| Пневмония | Лечение
— улучшение самочувствия и аппетита.
— Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора – ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии.
— Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет;
Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин).
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции – котримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.
— Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).
Источник
Врожденная пневмония. Клинические рекомендации.
Врожденная пневмония
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВАП – Вентилятор ассоциированные пневмонии
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИМН – изделия медицинского назначения
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТГ – кардиотокограмма плода
НИ – нейтрофильный индекс
ОАК – общий анализ крови
ПКТ – прокальцитониновый тест
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СРБ – реактивный белок
СГБ – стрептококк группы Б
СРАР – continious рositive аirway рressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях
1. Краткая информация
1.1 Определение
Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка
1.2 Этиология и патогенез
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].
Таблица 1. Этиология врожденной пневмонии
При трансплацентарном инфицировании
Toxoplasma gondiiTreponema pallidum
Вирус простого герпеса
При интранатальном инфицировании
Стрептококк группы ВE. coli
Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].
Патогенез и патологическая анатомия
Большую роль в развитии врождённой пневмонии играют:
инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);
гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.
Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.
Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале — сердечно-лёгочная, затем — других органов).
Для врождённой пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:
Ф микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран; Ф иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, IgG и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.
Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.
Стадии пневмонии:
Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003)
1.3 Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:
Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой [Escherihia coli>.
Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas.
Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами.
Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями.
Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая.
Термин «неонатальная пневмония» более ёмкий и объединяет врожденны г (Р23), аспирационные (Р24) и приобретённые, в том числе нозокомиальные пневмонии. Последние, в соответствие с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (Класс X «Болезни органов дыхания»).
1.5 Классификация
Клиническая классификация врожденной пневмонии
Классификация пневмонии новорожденных [3,4]:
Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);
Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);
Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);
Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;
Вентилятор ассоциированные пневмонии;
Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.
1.6 Клиническая картина
У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4—6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.
У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.
Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24—72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.
Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, — появление ретикулярно-нодозной сетки.
Листериозная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.
Хламидийная пневмония обычно развивается на 3—6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5—15-е сут). Для пневмонии характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.
Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.
Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом — упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.
2. Диагностика
Критерии диагностики врожденной пневмонии. Формулировка диагнозов
Подтверждение диагноза врожденная пневмония если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):
Основные:
очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);
высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии:
лейкоцитоз более 21?109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
наличие инфекционных заболеваний у матери;
наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
тромбоцитопения менее 170?109/л;
концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а).
2.1 Жалобы и анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
наличие острой инфекции у матери;
колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);
преждевременные роды ( 37,9c или 60/мин или эпизоды апноэ;
сильное втяжение податливых участков грудной клетки;
аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;
асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;
вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;
сонливость или изменения неврологического состояния;
тахикардия> 180 уд/мин;
увеличение параметров ИВЛ;
гнойное содержимое из трахеи.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендованы бактериологические посевы (содержимое зева, трахеи, кал и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а)
Рекомендовано определение уровня С-реактивного белка [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
Комментарии: Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.
Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендована рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а)
3. Лечение
Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):
Рекомендовано назначать антибиотики незамедлительно.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Рекомендовано учитывать предыдущее применение антибиотиков.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Рекомендовано начинать лечение с препаратов наиболее широкого спектра.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Рекомендовано назначать сочетание двух антибактериальных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Рекомендовано проводить лечение в два этапа.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)
Комментарии: На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки используются препараты направленного спектра действия.
3.1 Этиотропная терапия
Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом
при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)
при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)
при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут)
при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы.
при хламидийной инфекции — макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол
по показаниям — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)
3.2 Патогенетическая терапия
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Основными принципами инфузионной являются:
Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор декстрозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут.
Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.
3.3 Интенсивная терапия
проводится по общепринятым канонам в реанимационной практике.
3.4 Симптоматическая терапия, физиотерапия
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
плановое ведение беременности, включающее сдачу анализов для диагностики врожденных заболеваний;
лечение очагов хронической инфекции;
исключение контактов с инфицированными больными;
продуманный рацион, основа которого — фрукты, овощи и зелень;
прогулка на свежем воздухе не менее 2 часов за день;
ночной сон — минимум 8 часов;
отказ от алкоголя и курения.
Профилактику пневмонии у новорожденных обеспечивает соблюдение в родильных домах санитарно-эпидемиологических норм. Кроме того, после выписки из роддома родители должны правильно ухаживать за младенцем. Для этого нужно соблюдать рекомендации врача и ограждать ребенка от контактов с источниками инфекции.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Выполнена оценка функции дыхания по шкале Silverman (для недоношенных) или шкале Downes (для доношенных) при рождении
Выполнена мониторирование жизненно важных функций (пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови) в течение 24 часов от момента рождения
Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2, PaO2, BE) не реже 1 раза в 24 часа (при дыхательной недостаточности)
Выполнено ингаляторное введение кислорода и/или неинвазивная искусственная вентиляция легких и/или искусственная вентиляция легких (при наличии показаний)
Выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Выполнено бактериологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса не позднее 24 часов от момента рождения
Выполнен повторный анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса не позднее 72 часов от момента предыдущего исследования
Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 часов от момента рождения
Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами
Отсутствие развития синдрома «утечки воздуха»
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Иванов Д.О. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.
Петренко Ю.В. – главный неонатолог СЗФО России, проректор по лечебной работе СПбГПМУ.
Ли А.Г. – врач-реаниматолог, заведующий отделением –реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра СПбГПМУ.
Кузнецова И. А. – врач-реаниматолог.
Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:
Акушерство и гинекология.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. А2.1, А2.2).
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Таблица А2.1 – Уровни достоверности доказательств
Уровень достоверности
Тип данных
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица А2.2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Основание рекомендации
Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации
Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.
Приложение А3. Связанные документы
Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н).
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н).
Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.)
Приложение В. Информация для пациентов
Врожденная пневмония у новорожденных – это заболевание, которое могут вызвать патогенные микроорганизмы. Заражение происходит еще при внутриутробном развитии. В некоторых случаях инфекция попадает в организм ребенка во время родов.
В недалеком прошлом данный недуг провоцировал очень высокую смертность среди новорожденных. Из-за несформировавшегося иммунитета организм ребенка не мог бороться с болезнью самостоятельно. Современная методика лечения пневмонии у новорожденных шагнула далеко вперед. Многие химические лаборатории и институты вплотную занялись поиском средств для эффективной терапии пневмонии. Разработки были переданы на внедрение многим фармакологическим предприятиям. Поэтому на сегодняшний день врожденная пневмония новорожденных особой опасности не представляет. Необходимо только своевременно выявить инфицирование и устранить его путем эффективной терапии.
Период вынашивания ребенка – это очень важный отрезок времени в жизни будущей мамы. Она должна понимать всю ответственность происходящих с ней процессов, а особенно опасность заражения вирусными инфекциями. Во время беременности лучше всего исключить общение с большим количеством людей, избегать мест их массового скопления (общественного транспорта, торговых центров, вокзалов), особенно в период начинающихся эпидемий.
Все вышесказанное является самой главной и основной причиной возникновения врожденной пневмонии у детей, ведь в воздухе витают миллионы микроорганизмов, которые с легкостью проникают в такой ранимый и не слишком защищенный женский организм. К самым опасным относят:
Если в организме женщины на момент беременности уже находились вирусы и грибки, то при определенных условиях вместе с кровью через плаценту они с легкостью могут заразить и малыша. Поэтому полнейшая и качественная диагностика с первых недель беременности поможет предотвратить попадание этих микроорганизмов в организм малыша и сохранит здоровье еще не родившегося ребенка в полном порядке.
Врожденная пневмония протекает с теми или иными симптомами в зависимости от способа заражения плода.
Ребенок, который получил инфицирование еще в утробе мамы, чаще всего рождается недоношенным и с проявлениями асфиксии. Порой приходится прибегать к реанимационным мероприятиям, чтобы стабилизировать состояние крохи.
Первый крик малыша очень слабенький, а в некоторых случаях и вовсе отсутствует. Дыхание затрудненное, слышны хрипы и стон.
Питание недоношенного малыша с врожденной пневмонией проводят с помощью зонда, поскольку его рефлексы очень вялые, и самостоятельно взять грудь или соску у него не хватает сил. Температура тела малыша проявляется скачкообразно, то поднимаясь до 40?С, то опускаясь до 35?С. Сердечный ритм и работа центральной нервной системы нарушены, поэтому через некоторое время у ребенка проявляется синюшность нижних конечностей.
Симптомы бронхогенной пневмонии проявляются не так стремительно. Заражение происходит плавно, и первым явным его признаком является скачок температуры до 38?С. У ребенка начинается влажный кашель. Иногда ему удается откашлять влажную мокроту. При диагностике прослушивается жесткое дыхание. Малыш капризничает, ухудшается аппетит. Кормления сопровождаются рвотой.
Источник
