аднексэктомия код по мкб 10 у взрослых

Доброкачественные новообразования яичников

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].

Название протокола: «Доброкачественные новообразования яичников»
Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография

Дата разработки протокола: апрель 2013года

Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: нет

К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
— Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
— Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.

Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.

Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.

Консультации специалистов

Показания для консультации специалистов:
— невозможность исключить острый аппендицит;
— дистопия почек;
— любые другие пороки мочевыводящих путей;
— внеорганные и костные опухоли таза;
— дивертикулез сигмовидной кишки.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение врача акушера-гинекологасогласно приказа МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
— частота осложнений после оперативного лечения.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.

Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.

Рецензенты:
Мезинова Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахстанско-российского медицинского университета
Исина Г.М. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Рак яичников МКБ 10

Рак яичников развивается из эпителиальных тканей органа. Злокачественная опухоль яичника встречается часто, занимает третье место среди злокачественных заболеваний женской половой сферы. Наиболее часто рак яичников встречается у женщин старше 60 лет. Высокий уровень заболеваемости раком яичников у бесплодных, применяющих в течение жизни препараты для стимуляции овуляции, часто делающих аборты женщин. Метастазы рака яичников обнаруживают в различных органах и тканях – молочной железе, матке, щитовидной железе, ЖКТ, костях. Рак яичников относится к быстро растущим опухолям, нередко опухоль дает латентные метастазы, которые обнаруживаются через много лет после удаления рака.

В Юсуповской больнице на современном оборудовании можно пройти исследования на рак яичников, сдать анализы, пройти лечение. Онкологическое отделение больницы – это современная клиника онкологии, в которой проводится лечение по современным методикам лечения рака, применяются инновационные препараты. Отделение оснащено современным медицинским диагностическим оборудованием ведущих производителей мира. Пациентам предоставляются комфортные палаты стационара, услуги специалистов по реабилитации, психолога, уход за пациентом осуществляет обученный и опытный персонал клиники. При заполнении медицинских документов врачи больницы используют коды МКБ 10.

Код по МКБ 10

Опухоль яичников МКБ 10 находится под кодом С56 – злокачественные новообразования женских половых органов (С51-С58), включающих злокачественные новообразования кожи половых органов женщины:

Злокачественные новообразования яичника С56 – опухоли яичника, герминомы, синдромы разные. Коды МКБ 10 – это международная классификация болезней, которая содержит закодированные медицинские диагнозы. Коды МКБ 10 используют при заполнении медицинских документов – они кратко описывают информацию о заболеваниях пациента. Также существует классификация по стадиям рака яичников:

Причины развития

Рак яичников бывает первичный (эндометриоидный), вторичный, метастатический. Первичные очаги рака формируются в покровном эпителии органа, вторичные очаги развиваются из папиллярных кистом. Метастатический рак развивается из метастазов первичного очага опухоли, которые разносятся по организму током крови или лимфы. Истинные причины развития рака яичников не установлены, но существует ряд значимых и провоцирующих факторов:

Формы рака яичников:

Рак яичников имеет благоприятный прогноз, если он обнаружен на первой стадии развития – 92% женщин проживут пять и более лет. Почти у 41% женщин рак яичников обнаруживают на третьей стадии развития, у 20% на четвертой стадии рака. Это ухудшает пятилетний прогноз выживаемости до 72% в первом случае и до 27% при четвертой стадии заболевания.

Симптомы и лечение

Проявления рака яичников становятся выраженными на поздних стадиях, на ранней стадии развития признаки рака схожи с симптомами нарушений пищеварения, заболеваний желудка, кишечника. Прогрессирующая форма рака проявляется следующими симптомами:

Признаки рака яичников:

Во время осмотра врач может обнаружить новообразование в яичнике. Опухоль имеет плотную консистенцию, узловатую поверхность. Определить природу опухоли врач сможет после обследования и сдачи анализов пациенткой. Раку яичников свойственен быстрый рост опухоли и быстрое распространение метастазов. Лечение рака яичника выполняется с помощью хирургической операции, химиотерапии, радиотерапии, гормональной и таргетной терапии. Удаление яичников выполняется вместе с удалением лимфатических узлов, большого сальника, нередко вместе с придатками удаляется матка. Исключение составляет серозный рак яичников (стадия 1а) и желание пациентки сохранить матку, а также широкое распространение злокачественного процесса. Химиотерапия используется перед проведением операции или после неё. В первом случае используется как неоадъювантный метод, помогающий сдерживать рост и уменьшать размеры опухоли. Во втором случае химиотерапия убивает метастазы опухоли.

В Юсуповской больнице проводят консультации, осмотр пациенток, диагностику и лечение рака яичников. Ежегодный осмотр у гинеколога, а после 40 лет не менее двух раз в год помогают своевременно обнаружить развитие заболеваний яичника, матки и молочной железы. Прогноз выживаемости для женщины улучшается, если опухоль обнаружена до распространения в соседние органы и ткани. В больнице проводят различные виды лечения, в том числе хирургического, химиотерапию, таргетную терапию, лучевую терапию. В диагностическом центре можно пройти УЗИ, КТ, МРТ, сдать анализы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Источник

Киста яичника: код по МКБ 10

МКБ 10- Это международная классификация болезней Десятого пересмотра. Документ используется как ведущая статистическая классификационная основа в здравоохранении. Раз в десять лет она пересматривается под руководством ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Международная классификация болезней считается нормативным документом, который обеспечивает единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.

Киста левого и правого яичника по МКБ 10 относится к невоспалительным поражениям яичника, маточной трубы и широкой связки матки и имеет код N83.

Киста яичника – это образование доброкачественного характера в виде капсулы, содержащее внутри жидкость.

В Юсуповской больнице врачи высшей категории занимаются диагностикой на инновационном оборудовании, используют современные протоколы лечения и обеспечивают реабилитационные мероприятия, которые сокращают восстановительный период.

Фолликулярные кисты яичника

Фолликулярная киста яичника имеет код по МКБ 10 N83.0. Она, как и киста желтого тела, относится к функциональным кистам. Образование возникает в результате нарушения гормональной системы в репродуктивном возрасте и, после возобновления функции, самостоятельно исчезает в течение нескольких менструальных циклов. Женщинам, у которых наступил климактерический период, появление новообразования не грозит, так как функциональная киста вырастает из неразорвавшегося фолликула. Опухоль представляет собой капсулу с прозрачным содержимым (слизью), насыщенна эстрогенами и овариальной оболочкой. Размеры могут варьироваться от двух до десяти сантиметров.

Провоцирующими факторами являются:

Симптомы, диагностика и лечение

Течение фолликулярной кисты яичника может быть бессимптомным, и женщина случайно узнает о его наличии только во время проведения ультразвукового обследования. Проявления во многом зависят от общего состояния организма женщины, сопутствующих заболеваний органов малого таза различной этиологии и размеров новообразования.

Наиболее распространенными симптомами являются:

Если киста самостоятельно не рассосалась в течение 2-3 менструальных циклов, то она подлежит консервативному, а в некоторых случаях и хирургическому лечению. Врач определяет дальнейшую тактику на основе диагностических наблюдений и общего состояния организма пациентки.

В онкологическом центре Юсуповской больницы созданы все условия, для успешного решения данной проблемы. Индивидуальный подход к каждому пациенту обеспечивает максимально положительный эффект от проведенной терапии.

Киста желтого тела

Киста желтого тела яичника имеет код МКБ N 83.1. Формируется после овуляции в результате действия лютеинизирующего гормона (гормон гипофиза). В норме, при отсутствии беременности, желтое тело самостоятельно рассасывается. Если этого не происходит, то на яичнике под влиянием разных причин, может появиться киста. Киста желтого тела представляет собой однокамерное, наполненное серозной жидкостью новообразование, но формируется оно в другом периоде менструального цикла- на втором этапе. Размер кисты обычно составляет 6-8 см.

Основные причины развития:

Симптомы кисты желтого тела:

В ряде случаев возможно бессимптомное течение патологии.

Диагностика, лечение и осложнения

Диагностика кисты желтого тела заключается в сборе анамнеза, гинекологическом осмотре, ультразвуковом обследовании и, при необходимости, лечебно-диагностической лапароскопии.

При выявлении новообразования в первые 3 месяца рекомендуется регулярное наблюдение у врача-гинеколога, так как киста может самостоятельно исчезнуть. Если этого не произошло, то назначается медикаментозная терапия, которая включает в себя противовоспалительные средства, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, электрофорез, ультрафонофорез, магнитотерапия). При необходимости показано хирургическое лечение.

Если женщина затягивает с лечением, то это может повлечь за собой следующие осложнения:

Геморрагические кисты

Функциональные кисты могут развиваться с осложнениями, которые вызывают не только расширение полости кисты, а и появление внутри кровянистого содержимого вместо серозного. Такой процесс возникает в результате разрыва сосуда, кровь которого попала внутрь образования. Такие кисты называются геморрагическими. Международная классификация болезней учитывает и эту возможность. Код геморрагической кисты яичника МКБ N83.0, если в самом начале она являлась фолликулярной. Если же геморрагическая киста первоначально относилась к образованию желтого тела, то такая киста яичника по МКБ 10 имеет код N83.1.

Классификация других видов кист

Не все кисты яичников непосредственно связаны с работой внутренних половых органов. В некоторых случаях выявить причину их появления невозможно, хотя влияние оказывают и менструальный цикл, и появившаяся симптоматика. Такая киста яичника имеет код МКБ 10 N83.2. Данный код включает следующие виды образований:

Специалисты онкологического отделения Юсуповской больницы отличаются от других больниц европейским качеством, международным опытом работы и сотрудничеством с заграничными коллегами. В этой больнице работают высококлассные специалисты своего дела, которые применяют инновационные технологии в диагностике и лечении образований яичника. Индивидуальный подбор медикаментозных средств, учитывая особенности течения заболевания, способствуют эффективному избавлению от недуга. Вежливый медперсонал всегда готов помочь своим пациентам с решением любых трудностей. В Юсуповской клинике предусмотрена реабилитационная программа, направленная на скорейшее выздоровление и возвращению к прежнему образу жизни. Записаться на прием и консультацию можно по телефону.

Источник

Злокачественные новообразования молочной железы. Рак молочной железы

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50–70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый – первичной множественностью и двусторонностью.

М – отдаленные метастазы.

Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

рМ – отдаленные метастазы. Категории рМ соответствуют категориям М.

Факторы и группы риска

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Облучение парастернальной зоны с помощью 60С о или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят, за исключением местно-распространенного РМЖ резистентных к неоадъювантной химиотерапии и эндокринотерапии.

Наблюдалось полное согласие экспертов в отказе от лучевой терапии после мастэктомии у больных РМЖ без регионарных метастазов (рNО) с опухолями категории Т1-Т2. В то же время чуть более половины экспертов считают целесообразным проведение лучевого лечения при наличии 4-х и более пораженных лимфоузлов. Данные Оксфордской группы EBCTCG представленные в Сан-Антонио в декабре 2006 г., свидетельствуют о целесообразности лучевого лечения после мастэктомии и у женщин с 1-3 пораженными лимфоузлами.

У больных с вовлеченными лимфатическими узлами рекомендуется включать в объем облучения грудную стенку и надключичную обл. Эксперты согласились, что облучения подмышечной обл. следует избегать, если проведена полная подмышечная диссекция. Большинство экспертов предпочитают избегать лучевой

Как и в 2005 г. главным решением было определение приемлемой целенаправленной (таргетной) терапии. Для высоко чувствительных и недостаточно чувствительных к эндокринотерапии опухолей выбор гормонального лечения будет зависеть от менопаузального статуса пациента. Могут быть затруднения его определения у пациентов, только что получивших цитотоксическую химиотерапию, когда решается вопрос о назначении ингибиторов ароматазы. Эксперты настояли на обязательном подтверждении постменопаузального статуса до и во время применения ингибиторов ароматазы.

Другие факторы, характеризующие организм, сопутствующие заболевания, также важны при выборе лечения. Например, тромбоэмболия в анамнезе исключает применение тамоксифена. Наличие сопутствующей кардиальной патологии может повлиять на выбор определенных химиотерапевтических средств (антрациклины) или на возможность лечения трастузумабом. Возраст больной и сопутствующая патология могут ограничить применение более интенсивных режимов химиотерапии. Различные виды ожидаемых побочных эффектов могут повлиять на предпочтения пациентов от одной к другой лечебной стратегии.

Существенное меньшинство Панели также поддержало первоначальное использование ИА. И очень небольшое число членов Панели высказались в пользу «проспективной» политики: 5-летнее применение тамоксифена с последующим применением ИА. Для больных уже закончивших 5-летнее лечение тамоксифеном Панель поддерживает последующее дополнительное использование ИА, но только у больных с регионарными метастазами. Первоначальное (up front) применение ИА более приемлемо у больных с высоким риском рецидива или с НЕR 2-позитивным РМЖ. Также целесообразно изначальное применение ИА у пациентов, получающих антидепрессанты класса SSRI.

В табл.3 кратко представлены рассмотренные выше лечебные подходы и концепции.

В 2007 г онкологи имели две терапевтические мишени для целенаправленной (таргетной) терапии: рецепторы стероидных гормонов (ЭР/ПР) и НЕR 2. В планировании лечения риск рецидива заболевания играет второстепенную роль, хотя и величина риска должна учитываться у больных с эндокринно чувствительными опухолями при определении показаний к дополнительной химиотерапии (до эндокринотерапии).

Источник

Злокачественное новообразование яичника, фаллопиевой трубы и первичная перитонеальная карцинома

Общая информация

Краткое описание

Карцинома яичника — злокачественная опухоль, поражающая яичники. Может носить как первичный характер, когда основной очаг расположен в тканях яичника, так и вторичный (метастатический), с первичным очагом практически в любой части тела [18].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: врачи-онкологи, онкологи-гинекологи, химиотерапевты, врачи-хирурги, лучевые терапевты.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Таблица 1. Стадирование РЯ: измененная номенклатура FIGO (введена в действие с 01.01.2014г., изменения внесены курсивом)

Дополнительные требования к стадированию:
· гистотип опухоли и степень дифференцировки должны быть определены при первом стадировании;
· первоисточник опухоли (РЯ, ППР, РФТ) должен быть определен везде, где это возможно сделать;
· опухоли, которые могли бы быть стадированы как стадия 1, но с наличием плотных спаек могут быть стадированы как вторая стадия, если в спайках при гистологическом исследовании найдена опухоль.

Таблица 2. Основные гистологические типы опухолей яичников

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу

Стандартными обследованиями при подозрении на РЯ, РФТ и ППК являются обследования желудка, кишечника, поджелудочной железы, молочных желез и матки.
Для оценки распространенности процесса обычно используются компьютерная томография с/без контрастным усилением, магнитно-резонансная томография в сочетании с тестом на антигены СА125, СА19-9.
Для гистологического подтверждения диагноза необходим образец ткани, который можно получить при пункции, диагностической лапароскопии/лапаротомии и первичной циторедуктивной операции.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение рака яичников на амбулаторном уровне проводится в условиях дневного стационара.
Амбулаторно проводится только ПХТ

Медикаментозное лечение: по схемам аналогичным проводимым в стационаре (смотреть Стационарный уровень).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение за больными после первичного лечения:
После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
· 1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца
· 3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца
· 5 год – 1 раз в полгода
· 6 год и далее – 1 раз в год
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения определяется на мультидисциплинарной группе. Основными видами лечения являются хирургический и химиотерапевтический.

Медикаментозное лечение

Ранние стадии
Все пациенты с ранними стадиями РЯ, РФТ и ППК и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию. Процедура хирургического стадирования должна включать взятие смывов с брюшины.
· тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дугласово пространство;
· биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости;
· удаление большого сальника и биопсии брюшины;
· удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования;
· удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях [4,5,6].
Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска [7]. Стадирование РЯ основано на хирургической оценке.

Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях

Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли [8,9,10].
Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости [11,12]. Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии – это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (Таблица 5).
Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы, также нуждаются в адъювантной химиотерапии или реоперации с целью стадирования. Таким образом, адъювантная химиотерапия должна проводиться не только неоптимально стадированным больным, но и оптимально стадированным пациенткам среднего или высокого риска рецидивирования. Больным с опухолями в Ia-IB стадии с высокой степенью дифференцировки (G1) после операции не требуется дополнительного лечения при условии оптимального стадирования.

Пограничные опухоли
Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога [13]. Необходимо документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully [14].
При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости [9,15]. Адъювантная химиотерапия должна проводится при наличии инвазивных имплантов (Таблица 5).

Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II—IV
Все больные с распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии.
Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе невозможно в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются кандидатами для неоадъювантной химиотерапии.
Помощь в определении операбельности распространенного РЯ, РФТ и ППР может оказать определение Индекса перитонеального карциноматоза. Данный индекс определяется на основе интегрированных данных первичной опухоли и ее распространения в брюшной полости во время визуального осмотра. Для присвоения баллов (LS – «lesion score») необходимо определить размеры опухолевых узлов. LS-0 означает, что нет видимых депозитов опухоли, LS-1 означает, что имеются опухолевые узлы размером 2,5 см [16,17].

Первичная циторедуктивная операция:
При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи:
1) улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита;
2) удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии;
3) опосредованное улучшение иммунитета больных.
Хирургическое лечение при распространенном РЯ включает в себя [18,19,20,21]:
· ТАГ;
· БСО;
· оментэктомия;
· стадирование;
· циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.).
Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых очагов опухоли. «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли 0 см [6,19].
Химиотерапия 1 линии при эпителиальном РЯ должна включать препараты платины. Нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином. Принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшей токсичности карбоплатин остается препаратом выбора номер один [22,23,24].
NB! Расчет дозы карбоплатина под фармокологической кривой (AUC) проводится по формуле Калверта (1989). Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25). AUC 5-7 примонохимиотерапии и у ранее не леченных больных, AUC 4-6 при использовании карбоплатина в комбинации и у ранее леченных больных..
Рекомендованные схемы химиотерапии первой линии распространенного РЯ, РФТ и ППР представлены в следующей Таблице 6:

Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ, РФТ и ППК (стадии FIGO II-IV),[25]

Два крупных исследования GOG0218 и ICON7 подтвердили эффективность бевацизумаба в первой линии химиотерапии при распространенном раке яичников, где было отмечено увеличение медианы до прогрессирования и медианы общей выживаемости [26,27].

Неоадъювантная химиотерапия
Не все пациенты распространенным РЯ являются кандидатами для первичной циторедуктивной операции в виду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG≥3). Для таких пациентов, после морфологического подтверждения диагноза и стадирования, методом выбора является НАХТ [6].
Интервальная (промежуточная) циторедуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА-125 в крови (если был повышен исходно).
В многочисленных исследованиях НАХТ показала себя не хуже, чем первичная циторедуктивная операция [29,30,31].

Операции “Second Look”.
Обычно проводятся в рамках научных исследований и клинической выгоды от подобных операций нет.

Прогрессирование и рецидивы заболевания.
Критерии констатации прогрессирования рака яичников:
1) клинически или рентгенологически подтвержденное прогрессирование;
2) прогрессирование по росту уровня СА 125, подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели при соблюдении следующих условий:
· рост СА 125 в 2 раза выше верхней границы нормы, если ранее он находился в пределах нормы;
· рост СА 125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения, если во время лечения нормализации СА 125 не зафиксировано.
Лечение в данных клинических ситуациях, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения больного.

Химиотерапия

Чувствительные к препаратам платины. У пациентов со временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины [34,35,36]. Предпочтительными режимами терапии платино-чувствительного рецидива могут быть [39-46,72,73]:
· карбоплатин в монорежиме;
· карбоплатин/доцетаксел;
· карбоплатин/гемцитабин;
· карбоплатин/гемцитабин/бевацизумаб;
· цисплатин/гемцитабин;
· карбоплатин/липосомальный доксорубицин;
· карбоплатин/паклитаксел (каждые три недели или еженедельно);
· цисплатин;
· трабектедин/липосомальный доксорубицин;
· топотекан/карбоплатин;
· топотекан/цисплатин.
Таргетными препаратами, используемыми для платиночувствительного рецидива могут быть бевацизумаб, если первичное лечение проводилось без него и олапариб*, у носителей мутаций BRCA1&2 [47,48,49] (NB! * применять после регистрации на территории РК).

Резистентные к препаратам платины:
При развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины – платинорефректарным.
Препаратами выбора для данной группы больных могут быть [47-49,50-57]:
· доцетаксел;
· пероральный этопозид;
· гемцитабин;
· липосомальный доксорубицин;
· липосомальный доксорубицин/бевацизумаб;
· еженедельный паклитаксел;
· еженедельный паклитаксел/бевацизумаб;
· топотекан;
· винорельбин.
Ограниченное применение может иметь тамоксифен [58,59].
Решение по прекращению лечения может быть принято после отсутствия серологического либо клинического ответа на лечение при использовании двух последовательных курсов химиотерапии второй линии.

При светлоклеточной и муцинозной аденокарциноме яичников (и в 1-й линии, и в рецидивах) используются режимы [25,27] (NB! * применять после регистрации на территории РК):
· иринотекан/цисплатин;
· оксалиплатин*/капецитабин;
· иринотекан/митомицин*.

Хирургическое лечение рецидивов РЯ, РФТ и ППР.
Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы больных с рецидивами, у которых обычно [60]:
· длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет);
· пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью.
Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у больных с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии [61].
Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни).
В настоящее время нет консенсуса по вопросу: у кого, когда, в каком объеме проводить хирургическое лечение рецидивов. Три проспективных исследования призваны ответить на часть из этих вопросов [62]. Очевидно, что вмешательство должно носить «оптимальный» характер.

Герминогенные опухоли
Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии.
Хирургическое лечение обычно выполняется на первом этапе и включает в себя:
· БСО на стороне поражения;
· смывы с брюшины на цитологическое исследование;
· тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства;
· вылущивание кист при их наличии во втором яичнике (при макроскопически неизмененном втором яичнике его биопсия не показана, за исключением дисгермином);
· роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена.
У больных дисгерминомой «1А» стадии и больных чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия. При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1 линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) [63]. Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.

Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями

Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.
Схемой второй линии химиотерапии при герминогенных опухолях служит комбинация (NB! * применять после регистрации на территории РК):
· VAC (винкристин, дактиномицин*, циклофосфамид);
· TIP (паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин).
Третья линия химиотерапии, это:
· TGP (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*);
· GemOx (гемцитабин, оксалиплатин*).
Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином.
Роль операций “Second look” при герминогенных опухолях точно неизвестна, но возможно от нее выиграют больные с увеличенными забрюшинными лимфоузлами и те, у кого исходно был распространенный опухолевый процесс.
После завершения лечения все больные должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном РЯ. Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА-125 если они были исходно повышены. У большинства больных менструальная и репродуктивная функция восстанавливается [64]. Гозерелин показал отличный результат в сохранении репродуктивной функции во время химиотерапии у больных гормоно-резистентными формами рака молочной железы [65].

Опухоли стромы полового тяжа
Ранние стадии (стадия «1»): При «1» стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ [66,67]. Адъювантное лечение при «1» стадии не показано.
Стадия II—IV (распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая либо химиотерапия [68]. В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях [69].
Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин [70].

Рак фаллопиевой трубы – лечение РФТ не отличается от лечения эпителиального РЯ.

Перечень основных лекарственных средств:

Дальнейшее ведение:
Наблюдение за больными после первичного лечения
После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
· 1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца;
· 3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца;
· 5 год – 1 раз в полгода;
· 6 год и далее – 1 раз в год;
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· верифицированный диагноз рака яичников;
· не верифицированный диагноз, при наличии МРТ-данных объемного образования малого таза, либо асцита, повышенный уровень СА 125 и/или НЕ 4
· курабельные больные.

Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, руководитель центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
2) Чингисова Жанна Казбековна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинике, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
3) Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, директор клиники «SEMA»
4) Болатбекова Райхан Олмесхановна – врач центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
5) Смагулова Калдыгуль Кабаковна – заведующая дневным стационаром химиотерапии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
6) Жусупова Бахыт Тасболатовна – заведующая отделением химиотерапии, РГП на ПХВ «Городской онкологический диспансер г. Астаны»
7) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента РК»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Манамбаева Зухра Алпысбаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник