зудящий дерматоз код мкб

Дерматоз

Заболевание могут спровоцировать укусы насекомых, воздействие различных чистящих, косметических или лекарственных средств, механические повреждения

Кожные дерматозы – группа патологий, которые могут вызывать различные причины и факторы – как внешние, так и внутренние. Заболевание могут спровоцировать укусы насекомых, воздействие различных чистящих, косметических или лекарственных средств, механические повреждения. Из внутренних факторов следует отметить эндокринные патологии, воспалительные и инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ, сбои в деятельности нервной и пищеварительной систем.

Классификация

Существует около 2000 видов дерматозов, которые условно разделяются на следующие группы:

Причины и симптомы

Причины дерматозов, в том числе и хронических, зачастую кроются в нарушении деятельности различных систем организма. К числу провоцирующих факторов относятся:

Клинически дерматозы могут проявляться различными симптомами, например, для зудящей формы характерно наличие интенсивных высыпаний и покраснений, на лице, руках, других участках тела. Появление сыпи сопровождается шелушением, зудом и жжением.

При буллезной форме на коже появляются пузырьки и везикулы различных размеров, содержащие жидкость. Кожа вокруг пузырьков может быть отекшей и покрасневшей. При некоторых формах дерматозов на поверхности кожи могут появляться пигментные пятна, язвочки и т.д., конкретные признаки заболевания зависят от природы, его вызвавшей.

Диагностика и лечение дерматозов

Для назначения эффективного лечения необходимо, прежде всего, определить причину, вызвавшую развитие заболевания, а также выявить природу патологии. Для этого используются современные методы и способы диагностики.

Лечение любой формы дерматоза – зудящего, аллергического, вирусного – должно быть обязательно комплексным. Необходимо серьезное внимание уделить укреплению иммунной системы и, при возможности, избегать контакта с веществами, способными вызвать поражение кожи.

Источник

Контактный дерматит

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КОНТАКТНЫМ ДЕРМАТИТОМ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L23, L24, L25

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Контактный дерматит – воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

L23 Аллергический контактный дерматит
L23.0 Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами
L23.1 Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами
L23.2 Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами
L23.3 Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей
L23.4 Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями
L23.5 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами цементом, инсектицидами, пластиком, резиной
L23.6 Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей
L23.7 Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых
L23.8 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами
L23.9 Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена

Аллергическая контактная экзема БДУ
L24 Простой раздражительный [irritant] контактный дерматит
L24.0 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный моющими средствами
L24.1 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными материалами
L24.2 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растворителями: хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой, группы
L24.3 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами
L24.4 Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей
L24.5 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами цементом, инсектицидами
L24.6 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей
L24.7 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых
L24.8 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими веществами красителями
L24.9 Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена

Ирритационная контактная экзема БДУ
L25 Контактный дерматит неуточненный

Этиология и патогенез

Простой (ирритантный) контактный дерматит (ПКД) возникает в месте воздействия раздражающего агента на кожу или слизистые оболочки, при этом площадь поражения соответствует площади воздействия раздражителя. Острый ПКД может развиться у любого человека даже после однократного воздействия раздражающего фактора, если оно достаточно по интенсивности и времени, особенно, при наличии индивидуальной предрасположенности. Ранее ПКД не связывали с иммунным ответом, в настоящее время установлено, что иммунная система играет ключевую роль в разрешении ирритантных реакций.

Не менее 10% всех визитов к дерматологу связано с наличием у пациента признаков контактного дерматита. Почти 7% профессиональных заболеваний – поражения кожи от воздействия раздражающих агентов. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.)

Аллергический контактный дерматит (АКД) возникает в сенсибилизированном организме. Поражение кожи или слизистых оболочек выходит за пределы места воздействия внешнего раздражителя (аллергена). Возможен диссеминированный и даже генерализованный характер высыпаний. Воспалительная реакция при АКД носит характер гиперчувствительности замедленного типа и возникает через 10-15 дней после первого контакта с аллергеном. Концентрация раздражителя (аллергена), площадь воздействия и путь проникновения в организм определяющего значения не имеют.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы) контактного дерматита:
— острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами;
— хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими более слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль);
— аллергический контактный дерматит: является результатом сенсибилизации иммунной системы к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению – рецидиву) воспалительной реакции кожи.

Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин.

Клинические проявления острого простого и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством и представлены эритемой, отечностью, буллезными (ПКД) и везикулёзными (АКД) высыпаниями, трещинами. Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения. При АКД высыпания располагаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами.

При хроническом простом контактном дерматите, возникающем вследствие длительного воздействия раздражителя (даже в низких концентрациях), кожный процесс представлен очагами неяркой эритемы, инфильтрации, трещинами, экскориациями и гиперпигментацией. После устранения действия раздражителя патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

Диагностика

Основой диагностики является тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка распространенности и характера морфологических элементов и результаты аппликационных кожных тестов.

По показаниям назначается консультация аллерголога.

Дифференциальный диагноз

Ряд заболеваний кожи могут иметь сходную с контактным дерматитом клиническую картину и требуют проведения дифференциальной диагностики. Среди них состояния, при которых кожный патологический процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай и др.) и ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.).

Лечение

Общие замечания по терапии
При контактном дерматите приоритетное значение имеет выявление и устранение воздействия раздражителя.
В случае необходимости, особенно при профессиональном контакте с раздражителями и аллергенами, должна быть подобрана адекватная защита кожного покрова от попадания химических веществ на кожу – спецодежда, правильно подобранные (с учетом специфики раздражающего фактора) перчатки (А) [1, 2], защитные кремы и мази (D) [3], корнеопротекторы и эмолиенты (A) [4].
При ПКД часто достаточно применения наружных противовоспалительных средств и, в зависимости от клинической картины заболевания, влажно-высыхающих компрессов (C) [5].
Количество исследований, посвященных эффективности применения топических глюкокортикостероидных препаратов при ПКД невелико, результаты их противоречивы. При АКД, как правило, терапию начинают с использования глюкокортикостероидных препаратов средней и высокой степени активности. Вместе с тем, если проявления АКД локализуются на лице, веках, в складках и на сгибательных поверхностях конечностей, то целесообразно использовать глюкокортикостероидные препараты с низкой степенью активности (D) [6, 7].
Эффективность топического применения селективных ингибиторов кальциневрина такролимуса и пимекролимуса, блокирующих выработку Т-клетками воспалительных цитокинов, при ПКД и АКД пока не нашла свое подтверждение в ходе контролируемых исследований [16–18].
При выраженном зуде возможно применение антигистаминных препаратов (D) [21].

Показания к госпитализации
Отсутствуют.

Схемы терапии
Наружная терапия
— флутиказон пропионат, крем, мазь 0,05% (С) 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [8]
или
— триамцинолона ацетонид, мазь 0,025%, 0,1% (С) 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025% [9]
или
— клобетазола пропионат, мазь 0,05% (С), 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3–4 недель [10, 11]
или
— бетаметазона валерат, крем, мазь (С), 1–3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [12]
или
— мометазона фуроат, крем, мазь 0,1% (С), 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [13].
Течение контактного дерматита, хотя и нечасто, может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. В этом случае показано местное применение антибактериальных препаратов:
— фузидовая кислота, крем, гель 2% (С) 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 1–2 недель [19, 20]
или
— мупироцин, мазь 2% (С) 2-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [19, 20].

Системная терапия
Если распространенность АКД больше 20% кожного покрова, то показана системная терапия глюкокортикостероидными препаратами:
— преднизолон (С) 0,5–1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5–7 дней, с последующим снижением дозы препарата [14, 15] до полной отмены.

Требования к результатам лечения
Регресс высыпаний.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При рефрактерном течении АКД возможно использование иммуносупрессивных препаратов: азатиоприна (В) [22] и циклоспорина (С) [23].
В случае хронического, торпидного течения АКД возможно применение фототерапии: UV-B или PUVA-терапию (С) [24].

ПРОФИЛАКТИКА
При подтверждении контактного дерматита следует исключить возможность контакта с аллергенами, в том числе и профессиональными. Пациентам необходимо знать, что возникшая аллергия является пожизненной и даже кратковременное воздействие может привести к рецидиву дерматита.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Контактный дерматит»:
1. Утц Сергей Рудольфович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Саратов.
2. Слесаренко Наталия Александровна – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.
3. Моррисон Анна Витальевна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Саратов.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник

Зудящий дерматоз код мкб

Большинство случаев наблюдается в конце III триместра беременности, но заболевание может встречаться и в I, и во II триместре. В послеродовом периоде (3-10дней) заболевание начинается очень редко.

Данных, свидетельствующих об аутоиммунном процессе при полиморфном дерматозе беременных, нет.Частота аллелей HLA среди больных такая же, как в контрольной группе.Процесс чаще развивается у полных женщин, при крупном плоде или многоплодной беременности.

Средняя продолжительность заболевания 6 нед., но через 1-3 нед. высыпания обычно становятся не такими сильными.Ассоциированных осложнений во время беременности и родов не наблюдается.Рецидивы при последующих беременностях нетипичны.У рожденных детей высыпаний не бывает.Если развиваются везикулы и пузыри, необходимо провести прямую иммунофлуоресценцию для исключения герпеса беременных.

Обычно достаточно клинической картины. Чтобы отличить полиморфный дерматоз беременных от герпеса беременных, может потребоваться иммунофлюоресцентное окрашивание, особенно если среди элементов сыпи есть везикулы.

Патогистологические изменения не специфичны. В раннем периоде развития заболевания основные изменения наблюдаются в дерме (отек, периваскулярный воспалительный инфильтрат, преимущественно состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов), тогда как в позднем периоде доминируют изменения в эпидермисе (спонгиоз, гиперкератоз, паракератоз).

Иммуноморфологические методы исследования.Отложений иммуноглобулинов и комплемента в очагах поражения и в близлежащих участках нет.

Источник

Кожный зуд: современное состояние проблемы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В статье представлены современные данные об эпидемиологии, патогенезе, классификации, клинической картине, дифференциальной диагностике и подходах к терапии зуда с позиций доказательной медицины, а также приведены собственные клинические наблюдения. Зуд – один из наиболее частых симптомов в дерматовенерологии. Наряду с болью зуд существенно снижает качество жизни больных. У части больных отмечается хронификация (более 6 нед.) и амплификация зуда. Частота хронического зуда в общей популяции составляет, по разным данным, от 8,4 до 13,9%. Зуд является симптомом не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и вызывает сложности в терапии. В рекомендации по лечению хронического зуда включены антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецепторов, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.

Ключевые слова: зуд, нейрогенное воспаление, блокаторы гистамина, аллергодерматозы.

Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 606–612.

Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы. РМЖ. 2016;10:606-612.

Itchy skin: the current state-of-the-art
Bobko S.I., Tsykin A.A.

Moscow Scientific Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Russia
The paper summarizes the latest evidence-based data on epidemiology, pathogenesis, classification, clinical manifestations, differential diagnosis, and treatment approaches to itching as well as own clinical observations. Itching is one of the most common symptoms in dermatology. Pain and itching significantly reduce patients’ quality of life. In some patients, itching amplifies and becomes chronic (over 6 weeks). The rate of chronic itching in total population varies between 8.4% and 13.9%. Itching is considered as a sign of skin disorders as well as systemic internal diseases (i.e., renal or liver failure, diabetes), neuropathology, psychopathology, and paraneoplasia. This requires accurate pathology diagnosis and results in treatment challenges. Recommendations for the management of itching include Antihistamines, mast cell stabilizers, systemic corticosteroids, opioid agonists, gabapentin, antidepressants, serotonin antagonists, and cyclosporine A. Topical antipruritic drugs include local anesthetics, topical corticosteroids, capsaicin, cannabinoid antagonists, tacrolimus and pimecrolimus, zinc, menthol and camphor, mast cell stabilizers.

Key words: itching, neurogenic inflammation, antihistamines, allergic dermatoses.

For citation: Bobko S.I., Tsykin A.A. Itchy skin: the current state-of-the-art // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 606–612.

Статья посвящена проблеме кожного зуда

Введение
Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и связанными с ним социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности при диагностике. Кроме того, ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях. Первое определение зуда как неприятного ощущения, сопровождающегося стремлением расчесывать кожу, было предложено S. Hafenreffer в 1660 г. В настоящее время трактовка зуда приобрела дополнительные особенности.

Эпидемиология зуда
Зуд – один из наиболее частых субъективных симптомов в дерматологии, уступающих по распространенности только жалобам на косметические дефекты. По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8 до 13,9% [1–3]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander [4], 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и др. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [5, 6], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [7]. В других исследованиях распространенность зуда при атопическом дерматите варьировала от 81 до 87%, при псориазе – от 41 до 96% [8–10].
Зуд в течение 6 нед. и более, согласно заключению Международного форума по исследованию кожного зуда (International Forum for Study of Itch – IFSI), относят к хроническому. Зуд может возникать при различных нозологиях, представляя значительные трудности для диагностики и лечения, и существенно влиять на качество жизни больных (табл. 1).
Частота хронического зуда в общей популяции варьирует от 8,4%, по данным когортного исследования среди 40 000 взрослых людей в Норвегии [11], до 13,9% в небольшом пилотном исследовании в Германии с участием 200 взрослых людей [12], по другим сведениям, до 18,7% [13], 20–30% [1]. По данным B. Yalcin и E. Tramer [14], в 11,5% зуд был причиной госпитализаций у пожилых больных. В исследовании R.A. Norman [15] зуд присутствовал в 2/3 наблюдений у пожилых больных, по данным H. Van Os-Medendorp [10] – у 29% пациентов старше 50 лет. При исследовании больных дерматологической амбулатории зуд наблюдался в 60% случаев [16].
У части больных отмечается хронификация и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [17–19].

Классификация зуда
Зуд выполняет жизненно важную защитную функцию в организме наряду с болью, являясь сигналом для эффективного устранения повреждающих веществ с кожи. В норме зуд – компонент защитного рефлекса, направленного на удаление попавших на поверхность или в глубину кожи потенциально опасных раздражающих субстанций/объектов. В условиях же патологического процесса зуд может выступать в роли: 1) симптома заболевания, становясь частью клинической картины при той или иной нозологии; 2) симптомокомплекса – синдрома, наблюдающегося при различных нозологиях; 3) моносимптома, фактически соответствующего самостоятельному дерматологическому диагнозу «кожный зуд» – L.29 в МКБ-10. В третьем случае зуд представляет собой наиболее сложную в диагностическом и терапевтическом плане проблему, поскольку предполагается, что все возможные объективные дерматологические и соматические/неврологические причины его возникновения исключены. По данным J. Rechenberger (1976), зуд могут провоцировать не только механические, электрические или химические раздражители, но также и эмоциональные стимулы.
В современных исследованиях принята классификация зуда в зависимости от механизмов возникновения: пруритогенный зуд [30] (при кожных заболеваниях – атопическом дерматите, псориазе и др.), системный (при патологии внутренних органов – первичном билиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.), неврологический/нейропатический (при компрессии, травме нервных стволов), психогенный [31], функциональный [32], идиопатический [33, 34], соматоформный [35] (при психических расстройствах) и многофакторный (при сочетании двух и более вышеперечисленных причин) [30, 36, 37]. Кроме того, существуют и другие классификации зуда (табл. 2).

Патогенез зуда
Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными анализаторами, а также рецепторов, специфических для зуда [38, 39] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [40]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина-31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [41, 42]. Использование антител к интерлейкину-31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [43]. В настоящее время в патогенезе зуда активно обсуждается роль таких медиаторов, как вазоактивный интестинальный пептид (VIP), субстанция P и эндотелин-1.
В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю- (μ) и каппа- (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического, уремического и холестатического зуда [44, 45].
В головном мозге чувствительные, моторные и аффективные участки активируются в то же самое время, когда возникает зуд [46].
Следовательно, определение зуда можно сформулировать так: чувство, которое сопровождается контралатеральной активацией передней коры головного мозга и преимущественно односторонней активацией дополнительных моторных областей и нижней теменной доли и которое вызывает расчесывание соответствующих участков кожи [47] – отражая тот факт, что «чешется не кожа, а зуд возникает в головном мозге» (рис. 1) [48].

Участие головного мозга в патогенезе зуда очевидно, если исходить из того, что психологический компонент может присутствовать в каждом случае зуда и что возможен специфический психогенный зуд, т.е. зуд может быть психогенно индуцированным. Опиоиды и другие нейротрансмиттеры, такие как ацетилхолин, вовлечены в этот феномен (табл. 3).

Пациенты с функциональным зудом или зудом другого происхождения постоянно расчесывают кожу, вызывая гиперплазию и появление зуда большей интенсивности. Расчесы временно подавляют ощущения зуда; затем происходит периферическая и центральная сенситизация [44]. Высвобождение воспалительных медиаторов при расчесах повышает чувствительность рецепторов зуда (периферическая сенситизация), тогда как хроническое кожное воспаление способствует процессу возникновения в спинном и головном мозге сигналов о появлении зуда, что приводит соответственно к ощущению зуда кожи (центральная сенситизация) [30].
На молекулярном уровне широко исследована двусторонняя связь между центральной нервной системой и периферическим пруритогенным процессом, обусловленная стрессом [49]. Например, кожные нейропептиды содержатся в миелинизированых А-волокнах и небольших немиелинизированных С-волокнах, включая чувствительные и автономные волокна. Кожа иннервирована не только первичными афферентными сенсорными нервами, но и постганглиозными холинергическими, и парасимпатическими, и адренергическими, и холинергическими симпатическими нервами. Последние служат не только для проведения стимулов от кожи к ЦНС, но и участвуют в эфферентной «нейросекреции». Таким образом, эмоциональный стрессообусловленный выброс нейропептидов может быть пруритогенным и действовать на иммунную систему посредством гуморальных факторов, таких как цитокины и антитела, что регулирует нейроэндокринную функцию. Нейропептиды также оказывают свои многочисленные эффекты на центральные регуляторные центры, которые попеременно регулируют автономный и поведенческий ответы.
В этой связи стоит упомянуть о порочном круге, или цикле «зуд – расчесы – зуд». Повреждение кожного барьера и следующее за ним воспаление приводят к развитию зуда. В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги (все они экспрессируют каппа-опиоидные рецепторы). Эти клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Наряду с активацией сенсорных волокон происходит передача сигнала зуда в головной мозг; нервы высвобождают нейропептиды, усиливающие воспаление (так называемое нейрогенное воспаление). Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Расчесы приводят к повреждению кожного барьера (экскориациям), которые еще более усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном итоге происходят сенситизация чувствительных нервных волокон и снижение порога активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, приводят к пролиферации нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным факторам. Такой цикл сложно прервать. Цикл «зуд – расчесы – зуд» приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, препятствует трудовой активности [30] (табл. 3–5).

В отношении психопатологии предполагалась, что депрессивное клиническое состояние, которое, как было показано, связано с повышенным уровнем кортикотропин-рилизинг-гормона, усиливает (амплифицирует) восприятие зуда вследствие увеличения центрального неврогенного эндогенного уровня опиоидов [19]. Этой теории отводится главное место в последнем исследовании психонейроиммунологических связей. Например, острый стресс обездвиживания инициирует дегрануляцию тучных клеток через кортикотропин-рилизинг-фактор, нейротензин и субстанцию P у крыс [50]. Таким образом, при стрессе и депрессии может участвовать общий медиатор зуда, в частности кортикотропин-рилизинг-фактор.

Терапия зуда
В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [51], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) [52–55] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиоидных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназоактивирующих рецепторов) [56, 57]. В частности, пальмитоилэтаноламин является селективным агонистом каннабиоидных рецепторов 2-го типа и доступен в форме некоторых препаратов, которые используются при лечении атопического дерматита, зуда неясного генеза и пруриго. По данным исследований S. Ständer et. al. [58, 59], наблюдалась редукция зуда до 60% согласно визуально-аналоговой шкале. Однако полного купирования зуда не удалось достичь.
В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 нед. на фоне приема антидепрессантов из группы СИОЗС, в частности пароксетина в дозе 20 мг [60].
По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [55]. В исследовании была показана незначительная разница в эффективности лечения хронического зуда антидепрессантами группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин) в 2-х группах больных независимо от наличия психической патологии. В 1-ю группу вошли больные, не имеющие психических расстройств (n=37), во 2-ю группу – пациенты с разнообразной психической патологией (n=35): депрессивными расстройствами, расстройствами адаптации, тревожными, невротическими, соматоформными и диссоциативными расстройствами. В группе больных с психическими расстройствами эффект от лечения в виде регресса зуда отмечался в 71,4% случаев, в группе больных без психических расстройств – в 64,9%. Различия не были статистически достоверными, статистически значимого различия между лечебными эффектами от флувоксамина и пароксетина в группах лечения не обнаружено (р=0,206). Средняя продолжительность лечения пароксетином составляла 26,3 нед., а флувоксамином – 21,5 нед. [55].
Капсаицин, острый компонент красного перца, рассматривается в качестве эффективного средства лечения при разнообразных состояниях, сопровождающихся зудом: вследствие активации афферентных С-волокон и последующего уменьшения нейропептидов (таких, как субстанция Р) снижается порог стимуляции зуда [61] – это было продемонстрировано оносительно notalgia paresthetica [62, 63] брахиорадиального зуда [64, 65] и узловатого пруриго [66]. Крем с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) может играть вспомогательную роль вместе с другими местными средствами в терапии зуда. G. Yosipovitch [67] продемонстрировал, что предварительное использование мази с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) значительно снижает побочные эффекты капсаицина, такие как жжение и гипералгия.
Многие неспецифические терапевтические средства применяются дополнительно к специфическим методам лечения. Во всех случаях появления зуда нельзя игнорировать фундаментальной значимости поддерживающего ухода в виде холодных компрессов с обильным увлажнением (местная увлажняющая терапия с мочевиной). Такая поддерживающая терапия смягчает, обеспечивает гидратацию, облегчает обработку корочек и снижает ксероз, что способствует уменьшению зуда. Средства с ментолом также полезны для купирования зуда. Если имеется вторичная бактериальная инфекция, необходимо дополнительное лечение препаратами с антибактериальным действием. Рекомендуются окклюзионные повязки, способствующие уменьшению экскориаций. Зудящие высыпания, например при пруриго вследствие хронического зуда, можно удалять с помощью лазера, криотерапии, инъекций триамцинолона местно в область высыпаний. К средствам, играющим важную роль в лечении зуда, относят фототерапию, ультрафиолетовое излучение – УФБ и ПУВА-терапию (рис. 2).
Традиционным терапевтическим подходом к лечению зуда служит использование антигистаминных препаратов как системного, так и местного действия. Согласно классификации EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) выделяют антигистаминные препараты I поколения с седативным действием (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, хифенадин) и II поколения (неседативные), среди которых имеются метаболизируемые (лоратадин, эбастин) и активные метаболиты – препараты, которые поступают в организм сразу в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). Существует мнение, что у антигистаминных препаратов I поколения побочное седативное действие имеет положительное влияние при лечении зудящих дерматозов у пациентов с нарушениями сна, однако седативные препараты (кроме доксиламина) угнетают REM-фазу сна (rapid eye movement – фаза быстрых движений глаз), что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности этой фазы, в результате сон становится прерывистым. Антигистаминные препараты I поколения могут вызывать головную боль, слабость, атропиноподобные эффекты: задержку мочи, сухость во рту, нарушение зрения и функций ЖКТ. Несмотря на перечисленные недостатки, у антигистаминных препаратов I поколения есть преимущество в виде инъекционных форм. Кроме того, ряд препаратов (например, гидроксизин) обладают противотревожным действием. Дополнительным антихолинергическим эффектом обладает хлоропирамин, что учитывается при комплексном лечении атопического дерматита. Ципрогептадин и клемастин также обладают антисеротониновой активностью. Вопрос о более низкой стоимости антигистаминных препаратов I поколения является спорным в связи с тем, что действуют они короткое время [68].
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные) обладают более высоким сродством к H1-рецепторам и высокой специфичностью, быстрым началом действия и длительностью эффекта до 24 ч, высокой избирательностью действия. Благодаря тому что эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не вызывают сонливости.
Клиническое наблюдение
Пациент 42 лет обратился с жалобами на зуд высокой интенсивности на коже туловища, который появился после применения комбинированного лекарственного препарата толперизона, содержащего витамины группы В. Для лечения в течение 2-х дней без эффекта самостоятельно использовал антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды. Аналогичный эпизод наблюдался у пациента полгода назад после употребления в пищу красной рыбы. Наследственность не отягощена. Аллергообследование ранее не проводилось. Среди сопутствующих заболеваний – хронический гастрит, хронический панкреатит. Кожный процесс представлен многочисленными линейными экскориациями, эритемой на коже спины, выраженным кожным зудом, приводящим к нарушениям сна. Дермографизм красный (рис. 3).

Источник