атипичная лицевая боль код по мкб 10
Невралгия тройничного нерва
Общая информация
Краткое описание
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита [2,4]. Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) [4].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
• Исключение других причин болей при обследовании;
Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [13]
Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.
Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний
Лечение
Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента [1, 7-10].
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.
Медикаментозное лечение [3,6,11,14]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.
С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин [12], доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.
Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.
Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.
Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва:
Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.
Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [15].
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (N02) Анальгетики |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
Атипичная лицевая боль ( Персистирующая идиопатическая лицевая боль )
Атипичная лицевая боль — хроническая боль в лице, которая не отвечает критериям других краниальных невралгий, не связана с соматическими патологиями. Согласно современным диагностическим критериям, атипичная боль должна наблюдаться ежедневно не менее двух часов в сутки три месяца и дольше. Диагностическая программа предполагает консультацию психиатра и невролога, осмотр стоматолога, рентгенологические исследования костей лицевого черепа. Лечение включает психотропные медикаменты (антидепрессанты, антиконвульсанты), когнитивно-поведенческую психотерапию, аппаратные методики воздействия.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «атипичная лицевая боль» существует с 1924 г., когда он был предложен врачами С. Фрейзером и И. Расселом для описания нетипичной тригеминальной невралгии. С 2001 г. название заменено на современный термин «персистирующая идиопатическая лицевая боль» (ПИЛБ), что более точно описывает характер патологии. Распространенность лицевых болей в общей популяции составляет 17-26%, причем в 6% случаев недомогание вызвано ПИЛБ. До 60-70% страдающих атипичными болями составляют женщины среднего возраста.
Причины
Атипичная лицевая боль — наименее изученный вариант прозопалгии (лицевой боли), поскольку в ее развитии участвуют несколько механизмов, а основным считается психогенный компонент. Заболевание чаще всего связывают с депрессиями, тревожными расстройствами, прочими психическими болезнями. На сегодня установлены и другие предрасполагающие и провоцирующие факторы патологии:
Патогенез
Механизм возникновения атипичной лицевой боли до сих пор остается нераскрытым. Предполагается, что основную роль играют нарушения нейротрансмиттерной регуляции в ЦНС. При этом повышается сенситизация ноцицептивных волокон, изменяется фенотип афферентных нейронов, перекрестно активируются нервные клетки, в результате чего сигналы могут передаваться без участия нейромедиаторов.
Важным механизмом ПИЛБ считается спрутинг — избыточный рост аксонов афферентных волоков в направлении ноцицептивных нейронов. Такой синаптический спрутинг усиливает поток болевых импульсов, поступающих в головной мозг. В современной неврологии атипичная болезненность рассматривается как психогенная, в ее появлении и развитии большое значение уделяется центральным механизмам, ассоциированным с депрессией.
Для атипичных болей и психогенных факторов характерны сложные причинно-следственные отношения. С одной стороны, длительно существующий болевой синдром снижает качество жизни, провоцирует отрицательные эмоции, становится причиной формирования тревожности, депрессии. С другой стороны, изменения обмена нейромедиаторов при психических расстройствах могут вызывать в лице хронические болезненные ощущения.
Симптомы
Основная жалоба пациентов — лицевая боль, которая значительно различается по характеру и интенсивности. Больные описывают ее как тупую, ноющую, глубокую, изнуряющую. Некоторые люди характеризуют ощущения как мучительные или невыносимые, но большинство отмечает среднюю интенсивность болевого синдрома. Атипичные болевые ощущения в лице имеют хроническое течение, усиливаются под влиянием триггеров, но не имеют характер атак, в отличие от невралгии тройничного нерва.
Атипичная болезненность становится сильнее под действием холода, стрессов, стоматологических манипуляций. Иногда она мигрирует с одной части лица в другую, в 40% случаев появляется билатерально. Описаны случаи распространения дискомфорта на шею, плечевой пояс. Лицевая боль сохраняется весь день, периодически ослабевает или усиливается. Ночью у большей части больных она отсутствует. Однако до 70% людей, страдающих ПИЛБ, беспокоят нарушения сна.
Более 65% пациентов испытывают в лицевой зоне чувство онемения, «ползания мурашек», приливы жара, другие неприятные неболевые ощущения. Нередко возникает субъективное чувство отечности или асимметрии лица, хотя при объективном осмотре это не обнаруживается. Характерный признак атипичных болевых ощущений — отсутствие сенсорных нарушений при оценке неврологического статуса больного.
Хронические болевые синдромы в большинстве случаев имеют несколько локализаций. Помимо атипичной прозопалгии, пациентов беспокоит болезненность в спине и пояснице, необъяснимые миалгии, мигрени. Многие женщины сталкиваются со среднетяжелым или тяжелым предменструальным синдромом, дисменореей. Соматоформные расстройства представлены синдромом раздраженного кишечника, нейродермитом, гипервентиляционным синдромом.
Осложнения
Среди пациентов с идиопатической лицевой болью чаще, чем в популяции, встречаются психиатрические заболевания. У 16% людей диагностируются аффективные нарушения, у 15% — признаки соматоформных расстройств, у 5% — психозы. На фоне атипичной прозопалгии развивается ипохондрия, из-за чего люди обращаются ко многим специалистам, признают себя тяжело больными, требуют от врачей разнообразное, зачастую не нужное лечение.
Пациенты с атипичной лицевой болезненностью демонстрируют субъективное снижение качества жизни. При стандартизованной оценке физический и психический компоненты здоровья составляли в среднем 47 и 35 баллов соответственно, тогда как в контрольной группе значения были на порядок выше — 75 и 68 баллов. Постоянная неудовлетворенность собственным самочувствием результирует проблемами в семейных взаимоотношениях, снижением работоспособности.
Диагностика
С учетом полиморфности симптоматики постановка диагноза представляет затруднения. До выявления атипичной лицевой боли пациенты проходят диагностику и лечение минимум у 3-6 специалистов. При обследовании больных до 48% врачей практикуют подход «диагноз-исключение», 22% — официальные критерии Международной классификации головной боли (3-го пересмотра), остальные специалисты сочетают оба способа. Для диагностики ПИЛБ проводятся следующие методы исследования:
В практике применяются критерии бета-версии Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3). Согласно им, ПИЛБ беспокоит ежедневно как минимум в течение 2-х часов на протяжении 3-х и более месяцев, является плохо локализованной, не распространяется по ходу нервов. Критерии МКГБ-3 включают нормальный неврологический статус, отсутствие стоматологических болезней и оснований для постановки альтернативного диагноза.
Лечение атипичной лицевой боли
Четкие принципы терапии атипичной лицевой боли пока не разработаны. Общепринятой тактикой является минимизация необоснованных стоматологических и хирургических манипуляций, даже если больной настаивает на проведении таковых. Это необходимо, чтобы исключить типичные травматические триггеры болевого синдрома. Медикаментозное лечение болезни носит эмпирический характер. Применяются следующие группы препаратов:
Для усиления эффекта препаратов назначается немедикаментозное лечение: низкоэнергетический диодный лазер, транскраниальная магнитная стимуляция, биологическая обратная связь, пульсовая радиочастотная терапия. Для уменьшения тревожности, оказания пациенту помощи в преодолении болевых ощущений рекомендована когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия. В резистентных случаях может использоваться гипнотерапия.
Прогноз и профилактика
Атипичная лицевая боль является труднокурабельной болезнью ввиду отсутствия клинических рекомендаций, неясности этиопатогенетических особенностей. Проводимое лечение снижает интенсивность болевых ощущений, однако, как правило, атипичный дискомфорт сохраняется либо исчезает на короткое время и возникает вновь под воздействием провоцирующих факторов. Учитывая психогенные предпосылки патологии, основу профилактики составляет забота о психическом здоровье.
Атипичная лицевая боль код по мкб 10
Московский государственный медико-стоматологический университет
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5): 90-100
Карлов В. А. Лицевая боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5):90-100.
Московский государственный медико-стоматологический университет
Московский государственный медико-стоматологический университет
В табл. 1 представлена классификация лицевой боли, отражающая многофакторность прозопалгий. 
В приведенной классификации принципиальным является разделение неврогенной лицевой боли на группы: типичных и атипичных прозопалгий. К последним отнесены различные по происхождению и патогенетическим механизмам состояния, включая прозопалгии психогенной природы. В МКГБ термин «атипичная» лицевая боль отнесен к тому типу лицевой боли, который назван «персистирующая идиопатическая лицевая боль» (рубрика G44.847). В МКБ-10 атипичная лицевая боль кодирована в рубрике G50.1. Это показывает, что даже среди международных экспертов нет единого понимания этого варианта лицевой боли. Для практического использования важно признание атипичной лицевой боли как альтернативы типичной.
При прозопалгиях любого типа для установления правильного диагноза необходимо уточнение локализации, характера и длительности боли.
Локализация боли. При жалобах на боль в лице необходимо выяснить, является ли данная жалоба единственной или имеются другие, в частности сочетание лицевой боли с болью иной локализации. Так, сочетание лицевой боли с болью в области задней поверхности шеи, провоцируемой движениями головы, может быть характерным признаком мышечно-фасциальных синдромов задней поверхности шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы, ременные, полуостистые и подзатылочные мышцы). Сочетание боли в лице с болью в шее, плече и руке характерно для нейроваскулярных компрессионных синдромов (скаленус-синдром, синдром верхней апертуры грудной клетки и другие варианты).
Боль в области глаз может быть проявлением многих заболеваний: самого глаза (конъюнктивит, глаукома, иридоциклит), лобной пазухи, воспалительных, опухолевых и сосудистых процессов орбиты, пучковой головной боли, мышечно-фасциальных синдромов (медиальной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы, трапециевидной и ременной мышц шеи). Сочетание боли в области глазницы с параличами наружных мышц глаза наблюдается при поражении пещеристой пазухи, верхней глазничной щели, верхушки орбиты. Возможно сочетание боли в области глазницы с параличами внутренних мышц глаза, что проявляется мидриазом или сужением зрачка (синдром Редера). Боль в периорбитальной области может возникать при невропатии глазодвигательного нерва. Для компрессии последнего характерен паралич как наружных, так и внутренних мышц глаза (мидриаз), а его поражение при диабете протекает при интактном зрачке. Одновременное с офтальмоплегией вовлечение зрительного нерва характерно для поражения верхушки орбиты (синдром Ролле). В случаях сочетания боли с отеком периорбитальной области наиболее реально предположение о тромбозе пещеристой пазухи, наличии параселлярной опухоли и синдроме Толосы-Ханта (периартериит сонной артерии в кавернозном синусе).
Боль в ухе и за ухом может быть вызвана заболеванием уха (наружный и средний отит и их осложнения), 8-го зуба (в том числе при его прорезывании), верхней челюсти, заболеванием лицевого нерва (дебют паралича Белла, поражение коленчатого ганглия), невралгией промежуточного нерва, мышечно-фасциальным синдромом трапециевидной мышцы (боль в ушной раковине), жевательных мышц (нередко боль в ухе сочетается с заложенностью), медиальной крыловидной мышцы (иногда в сочетании с заложенностью уха).
Боль в глубине и основании носа может быть обусловлена местными процессами (воспаление верхнечелюстной пазухи, новообразования), мышечно-фасциальным синдромом латеральной крыловидной мышцы, а также бывает при некоторых вариантах пучковой (кластерной) головной боли (см. раздел «Головная боль»).
Что касается характера боли, то он может быть самым различным. Боль в виде прострела или удара электрического тока характерна для невралгии тройничного, языкоглоточного и верхнего гортанного нервов. Острая постоянная боль с преимущественной локализацией в полости рта обычно имеет одонтогенное происхождение (пульпит, пародонтит). Относительно неинтенсивная, строго локализованная боль наблюдается при невропатии мелких ветвей тройничного нерва (чаще всего луночковых нервов), при этом она может локализоваться преимущественно или исключительно в зубах. Болевые ощущения в виде пощипывания и жжения характерны для психалгий. Особой интенсивности боли в лице достигают при невралгиях и пучковой боли. Именно при этих заболеваниях возможны суицидальные попытки. Очень сильная, дергающая боль характерна для пульпита.
Длительность приступов боли может составлять от нескольких часов до нескольких суток при глаукоме и невралгическом статусе, нескольких часов при пучковой боли, от нескольких минут до нескольких десятков минут при хронической пароксизмальной гемикрании (несмотря на название, боль локализуется главным образом в области орбиты, периорбитальной области виска), от нескольких секунд до нескольких минут при невралгии тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нервов.
При осмотре и перкуссии зубов следует помнить, что локальная чувствительность зуба к постукиванию, а также холодному или горячему иногда может быть проявлением не только местного одонтогенного процесса, но и рефлекторного повышения чувствительности, в частности при мышечно-фасциальных болевых синдромах (жевательные, височные мышцы). При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние языка: наличие небольшой отечности языка, отпечатков зубов на его краях в сочетании с жалобами на болезненные ощущения в языке (жжение, саднение) характерны для глоссалгии.
Важно обращать внимание на траекторию движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также на объем движения: S-образное перемещение нижней челюсти наблюдается при мышечно-фасциальных болевых синдромах жевательных мышц. Тризм может быть следствием одонтогенных процессов. Однако определенная ограниченность движения нижней челюсти, как правило, возникает при мышечно-фасциальном болевом синдроме жевательных мышц. Установить это можно с помощью трехфалангового теста: у здорового взрослого человека при максимальном открывании рта его наибольший вертикальный размер соответствует поперечному размеру сомкнутых II-IV пальцев недоминантной руки на уровне концевых фаланг. Уменьшение этого показателя часто наблюдается при патологии височно-нижнечелюстного сустава или при спазме жевательных мышц.
Сочетание лицевой боли с нарушением чувствительности на лице характерно для невропатии тройничного нерва, сдавлении его корешка объемным процессом в задней черепной ямке или при поражении его центральных образований (сирингомиелия, синдром Валленберга-Захарченко).
Рассмотрим теперь некоторые из указанных выше видов прозопалгий.
Типичные неврогенные прозопалгии
Невралгия тройничного нерва
Невралгию язычного нерва следует отличать от невралгии языкоглоточного нерва, при которой боль и курковые зоны локализуются главным образом в области корня языка, миндалины, небной дужки, а также от глоссалгии. В последнем случае характерны жалобы на боль, чувство жжения, ощущение волоса на языке, сухость во рту. Болевых приступов и курковых зон нет. Все ощущения проходят во время еды. Заболевание является классической формой психогенных алгий.
Лечение. Анальгетики неэффективны. Первым агентом, выявившим действенность при НТН, был противоэпилептический препарат фенитоин (дифенин). Положение радикально изменилось, когда в 1962 г. в практику лечения НТН был введен карбамазепин (тегретол). В 1969 г. Он впервые стал применяться при НТН на нашей кафедре. И вскоре был обобщен опыт лечения более чем 100 пациентов [6].
Есть данные о целесообразности применения в качестве дополнительной к фармакотерапии транскраниальной магнитной стимуляции, активирующей антиноцицептивную систему.
Невралгия промежуточного нерва
Этиология. НПН, как правило, является следствием поражения коленчатого узла лицевого нерва herpes zoster.
Невралгия языкоглоточного нерва
Встречается примерно в 100 раз реже невралгии тройничного нерва.
Клиническая картина. Характерны приступы острой дергающей, сверлящей боли длительностью по несколько десятков секунд, локализующейся в корне языка, миндалине, небной дужке. Нередко боль иррадиирует внутрь уха, в горло, за угол нижней челюсти. Пароксизмы боли могут сопровождаться обморочными состояниями на фоне брадикардии, падения артериального давления. Это связано с тем, что в составе языкоглоточного нерва проходит нерв Геринга, несущий импульсы от каротидного синуса к сосудодвигательному центру. Курковые зоны обнаруживаются у корня языка, на миндалине, небной дужке. Боль провоцируется глотанием («глотательные обмороки»), особенно горячей или холодной пищи, кашлем, смехом и др. Больные избегают общения, стараются «глотать на одну сторону», едят только теплую жидкую пищу.
Лечение. Такое же, как и при невралгии тройничного нерва. В случае обнаружения процессов, сдавливающих нерв, показано оперативное лечение.