внебольничная пневмония неуточненная код по мкб 10 у взрослых

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Пневмония (J18)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

— Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0);
— Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0);
— Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0);
— Врожденная пневмония неуточненная (P23.9);
— Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Пнев­мо­нии под­раз­де­ляют­ся на сле­дующие ви­ды:
— крупоз­ные (плевропневмонии, с поражением доли легкого);
— очаго­вые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол);
— интерстициальные;
— острые;
— хронические.

Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.

Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.

В зависимости от возбудителя:
— пневмококковые;
— стрептококковые;
— стафилококковые;
— хламидиазные;
— микоплазменные;
— фридлендеровские.

В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:

3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

4. Атипичные пневмонии.

Этиология и патогенез

Хи­ми­че­ские и фи­зи­че­ские аген­ты: воз­действие на лег­кие хи­ми­че­ских веществ, терми­че­ских фак­то­ров (ожог или охлаж­де­ние), ра­дио­ак­тив­но­го из­лу­че­ния. Хи­ми­че­ские и фи­зи­че­ские аген­ты как этио­логи­че­ские фак­то­ры обыч­но со­че­тают­ся с инфекци­он­ными.

Пнев­мо­нии могут возникнуть вследствие ал­лерги­че­ских ре­акций в лег­ких или быть про­яв­ле­ни­ем си­с­тем­ного за­бо­ле­ва­ния (ин­тер­стици­аль­ные пнев­мо­нии при за­бо­ле­ва­ни­ях со­е­ди­ни­тель­ной тка­ни).

Воз­бу­ди­те­ли попадают в легоч­ную ткань брон­хо­ген­ным, гема­то­ген­ным и ­лимфо­ген­ным пу­тями из верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей, как правило, при присутствии в них ост­рых или хро­ни­че­ских очагов инфекции, и из ­инфекци­он­ных очагов в брон­хах (хро­ни­че­ский брон­хит, брон­хо­ак­та­зы). Вирус­ная инфекция способствует ак­ти­вации бак­те­ри­аль­ной инфекции и воз­ник­но­ве­нию бак­те­ри­аль­ных очаго­вых или до­ле­вых пнев­мо­ний.

Пе­ре­хо­ду ост­рых пнев­мо­ний в хро­ни­че­скую форму или их за­тяж­но­му те­че­нию спо­соб­ствуют имму­но­логи­че­ские на­ру­ше­ния, обу­с­ло­в­лен­ные по­в­тор­ной ре­спи­ра­тор­ной ви­рус­ной инфекци­ей, хро­ни­че­ской инфекци­ей верх­ни­х­ ды­ха­тель­ных пу­тей (хро­ни­че­ские тон­зил­ли­ты, си­ну­си­ты и другие) и брон­хов, ме­та­бо­ли­че­ски­ми на­ру­ше­ни­ями при са­хар­ном диа­бе­те, хро­ни­че­ском ал­кого­лизме и прочем.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаж­де­ние.
Боль­ной ис­пыты­ва­ет оз­ноб; темпе­ра­ту­ра те­ла поднимается до 39–40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при ды­ха­нии на сто­ро­не по­ражен­ного лег­кого уси­ли­ва­ет­ся при каш­ле. Кашель вна­ча­ле су­хой, далее с гной­ной или «ржа­вой» вяз­кой мо­к­ро­той с при­ме­сью кро­ви. Ана­логич­ное или не столь бур­ное на­ча­ло бо­лез­ни возмож­но в ис­хо­де острого ре­спи­ра­тор­ного за­бо­ле­ва­ния или на фоне хро­ни­че­ского брон­хи­та.

Со­сто­я­ние боль­ного обычно тяже­лое. Кож­ные по­кро­вы ли­ца гипе­реми­ро­ва­ны и ци­а­но­тич­ны. С самого на­ча­ла бо­лез­ни наблюдается учащен­ное, по­верх­ност­ное дыхание, с раз­ду­ва­ни­ем кры­льев но­са. Ча­сто отме­ча­ет­ся герпетическая инфекция.
В результате воз­действия ан­ти­бак­те­ри­аль­ных препа­ра­тов наблюдается по­с­тепен­ное (ли­ти­че­ское) сниже­ние темпе­ра­ту­ры.

Груд­ная клет­ка от­ста­ет в ак­те ды­ха­ния на сто­роне по­ражен­ного лег­кого. В за­ви­симо­сти от морфо­логи­че­ской ста­дии бо­лез­ни пер­кус­сия пораженного легкого обнаруживает при­туп­лен­ный тимпа­нит (ста­дия при­ли­ва), уко­ро­че­ние (при­туп­ле­ние) легоч­ного зву­ка (ста­дия крас­ного и се­рого опе­че­не­ния) и легоч­ный звук (ста­дия раз­реше­ния).

Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.

В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.

Диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отме­чают­ся уси­ле­ние ве­зи­ку­ляр­ного ды­ха­ния иног­да с очагами брон­хи­аль­ного, крепи­тация, мел­ко- и сред­не­пу­зыр­ча­тые хрипы, очаго­вые за­тем­не­ния на рентге­но­граммах.

Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

Ви­рус­ную или рик­кет­си­оз­ную этио­логию за­бо­ле­ва­ния мож­но предположить по не­со­о­т­вет­ствию меж­ду ост­ро воз­ни­кающи­ми инфекци­он­но-ток­си­че­ски­ми яв­ле­ни­ями и ми­нималь­ными изме­не­ни­ями в орга­нах ды­ха­ния при не­по­сред­ствен­ном ис­сле­до­ва­нии (рентге­но­логи­че­ское исследование выяв­ляет очаго­вые или ин­тер­стици­аль­ные те­ни в лег­ких).
Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии.
Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

Лабораторная диагностика

1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.

3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.

4. Микробиологические исследования проводятся п е­ред на­ча­лом ле­че­ния для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мо­к­ро­ты или маз­ков из глот­ки, гор­та­ни, брон­хов на бак­те­рии, вклю­чая ви­ру­сы, ми­ко­бак­те­рии ту­бер­ку­ле­за, ми­коплазму пнев­мо­нии и рик­кет­сии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1. Туберкулез легких.

2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.

3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

4. Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз.

5. Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.

При остром брон­хи­те и обо­стре­нии хро­ни­че­ского брон­хи­та в сравнении с пнев­мо­нией ме­нее выраже­на ин­ток­си­кация. При рентге­но­логи­че­ском исследовании не выяв­ляют­ся очаги за­тем­не­ния.

Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: уко­ро­че­ние пер­ку­тор­ного зву­ка и брон­хи­аль­ное ды­ха­ние над об­ла­стью кол­ла­би­ро­ван­ного к кор­ню лег­кого могут ими­ти­ро­вать до­ле­вую пнев­мо­нию. Ошибки позволит избежать тща­тель­ная пер­кус­сия, выяв­ляющая кни­зу от при­туп­ле­ния ту­пой звук и осла­б­лен­ное ды­ха­ние (при эмпи­еме — осла­б­лен­ное брон­хи­аль­ное ды­ха­ние). Осуществить дифференциацию помогают плев­раль­ная пункция с по­сле­дующим ис­сле­до­ва­ни­ем экс­су­да­та и рентгенограмма в бо­ко­вой про­екции (выявляется ин­тен­сив­ная тень в под­мышеч­ной об­ла­сти).

В от­ли­чие от нейтрофиль­ного лейкоци­то­за при до­ле­вой (реже очаго­вой) пнев­мо­нии гемограмма при экс­су­да­тив­ном плев­ри­те ту­бер­ку­лез­ной этио­логии, как правило, не изме­не­на.

В от­ли­чие от до­ле­вых и сег­мен­тар­ных пнев­мо­ний при ту­бер­ку­лез­ном инфильтра­те или очаго­вом ту­бер­ку­ле­зе обыч­но отмечается ме­нее острое на­ча­ло заболевания. Пнев­мо­ния раз­реша­ет­ся в ближайшие 1,5 недели под вли­я­ни­ем не­спе­ци­фи­че­ской те­рапии, в то время как ту­бер­ку­лез­ный процесс не под­да­ет­ся такому быст­рому воздействию даже при ту­бер­ку­ло­сто­ти­че­ской те­рапии.

Для ми­ли­ар­ного ту­бер­ку­ле­за ха­рак­тер­на тяже­лая ин­ток­си­кация с вы­со­кой ли­хо­рад­кой при сла­бо выражен­ных фи­зи­каль­ных симп­то­мах, поэтому тре­бу­ется его диффе­ренци­ация с мел­ко­о­чаго­вой рас­про­стра­нен­ной пнев­мо­ни­ей.

Ост­рая пнев­мо­ния и об­струк­тив­ный пнев­мо­нит при брон­хо­ген­ном ра­ке могут на­чи­нать­ся ост­ро на фоне видимого благопо­лу­чия, не­ред­ко по­с­ле охлаж­де­ния отме­чают­ся ли­хо­рад­ка, оз­ноб, боль в груд­ной клет­ке. Однако при об­струк­тив­ном пнев­мо­ни­те кашель чаще су­хой, при­ступо­об­раз­ный, впоследствии с от­де­ле­ни­ем не­большого ко­ли­че­ст­ва мо­к­ро­ты и кро­во­хар­ка­ньем. В не­яс­ных слу­ча­ях уточ­нить ди­аг­ноз поз­во­ля­ет только брон­хо­скопия.

При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота.
При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка. В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.

Осложнения

Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.

Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.

В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.

Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.

Лечение

При неустановленном возбудителе лечение определяется:
1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная).
2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года).
3. Тяжестью заболевания.
4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии).
5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония).
Подробнее см. подрубрику «Бактериальная пневмония неуточненная» (J15.9).

В разгар болезни пациентам по­ка­за­ны по­с­тель­ный режим, ща­дящая (ме­ха­ни­че­ски и хи­ми­че­ски) ди­е­та, включающая огра­ни­че­ни­е по­ва­рен­ной со­ли и до­ста­точ­ное ко­ли­че­ство ви­тами­нов, осо­бен­но А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.

Медикаментозная терапия
Для ­бак­те­рио­логи­че­ского ис­сле­до­ва­ния про­из­во­дит­ся взя­тие мо­к­ро­ты, маз­ков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).

При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).

Эффек­тив­ность лечения ан­ти­био­ти­ками при пнев­мо­ни­ях, в основном выяв­ля­ет­ся к кон­цу пер­вых су­ток, но не позднее трех дней их при­ме­не­ния. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

При тяже­лых ви­рус­но-бак­те­ри­аль­ных пнев­мо­ни­ях, по­ка­за­но вве­де­ние спе­ци­фи­че­ского до­нор­ского про­ти­вогриппоз­ного гамма-гло­бу­ли­на по 3–6 мл, при не­об­хо­димо­сти осуществляется по­в­тор­ное введение каж­дые 4–6 часов, в пер­вые 2 дня бо­лез­ни.

Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).

Боль­ных помещают в па­ла­ты ин­тен­сив­ной те­рапии при тяже­лом те­че­нии ост­рых и обо­стре­нии хро­ни­че­ских пнев­мо­ний, ос­лож­нен­ных острой или хро­ни­че­ской ды­ха­тель­ной не­до­ста­точ­но­стью. Может быть про­ве­ден брон­хо­скопи­че­ский дре­наж, при ар­те­ри­аль­ной гипер­кап­нии — вспомога­тель­ная ис­кус­ствен­ная вен­ти­ляция лег­ких. В случае раз­ви­тия оте­ка лег­ких, инфекци­он­но-ток­си­че­ского шо­ка и других тяже­лых ос­лож­не­ний ле­че­ние боль­ных пнев­мо­ни­ей ве­дется со­вмест­но с ре­а­нима­то­логом.

Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.

Прогноз

Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, оста­ет­ся се­рьез­ным при пнев­мо­ни­ях, вызванных стафи­ло­кок­ко­м и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при ча­сто реци­ди­ви­рующих хро­ни­че­ских пнев­мо­ни­ях, ос­лож­нен­ных об­струк­тив­ным процес­сом, ды­ха­тель­ной и легоч­но-сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­стью, а та­кже при развитии пнев­мо­нии у лиц с тяже­лыми бо­лез­нями сер­деч­но-со­су­ди­стой и других си­с­тем. В этих слу­ча­ях ле­таль­ность от пнев­мо­нии остается вы­со­кой.

Шкала PORT

Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V

Источник

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Очаговые пневмонии – наиболее частая форма. Очаги обычно единичные, размером 1 см и более, при этом множественные и более мелкие очаги характерны для хламидиоза. Очаговые пневмонии могут возникать как самостоятельное (первичное) заболевание или как вторичное (гипостатическая, аспирационная, ателектатическая, метастатическая пневмонии).

Очагово-сливные пневмонии отличаются долевым или более крупным затемнением, на котором могут быть видны более плотные участки клеточной инфильтрации или полости деструкции.

Этиология и патогенез

Вирусы
Возбудителем бронхопневмонии в первую очередь выступает вирус гриппа. В период вспышки истинного вирусного гриппа количество типичных бронхопневмоний у детей резко возрастает.
Первичная гриппозная пневмония является редким осложнением гриппа. Значительно чаще встречается так называемая «вторичная гриппозная пневмония», когда поражение обусловлено смешанной инфекцией (вирус гриппа + пневмококк). По сути дела она является сопутствующим гриппу заболеванием, которое обусловлено различной микрофлорой (до 40% всех бронхопневмоний).
Процент развития пневмоний при гриппе колеблется в различных регионах в различные годы, но принято предполагать, что он составляет в среднем около 20%.
Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и прочие респираторные вирусы являются значительно более редкой причиной развития бронхопневмоний.

Патогенез
Воспалительный процесс начинается, как правило, в бронхе в виде бронхита и затем переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого (истинная бронхопневмония). Намного реже воспалительный процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Пневмонии при этом обычно мелкоочаговые, часто двусторонние.
Возможны очаговые пневмонии смешанного происхождения: гематогенная инфекция первоначально повреждает легочную ткань, облегчая развитие бронхогенной инфекции. Очаги поражения более часто появляются задних и задне-нижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X).

Макроскопически выявляются множественные очаги консолидации в базальных долях легких, часто двусторонние. Такие поражения имеют размер в 2-4 см в диаметре, серо-желтые, сухие, часто сосредоточены на бронхиолах, плохо разделены и имеют тенденцию к слиянию, особенно у детей.

Характеристика клинико-морфологических особенностей некоторых видов бронхопневмоний:

5. Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Возбудитель, как правило, попадает в легкие гематогенным путем при инфекциях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирургических вмешательств. Пневмония часто двусторонняя с гемoррагическим экссудатом, очагами некроза, абсцедированием.

Эпидемиология

Отмечается четко выраженная сезонность заболеваемость бронхопневмониями, связанная с повышением заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
Бронхопневмония в последнее время встречается значительно чаще, чем крупозная.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Симптомы различаются в зависимости от формы бронхопневмонии, пути ее возникновения (бронхогенный или гематогенный), размеров очагов поражения, возраста и прочих факторов.

Кашель появляется практически всегда. Если он уже имеется (например, при бронхите), то он усиливается. Кашель сначала сухой, затем сменяется влажным. Мокрота сначала скудная слизистая, но быстро становится слизисто-гнойной.

Возрастные особенности. У пожилых или ослабленных пациентов, пациентов отделений интенсивной терапии, иммунокомпрометрованных пациентов, пациентов с хроническими заболеваниями, клиника может варьироваться от практически бессимптомного до острейшего течения, с быстрым развитием дыхательной недостаточности или превалированием симптомов интоксикации.

Физикальное обследование

Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.

Диагностика

Рентгенологические исследования

Классическая рентгенологическая картина: умеренное усиление легочного рисунка и появление нечетких инфильтративных теней. В некоторых случаях затемнение легочной ткани при мелкоочаговой пневмонии отсутствует, при других очаговых пневмониях затемнение неоднородное, неодинаковой интенсивности, не полностью занимает пораженные сегменты.

Контрольную рентгенограмму рекомендуется назначать не ранее чем через 2-3 недели при неосложненной, незатяжной, нетяжелой форме бронхопневмонии.

Компьютерная томография. Показания:
— при выраженной обструкции;
— при прикорневой пневмонии;
— при необходимости контрольного исследования больных с торпидным течением, плохо поддающимся терапии;
— для проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легкого.

Лабораторная диагностика

2. Биохимия: изменения не типичны и разнонаправленны. Отмечается повышение концентрации С-реактивного белка. Рекомендуется однократное исследование при неотягощенном преморбидном фоне и отсутствии осложнений.

3. Общий анализ мочи не выявляет специфических изменений.

4. Исследование газов артериальной крови показано при выраженной дыхательной недостаточности и при отягощенном преморбидном фоне (как минимум однократно).

Примечание. Так как в данной подрубрике отсутствуют указания на этиологию, методы идентификации возбудителя не описываются.

Дифференциальный диагноз

Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации (по Милькaмaнoвич В.К.)

Схема диагностического поиска

После визуализации очагов и ограниченной диссeминации, следует определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины.

Этиология пневмонии обуславливает очаги различной величины на рентгенограммах. Очаги множественные, имеют малую интенсивность тени, нерезкие очертания, склонны к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.

Очаги, представляющие собой первое проявление рака легкого, характеризуются отсутствием какой-либо клинической картины болезни и постепенным ростом (время удвоения объема образования в среднем составляет 100 дней).

Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:

При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.

Этапы диагностической программы при диссеминированных поражениях:

1. Определение характера диссeминации.
2. Составление дифференциально-диагностического ряда.
3. Выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов.
4. Биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.

Локализация изменений

При диссеминированном туберкулезе с подострым и хроническим течением наблюдается преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также их неравномерное распределение их в доле или сегменте.

При саркоидозе отмечается поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких.

При метастатическом раке изменения нарастают сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких.

Характеристика очагов

Туберкулез и силикотуберкулез: неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссeминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссeминации.

Саркоидоз: очаги с нечеткими контурами.
Метастатический рак: очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

Оценка динамики диссeминации

При острой бактериальной пневмонии и при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней.
При туберкулезе и саркоидозе наблюдается медленная 3-6-месячная регрессия диссeминации.
При раковом лимфангиите и милиарном карциноматозе отмечается неуклонное и быстрое прогрессирование диссeминации.

При крупноочаговой диссeминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.

При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается только при милиарном туберкулезе и редких заболеваниях легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины.
Если диффузная диссеминация выявляется в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной.
Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких.
Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких.
Длительная работа в условиях запыления легких является важным анамнестическим доводом в пользу пневмокониоза.

При затруднениях в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

При отсутствии альтернативных диагнозов и рентгенологическом подтверждении (как минимум, не противоречии клиническому диагнозу) требуется:

1. Определить условия возникновения бронхопневмонии (внутрибольничная, внебольничная, аспирационная, пневмония у лиц с выраженным иммунодефицитом).

Дифференциальная диагностика по условиям возникновения способствует ограничению вероятного возбудителя и более рациональному эмпирическому выбору антибактериальной терапии. Считается, что у взрослых бронхопневмония чаще является госпитальной (внутрибольничной).

Осложнения

Лечение

Цели терапии:
— купирование симптомов заболевания и функциональных нарушений;
— нормализация лабораторных показателей;
— разрешение инфильтративных процессов в легких;
— профилактика осложнений.

Эмпирическая терапия
Вопрос эмпирической антибактериальной терапии является наиболее сложным и ответственным для различного возраста пациентов, различных условий возникновения бронхопневмоний (внутрибольничные/внебольничные), различной тяжести процесса.

Симптоматическая терапия (по показаниям) является важной составляющей, хотя бы потому, что бронхопневмонии развиваются чаще всего на фоне бронхиолитов (бронхитов) вирусной этиологии с выраженной обструкцией. Максимально раннее восстановление проходимости бронхиол ведет к быстрому угасанию процесса.
Показаны:
— ингаляции солевыми растворами;
— оксигенотерапия (по показаниям);
— применение бронхолитиков (ингаляционное);
— применение противокашлевых средств (мучительный, изнуряющий кашель встречается в небольшом проценте случаев бронхопневмоний).

Прогноз

Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:

Источник