возрасте, известная как старческая гангрена. [7] Кроме того, после 60-ти лет возможна гангрена ног после инсульта – при наличии у пациентов того же атеросклероза и возникших на его почве заболеваний периферических сосудов, а также осложнений имеющегося диабета.

В более молодом возрасте может начаться некроз тканей и гангрена ноги от курения, которое в ряде случаев приводит к воспалению сосудов нижних конечностей (артерий и вен), образованию тромбов и окклюзии – облитерирующему тромбангииту. [8]

Тромбозная окклюзия – наиболее частая причина острой ишемии конечностей, приводящей к развитию гангрены. Большинство тромбов скапливается около атеросклеротических бляшек, а после оперативной реваскуляризации сосудов тромбы могут образовываться в протезах сосудов из-за коагулопатии.

Обобщая последствия патологий вен, флебологи отмечают высокую потенциальную опасность для жизни тромбоза глубоких вен нижних конечностей (подвздошных и бедренных) и их тромбоэмболии, из-за которых может развиваться циркуляторная венозная гангрена обеих ног. [9], [10], [11]

Наличием плотного отека нижних конечностей при тромбозе глубоких вен, который блокирует коллатеральное кровообращение и венозный отток, специалисты аргументируют положительный ответ на вопрос: может ли отек ног привести к гангрене? Кроме того, к некрозу тканей может приводить так называемый компартамент-сидром, возникающий при периферических отеках мягких тканей нижних конечностей.

В зоне особо высокого риска – больные диабетом, поскольку гангрена ноги при сахарном диабете развивается вследствие диабетической ангиопатии, и, как правило, это гангрена стопы. [12]

Факторы риска

Определяя факторы риска развития гангрены ног, специалисты отмечают их травмы различной этиологии, сахарный диабет, патологические изменения артерий и вен нижних конечностей, а также курение и ослабленный иммунитет.

Кроме того, насчитывается немало патологических состояний и заболеваний, которые могут привести к развитию гангрены (сухой) из-за поражения кровеносных сосудов. Это касается системного васкулита (в частности, некротической формы ревматической пурпуры), гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера), системной красной волчанки, реактивного артрита, антифосфолипидного синдрома (со склонностью к образованию тромбов и угрозой окклюзии сосудов) и др.

Патогенез

Ранее уже отмечалось, что сутью гангрены является некроз, и патогенез гангренозного разложения тканей имеет те же гистоморфологические характеристики.

В частности, ишемический некроз при сухой гангрене – в условиях отсутствия бактериальной инфекции – на уровне клеток имеет все параметры коагуляции. При ней ткани обезвоживаются, и область некрозов сухая и холодная вследствие испарения влаги и прекращения циркуляции крови. А коричневый или зеленовато-черный цвет пораженного участка свидетельствует о гибели эритроцитов крови с высвобождением и биохимической трансформацией гемоглобина. Гангрена сухого типа распространяется в тканях медленно – до того предела, где есть кровообращение, а в пораженной зоне происходит лизис (растворение) некротической ткани макрофагами и нейтрофилами.

Развитие влажной гангрены ноги связано с микробной инфекцией и гистологически проявляется как колликвационный некроз. Бактерии, инфицирующие ткани, вызывают их набухание (отек) и разложение, которое быстро прогрессирует из-за сдавливания сосудов отекшими тканями и прекращения поступления кроки. Застой крови в пораженной зоне благоприятствует быстрому росту бактерий, а образующийся вследствие воспалительной реакции гной и рыхлый грязно-белый струп делают место некроза мокрым. [13]

В случае с газовой гангреной механизм некроза тканей связан с их заражением штаммами бактерии Clostridium spp., поэтому эту гангрену называют клостридиальным мионекрозом. Альфа-токсины клостридии разрушают белки клеточных мембран мышечной ткани путем расщепления пептидных связей аминокислот, вызывают агрегацию тромбоцитов, тромбоз и высвобождение гистамина. Тэта-токсины напрямую повреждают сосуды и разрушают лейкоциты крови, что приводит к воспалительной реакции. Выделяемые бактериями газы облегчают процесс их распространения на близлежащие здоровые ткани, а накопление этих газов в мышечной ткани приводит к ускоренному некрозу ткани. Также читайте – Анаэробная инфекция. [14]

Завершая краткую характеристику патогенеза, уместно ответить на вопрос: заразна ли гангрена ноги для окружающих? Как отмечают инфекционисты, при газовой гангрене возбудители инфекции могут распространиться контактным путем – с пораженного некрозом участка конечности. Поэтому в леченых учреждениях палаты с такими пациентами находятся под особым санитарным контролем.

Но для заражения бактериями Clostridium spp. с развитием гангрены микроорганизмы должны попасть в ткани с ишемией (плохо насыщенные кислородом), поскольку клостридии только там могут переключаться с аэробного дыхания на ферментативный способ выработки АТФ. Именно от выработки этих ферментов, которые являются токсичными для тканей, зависит вирулентность бактерий рода клостридий.

Симптомы гангрены ноги

Как начинается гангрена ноги? Ее первые признаки варьируются в зависимости от особенности развития патологического процесса – типа некроза тканей – и стадии гангрены ноги.

Сухая гангрена ног часто начинается ноющей болью, которая сменяется локальным онемением с побледнением и снижением температуры кожи. Затем цвет пораженного участка конечности изменяется: от бледного до красноватого или синеватого, а в дальнейшем – до зеленовато-коричневого и черного. Со временем весь этот участок (включая подкожную клетчатку и часть подлежащих тканей) сжимается с образование четкой границы между пораженной и здоровой областями; зона некроза приобретает вид мумифицированной плоти. Последняя стадия сухой гангрены – отторжение мертвых тканей. [15]

В случаях диабетической стопы первым симптомом часто бывают похожие на кратеры болезненные язвы при гангрене ног – с черным ободком омертвевшей кожи. А при наличии трофических язв при сахарном диабете на ногах некроз начинает развиваться в них. [16]

Начальная стадия гангрены ног влажного типа обычно сопровождается отеком и гиперемией пораженного участка. Также отмечаются сильные боли при гангрене ног, связанной с микробной инфекцией. Сначала на ноге образуются кровоточащие язвы или волдыри, но очень скоро в мягких тканях наблюдаются явные признаки разложения: десквамация (отслоение), серозно-гнойные выделения с гнилостным запахом – из-за выделения пентан-1,5-диамина (кадаверина) и 1,4- диаминобутана (путресцина) при разложении белков ткани. Лишенная кислорода и питательных веществ ткань становится влажной и чернеет. Температура при гангрене ноги повышается (˂ +38°C), поэтому пациента с влажной гангреной постоянно лихорадит. [17]

Первые симптомы газовой гангрены ног проявляются ощущением тяжести, интенсивным отеком и болью в пораженной области. Кожа сначала бледнеет, а затем приобретает бронзовый или пурпурный цвет с последующим образованием булл (пузырей), содержащих серозный или геморрагический экссудат с резким запахом.

На следующей стадии происходит распространение отека, и объем пораженной ноги значительно увеличивается. Выделение газа инфицировавшими ткани бактериями Clostridium spp. приводит к образованию подкожных пустул, и при прощупывании кожи возникает характерное потрескивание (крепитация).

В терминальных стадиях клостридиальные инфекции вызывают гемолиз и почечную недостаточность. В результате может быть септический шок со смертельными последствиями.

Формы

Различают три основных типа или вида гангрены: сухая, влажная и газовая (которую считают подтипом влажной гангрены).

Сухая гангрена ног – результат окклюзии кровеносных сосудов, которая медленно приводит к атрофии ткани, а затем и ее гибели – постепенным высушивание без признаков воспаления. Этот тип гангрены называют асептическим, некроз начинается в дистальной части конечности и может быть у людей, страдающих атеросклерозом, диабетом, а также у курильщиков. В результате инфекции у пациентов с иммунодефицитом и диабетом сухая гангрена может трансформироваться во влажную. [18]

За влажным типом некроза тканей нижней конечности в обиходе закрепилось название – мокрая гангрена ноги. Развитие влажной гангрены связано с различными штаммами бактерий, включая Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, которые инфицируют любые ткани при нарушениях целостности кожи. [19]

Такая гангрена может появиться после травмы или в результате любого другого фактора, который внезапно вызывает локальное прекращение притока крови к пальцам, ступне или выше расположенным областях ноги. При диабете данный тип гангрены тоже не редкость, так как у диабетиков повышена подверженность инфекциям из-за плохого заживления.

Самая тяжелая форма гангрены – анаэробная или газовая гангрена ног, [20] обычно вызываемая факультативно анаэробными спорообразующими бактериями рода клостридий (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), продуцирующими целый ряд экзотоксинов (которые являются ферментами микроорганизмов) и газы. [21] Данный вид гангрены чаще всего наблюдается после первичного закрытия ран, особенно открытых повреждений в результате раздавливания, а также загрязненных землей. Смертельно опасное состояние может развиваться внезапно и быстро прогрессировать. Подробнее см. – Газовая гангрена

Ятрогенная гангрена, связанная с ненадлежащим использованием вазоактивных препаратов, таких как алкалоиды адреналина и спорыньи. [22]

Осложнения и последствия

Сухая гангрена – если не произошло ее инфицирования, и она не трансформировалась во влажную – как правила, не осложняется заражением крови и не вызывает смертельных последствий. Однако локальный некроз тканей может завершить самопроизвольной ампутацией – отторжением тканей конечности в пораженной области с образование рубцов, требующих реконструктивной хирургии.

Около 15% пациентов имеют бактериемию, которая обычно осложняется быстрым разрушением эритроцитов крови с резким снижением гематокрита. Общие осложнения включают желтуху, артериальную гипотонию, острую почечную недостаточность.

В тяжелых случаях при системной интоксикации развивается сепсис при гангрене ноги, угрожающий летальным исходом. [23]

Диагностика гангрены ноги

Диагностика гангрены основывается на сочетании физического осмотра, истории болезни и анализов.

Берутся анализы крови (общий, биохимический, на наличие инфекции); проводится бакпосев крови и жидкости из пораженного участка – чтобы идентифицировать вызывающие инфекцию бактерии (и определить наиболее эффективное антибактериальное средство). [24], [25]

Инструментальная диагностика предполагает визуализацию сосудов с помощью ангиографии; дуплексного УЗИ и УЗИ вен нижних конечностей, а также КТ или МРТ –для оценки степени распространения гангрены.

Может проводиться ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия (для выяснения локального давления капиллярной перфузии); доплеровская флоуметрия (для определением индекса микроциркуляции); тканевая оксиметрия (позволяющая установить уровень насыщение тканей кислородом).

Если газовая гангрена является клиническим диагнозом, то в других случаях может проводиться дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими некоторое, сходство симптоматики. Это касается рожистого воспаления, абсцесса, гангренозной пиодермии и эктимы (возникающей при периваскулярной инвазии кожи ног аэробной бактерией Pseudomonas aeruginosa), стрептококкового некротического фасциита).

Хотя и газовую гангрену следует дифференцировать от мионекроза, связанного с поражением анаэробной грамотрицательной бактерией Aeromonas hydrophila при проникающих травмах ног, полученных в пресной воде. Поэтому точная диагностика газовой гангрены часто требует хирургического исследования раны.

Лечение гангрены ноги

Тактика лечения гангрены ноги определяется типом некроза, его стадией и масштабом. На ранних стадиях гангрена ноги, как правило, излечима с помощью радикального удаления некротизированных тканей и внутривенного введения антибактериальных препаратов.

То есть необходимо хирургическое лечение – некрэктомия в ходе которой все нежизнеспособные ткани иссекаются, кроме того, из зоны некроза удаляется жидкость, отек уменьшается, и колликвационный некроз трансформируется в коагуляционный. Возможно проведение данной процедуры повторно. [26]

Возможно ли лечение гангрены ноги без операции? При влажной и газовой гангрене обойтись без неотложной хирургической очистки пораженного участка конечности нельзя. А вот без ампутации можно, но, увы, далеко не во всех случаях.

Ампутация ноги при гангрене проводится в случаях ишемического некроза сосудистой этиологии и большом объеме разложившихся тканей мышц конечности (как по площади, так и по глубине поражения) с обширной зоной инфекционного воспаления. Экстренная ампутация требуется при стремительно прогрессирующей влажной гангрене и тяжелой, грозящей сепсисом, интоксикации при гангрене газовой – когда возникает реальная угроза жизни. В тех же случаях необходима ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте. [27] Уровень ампутации определяется демаркационной линией. [28]

Без промедления внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики при гангрене ноги. Это такие антибиотики широкого спектра действия, как: Клиндамицин, Метронидазол, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Цефтазидим, Амоксиклав, Кларитромицин, Амикацин, Моксифлоксацин.

Другие лекарства включают обезболивающие при гангрене ног (НПВП и анальгетики, в отдельных случаях опиоидные) и противошоковые инфузионные жидкости.

Чем обрабатывать гангрену ноги? Для обработки поверхности зоны некроза используют антисептические и противомикробные средства: перекись водорода (раствор) Декасан, Повидон-йод, Йоддицерин, раствор Бетадина, Диоксидин, Диоксизоль.

Наиболее подходящие мази от гангрены ноги (на водорастворимой основе) включают: мазь Сульфаргин или кремы Дермазин и Аргосульфан (с сульфатиазолом серебра), мазь с антибиотиком Банеоцин, мазь Стептолавен.

Из-за жировой основы мазь Вишневского при гангрене ноги в современных клиниках не применяется ни до некрэктомии, ни после нее.

Поддерживающее физиотерапевтическое лечение гангрены ног – для улучшения снабжения тканей кислородом – проводится методом гипербарической оксигенации. [29] Хотя, согласно обзору Cochrane Wounds Group (2015 г.), на скорость излечения газовой гангрены кислородная терапия не влияет. [30]

Если некроз тканей коагуляционный (сухой), то массаж при гангрене ног (незатронутых участков конечностей) будет способствовать улучшению кровоснабжения неповрежденных тканей.

При патологических процессах такого рода, как некроз тканей, гомеопатия нецелесообразна, однако имеются средства от сухой гангрены: Secale cornatum, Arsenic Album, от влажной гангрены: Anthracinum, Silicea и Lachesis; от гангрены после обморожения – Agaricu, а также Carbo vegetabilis – от гангрены пальцев ног при нарушении кровообращения.

Насколько эффективным может быть народное лечение гангрены ног, неизвестно, поскольку клинических исследований альтернативных методов не проводилось. Тем не менее, советуют в качестве вспомогательного средства ежедневно обрабатывать мокрую гангрену спиртовым раствором прополиса.

При сухой гангрене рекомендуют делать компрессы из измельченного чеснока или репчатого лука; смазывать пораженную поверхность медом, облепиховым маслом, соком алоэ. А также проводить лечение травами: ножными ванночками с отваром татарника колючего, донника белого, чистотела, лапчатки прямостоячей, арники горной.

Терапия личинками sericata овечьей мухи Phoenicia (Lucilia) может быть рекомендована в случаях трудноизлечимой гангрены и остеомиелита, когда лечение антибиотиками и хирургическая обработка не увенчались успехом. [31], [32]

Профилактика

Профилактика развития гангрены ног – это меры, направленные на предупреждение травм и сосудистых патологий, вызывающих ишемию тканей нижних конечностей (см. разделы – Причины и Факторы риска). Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для обеспечения нормального кровообращения.

Пациенты с диабетом, васкулитом или ослабленным иммунитетом при возникновении любого повреждения ног необходимо сразу же проводить лечение, чтобы предотвратить заражение. А курящим лучше всего отказаться от этой привычки. Нездоровое питание с высоким содержанием жиров может усугубить уже имеющийся атеросклероз и увеличит риск развития гангрены. [33]

Прогноз

Как правило, люди с сухой гангреной имеют наилучшие шансы на полное выздоровление, поскольку она не связана с бактериальной инфекцией и распространяется медленнее, чем другие виды гангрены.

Перспективы выздороветь при мокрой гангрене трудно назвать хорошими – из-за угрозы развития сепсиса.

При гангрене, связанной с диабетической стопой, количество летальных исходов достигает 32%. Симметричная периферическая гангрена имеет уровень смертности от 35% до 40% и одинаково высокий уровень заболеваемости; литература сообщает об уровне ампутации свыше 70%. [34], [35] Сколько живут остальные? По некоторым данным, выживаемость в течение одного года зафиксирована на уровне 62,7%; двухлетняя выживаемость составляет около 49%, а пятилетняя не превышает 20%.

Источник