аневризма вса код по мкб

Другие формы аневризмы и расслоения (I72)

Включена: аневризма (ветвистая) (ложная) (разорванная)

Аневризма и расслоение базилярной артерии (ствола)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий

Общая информация

Краткое описание

Определение: Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий – это стенозы, окклюзии и патологические деформации сонных и позвоночных артерий[1].

Название протокола: Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.8 Атеросклероз других артерий
I70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I73.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов
I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
I77.3 Мышечная и соеденительно-тканная дисплазия артерий
I65.0 Закупорка и стеноз позвоночной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.2 Закупорка и стеноз сонной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.3 Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.8 Закупорка и стеноз других прецеребральных артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I65.8 Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии, не приводящая к инфаркту мозга
I67.2 Церебральный атеросклероз
I67.7 Церебральный артериит, не классифицированный в других рубрика
I67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга
I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
I72.0 Аневризма сонной артерии
I72.1 Аневризма артерии верхних конечностей
I74.2 Эмболия и тромбоз артерии верхних конечностей
I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий
I77.2 Разрыв артерии
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.1 Неспецифический аортоартериит
M31.4 Синдром Такаясу

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, неврологи, ангиохирурги, нейрохирурги, интервенционные рентгенхирурги, радиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация патологической извитости [3,4]:
· удлинение артерии – удлинение внутренней сонной или позвоночной артерии, которое приводит к образованию изгибов по ходу сосуда;
· кинкинг – перегиб артерии под острым углом;
· койлинг – образование петли сонной или позвоночной артерии.

Диагностика

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· КТ/МРТ головного мозга при наличии в анамнезе ОНМК;
· КТА/МРА при пролонгированном стенозе, извитости/другой анатомических особенностей экстракраниальных артерии.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС сонных артерий;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· реакция Вассермана;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «C» в сыворотке крови ИФА-методом;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ангиография сосудов шеи.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.

Диагностические критерии [9]:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· головная боль;
· шум в ушах;
· головокружение;
· слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны;
· нарушение зрения;
· расстройство речи.
Анамнез:
· сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА;
· поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
· наследственная гиперлипидемия;
· сопутствующий сахарный диабет;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· тромбофилия;
· избыточный вес.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиленная пульсация сосудов шеи;
· дефицит неврологического статуса (гемипарезы, нарушение речи и т.д.) при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.
пальпация:
· асимметричная пульсация сонных, позвоночных и поверхностных височных артерий;
· отсутствие или снижение пульса на сонных, лучевых артериях.
аускультация:
· сосудистый шум в проекции бифуркации сонной артерии;
· сосудистый шум в проекции позвоночной артерии;
· сосудистый шум в проекции подключичной артерии;
· разница АД с обеих сторон верхних конечностей.

Лабораторные исследования
биохимические анализы:
· повышение уровня общего холестерина;
· повышение уровня ЛПВП;
· повышение ЛПНП;
· повышение ТГД;
· повышение коэффициента атерогенности.
коагулограмма:
· повышение свертываемости крови.

Инструментальные исследования.
УЗАС сонных артерий:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;

Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
· патологическая извитость экстракраниальных артерий.

КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
· патологическая извитость экстракраниальных артерий.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца;
· консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля;
· консультация офтальмолога при нарушении остроты и полей зрения;
· консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы;
· консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочеполовой системы;
· консультация акушера-гинеколога у женщин при наличии беременности или генитальной патологии;
· консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
· консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение

· профилактика развития первичного или вторичного инсульта.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим – I, II, III;
Диета – №10.

Медикаментозное лечение:
Гиполипидемическая терапия (выбор препаратов остается на усмотрение врача) (УД –B)[20]:
· ловастатин 20-80 мг 1 раз в сутки перорально;
· аторвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
· парвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
· симвастин 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки 1 раз в сутки перорально;
· флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг) 1 раз сутки перорально.
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от общего уровня холестерина крови.
Антиагрегантная терапия (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· ацетилсалициловая кислота таблетки 100 мг, 150 мг 1 раз в сутки перорально (УД – А) [20];
· дипиридамол 25 мг, 75 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.

Другие виды лечения: нет.

Показания к операции:
· гемодинамически значимый стеноз или окклюзия прецеребральной артерии с декомпенсацией коллатерального кровотока;
· стенозы более 70% с проявлениями декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии;
· симптомный ипсилатеральный стеноз более 50% с клиникой ТИА;
· наличие гемодинамически значимой патологической извитости одной или нескольких экстракраниальных артерий.

Противопоказания к операции:
· наличие тяжелой или рассеянной внутричерепной патологии;
· наличие кист головного мозга.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у кардиолога, ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий 1 раз в год;
· консервативная сосудистая терапия ежегодно у невропатолога.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение неврологических симптомов у пациентов;
· устранение стеноза/окклюзии прецеребральной/патологической извитости артерии по данным инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации [5]:
· транзиторная ишемическая атака, малый инсульт при наличии критического стеноза/острой окклюзии в течение 24 ч. после начала заболевания;
· эмболоопасные «нестабильные» бляшки.

Показания для плановой госпитализации:
· «симптомные», «асимптомные» стенозы сонных артерий более 60-70 %.
· гемодинамически значимые патологические извитости экстракраниальных артерий;

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, главный внештатный ангиохирург МЗ РК, заведующий отделом ангиохирургии РГП на ПХВ «ННЦХ им. А.Н.Сызганова».
2) Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры по неврологии РГП на ПХВ «Казахский национальный университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Бесбаев Абдимажит Тасыбекович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Аневризма сонной артерии

Рубрика МКБ-10: I72.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Аневризма сосудов головного мозга

Большинство мешотчатых аневризм локализуется в местах бифуркации магистральных артерий, что связано с повышенной гемодинамической нагрузкой в этих областях.

Распространённость в общей популяции составляет около 5% (по данным аутопсии). Соотношение разорвавшихся аневризм к неразорвавшимся составляет по ориентировочным оценкам 50:50. Только 2% всех аневризм проявляются в детском возрасте, пик частоты кровоизлияний приходится на 55-60 лет.

Этиология и патогенез [ править ]

Факторы, приводящие либо к слабости сосудистой стенки, либо к повышению нагрузки на неё: врождённые аномалии мышечного слоя артерий, атеросклероз, артериальная гипертензия, инфекционные эмболы (микотические аневризмы), травма.

Клинические проявления [ править ]

Малые неспецифические признаки, такие как головные боли, эпиприступы, транзиторные ишемические атаки, часто бывают предвестниками «большого разрыва», поэтому требуют внимания и определённой «подозрительности» со стороны врача, к которому пациент обратился с жалобами.

Асимптоматическое течение: по мере развития нейровизуализирующих методов исследования и особенно внедрения неинвазивных методов ангиографии (МР-ангиография, КТ-ангиография) увеличивается группа пациентов с выявленными бессимптомными аневризмами сосудов головного мозга.

Аневризма сонной артерии: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Аневризма сонной артерии: Лечение [ править ]

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Источник

Лечение сложных аневризм головного мозга

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ «СЛОЖНЫХ» АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва, 2015)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 14.10.2015 г. Красноярск

Введение
Понятие «сложные» аневризмы головного мозга было введено в нейрохирургическую практику для обозначения тех из них, для эффективного выключения которых из кровотока часто недостаточно использования только одного из таких реконструктивных методов, как микрохирургическое клипирование или эндоваскулярное вмешательство. Единого сформулированного определения «сложная аневризма» в настоящий момент нет, так как каждый автор, рассматривающий эту проблему, вводит свои критерии «сложности». Единственным общим критерием является невозможность применения какого-либо «рутинного» метода для выключения подобной аневризмы из кровотока. В большинстве случаев, при выявлении у больного подобной аневризмы требуется проведения целого комплекса дополнительных обследований для определения тактики хирургического лечения, решения вопроса о возможности сохранения несущей артерии или выбора типа реваскуляризирующей операции при необходимости выключения несущей артерии из кровотока вместе с аневризмой.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Предоперационное обследование больных со сложными аневризмами в нейрохирургическом стационаре

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо подробного неврологического осмотра и общих клинических исследований, необходимо провести:

3. КТ-перфузия (приоритет), или МР-перфузия, или ОФЭКТ [рекомендация]
оценка перфузии головного мозга, выявление очагов асимметрии кровоснабжения головного мозга, выявление очагов ишемии мозга (при наличии САК с развитием церебрального ангиоспазма или ишемическом типе течения аневризмы, или при наличии объемного воздействия аневризмы с наличием перифокального отека) для определения тактики хирургического лечения (необходимость выполнения реваскуляризирующих операций) и прогнозирование развития ишемических нарушений в послеоперационном периоде.

МРТ и МР-ангиография головного мозга [рекомендация]:
а) при поступлении:
— наличие аневризмы и ее морфологические особенности: размер, наличие и характер тромбирования полости аневризмы
— наличие и выраженность перианевризматического отека
— наличие и степень дислокации головного мозга
б) при ухудшении состояния:
— появление/нарастание очагов ишемии
— появление/нарастание дислокации головного мозга

**проба с пережатием ВСА на стороне поражения при выполнении церебральной ангиографии [рекомендация] с оценкой неврологического статуса (при невозможности выполнить БОТ)

*** При планируемой окклюзии ПА необходимой является ангиографическая оценка диаметра обеих ПА для установления доминантного сосуда.

****Если оперативное вмешательство предполагает выполнение реваскуляризирующих операций на сосудах ВББ, необходимо при ангиографическом исследовании оценить наличие и диаметр ЗСА с обеих сторон, и при необходимости выполнить тест Алкокка [рекомендация] (пережатие общей сонной артерии на шее и введение контраста в испилатеральную ПА для оценки кровотока по ЗСА) [2].
— оценка состояния брахиоцефальных артерий (при планируемом выполнении экстра-интракраниального широкопросветного анастомоза) – исследование включает в себя, помимо 2 КАГ и 2 ВАГ, дугу аорты и ее ветви

Ультразвуковые исследования
а)ТКДГ:
— оценка наличия и выраженности церебрального ангиоспазма при разрыве аневризмы [стандарт];
б) Дуплексное/триплексное сканирование исследование брахиоцефальных артерий [рекомендация]: при планируемом проксимальном контроле кровотечения (аневризмы клиноидного отдела/офтальмического сегмента ВСА) и/или выполнении ШЭИКА
в) дуплексное/триплексное сканирование обеих лучевых артерий [рекомендация] с оценкой их диаметра и длины от бифуркации плечевой артерии до уровня шилососцевидного отростка лучевой кости (при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта)
г) УЗ-исследование вен нижних конечностей с оценкой состояния и диаметра большой подкожной вены (БПВ) бедра и голени при планировании выполнения
ШЭИКА с использованием фрагмента БПВ в качестве шунта [рекомендация]

Тест Аллена [стандарт] на обоих предплечьях для оценки состоятельности ладонных дуг при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта с оценкой данных пульсоксиметра (надевается на указательный палец) и состояния кожных покровов: производится одномоментное пальцевое пережатие локтевой и лучевой артерий на 60 секунд, рука пациента поднимается над головой и больной сжимает и разжимает пальцы руки, затем рука опускается в исходное положение и отпускается локтевая артерия, оценивается время появления пульсовой волны и/или значений SpO2 на пульсоксиметре и состояние кожных покровов (наличие гиперемии). Проба расценивается как отрицательная и свидетельствует о несостоятельности ладонной дуги при восстановлении пульсовой волны и восстановлении цвета кожных покровов с задержкой более 15 секунд. Следует отметить, что достоверной взаимосвязи между результатами этой пробы и частотой ишемического поражения кисти не отмечено [16].

Развернутая коагулограмма (ФЧТВ, МНО, протромбин по Квику, фибриноген по Клауссу, Д-димер, Антитромбин III) и тромбоэластограмма [стандарт] при планируемом реваскуляризирующем вмешательстве с последующей консультацией трансфузиолога/гематолога при отклонении показателей от нормы.

Лечение

Хирургическое лечение пациентов со «сложными» аневризмами
Выбор метода выключения «сложной» аневризмы из кровотока зависит от ее локализации, наличия определенных морфологических характеристик, типа течения и приоритетного направления лечения (микрохирургическое или эндоваскулярное) для каждого конкретного нейрохирургического отделения.
«Сложные» аневризмы головного мозга относят к редко встречающимся патологиям, поэтому хирургическое вмешательство должно проводится только в нейрохирургических центрах, обладающих большим опытом сосудистых нейрохирургических операций. В настоящее время приоритет отдается комбинированным вмешательствам – сочетанию эндоваскулярного и микрохирургического методов, микрохирургического/эндоваскулярного метода и реваскуляризирующей хирургии [рекомендация] Желательно наличие интегрированной операционной с возможностью одномоментного или последовательного выполнения открытого и эндоваскулярного вмешательств.
Если планируется реваскуляризирующая операция у пациента с разорвавшейся аневризмой, то хирургическое вмешательство нежелательно проводить в остром периоде кровоизлияния [рекомендация].

При плановых/экстренных открытых операциях по поводу разорвавшихся «сложных» аневризм необходимо присутствие в операционной бригаде хирурга, имеющего опыт выполнения различных реваскуляризирующих операций. При возникновении осложнений во время открытого хирургического вмешательства (тромбоз или разрыв несущей артерии, резкое снижение кровотока или тромбоз функционально значимых ветвей), решение о виде реваскуляризирующих операций решается интраоперационно.

При возникновении осложнений во время эндоваскулярных вмешательств (тромбоза/повреждения крупной несущей артерии) и невозможности восстановления кровотока путем эндоваскулярных манипуляций вопрос о необходимости и возможности выполнения открытого реваскуляризирующего вмешательства должен быть решен в сроки не позднее 6 часов с момента возникновения осложнения [рекомендация].

При выполнении деконструктивных операций (открытых или эндовазальных) вопрос о необходимости выполнения заместительных анастомозов решается на основании данных БОТ (максимально достоверные результаты), пробы Матаса или теста с пережатием БЦА на шее при выполнении ЦАГ с приоритетом выполнения так называемых «страховочных» анастомозов даже при наличии удовлетворительного коллатерального кровообращения [8] [рекомендация].

1. Эндоваскулярное лечение [рекомендация]:
— пациенты старше 60 лет
— наличие декомпенсированных соматических заболеваний
— локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА без выраженного объемного воздействия аневризмы
— аневризмы с широкой шейкой
— первичная эмболизация аневризмы в остром периоде кровоизлияния для предупреждения повторных кровоизлияний как первый этап лечения
— выполнение деконструкции несущей артерии как второй этап операции после проведения реваскуляризирующей операции
— выполнение эмболизации остаточной полости аневризмы как второй этап после микрохирургического вмешательства

2. Открытые хирургические вмешательства у пациентов со «сложными» аневризмами
1. Микрохирургическое лечение [рекомендация]:
— пациенты в возрасте до 60 лет
— аневризмы доступной локализации
— разорвавшиеся аневризмы с наличием ВМГ объемом более 30 см3 и/или наличием поперечной дислокации 7 и более мм и/или аксиальной дислокации
— аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры
— частично тромбированные аневризмы
— второй этап после первичного эндоваскулярного частичного выключения аневризмы из кровотока
— применение краниобазальных доступов при операциях по поводу аневризм труднодоступной локализации при невозможности выполнить эндоваскулярное лечение (аневризмы вертебробазилярного бассейна, кавернозного и клиноидного отделов ВСА, офтальмического сегмента ВСА)

2. Реваскуляризирующие операции при хирургии «сложных» аневризм выполняются в случае планируемой окклюзии несущей артерии вместе с аневризмой, при невозможности сохранить во время клипирования функционально значимые артерии, исходящие из тела аневризмы, а также при возникновении различных интраоперационных осложнений (тромбоз/разрыв несущей артерии, выраженное снижение кровотока или тромбоз функционально значимых ветвей) для сохранения кровотока в пораженной зоне головного мозга и предупреждения развития очагов ишемии [рекомендация].
Вид реваскуляризирующего вмешательства зависит от морфологических особенностей аневризмы, ее расположения и диаметра несущей артерии. Учитывая крайнее разнообразие анатомических форм «сложных» аневризм и вариантов отхождения от них артерий, окончательное решение о типе анастомоза в большинстве случаев принимается интраоперационно.
При планировании выполнения реваскуляризирующего вмешательства пациенту назначают прием прием дезагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки или тромбо-Асс 100 мг 1 раз в сутки) в течение минимум 7 дней до операции.

Ниже перечислены самые распространенные виды реваскуляризирующих вмешательств.
а) ЭИКМА:
— поверхностная височная артерия (ПВА) – средняя мозговая артерия (СМА): выполняется в случае прекращения кровотока по М3-М4 сегментам СМА, при выявлении на предоперационном этапе выраженного снижения перфузии головного мозга в территории кровоснабжения СМА, при невозможности выполнить ШЭИКА (в этом случае – выполнение так называемого double-barrel ЭИКМА с формированием двух анастомозов между теменной и лобной ветвями ПВА и корковыми артериями СМА на поверхности лобной и височной долей);
— затылочная артерия (ЗА) – задняя мозговая артерия (ЗМА) (корковые ветви): выполняется при выключении из кровотока ЗМА с уровня Р2 сегмента и дистальнее
— ЗА – задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА): при выключении из кровотока ЗНМА

б) различные варианты ШЭИКА
Выполняются при выключении из кровотока ВСА на разных уровнях от шейного до супраклиноидного отдела. Наиболее распространенное место дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» – М2 сегмент (реже – супраклиноидный отдел ВСА), проксимального анастомоза по типу «конец-в-бок» – наружная сонная артерия (НСА), гораздо реже –общая сонная артерия (ОСА) по типу «конец-в-бок» или ВСА (по типу «конец-в-конец»). В качестве шунта используют фрагмент лучевой артерии или БПВ. Шунт проводят подкожно в преаурикулярном канале или под скуловой дугой (при орбитозигоматическом доступе).

в) различные варианты ИИКА
Этот вариант реваскуляризирующих вмешательств имеет ряд преимуществ, позволяя восстановить кровоток по путям максимально приближенным к анатомическим и минимизируя операционную травму (в большинстве случаев не требуется дополнительных разрезов, вся операция проходит в интракраниальном пространстве), однако требует от хирурга большого опыта в выполнении анастомозов, учитывая узость и глубину операционной раны.
Применяют следующие типы ИИКА по классификации M. Lawton [7]:
— анастомоз in situ – для выполнения такого анастомоза необходимо, чтобы артерия-донор и артерия-реципиент находились в непосредственной близости друг
от друга и лежали параллельно, выполняется один анастомоз «бок-в-бок»: билатеральные ПМА (А3 и А4 сегменты) в межполушарной щели; ветви СМА (М2 и М3 сегменты) и передняя височная артерия (пВА) в латеральной щели; ЗМА (Р2 и Р3 сегменты) и верхняя мозжечковая артерия (ВМА) в охватывающей цистерне; билатеральные ЗНМА в большой цистерне головного мозга в области, где две петли противоположных ЗНМА лежат рядом под миндаликами мозжечка впереди от продолговатого мозга.
— реимплантация – отсечение функционально важной артерии, исходящей из аневризмы, с ее последующим вшиванием «конец-в-бок» в несущую или близлежащую артерию. Наиболее подходящими для такой техники считают сложные аневризмы СМА, ПМА и ЗНМА.
— реанастомозирование: иссечение аневризмы с фрагментом несущей артерии и последующее воссоединение афферентного и эфферентного концов несущей артерии с помощью одного анастомоза «конец-в-конец» (при небольших и средних по размеру фузиформных аневризмах, когда возможно соединить концы несущей артерии без выраженного натяжения).

расположении аневризмы. В качестве шунта используют фрагмент лучевой артерии, ПВА или верхней щитовидной артерии в зависимости от диаметра интракраниальных артерий. L.N. Sekhar к данному виду реваскуляризирующих вмешательств относит также прямую реконструкцию дефекта стенки артерии после иссечения аневризмы при помощи первичных швов или заплаты [14].

3. Интраоперационные особенности во время выполнения реваскуляризирующих операций [стандарт]
— умеренная гипотермия до 33-340С
— барбитуровый наркоз
— ЭЭГ-мониторинг для оценки глубины проводимого барбитурового наркоза (burst suppression)

4. Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства и реваскуляризирующих операций [стандарт]
Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям, состоятельности анастомоза выполняют следующее:
— пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы
— визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)
— контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия с оценкой кровотока по функционально значимым ветвям и/или анастомозу (шунту)
— интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого

5. Обследование больного в раннем послеоперационном периоде, оценка результатов операции и исходов лечения больных, динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока
Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.
После выполнения реваскуляризирующих операций больному показан постоянный прием дезагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки или тромбо-Асс 100 мг 1 раз в сутки) [стандарт].
После выполнения эндоваскулярных стентирующих операций пациенту необходим прием антикоагулянтных препаратов как минимум в течение 6-12 месяцев в стандартных дозировках [стандарт].
Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [8].
Радикальность выключения аневризм из кровотока оценивается по шкале Raymond [11]:
Raymond I – полная окклюзия аневризмы
Raymond II – заполнение пришеечной части аневризмы
Raymond III – остаточное заполнение аневризмы

Обследование больного в послеоперационном периоде включает следующие исследования:
5.1. КТ головного мозга
— Нативная КТ: первые 24 часа после операции или при ухудшении состояния больного [стандарт]

— КТ-ангиография и 3D-КТ (возможность замены церебральной ангиографии) [рекомендация]:
* в раннем послеоперационном периоде
— оценка положения клипса на шейке аневризмы
— оценка состояния окружающих аневризму сосудов
— оценка работы анастомоза
**через 6 и 12 месяцев (возможность замены церебральной ангиографии):
— оценка положения клипса на шейке аневризмы/оценка пришеечной части аневризмы
— исключение аневризм de novo
— оценка состояния сопутствующих аневризм
— исключение повторного заполнения аневризмы (при ее эндовазальном выключении из кровотока; при проведении только проксимального треппинга несущего сосуда)
— оценка работы анастомоза

— КТ-перфузия (приоритет), или МР-перфузия, или ОФЭКТ [рекомендация]:
*после операции через 3—6 часов (выявление ранних ишемических нарушений), через 24 часа и на 14 сутки
* динамическое исследование через 6 и 12 месяцев
Оценивают в динамике показатели перфузии головного мозга и их изменения со стороны оперированной аневризмы/работающего анастомоза по сравнению с контралатеральной стороной и предоперационными данными.

5.2. Церебральная ангиография:
— после открытой операции или при сочетании с реваскуляризирующей операцией через 24 часа (если нет возможности выполнить КТ-ангиографию) [рекомендация]:
— контроль радикальности выключения аневризмы из кровотока
— оценка работы анастомоза (2КАГ+2ВАГ+НСА и ОСА со стороны операции)
— оценка коллатерального кровотока при выключении одной из магистральных артерий (выполняется контрастирование обязательно всех бассейнов)
— динамическое наблюдение через 6, 12 и 24 месяца (при микрохирургическом лечении может быть заменена на КТ—ангиографию, при эндоваскулярном лечении
– обязательное проведение ЦАГ) [рекомендация]:
— оценка пришеечной части аневризмы
— исключение аневризм de novo
— оценка состояния сопутствующих аневризм
— исключение повторного заполнения аневризмы (при ее эндовазальном выключении из кровотока; при проведении только проксимального треппинга несущего сосуда)
— оценка работы анастомоза (2КАГ+2ВАГ+НСА и ОСА со стороны операции)

5.3. Ультразвуковые исследования
— в раннем послеоперационном периоде [рекомендация]:
а) ТКДГ каждый день в течение 14 дней после операции: изменение линейных скоростей кровотока по ПМА, СМА и ВСА со стороны выполнения анастомоза в сравнении с контралатеральной стороной и предоперационными данными или в случае ИИКА – оценка кровотока в области анастомоза
б)ТКДГ-контроль степени и выраженности церебрального ангиоспазма при операциях по поводу разорвавшихся аневризм
в)триплексное сканирование области шунта в преаурикулярной области с оценкой линейной и объемной скоростей кровотока (при выполнении ШЭИКА) или области ЭИКМА – каждый день в течение 14 дней после операции

— динамическое наблюдение через 6, 12 и 24 месяца [рекомендация]:
а) ТКДГ : изменение линейных скоростей кровотока по ПМА, СМА и ВСА со стороны наложения анастомоза в сравнении с контралатеральной стороной и с данными предыдущих исследований или в случае ИИКА – оценка кровотока в области анастомоза
б) триплексное сканирование области шунта в преаурикулярной области с оценкой линейной и объемной скоростей кровотока (при выполнении ШЭИКА) или области ЭИКМА

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Определение понятий

Стандарт
Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция
Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Источник