афс код по мкб 10
Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, который включает следующие проявления болезни:
Антифосфолипидный синдром чаще всего является генетическим заболеванием. Диагностику антифосфолипидного синдрома в Юсуповской больнице проводят с помощью современных методов лабораторного исследования. Серологическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидам, кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторозависимые антитела. Для лечения пациентов ревматологи используют зарегистрированные в РФ эффективные лекарственные средства, которые оказывают минимальное побочное действие. Тяжёлые случаи фосфолипидного синдрома обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.
В основе антифосфолипидного синдрома образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.
Виды и симптомы антифосфолипидного синдрома
В дебюте антифосфолипидного синдрома преобладают признаки поражения мозговых сосудов – от снижения памяти, мигрени, постоянной головной боли, преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до тромбозов мозговых синусов, сосудов головного мозга, эпилепсии, тромботических инсультов и синдрома Снеддона. Первыми могут возникать тромбозы вен конечностей с тромбоэмболией легочной артерии или без неё, синдром Рейно.
Чтобы установить точный диагноз, ревматологи при подозрении на антифосфолипидный синдром назначают анализы. Антитела к фосфолипидам определяют при наличии следующих показаний:
Исследование выполняют при наличии у пациента родственников с тромботическими нарушениями.
Симптомы антифосфолипидного синдрома
На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:
К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.
У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.
При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.
Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:
При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.
Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома
Профилактика и лечение тромбозов при антифосфолипидном синдроме является не менее сложной задачей, чем его корректная диагностика. Это связано с неоднородностью механизмов развития, которые лежат в основе АФС, разнородностью клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных и клинических показателей, которые позволяют прогнозировать развитие рецидивов тромботических нарушений. Глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и плазмаферез при АФС врачи применяют только для подавления активности основного заболевания или при катастрофическом антифосфолитическом синдроме. В остальных случаях они неэффективны и даже противопоказаны, поскольку длительная гормональная терапия потенциально увеличивает риск повторного развития тромбозов, а некоторые цитотоксические препараты приводят развитию осложнений антикоагулянтной терапии.
В связи с высоким риском повторного образования тромбозов подавляющему большинству пациентов с АФС в течение длительного времени, иногда пожизненно, проводят профилактическую антикоагулянтную терапию. Исключение составляют пациенты со стойкой нормализацией уровня антител к фосфолипидам в отсутствие рецидивов тромбозов. В этом случае риск повторных тромбозов не может быть полностью исключён, поэтому ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательное динамическое наблюдение. Лицам с высоким уровнем антител к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС назначают низкие дозы аспирина.
Дополнительный профилактический эффект оказывают аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Он подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба и снижает уровень липидов в крови. Для профилактики тромбозов пациентам назначают непрямые антикоагулянты, в первую очередь варфарин. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов увеличивает риск развития кровотечений, лечение проводят под тщательным лабораторным и клиническим контролем.
Лечение варфарином позволяет предотвратить повторные венозные тромбозы, но у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно недостаточно эффективно. Им проводят комбинированную терапию непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами аспирина или дипиридамола. Она более оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений.
Для лечения острых тромботических осложнений при АФС используют прямой антикоагулянт — гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина. Лечение катастрофического АФС проводят с использованием всего арсенала методов интенсивной и противовоспалительной терапии, который применятся для лечения критических состояний при ревматических болезнях. Пациентам проводят сеансы плазмафереза у которые сочетают с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы. В отсутствие противопоказаний проводят пульс-терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Внутривенно вводят иммуноглобулин (сандоглобулин или октагама).
Сколько живут с антифосфолипидным синдромом? Прогноз, в конечном счёте, зависит от риска повторного возникновения тромбозов. Для того чтобы предотвратить осложнения, угрожающие жизни человека, записывайтесь на приём к ревматологу по телефону контакт центра. Диагностика и лечение пациентов, страдающих АФЛ, является трудной задачей. С ней успешно справляются врачи Юсуповской больницы.
Другая тромбофилия
Рубрика МКБ-10: D68.6
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Причины АФС не установлены. Известно, что повышение титра аФЛ в крови (как правило, транзиторное) наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций.
• Вирусные инфекции, вызванные вирусом гепатита C, вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ, цитомегаловирусом, парвовирусом В19, аденовирусом, а также вирусами herpes zoster, кори, краснухи, вирусом Т-клеточного лейкоза человека типа 1.
• Бактериальные инфекции: лепра, туберкулёз и заболевания, вызванные другими микобактериями; сальмонеллёзы, стафилококковые, стрептококковые инфекции, ку-лихорадка.
• Инфекции, вызванные спирохетами: сифилис, лептоспироз, лаймская болезнь (возбудитель Borrelia burgdorferi).
Однако, несмотря на гиперпродукцию аФЛ, тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются редко. Это связывают с различием в иммунологических свойствах аФЛ у больных АФС и инфекционными заболеваниями. По результатам 9-летнего наблюдения за 122 больными СКВ (системной красной волчанкой) и АФС в 8% случаев присоединение интеркуррентной инфекции было провоцирующим фактором развития катастрофического АФС.
Синтез аФЛ, как и многих других аутоантител, имеет несомненную генетическую основу. По данным семейногенетических исследований, отмечено повышение частоты выявления аФЛ в семьях больных АФС. Описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи.
До последнего времени выделяли две основные формы АФС: вторичный АФС, связанный с СКВ (системной красной волчанкой) или каким-либо другим преобладающим заболеванием, и первичный АФС, рассматриваемый как самостоятельная нозологическая форма. Однако, поскольку первичный АФС может быть вариантом дебюта СКВ (системной красной волчанки), достоверный диагноз может быть поставлен только в процессе довольно длительного наблюдения за пациентами; предполагается не подразделять АФС на вторичный и первичный.
Отдельную форму представляет так называемый катастрофический АФС, который может развиваться в рамках как вторичного, так и первичного АФС и характеризуется распространённым тромбозом, часто приводящим к полиорганной недостаточности и гибели пациентов, несмотря на лечение.
Клинические проявления [ править ]
2. Артериальные тромбозы в целом встречаются реже, чем венозные.
3. Рецидивы тромбозов
4. Акушерская патология
5. Неврологические проявления
Основной причиной поражения ЦНС выступает тромбоз мозговых артерий, приводящий к ишемии мозга, однако выделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений, связанных с другими механизмами.
6. Поражение лёгких
7. Поражение сердечно-сосудистой системы
Поражение сердца занимает особенно важное место в спектре проявлений АФС и характеризуется разнообразными формами патологии:
Проявления патологии почек при АФС весьма разнообразны. У большинства пациентов наблюдают только бессимптомную умеренную протеинурию (‹2 г/сут), без нарушения функции почек, однако у других может развиваться острая или подострая почечная недостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротического синдрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертензией.
10. Поражение печени
11. Поражение пищеварительного тракта
12. Поражение надпочечников
Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями:
• Сетчатое ливедо (наиболее часто).
• Псевдоваскулитные и васкулитные поражения
• Множественные кровоизлияния в ногтевое ложе.
Наиболее важным кожным проявлением АФС выступает ливедо (от лат. «сетчатый синяк»), которое представляет собой стойкие синеватые пятна, напоминающие кружева или ячейки рыбацкой сети. Бледный центр каждой ячейки объясняется спазмом перпендикулярной артериолы, перфорирующей дерму. Цианотическая или бордовокрасная, в некоторых случаях, периферия каждого бледного участка кожи обусловлена застоем крови в сопровождающих артериолу венозных сплетениях.
Определение аФЛассоциированного сетчатого ливедо:
• Наличие в крови аФЛ (лабораторные критерии АФС) вместе с сетчатым ливедо (см. ниже).
• Выделяют четыре варианта сетчатого ливедо: мелкое кистеобразное ливедо (fine livedo racemosa), большое кистеобразное ливедо, мелкое правильной формы и крупное правильной формы ливедо.
• Гистологические изменения подтверждают диагноз, но не обязательно. Изменения включают частичную или полную окклюзию просвета малых или средних артерий, или артериол дермоэпидермального стыка без периваскулярной инфильтрации или отрицательный тест прямой иммунофлюоресценции.
Другая тромбофилия: Диагностика [ править ]
1. Клинические критерии:
2. Лабораторные критерии:
• Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах по крайнем мере два раза в течении 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
• Антитела к β2гликопротеину I IgG и/или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах по крайней мере два раза в течении 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
• Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед, определяемый согласно рекомендациям Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам).
Предварительные критерии классификации катастрофического антифосфолипидного синдрома
1. Вовлечение трёх или более органов, систем и/или тканей (желательно инструментальное подтверждение окклюзии сосудов; вовлечение почек определяется как повышение креатинина на 50%, повышение АД >180/100 мм рт.ст., протеинурия более 0,5 г/сут).
2. Развитие полиорганных проявлений одновременно или ‹1 нед.
3. Морфологическое подтверждение окклюзии сосудов по крайней мере одного органа или ткани (может быть представлено наряду с наличием признаков васкулита).
4. Серологическое подтверждение наличия аФЛ (ВА или аКЛ); если у больного ранее не диагностировали АФС, наличие аФЛ должно быть подтверждено в двух исследованиях с промежутком времени не менее 6 нед.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальная диагностика зависит от клинических проявлений. Отмечают ряд генетически детерминированных и приобретённых заболеваний, которые приводят к рецидивирующей потере беременности, тромбоэмболическим осложнениям или одновременно и тем и другим.
Другая тромбофилия: Лечение [ править ]
Лечение и профилактика тромбоза при АФС представляет ещё более сложную проблему. Это связано с неоднородностью патогенеза АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидив тромботических нарушений. Фактически до сих пор не разработаны общепринятые на международном уровне стандарты, касающиеся тактики ведения пациентов с различными формами АФС, а предлагаемые в настоящее время рекомендации основаны на результатах «открытых» испытаний или ретроспективного анализа исхода заболевания. Следует подчеркнуть, что глюкокортикоиды, цитостатические препараты и плазмаферез применяют только при АФС на фоне СКВ (системной красной волчанки) или другого аутоиммунного заболевания при необходимости подавить активность основного заболевания (например, СКВ) или при «катастрофическом» АФС. В случаях АФС без признаков другого заболевания, а также при высоких уровнях аФЛ они неэффективны (и даже противопоказаны), поскольку длительная глюкокортикоидная терапия потенциально может увеличить риск рецидива тромбоза, а цитотоксические препараты (и глюкокортикоиды) увеличивают риск осложнений антикоагулянтной терапии.
Лечение плазмаферезом, высокими дозами глюкокортикоидов (в том числе пульстерапия) и цитостатиками остаётся основным методом при катастрофическом АФС. Хороший эффект наблюдали при сочетании проведения плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулина в расчёте 2 г/кг в течение 2 сут или по 400 г/кг в течение 5 сут.
При умеренной тромбоцитопении, нередко наблюдаемой у больных с АФС, специального лечения не требуется.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Антифосфолипидный синдром
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется своеобразным клинико-лабораторным симптомокомплексом, включающим венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие неврологические, гематологические, кожные, сердечно-сосудистые синдромы при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител (аФЛ). К аФЛ относят волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к кардиолипину (аКЛ), реагирующие с антигенными детерминантами отрицательно заряженных мембранных фосфолипидов или фосфолипидсвязывающих белков (бета2-гликопротеину-1, аннексину V).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Исключительная важность лечения антифосфолипидного синдрома заключается в том, что основным осложнением заболевания становятся тромбозы. Особенно важно, что:
Опасность тромботических осложнений возрастает в течение беременности и в послеродовом периоде, так как возникает физиологическое повышение коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Причины антифосфолипидного синдрома
Несмотря на активное изучение механизмов развития АФС, этиология этого заболевания остается неясной. Известно, что инфекционные агенты могут в ряде случаев оказаться триггерами продукции аФЛ.
Повышение титров аФЛ отмечается на фоне вирусных инфекций [вирус гепатита С, ВИЧ, цитомегаловирус, аденовирус, вирус опоясывающего лишая (Herpes zoster), краснухи, кори и др.], бактериальных инфекций (туберкулез, стафилококковые и стрептококковые инфекции, сальмонеллез, хламидиоз), спирохетозов (лептоспироз, сифилис, боррелиоз), паразитарных инфекций (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз).
В настоящее время предполагают, что значительную роль в синтезе аФЛ играет генетическая предрасположенность. Гиперпродукция аФЛ, но не клинические проявления ассоциированы с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1*04, HLA-DRBl*07, HLA-DRBl*130,1 HLA-DRw53 и др.).
[17], [18], [19], [20]
Патогенез антифосфолипидного синдрома
В основе патогенеза находятся венозные и артериальные тромбозы (невоспалительные), которые могут возникнуть на любом участке сосудистого русла.
Несмотря па активное изучение патогенеза антифосфолипидного синдрома, остается неизвестным, только ли наличие аФЛ приводит к развитию тромбозов, почему у ряда пациентов с повышенными титрами аФЛ тромбозы не манифестируют, почему не во всех случаях развивается катастрофический антифосфолипидный синдром. Предложенная двухфакторная гипотеза рассматривает наличие аФЛ в качестве потенциального фактора риска тромбозов, реализующегося в присутствии другого фактора тромбофилии.
Выделяют первичные (генетически обусловленные) и вторичные (приобретенные, симптоматические) формы тромбофилий, отличающиеся друг от друга по этиологии, характеру нарушений гемостаза, осложнениям и прогнозу, требующие дифференцированного подхода к профилактике и лечению, однако нередко протекающие со сходными клиническими проявлениями.
Первичные (генетически обусловленные) и приобретенные варианты тромбофилий у больных венозными тромбозами
Тромботические состояния при АФС могут быть обусловлены следующими механизмами.
Подавление активности физиологических антикоагулянтов протеинов С и Б, АТ III (снижение гепаринзависимой активации), приводящее к тромбинемии.
Активация или повреждение эндотелиальных клеток:
Активация и агрегация тромбоцитов обусловлены взаимодействием аФЛ с белково-фосфолипидными комплексами мембранных поверхностей тромбоцитов, усиленным синтезом тромбоксана, повышением уровня фактора активации тромбоцитов
Способность антиэндотедиальных антител и антител к бета-гликопротеину-1 реагировать с различными антигенами мембраны эндотелиальных клеток внутриклапанных капилляров и поверхностного эндокарда с развитием гистиоцитарно-фибропластической инфильтрации клапанов, очагового фиброза и кальцификации, деформации клапанов.
В экспериментальной модели аФЛ-ассоциированной потери плода получены данные, подтверждающие большое значение в этом фактора некроза опухоли а (ФНО-а).
Симптомы антифосфолипидного синдрома
Несмотря на то что кардиальные проявления АФС не включены в диагностические критерии этого заболевания, поражения сердца остаются немаловажными проявлениями нетромботической васкулопатии и могут варьировать от малосимптомных клапанных поражений до жизнеугрожающего инфаркта миокарда.
Кардиологические манифестации антифосфолипидного синдрома
Частота встречаемости при АФС, %
Клапанная патология
Вегетации (псевдоинфекционный эндокардит)
Утолщение, фиброз и кальциноз створок клапана Клапанная дисфункция (чаще недостаточность)
—
Более 1
Более 10 Более 10
Инфаркт миокарда:
тромбоз крупных ветвей коронарных артерий
интрамиокардиальный тромбоз
рестеноз после аортокоронарного шунтирования
рестеноз после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики
Нарушение систолической или диастолической функции желудочков (хроническая ишемическая дисфункция)
Артериальная гипертензия при антифосфолипидном синдроме
Поражение клапанов сердца обнаруживают у 30-80% больных как с АФС при СКВ, так и при первичном АФС. Утолщение створок клапанов (чаше митрального) бывает наиболее частым кардиологическим проявлением у пациентов с позитивными аФЛ даже при отсутствии сосудистой или акушерской патологии как при первичном АФС, так и при вторичном (при СКВ). Утолщение трикуспидального клапана встречается примерно в 8% случаев. Считается, что клапанные поражения чаще бывают при первичном АФС и ассоциированы с титром аФЛ. Поражения клапанов при АФС напоминают таковые при СКВ: утолщение створок клапанов (более 3 мм), несимметричные узловатые разрастания по краю смыкания клапанов или на предсердной поверхности митрального и/или желудочковой поверхности аортального клапанов. Изменения могут варьировать от незначительных до грубых деформаций клапанов (значительно реже), сопровождающихся приступами сердечной астмы и выраженной недостаточностью кровообращения, требующих хирургического лечения. Несмотря на то что поражение клапанов сердца не входит в перечень современных диагностических критериев АФС, при клапанных нарушениях необходимо пристальное наблюдение врача в связи со значимой вероятностью развития инсультов и транзиторпых ишемических атак у больных с изначально имеющейся гиперкоагуляцией, обусловленной действием аФЛ.
Немаловажным признаком считается кальцификация митрального и аортального клапанов сердца, которую рассматривают как маркер и мощный предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Тромботическая или атеросклеротическая окклюзия коронарных сосудов
В основе поражения коронарных артерий при АФС лежит артериальный тромбоз, который может сопровождать атеросклероз коронарных артерий или, что наиболее интересно, быть проявлением тромботической васкулопатии при отсутствии воспалительного или атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Частота развития инфаркта миокарда при первичном АФС достаточно низка, при вторичном АФС распространенность атеросклероза периферических артерий и коронарных артерий превышает таковую в популяции. Диагностику АФС необходимо проводить у пациентов молодою возраста с коронарной патологией или инфарктом миокарда, особенно в отсутствие объективных факторов риска ИБС.
Систолическая и/или диастолическая дисфункция
Легочная гипертензия чаще развивается в связи с легочной тромбоэмболической болезнью у пациентов с венозными тромбозами и нередко приводит к правожелудочковой недостаточности и легочному сердцу. Особенностью является склонность к рецидивирующему течению тромбоэмболических осложнений у больных АФС. У пациентов с первичной легочной гипертензией, наряду с определением генетически обусловленных маркеров тромбофилии, также следует проводить скрининг на АФС в связи с возможностью развития тромбоза в микроциркуляторном русле.
Внутрисердечные тромбы могут образовываться в любой из камер сердца и клинически имитировать опухоли (миксому) сердца.
Классификация антифосфолипидного синдрома
Выделяют следующие формы антифосфолипидного синдрома:
Первичный АФС как самостоятельное заболевание, протекающее длительное время без каких-либо признаков другой преобладающей патологии. Данный диагноз требует от врача определенной настороженности, так как первичный АФС с течением времени может трансформироваться в СКВ.
Вторичный АФС, развивающийся в рамках СКВ или другого заболевания.
Катастрофический АФС, характеризующийся распространенными тромбозами, приводящими к полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому).
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома
В 2006 г, были пересмотрены диагностические критерии антифосфолипидного синдрома.
[37], [38], [39], [40]
Клинические критерии
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Лабораторные критерии
Определенный АФС диагностируют при наличии одного клинического или лабораторного критерия. В случае обнаружения аФЛ без клинических проявлений или клинических признаков без лабораторного подтверждения в период менее 12 нед или более 5 лет диагноз «АФС» должен быть под сомнением. Понятие «серонегативного варианта» АФС обсуждается различными исследователями, однако этот термин не общепринят.
Диагностика врожденных (полиморфизм генов, кодирующих V фактор свертывания, метилентетрагидрофолат редуктазу, протромбин, плазмипоген и т.п.) и приобретенных факторов риска тромбозов не исключает возможности развития антифосфолипидного синдрома.
В зависимости от присутствия тех или иных аФЛ больных АФС можно разделить на следующие группы:
Диагностика антифосфолипидного синдрома
При опросе пациентов целесообразно уточнять наличие тромбозов и акушерской патологии у ближайших родственников, наличие или отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов (травма, операция, длительные авиаперелеты, прием гормональных контрацептивов и др.), выяснять акушерский анамнез. В связи с риском развития АФС необходимо проявлять особую настороженность по отношению к пациентам молодого и среднего возраста, у которых тромбоэмболические осложнения развивались в отсутствие возможных приобретенных факторов риска тромбозов, была склонность к рецидивам.
[48], [49], [50], [51], [52], [53]
Физикальное обследование
Учитывая многообразие клинической картины, осмотр пациента надо направить на диагностику признаков заболевания, связанных с ишемией или тромбозом различных органов и систем, поиск основного заболевания, способствовавшего развитию АФС.
Лабораторная диагностика АФС (Международные предварительные критерии классификации АФС, Сидней, 2005) основана на выявлении волчаночного антикоагулянта и определении титров аФЛ. Параллельно на исследуемой и нормальной плазмах проводят скрининговые тесты (АЧТВ, каолиновое время свертывания плазмы, тест с разведенным ядом гадюки Рассела, протромбиновое время с разбавленным тромбопластином), подтверждающие тесты со смешением исследуемой и нормальной плазмы (сохраняющаяся гипокоагуляция по скрининговым тестам) и исследуемой плазмы с избытком комиенсирующих фосфолипидов (нормализация времени свертывания по скрининговым тестам).
В настоящее время не доказана ассоциация между значениями суммарных антител к комплексу бета2-гликопротеииа-1 с кофакторными белками (фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом, фосфотидил-этаноламином, фосфотидилхолином, протромбином и др.) и развитием АФС. Клинически значимыми считают средние и значительные повышения тигров аКЛ классов IgG и IgМ и антитела к бета2-гаикопротеину-1 классов IgG, и IgМ, определяемые в двух измерениях с промежутком не менее 6 нед (относят к лабораторным критериям АФС).
Инструментальные методы включают:
Какие анализы необходимы?
Лечение антифосфолипидного синдрома
В связи с гетерогенностью механизмов развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время не предложено единых международных стандартов лечения и профилактики тромботических осложнений, определяющих и первую очередь прогноз этой формы гематогенной тромбофилии.
Так как в основе развития АФС лежит тромботическая васкулопатия от капилляров до крупных сосудов, манифестирующая тромбозами с высоким риском рецидива, у всех пациентов АФС, особенно с признаками поражения сердечно-сосудистой системы, даже в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов необходимо проводить профилактическое антикоагулянтное лечение антифосфолипидного синдрома. При развитии АФС у пациентов с СКВ в лечении, наряду с антикоагулянтным воздействием, используют глюкокортикоиды и цитостатические препараты. Однако длительное лечение глюкокортикоидами обладает прокоагулянтной активностью, т.е. увеличивает риск тромбоза.
Главная отличительная особенность НМГ состоит в преобладании в них фракций с молекулярной массой менее 5400 Да и почти полном отсутствии круппомолекулярных компонентов, превалирующих в обычном (нефракционированном) гепарине. НМГ преимущественно ингибируют фактор Ха (анти-Ха активность), а не тромбин (анти-IIа активность), в связи с чем обусловлен именно противотромботический эффект на фоне слабой ангикоагулянтной активности. Данная характеристика этих препаратов позволяет применять такие дозы, которые эффективно предупреждают венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения при минимально выраженной гипокоагуляции (лимитирующий фактор длительного лечения больных венозными тромбозами).
Высокая биодоступность (около 90%) и средняя продолжительность антитромботического эффекта после однократной инъекции (около суток) позволяют ограничиваться одной или двумя инъекциями в сутки и облегчают применение НМГ именно тем пациентам, которым необходима длительная профилактика тромбозов. Значительно меньшее сродство НМГ к антигепариновому фактору тромбоцитов определяет их менее выраженную способность вызывать такое грозное осложнение, как гепарин-индуцированная тромботическая тромбоцитопения.
НМГ, как и обычные гепарины, не способны проникать через плаценту в плод, и это позволяет использовать их при беременности для профилактики и лечения тромбозов у беременных в комплексной терапии гестозов, невынашивания плода у женщин с генетически обусловленной тромбофилией, АФС.
Аминохинолиновые препараты, наряду с противовоспалительной активностью, иммуномодулирующим, антипролиферативным свойством, обладают антитромботическим и гиполипидемическим эффектом, что актуально в лечении АФС как при СКВ, так и при первичном варианте. На фоне приема аминохинолиновых препаратов уменьшается частота обострений СКВ и активность заболевания. Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе 200-400 мг/сут, при нарушениях функции печени и почек дозу необходимо уменьшить. Наиболее значимые побочные эффекты гидроксихлорохина связаны с нарушениями органов зрения; расстройствами аккомодации или конвергенции, диплопии, отложением препарата в роговице, токсическим поражением сетчатки. После начала лечения каждые 3 мес необходим офтальмологический контроль. Кроме того, для контроля нужно 1 раз в месяц производить клинический и биохимический анализы крови.
Биологические агенты нашли свое место и в лечении СКВ. Использующийся ранее для лечения лимфом и ревматоидного артрита препарат ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к СD 20-антигену В-клеток) также оказался эффективен у пациентов с высокой активностью СКВ при катастрофическом АФС.
Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения у пациентов с АФС служат ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.