ахалазия пищевода мкб 10 код у взрослых

Ахалазия кардии

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (АК) – первичная нейромышечная патология пищевода неясной этиологии, характеризующаяся повышением тонуса (спазмом) нижнего эзофагиального сфинктера (НЭС), приводящим к вторичному нарушению перистальтики и прогресирующему снижению тонуса мышц пищевода [1, 2, 3, 4, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К22.0 – Ахалазия кардиальной части

Сокращения, используемые в протоколе:
АК – ахалазия кардии
НЭС – нижний эзофагеальный сфинктер
ЭКГ – электрокардиография
ЭФЭГС – эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия
ЭММ – эзофагоманометрия
БКД – баллонная кардиодилатация
ПОЭМ – пероральная эндоскопическая миотомия
БТА – ботулиновый токсин А
ЭКМ – эзофагокардиомиотомия
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализационное отношение
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
КТ – компьютерная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
КЩС – кислотно-щелочное состояние

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины» (таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности (УД)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: основана на рентгенологической и эндоскопической картине развития АК.

В зависимости от рентгенологических изменеий выделяют четыре стадии АК (Петровский Б.В, Федорова О.Д., 1962г) [4, 5]:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· схваткообразная боль за грудиной;
· дисфагия твердой и жидкой пищей;
· регургитация «пищевая рвота».

Анамнез:
Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического нарушения).
Больше половины пациентов длительно находится под наблюдением психиатра с диагнозом «истерический комок» (globus hystericus), т.е. чувство образующего «комка в горле».

Физикальные критерии:
· при запущенных стадиях АК отмечается дефицит массы тела (вплоть до кахексии).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ (для определения признаков сопутствующих патологии почек);
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки).
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· анализ крови на онкомаркер СА 19-9 (при подозрении на онкопроцесс);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода (при подозрении на малигинизацию);
· эзофагоманометрия (для оценки перистальтической активности в дистальных отделах пищевода и состояния НЭС);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров расширенного пищевода и сдавлений соседних органов);
· эхокардиография;

Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне или *срок проведенных анализов более 10 дней):
· *ОАК;
· *ОАМ;
· *биохимический анализ крови (БХАК): общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca;
· *коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген В, время свертываемости);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне:
· анализ крови на онкомаркер СА 19-9 (при подозрении на онкопроцесс);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода (при подозрении на малигинизацию);
· эзофагоманометрия (для оценки перистальтической активности в дистальных отделах пищевода и состояния НЭС);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров расширенного пищевода и сдавлений соседних органов);
· Эхокардиография.

Инструментальные исследования:
Таблица 1. Характерные инструментальные признаки АК.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [4, 5, 6, 8, 14]:

Таблица 2. Дифференциальная диагностика АК.

Лечение

Цели лечения:
· цель консервативного лечения АК: устранение дисфагии путем медикаментозного угнетения повышенного тонуса кардии;
· цель эндоскопического лечения АК: инструментальное (баллонная кардиодилатация (БКД), пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), стентирование) или лекарственное (инъекция ботулинового токсина А (БТА) в мышцы НЭС, эндоскопическая склеротерапия) расширение кардии;
· цель хирургического лечения АК – восстановление проходимости кардии путем видеолапароскопической или открытой эзофагокардиомиотомии (ЭКМ), резекции рубцово-измененного пищеводно-желудочного перехода или экстирпации пищевода (IV стадия АК), при неоперабельности больных (IVстадия АК с кахексией) наложение гастростомии.

Тактика лечения:
При наличии специализированного эндоскопического отделения в поликлинике с дневным стационаром, могут быть проведены все виды эндоскопической коррекции АК амбулаторно.
· эндоскопическая БКД и пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) являются методом выбора для лиц старше 40 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний(УД 1б) 10., пациентам младше 40 лет показаны видеолапароскопическая ЭКМ, ПОЭМ или БКД (УД 1б) 9.;
· эндоскопическое стентирование (протезирование) показано больным в IV стадии патологии как этап предоперационной подготовки.
Рутинное использование стентов пищевода не может быть рекомендован для лечения ахалазии (УД 1б) [21].
· инъекции БТА или эндоскопическая склеротерапия показаны пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказывающимся от других вмешательств (УД 1б) [13].
На стационарном уровне Эндоскопическое лечение заключается в следующем[3, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 15]:
· эндоскопическая БКД;
· пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ);
· эндоскопическая инъекция БТА;
· эндоскопическая склеротерапия;
· эндоскопическое стентирование (протезирование), как этап предоперационной подготовки.

Медикаментозное лечение [4, 8]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.
Фармакотерапия при АК имеет свои характерные особенности ввиду затрудненного проглатывания лекарств и задержки их в пищеводе нередко приходится отдавать предпочтение сублингвальному (под язык) либо инъекционному способу введения. Медикаментозное лечение преимущественно применяется на более ранних стадиях патологического процесса и назначаются, как правило, лицам пожилого возраста, которым не возможно провести хирургическое вмешательство (УД 1с) [3,4,6,9].

или10, 20 мг1 раз в деньвнутрь, до еды7-30 днейнужно продолжит стационарноА2рабепрозол10, 20 мг1 раз в деньвнутрь7-30 днейнужно продолжит стационарноВАнтисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов3ранитидин

или150 мг, 300 мг150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночьвнутрь,7-30 днейнужно продолжит стационарноА4фамотидин20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночьвнутрь4–8 неднужно продолжит стационарноАСпазмолитическое средство5дротаверин

или40 мг, 80 мг3 разавнутрьпо мере купирования спазмаС6папаверина гидрохлорид40–60 мг в таблетках, 1–2 мл 2% в ампулах3–4 раза в суткивнутрь, п/к, в/мпо мере купирования спазмаBБлокатор кальциевых каналов7изосорбида динитрат

или20 мг, 40 мг3 раза в суткивнутрьпо мере купирования спазмапри гиперкинетической форме АКB8нифедипин

илитаблетки10 мг, 20 мг, 30 мг; раствор для инфузий 0,1% 50 мл1-3 раза в суткивнутрь, сублингвально, в/впо мере купирования спазмапри гиперкинетической форме АКB9нитроглицерин500 мгоднократносублингвальнодо купирования спазмапри выраженных спастических боляхВПрокинетик10домперидон10 мг1-3 разавнутрьпо мере купирования спазмапри гипокинетической форме АКB

Хирургическое вмешательство: лечение АК хирургическим методом в условиях стационара.

Виды хирургического вмешательства [1, 4, 5, 7, 8, 14, 16, 18, 19, 20]:
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller;
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller c передней фундопликацией по Dor;
· открытая или видеолапароскопическая резекция кардии с эзофагогастро-пластикой;
· открытая, видеоассестированная или видеолапароскопическая экстирпация пищевода с гастропластикой по Черноусову или по Lews;
· эндоскопическая или видеоассестированная гастростомия (при неоперабельности ** больных с IVстадей АК).

* примечание – ЭМТ необходимо выполнять на протяжении всей суженной части пищевода, не менее чем на 2 см выше нее и ниже, с переходом на стенку желудка.
** примечание – больные с кахексией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых проведение наркоза противопоказано.

Показания для плановой операции:
· наличие диагностированной АК I-IVстадий;
· случаи неэффективности или рецидивирования заболевания после медикаментознойи/или эндоскопической(БКД, инъекция БТА, склеротерапия) коррекции АК (УД 1а) [13; 16;18; 20];
· после эндоскопическогостентирования IVстадии АК, как этап предоперационной подготовкиАК (УД 1а) [21].

Противопоказания к операции:
· сердечно-сосудистая недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и/или печеночная недостаточность, острый инфаркт миокарда, ОНМК, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией, декомпенсированная дыхательная недостаточность);

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

или100 мг/2 мл в ампулах2-3 разавнутримышечно2-3 дняненаркотический анальгетик –обезболивание послеоперационного периодаА2тримеперидин

или10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут1 разв/в капельнов зависимости от состояния больногосредство для парентерального питанияB8оликлиномельN 4 – 1000 мл, N 7 – 1500 мл в специальных упаковках1 раз в суткив/в капельно через центральную венупо мере необходимостисредство для парентерального питанияВПрепараты компонентов крови9эритроцитарная масса

илив/в капельнопрепараты компонентов кровиА10свежезамороженная плазма

илив/в капельнопрепараты компонентов кровиА11альбумин10% и 20% растворы по 100, 200 мл1-2 раза в суткив/в капельнов зависимости от состояния больногосредство для парентерального питанияААнтисептики для наружного применения12перекись водорода

или1–3% растворежедневнонаружно, местнопо мере необходимостиантисептик – окислитель, для обработки ранА13повидон – йод

или10% растворежедневнонаружнопо мере необходимостиантисептик, для обработки кожных покровов и дренажных системВ14хлоргексидин

или0,05% водный раствордля обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостиантисептикА15этанол

илираствор 70%;для обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостиантисептикААнтисекреторные препараты16пантопрозол

или40 мг1-2 разавнутрь2-4 неделинужно продолжит амбулаторноА17фамотидин20 мг1-2 разавнутрь4–8 неднужно продолжит амбулаторноААнтибиотики и антибактериальные средства18ампициллин

иливнутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч4–6 раз в суткивнутрь, в/в, в/мот 5–10 дней до 2–3 нед и болееАнтибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектраА19цефтазидим

илипо 0,5–2 г2-3 раза в суткив\м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА20цефтриаксон

илисредняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.1-2 разав\м, в/в7-14 (зависит от течения заболевания)Цефалоспорины 3-го поколенияА21цефотаксим

или1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день3-4 разав\м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА22цефепим

или0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).2-3 разав\м, в/в7–10 дней и болееЦефалоспорины 4-го поколенияА23цефоперазон

илисредняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г ; для детей — 50–200 мг/кгкаждые 12 часовв\м, в/в7-10 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА24амикацин

илидля профилактики кандидоза рекомендуемая доза — 150 мг1 раз в суткивнутрьоднократноПротивогрибковое средство, для профилактики и лечения микозовА32метронидазол

илиразовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.каждые 8 часовв/в, внутрь7-10 днейАнтибактериальное средство, производное нитроимидазолаВФторхинолоны33ципрофлоксацин
или250-500мг2 разавнутрь7-10 днейфторхинолоныВ34левофлоксацин
или250–750 мг1 раз в суткивнутрь, в/в7-10 днейфторхинолоныАПротиворвотные средства35Метоклопрамид
или5–10 мг 1-2 мл раствора в ампулах1-3 раза в суткив/м2-6 недельпротиворвотное средствоВ36ондансетрон4 мгоднократновнутрь, в/м, в/впо мере необходимостипредупреждение послеоперационной тошноты и рвотыВАнтигистаминное средство37прометазинпо 12,5–25 мг3-4 разавнутрь, в/м, в/вантигистаминное средствоВАнтикоагулянты38Гепарин

илиначальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут)каждые 4-6 часовв/в7-10 днейантикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А39Фраксипарин

Другие виды лечения: не проводятся.

Индикаторы эффективности лечения.

· стойкое исчезновение дисфагии;
· схваткообразных болей за грудиной, регургитации.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной АК I – IVстадий (УД 1б) 5.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика отсутствует;
· вторичная профилактика заключается в лечении заболевания на ранних стадиях.

Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение за пациентом проводит хирург и гастроэнтеролог на уровне оказания ПМСП;
· протертая, жидкая и полужидкая диета в течение 1 мес., со 2 мес. – стол №1, с3 мес. – стол №5.
· рентгенологический контроль с применением бария в послеоперационном периоде проводится через 3, 6, 9, 12 мес., далее – 2 раза в год;
· ЭЭФГС – через 6 мес., 1 и 2 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога на амбулаторном уровне (ПМСП) в течение 3 лет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Ташев Ибрагим Акжолулы – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
2) Жураев Шакирбай Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
3) Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» ведущий научный сотрудник.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Источник