аневризма аорты мкб 10 у взрослых брюшного отдела код
Аневризма и расслоение аорты (I71)
Гиалиновый некроз аорты
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Аневризма брюшной аорты разорванная (I71.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По этиологии: врожденные и приобретенные (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифического аортита)
По форме: веретенообразные, мешковидные
По типу (распространенности) поражения:
Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).
Этиология и патогенез
Факторы и группы риска
По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты в достаточной степени многообразна, что в первую очередь определяется типом разрыва.
При забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты болевой синдром имеет постоянный характер. Наиболее часто боли возникают в животе или в поясничной области. Характер болей связан с локализацией и распространенностью забрюшинной гематомы. При обширных, напряженных гематомах наступает компрессия нервных стволов и сплетений, что обусловливает особенно мучительный и непроходящий болевой синдром.
Синдром кровопотери, если он выражен, играет решающую роль в установлении клинического диагноза разрыва АБА. Наиболее острые проявления этого синдрома (коллапс с потерей сознания) встречаются примерно у 20 % больных. У остальных клинические проявления внутреннего кровотечения выражены весьма умеренно. Это является характерным для забрюшинного разрыва, так как излияние крови в забрюшинное пространство происходит сравнительно медленно, что оставляет время для включения компенсаторных гемодинамических механизмов. Отсюда и возникают трудности в диагностике забрюшинного разрыва АБА, поскольку резонно ожидать при столь грозном заболевании более значительных гемодинамических расстройств. Вот почему слабая выраженность синдрома кровопотери или его отсутствие не должно служить основанием для отрицания диагноза разрыва АБА. Об этой особенности клинической картины заболевания следует помнить, и тогда будет меньше неоправданных задержек госпитализации больных и излишне длительного наблюдения за ними в условиях стационара.
Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется крайне тяжелыми клиническими проявлениями: быстрым нарастанием симптомов внутреннего кровотечения и геморрагическим шоком. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожных покровов, покрытых холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Катастрофическое течение болезни в таких случаях исключает проведение каких-либо диагностических мероприятий. Летальный исход наступает очень быстро.
При разрыве (прорыве) АБА в нижнюю полую вену больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение. Локальные симптомы характеризуются болями в животе и поясничной области, наличием пульсирующего образования в животе с характерным систоло-диастолическим шумом над ним. Отмечается отек нижних конечностей и нижней половины туловища. Указанные симптомы развиваются постепенно, но неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности.
Разрыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку характеризуется симптомами профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Этот симптомокомплекс трудно дифференцировать от кровотечения в желудочно-кишечный тракт другой этиологии. Диагноз облегчается в тех случаях, когда имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или она определяется при пальпации живота.
Диагностика
Компьютерная томография. В последние годы успешно используется предоперационная спиральная компьютерная томография, что позволяет точно определить локализацию и размер аневризмы, отношение ее к почечным артериям и другим ветвям брюшной аорты, точно определить место разрыва. А при стентировании аорты КТ помогает определить необходимый размер стента. Признаками, указывающими на разрыв АБА являются:
1. Обнаружение парааортальной гематомы; причем имеется возможность дифференцировать «свежую» и «старую» гематомы.
2. Смещение гематомой забрюшинно расположенных органов.
Аортография. Более травматичным, но у ряда больных совершенно необходимым, методом исследования является аортография (рис. 17.1). Она показана в клинически неясных случаях с целью установления окончательного диагноза. Но даже при установленном диагнозе разрыва АБА рентгеноконтрастное исследование дает ценную дополнительную информацию: 1) определение взаимоотношений аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, ее распространения на бифуркацию аорты и подвздошные артерии; 2) уточнение характера окклюзионных поражений висцеральных артерий и магистральных артерий конечностей; 3) выявление аортокавального свища. Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвердить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного вещества может не быть в связи с тампонадой дефекта стенки аневризматического мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии является крайняя тяжесть состояния больного и нестабильная гемодинамика со снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст.
В ряде случаев существенную помощь в дифференциальной диагностике разрыва АБА и острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия. Выявление свободной крови в брюшной полости, гематомы в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого и толстого кишечника делают диагноз в достаточной степени определенным. Однако указанные признаки не являются строго специфичными для разрыва аневризмы, так как могут наблюдаться при геморрагическом панкреонекрозе, а также при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лапароскопия показана у больных с подозрением на разрыв АБА при условии: 1) стабильной гемодинамики (с систолическим АД не ниже 90 мм рт.ст.), 2) невозможности проведения в качестве первичных методов инструментального обследования ультразвукового исследования.
Эндоскопические признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на прямые и косвенные.
К прямым признакам разрыва АБА относятся:
1. Гематома забрюшинной клетчатки и брыжейки тонкого кишечника.
2. Жидкая кровь или интенсивно окрашенная серозная жидкость в брюшной полости.
Особое значение этот метод имеет в послеоперационном периоде (динамическая лапароскопия).
Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.
Патогенез
Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.
Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
— резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;
— нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
— постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
— бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
Диагностика
Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифуркацией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):
I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или локальное): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;
II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;
III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над бифуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).
При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные пристеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.
Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аорты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух проекциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня аневризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетеризация аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета определенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижележащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тромбоза. Кроме того, в случае полного тромбирования аневризмы контрастируете я лишь центральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изгибается влево. У большинства аневризм отсутствует контрастирование поясничных артерий.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподобие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.
При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.
При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого образования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с очагами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки находятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.
МРТ также информирует о структуре аневризмы, состоянии ее контуров и висцеральных ветвей брюшной аорты, наличии тромботических масс, зон расслоения.
Хроническая атеросклеротическая аневризма нисходящего отдела грудной и брюшной аорты
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 47
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты».
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам старше 18 лет (далее – пациенты) с хроническими атеросклеротическими аневризмами нисходящего отдела грудной и брюшной аорты:
аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I71.2.);
аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (шифр по МКБ-10 – I71.4).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и определения:
Аневризма брюшной аорты (далее – АБА) – расширение аорты в брюшном отделе >30 мм в диаметре поперечного сечения;
Аневризма нисходящего отдела грудной аорты (далее – АНГА) – расширение аорты в нисходящем грудном отделе >35 мм в диаметре поперечного сечения;
артериальная гипертензия (далее – АГ) – стойкое повышение систолического артериального давления >140 и (или) диастолического артериального давления >90 мм рт. ст.;
Острый аортальный синдром (далее – ОАС) – острое повреждение стенки аорты с вовлечением медии; включает: расслоение, интрамуральную гематому, и пенетрирующую атеросклеротическую язву.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
4.1. по форме различают мешковидные и веретенообразные (диффузные) аневризмы;
4.2. по размерам:
малая (максимальный диаметр до 39 мм);
средняя (максимальный диаметр 40–54 мм);
большая (диаметр >55 мм);
4.3. по распространенности расширения различают:
4.3.1. классификация АНГА:
тип А – аневризма распространяется от уровня перешейка аорты проксимально до уровня 6-й пары межреберных артерий дистально;
тип В – от уровня 6-й пары межреберных артерий проксимально до уровня диафрагмы дистально;
тип С – с вовлечением всей нисходящей части грудной аорты;
4.3.2. классификация торакоабдоминальных аневризм аорты (Crawford):
тип I – с вовлечением всей или большей части нисходящей грудной и проксимальной части брюшной аорты;
тип II – с вовлечением всей или большей части как нисходящей грудной, так и брюшной частей аорты;
тип III – с вовлечением дистальной части (ниже 6-й пары межреберных артерий) нисходящей грудной и большей части брюшной аорты;
тип IV – с вовлечением всей или большей части брюшной аорты;
тип V – с вовлечением дистальной части (ниже 6-й пары межреберных артерий) нисходящей грудной и проксимальной (висцеральной) части брюшной аорты;
4.3.3. классификация АБА:
инфраренальные (тип I);
юкстаренальные (тип II);
пара- или интерренальные (тип III);
супраренальные (тип IV) – соответствует IV типу торакоабдоминальных аневризм;
4.4. по течению и клинике заболевания (АБА, АНГА):
асимптомное течение;
безболевое течение;
болевая стадия заболевания;
осложнения, в том числе, объединенные в ОАС.
Диагностика
5. При установлении, впервые в жизни, диагноза АНГА или АБА, или при наличии обоснованного предположения об АНГА или АБА, диагностика проводится в амбулаторных условиях в соответствии с таблицей 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу, далее пациент направляется на консультацию к врачу-ангиохирургу для верификации диагноза и согласования тактики лечения.
6. При установлении диагноза осложненной АНГА (АБА) или при наличии обоснованного предположения о развитии у пациента осложнений АНГА (АБА), пациент направляется в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения в порядке, определяемом Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
7. Больничная организация здравоохранения, где выполняется открытое хирургическое лечение пациентов с АНГА (АБА), должна быть обеспечена возможностью проведения быстрой интраоперационной реинфузии крови, заместительной почечной терапии, выполнения компьютерной томографии (далее – КТ) или магнито-резонансной томографии (далее – МРТ).
8. Ранняя диагностика аневризмы аорты основывается на клинико-инструментальных данных. Клиническая симптоматика может отсутствовать.
9. Выделяют симптомы АНГА и АБА больших размеров (непостоянные и низкоспецифичные):
чувство тяжести, пульсации в животе;
тупые боли в животе, спине, грудной клетке;
слабость.
10. Симптомы и состояния (непостоянные), указывающие на наличие осложнений АНГА и АБА:
10.1. специфичные:
острая резкая, ломящая или пульсирующая боль в груди или животе, распространяющаяся на спину, ягодицы, паховую область, ноги пациента, которая может указывать на расслоение аорты или другой ОАС, и лучше всего описывается как «ощущение разрыва»;
перемежающаяся хромота, развившаяся в течение короткого времени (часы, сутки) после болевого синдрома в грудной клетке, спине, животе, пояснице;
10.2. низкоспецифичные:
постоянная или перемежающаяся боль в животе, или дискомфорт, нарастающие, если аневризматический мешок сдавливает спинальные корешки, или происходит «пенетрация» в органы и ткани;
кашель, одышка или болезненное глотание при больших АНГА;
чувство пульсации в животе, чувство «переполнения» при больших АБА после минимального приема пищи;
инсульт, транзиторная ишемическая атака;
охриплость голоса из-за паралича левого гортанного нерва при быстро прогрессирующих АНГА;
перемежающаяся хромота.
11. Анамнез. При сборе анамнеза выявляется наличие персональных факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний, семейный анамнез заболеваний артерий, особенно наличия аневризм, случаев разрыва аневризмы (далее – РА) или внезапной смерти.
12. Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию живота, включая боковые области, в поисках выделяющихся артериальных пульсаций или шумов, определение пульсации магистральных артерий в стандартных точках, аускультацию грудной клетки.
13. Лабораторные исследования включают в себя:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови с определением глюкозы, мочевины, креаатинина, креатинфосфокиназы (далее – КФК), аланинаминотрансферазы (далее – АЛТ), аспартатаминотрансферазы (далее – АСТ), электролитов, С-реактивного белка (далее – СРБ);
липидограмму (определение холестерина, липопротеинов низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (далее – ЛПВП), триглицеридов, коэффициента атерогенности (далее – КА).
14. Инструментальные методы исследования. Визуализация.
14.1. Основные (обязательные) методы визуализации:
14.1.1. для АНГА:
трансторакальная эхокардиография (далее – Т-ЭхоКГ);
неконтрастная КТ или КТ-ангиография по показаниям или МРТ;
рентгенография органов грудной клетки для первичной диагностики АНГА применяется при отсутствии возможности выполнения КТ или МРТ, выявляет аномалии контура и размеров аорты.
Наличие нормального силуэта аорты не является достаточным, чтобы исключить наличие аневризмы аорты;
14.1.2. для АБА:
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен включать визуализацию брюшного отдела аорты с определением ее максимальных диаметров в поперечном сечении на разных уровнях;
КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости; по показаниям КТ-ангиография или МРТ;
14.2. Дополнительные методы визуализации (выполняются при наличии показаний):
14.2.1. для АНГА:
чреспищеводное ультразвуковое исследование (далее – ЧП-УЗИ);
аортография (используется при планировании хирургического лечения в отделении хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для получения дополнительной информации о состоянии аорты и магистральных ее ветвей);
14.2.2. для АБА:
аортография и артериография нижних конечностей (используется при планировании хирургического лечения в отделении хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для получения дополнительной информации о состоянии аорты и магистральных ее ветвей).
15. Диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи проводятся согласно таблице 1 и таблице 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.
Лечение
16. Факторы, влияющие на прогрессирование и прогноз заболевания:
воспалительные изменения в стенке аорты, определяемые по повышению уровня СРБ;
артериальное давление;
липидный спектр крови, в частности, индикаторные показатели – уровень ЛПНП и КА;
исходный диаметр (далее – D) и протяженность (длина) аневризмы (далее – L);
приверженность пациента к лечению.
17. Прогностические показатели (исходно) благоприятного течения АНГА и АБА (целевые прогностические показатели):
уровень СРБ 8,3 мг/л;
КА >4,0;
ЛПНП >3,6 ммоль/л;
АД >142,1/86,8 мм рт. ст.;
D >44,3 мм; L >81 мм;
низкий уровень приверженности пациента к лечению.
19. Пациентам с асимптомным течением заболевания с диаметром аневризмы менее 55 мм показано наблюдение в амбулаторных условиях с выполнением диагностических мероприятий и консервативное лечение согласно таблице 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу. Интервал наблюдения врачом-кардиологом зависит от диаметра аневризмы у пациента:
3,0–3,9 см – пациент наблюдается через 36 месяцев;
4,0–4,4 см – пациент наблюдается через 24 месяца;
4,5–5,0 см – пациент наблюдается через 12 месяцев;
более 5 см – пациент наблюдается через 3 месяца.
20. При благоприятном прогнозе заболевания согласно пункту 17 настоящего Клинического протокола проводится консервативное лечение пациента с контрольным наблюдением 1 раз в год.
21. При неблагоприятном прогнозе заболевания согласно пункту 18 настоящего Клинического протокола проводится целенаправленная коррекция артериальной гипертензии, воспалительного процесса, дислипидемии до целевых прогностических показателей согласно пункту 17 настоящего Клинического протокола. Контроль проводится с интервалом 3 месяца.
22. При недостижении целевых прогностических показателей согласно пункту 18 настоящего Клинического протокола в результате медикаментозного лечения, в сочетании с низким уровнем приверженности пациента к лечению, и при достижении при этом одного из следующих параметров, пациент направляется в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для оперативного лечения:
скорость увеличения максимального диаметра аневризмы >5 мм за 6 мес. при D >45 мм и L >80 мм;
максимальный диаметр АНГА >55 мм (показание к эндопротезированию);
максимальный диаметр АНГА >60 мм, при невозможности эндопротезирования (показание к протезированию);
максимальный диаметр АБА >55 мм для мужчин и >50 мм для женщин (показание к протезированию или эндопротезированию);
развитие ОАС, других осложнений АНГА и АБА.
23. Консервативное лечение пациентов с АНГА и АБА проводится на всех этапах оказания медицинской помощи в соответствии с таблицами 1 и 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.
24. Показаниями для направления в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения являются:
дополнительные (по показаниям) исследования, оперативное вмешательство.
25. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) в амбулаторных условиях проводится согласно таблице 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу.
26. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) в стационарных условиях проводится согласно таблице 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.
27. Оперативное лечение пациентов с АНГА и АБА включает методы эндоваскулярного лечения (эндопротезирования), открытого хирургического лечения, а также сочетание эндоваскулярного и хирургического методов лечения («гибридные» операции). Больничная организация здравоохранения должна быть обеспечена возможностью выполнения быстрой интраоперационной реинфузии крови, заместительной почечной терапии, КТ или МРТ.
Противопоказания для оперативного лечения: тяжелая хроническая сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек и печени, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелые окклюзирующие поражения различных сосудистых бассейнов.
28. Оперативное лечение пациентов с АНГА. У пациентов высокого риска проводится интраоперационный мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренаж, при этом давление спинномозговой жидкости в интра- и послеоперационном периоде поддерживается на уровне £10 мм водного столба. При наличии подходящих анатомических условий, эндопротезирование рассматривается прежде открытого хирургического лечения:
28.1. эндопротезирование нисходящего грудного отдела аорты. В ситуациях с поражением важных боковых ветвей аорты, эндопротезирование сочетается с хирургической реваскуляризацией этих ветвей («гибридный» подход);
28.2. протезирование нисходящего грудного отдела аорты. При вовлечении в патологический процесс межреберных артерий в промежутке от ThVI до ThXI, максимально возможное их количество включается в кровоток при протезировании.
29. Оперативное лечение пациентов с АБА:
29.1. протезирование брюшного отдела аорты. При пережатии почечных и висцеральных ветвей на время, превышающее 30 минут, применяются методики защиты почек и внутренних органов от ишемии;
29.2. эндопротезирование брюшного отдела аорты выполняется при наличии следующих анатомических условий:
длина проксимальной посадочной зоны >15 мм;
отсутствие массивного пристеночного тромбоза и кальциноза в проксимальной посадочной зоне.
30. Раннее послеоперационное наблюдение и лечение.
В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов проводится мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, учет почасового диуреза. У пациентов с АНГА продолжается мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренирование по показаниям.
31. Пациенты после выполнения эндопротезирования под наркозом, наблюдаются в отделении интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения не менее 3 часов после экстубации, далее переводятся в отделение хирургии сосудов при условии стабильных гемодинамики, неврологического статуса, диуреза.
32. Пациенты после выполнения эндопротезирования в условиях регионарной анестезии (спинно-мозговой, эпидуральной, проводниковой) переводятся в отделение хирургии сосудов или в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения – для стабилизации гемодинамики.
33. Пациенты после открытого хирургического протезирования переводятся в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения. Контролируются и корригируются водно-электролитный баланс организма с учетом центрального венозного давления и почасового диуреза, кислотно-щелочное состояние крови, биохимические показатели крови, показатели свертываемости крови. Мониторируются и корригируются артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма с анализом сегмента ST, насыщение периферической крови кислородом (сатурация). У пациентов с АНГА продолжается мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренирование по показаниям. Сроки нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения, при неосложненном течении послеоперационного периода, составляют 24–48 часов с последующим переводом в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения.
34. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) после оперативного вмешательства по поводу АНГА и АБА проводится согласно таблице 2 и таблице 3 приложения к настоящему Клиническому протоколу.
35. Для пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство на грудной аорте, либо ее эндопротезирование, первое контрольное исследование выполняется через 1 месяц для исключения ранних осложнений врачом-ангиохирургом. Контрольные исследования повторяются через 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно. Метод выбора для визуализации – КТ или МРТ.
36. Для пациентов, перенесших эндопротезирование брюшного отдела аорты, первое контрольное исследование выполняется через 1 месяц после операции врачом-ангиохирургом, далее, по медицинским показаниям, через 3 или 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно. Метод выбора для визуализации – КТ с контрастированием. При выявлении эндоликов 1 и 3 типов проводится дополнительная эндоваскулярная коррекция. Эндолики 2 типа наблюдаются динамически.
37. Для пациентов, перенесших открытое хирургическое протезирование брюшного отдела аорты, первое контрольное исследование врачом-ангиохирургом проводится через 1 месяц после операции, затем – 1 раз в год или 1 раз в 2 года (по показаниям). Методы выбора для визуализации – УЗИ, КТ; оцениваются зоны проксимального и дистального(ых) анастомозов с измерением диаметров поперечного сечения.
Лечение (амбулатория)
Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях до хирургического вмешательства
| Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи | Диагностика | Лечение | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | |
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | необходимое | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве (I71.2). Аневризма брюшной части аорты без упоминания о разрыве (I71.4). Районные, межрайонные организации здравоохранения, организации здравоохранения городского подчинения (1-й уровень, амбулаторные условия) | Осмотр врача-терапевта участкового (врача общей практики). Осмотр врача-хирурга. Анамнез. Физикальное обследование. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови: липидограмма, СРБ. Анализ крови на сифилис. Рентгенография органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, брюшной аорты. ЭКГ. Т-ЭхоКГ. Контроль и самоконтроль АД | КТ или МРТ органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Консультация и плановые наблюдения врача-кардиолога, врача-ангиохирурга | 1. Рекомендации: избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжести более 4 килограммов, избегать эмоциональных перегрузок. 2. Коррекция факторов риска: артериальной гипертензии, дислипидемии, лечение коморбидных заболеваний, формирование приверженности к лечению, отказ от курения, профилактика и лечение запоров, гиполипидемическая диета. 3. Применение гиполипидемической терапии: ингибиторы ГМГ-КОА редуктазы: статины (аторвастатин 10–80 мг/сутки внутрь, симвастатин 10–80 мг/сутки внутрь, розувастатин в дозе 10–40 мг/сутки внутрь) до целевых уровней (холестерин 1,2 ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА) Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях после хирургического вмешательства | |
| Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи | Диагностика | Лечение | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | |
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | необходимое | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве (I71.2) после хирургического вмешательства Аневризма брюшной части аорты без упоминания о разрыве (I71.4) после хирургического вмешательства. Районные, межрайонные организации здравоохранения, организации здравоохранения городского подчинения (1-й уровень, амбулаторные условия) | Осмотр врача-терапевта участкового (врача общей практики). Осмотр врача-хирурга. Физикальное обследование. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови: липидограмма, СРБ. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, брюшной аорты. ЭКГ. Т-ЭхоКГ. Контроль и самоконтроль АД | Консультация и плановые наблюдения врача-кардиолога, врача-ангиохирурга. КТ или МРТ органов грудной клетки и (или) брюшной полости | 1. Рекомендации: избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжести более 4 килограммов, избегать эмоциональных перегрузок. 2. Коррекция факторов риска: дислипидемии, лечение коморбидных заболеваний, формирование приверженности к лечению, отказ от курения, профилактика и лечение запоров, гиполипидемическая диета. 3. Лечение артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца проводится в соответствии с клиническими протоколами по диагностике и лечению заболеваний системы кровообращения | Улучшение и стабилизация состояния. Отсутствие увеличения диаметра аневризмы. Контрольные сроки наблюдения согласно пунктам 35, 36, 37 настоящего Клинического протокола |
Лечение (стационар)
Таблица 2
Оказание медицинской помощи в стационарных условиях
| Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи | Диагностика | Лечение | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | |
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | необходимое | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве (I71.2). Аневризма брюшной части аорты без упоминания о разрыве (I71.4). Отделения хирургии сосудов областных и республиканских организаций здравоохранения (2-й уровень, отделения хирургии сосудов) | Осмотр врача-ангиохирурга. Консультация врача – рентгено-эндоваскулярного хирурга. Жалобы. Анамнез. Физикальное обследование. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови: липидограмма, СРБ, коагулограмма, клиренс креатинина или уровень гломерулярной фильтрации (далее – GFR). Анализ крови на сифилис. УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, брюшной аорты. ЭКГ. Т-ЭхоКГ | КТ и КТ-ангиография или МРТ. Коронароангиография. Аортография, Артериография нижних конечностей. УЗДГ брахиоцефальных артерий (далее – БЦА). УЗДГ артерий нижних конечностей. ЧП-ЭхоКГ. Радиоизотопная ренография | 1. Рекомендации и коррекция факторов риска: согласно пункту 1 и пункту 2 таблицы 1 приложения к настоящему Клиническому проколу. 2. Гиполипидемическая терапия: согласно пункту 3 таблицы 1 приложения к настоящему Клиническому проколу. 3. При наличии артериальной гипертензии проводится лечение согласно клиническому протоколу диагностики и лечения болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением. 4. При наличии нарушений сердечного ритма проводится лечение согласно клиническому протоколу диагностики и лечения тахикардии и нарушения проводимости. 5. При наличии хронической сердечной недостаточности проводится лечение согласно клиническому протоколу диагностики и лечения сердечной недостаточности. 6. Хирургическое лечение пациентов, включающее методы эндоваскулярного лечения (эндопротезирования), открытого хирургического лечения, а также сочетание эндоваскулярного и хирургического методов лечения (гибридные оперативные вмешательства). 7. Периоперационная антибиотикопрофилактика перед операцией с целью снижения развития послеоперационных и раневых осложнений проводится однократно: цефазолин пациентам с массой тела менее 120 кг – 2 г в/в за 60 мин до хирургического вмешательства; пациентам с массой тела более 120 кг – 3 г в/в за 30-60 мин до хирургического доступа или цефуроксим 1,5 г в/в за 60 мин до операции), или ванкомицин 15 мг/кг в/в, не более 2 г за 120 минут до хирургического доступа), или клиндамицин 900 мг в/в за 60 минут до хирургического доступа). 8. В случае развития послеоперационных осложнений проводится эмпирическая антибактериальная терапия. 9. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при оперативных вмешательствах, а также применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде выполняются согласно клиническому протоколу лечения и профилактики венозной тромбоэмболии и клиническому протоколу диагностики и лечения тахикардии и нарушения проводимости. 10. Проведение посиндромной терапии. 11. Коррекция сопутствующей патологии | Улучшение и стабилизация состояния. Отсутствие увеличения диаметра аневризмы. Хирургическая ликвидация или эндоваскулярная изоляция аневризмы, выздоровление. Отсутствие увеличения диаметров неоперированных участков аорты |
Информация
Источники и литература
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты» На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 года № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 года № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты».
2. Настоящее постановление вступает в силу через 15 рабочих дней после его подписания.