бисфосфонатный остеонекроз код по мкб 10
Бисфосфонатный остеонекроз челюстей
Общее
Остеонекроз челюстей (далее- ОНЧ) был определен Американским обществом исследований костей и минералов как, дословно, «область оголенной кости в челюстно-лицевой области, в которой не произошло заживление в течение восьми недель после идентификации специалистом в области здравоохранения, у пациента, который был подвергнут воздействию бисфосфонатов, при этом он не получал лучевой терапии в черепно-лицевой области».
Основополагающая патофизиология бисфосфонатного остеонекроза остается не до конца изученной. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза. Остается непонятным, имеют ли пациенты, получающие внутривенные бисфосфонаты, больший риск, чем те, которые получают оральные бисфосфонаты. Так же остается непонятным, имеется ли тропность бифосфонатов к челюстям. Считается, что кости подвержены постоянной травме (например, инвазивные стоматологические процедуры в челюстях), при этом регенерация их замедлена, это все может привести к некрозу. Возможен спонтанный ОНЧ, триггерными событиями являются удаление зубов или другие хирургические вмешательства в полости рта в 61.5% случаев.
Оральную флору, такую как Actinomyces israelii, часто обнаруживают в образцах биопсии ОНЧ. Колонизация Actinomyces была обнаружена во всех случаях биопсии в исследованиях Estilo et al, и Hansen et al. Actinomyces был обнаружен в месте непосредственного контакта кости и окружающего ее воспалительного инфильтрата. Однако, хоть и некоторые поражения ответили на терапию антибиотиками, неясно, являются ли микроорганизмы причинами ОНЧ или случайно найденными в биоптате.
В качестве возможных механизмов для ОНЧ также были предложены токсические эффекты бисфосфонатов на мягкие ткани полости рта и последующее их изъязвление, и прямые токсические эффекты бисфосфонатов на кость. В качестве альтернативы, множественные факторы риска могут способствовать ОНЧ, в том числе ослабленное костное ремоделирование, воздействие жевательных мышц, инфицирование альвеол удаленных зубов.
Гистопатологическая картина ОНЧ является непостоянной. Образцы, полученные из участков разрушенной кости, характеризуются обширным некрозом. Грибковая контаминация обычно присутствует. Образцы из областей, которые граничат с участками ОНЧ, характеризуются гиперваскулярной волокнистой тканью и воспалительной инфильтрацией, заполняющей большие межтрабекулярные пространства, что делает картину подобной на хронический остеомиелит.
Тактика при ОНЧ многоуровневая и включает в себя оценку зубов до начала внутривенного введения биcфосфонатов, повышение грамотности пациентов и поддержание хорошей гигиены полости рта. Превентивные меры применяются во время бисфосфонатного лечения, при этом эндодонтическая и периодонтальная терапия должна предшествовать удалению зубов и с предотвращением установки зубных имплантатов. Лечение установленного ОНЧ включает пероральное противомикробное полоскание и системную антибактериальную терапию. Области некроза кости, которые являются источником воспаления мягких тканей, должны быть устранены в пределах жизнеспособных тканей, но более радикальное хирургическое лечение должно быть отложено. Роль гипербарической оксигенации неясна, и необходимость прекращения лечения бисфосфонатами у этих больных является поводом для дискуссий.
Диагностика
Диагноз ОНЧ в первую очередь клинический. Хотя есть необходимость исключить другие процессы, будь то неопластическая инфильтрация кости и остеомиелит, биопсия кости обычно не выполняется, поскольку может привести к еще большему повреждению и прогрессированию ОНЧ. Появление ОНЧ, по данным рентгенографии, КТ и МРТ, не отличается специфичностью. Визуализация может сыграть роль в определении тяжести заболевания, уместная в ранней диагностике ОНЧ, при дифференциальном диагнозе между метастазами в челюсти и ОНЧ, исключая другие заболевания челюсти, также может играть роль в диагностике переломов челюстей.
Американская Ассоциация Челюстно-лицевых хирургов указала, что для постановки клинического диагноза пациенты должны соответствовать трем критериям:
Хотя рентгенографические данные не являются частью диагностических критериев, они предоставляют ценную информацию клиницисту. Рентгенологические данные бисфосфонатного остеонекроза челюсти не являются специфичными и могут быть обнаружены при других состояниях, таких, как остеомиелит, остеорадионекроз и метастазы рака. КТ очень полезна для возможности увидеть и характеризовать поражение, в обнаружении вовлечения кортикального слоя, в то время как МРТ следует оставить резервным для пациентов, которые имеют поражение с отеком мягких тканей, поскольку изменения мягких тканей лучше обнаруживаются на МРТ.
Рентгенография, КТ: остеолизис, склеротические поражения, периостальная реакция, уменьшение объема костномозгового пространства, вовлечение нижнечелюстного канала, переломы, образование секвестров.
В заключении, бисфосфонатный остеонекроз челюсти является хорошо описанным клиническим состоянием с последовательными рентгенографическими находками; однако они неспецифичны для этого заболевания. Для рентгенолога важно распознать это состояние, поскольку визуализация может быть использована для раннего обнаружения ОНЧ у пациентов, восприимчивых к этому заболеванию, что означает лучший прогноз из-за раннего лечения ОНЧ, избежание биопсии и меньшей необходимости хирургического вмешательства
Были изучены варианты лечения; однако в тяжелых случаях остеохондроза по-прежнему требуется хирургическое удаление пораженной кости. Тщательный анамнез и оценка ранее существовавших системных проблем и возможных участков зубной инфекции необходимы, чтобы помочь предотвратить состояние, особенно если рассматривается терапия бисфосфонатами.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Пострадиационный остеонекроз костей верхней челюсти чаще встречается в нижней челюсти (нижней челюсти), а не в верхней челюсти, потому что в верхней челюсти гораздо больше кровеносных сосудов.
Симптомы этого очень похожи на симптомы медикаментозного остеонекроза челюсти (MRONJ). Пациенты испытывают сильную боль, область может опухать, могут быть видны кости и возможны переломы. У пациентов также может быть сухость во рту, и им трудно поддерживать рот в чистоте. Пациент с остеонекрозом также может быть восприимчив к бактериальным и грибковым инфекциям.
Остеобласты, образующие костную ткань, разрушаются под действием излучения с повышенной активностью остеокластов.
Это состояние нельзя вылечить с помощью антибиотиков, так как кость не снабжается кровью, что затрудняет проникновение антибиотиков в потенциальную инфекцию.
Это состояние очень затрудняет прием пищи и питья, а хирургическое вмешательство по удалению некротизированной кости улучшает кровообращение и уменьшает количество микроорганизмов.
Причины
Токсичные агенты
Другие факторы, такие как токсиканты, могут отрицательно влиять на костные клетки. Инфекции, хронические или острые, могут влиять на кровоток, вызывая активацию и агрегацию тромбоцитов, способствуя локализованному состоянию избыточной свертываемости ( гиперкоагуляции ), что может способствовать образованию сгустка ( тромбоз ), известной причине костного инфаркта и ишемии. Экзогенные эстрогены, также называемые гормональными разрушителями, связаны с повышенной склонностью к образованию тромбов ( тромбофилией ) и нарушением заживления костей.
Тяжелые металлы, такие как свинец и кадмий, могут вызывать остеопороз. Кадмий и свинец способствуют синтезу ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), который является основным ингибитором фибринолиза (механизма, с помощью которого организм разрушает сгустки) и, как было показано, является причиной гипофибринолиза. Устойчивые сгустки крови могут привести к застойному кровотоку ( гиперемии ) в костном мозге, нарушению кровотока и ишемии в костной ткани, что приводит к недостатку кислорода ( гипоксия ), повреждению костных клеток и, в конечном итоге, гибели клеток ( апоптозу ). Важным является тот факт, что средняя концентрация кадмия в костях человека в 20 веке увеличилась примерно в 10 раз по сравнению с доиндустриальным уровнем.
Бисфосфонаты
Из-за длительного встраивания бисфосфонатных препаратов в костные ткани риск BRONJ высок даже после прекращения приема лекарства в течение нескольких лет.
Однако остеопороз, по сути, является результатом отсутствия образования новой кости в сочетании с резорбцией кости при реактивной гиперемии, связанной с различными причинами и сопутствующими факторами, а бисфосфонаты вообще не устраняют эти факторы.
В 2011 году было выдвинуто предложение, учитывающее как снижение метаболизма костной ткани, так и инфекционные элементы предыдущих теорий. Он ссылается на нарушение функциональности пораженных макрофагов как доминирующий фактор в развитии ONJ.
В систематическом обзоре случаев остеональной челюсти, ассоциированной с бисфосфонатами, до 2006 г. был сделан вывод, что нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя челюсть (соотношение 2: 1), и 60% случаев предшествует стоматологическая хирургическая процедура. Согласно Ву, Хеллштейну и Кальмару, чрезмерное подавление метаболизма костной ткани, вероятно, является основным механизмом развития этой формы остеохондроза нижней челюсти, хотя могут присутствовать сопутствующие факторы (как обсуждается в других разделах этой статьи). Перед началом терапии бисфосфонатами у этих пациентов рекомендуется удалить все участки потенциальной инфекции челюсти, чтобы снизить необходимость последующей зубочелюстной хирургии. Степень риска остеонекроза у пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты, такие как алендронат (Fosamax), по поводу остеопороза не определена и требует тщательного наблюдения. Пациенты, принимающие дексаметазон и другие глюкокортикоиды, относятся к группе повышенного риска.
Патофизиология
Патогистологические изменения
Влияние стойкой ишемии на костные клетки
Диагностика
Классификация
| Оценка | Размер (диаметр *) |
|---|---|
| 1А | Одиночное поражение 2,0 см |
| 4B | Множественные поражения, самые большие> 2,0 см |
| * Размер поражения измеряется как наибольший диаметр | |
| Оценка | Строгость |
|---|---|
| 1 | Бессимптомный |
| 2 | Незначительный |
| 3 | Умеренный |
| 4 | Тяжелая форма |
Лечение должно быть адаптировано к причине и тяжести болезненного процесса. При остеопорозе полости рта упор следует делать на хорошее всасывание питательных веществ и устранение метаболических отходов за счет здоровой функции желудочно-кишечного тракта, эффективный метаболизм токсических веществ в печени, таких как экзогенные эстрогены, эндогенный ацетальдегид и тяжелые металлы, сбалансированное питание, здоровый образ жизни, оценку связанных с факторами факторов. к потенциальным коагулопатиям и лечению заболеваний пародонта и других инфекций полости рта и зубов.
Клинические данные показали, что в случаях запущенного ишемического остеопороза полости рта и / или остеопороза челюсти, не связанных с бисфосфонатами, хирургическое удаление поврежденного костного мозга, обычно путем выскабливания и декортикации, устраняет проблему (и боль) у 74% пациентов с челюстью. участие. Могут потребоваться повторные операции, обычно меньшего размера, чем первая. Почти треть пациентов с челюстной костью будет нуждаться в хирургическом вмешательстве на одной или нескольких других частях челюсти, потому что заболевание очень часто проявляется множественными поражениями, то есть множественными участками в одних и тех же или подобных костях с нормальным костным мозгом между ними. В тазобедренном суставе, по крайней мере, половина всех пациентов со временем заболеет в противоположном тазобедренном суставе; этот узор встречается и на челюстях. Недавно было обнаружено, что некоторые пациенты с остеонекрозом реагируют только на антикоагулянтную терапию. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем лучше прогноз. В настоящее время ведутся исследования других нехирургических терапевтических методов, которые могут самостоятельно или в сочетании с хирургическим вмешательством улучшить прогноз и снизить заболеваемость остеонекрозом челюсти. Необходимо уделять больше внимания минимизации или устранению известных причин, в то время как дальнейшие исследования проводятся по хроническим ишемическим заболеваниям костей, таким как остеопороз полости рта и остеопороз нижней челюсти.
История
В современной стоматологии только недавно, когда были обнаружены тяжелые случаи, связанные с бисфосфонатами, проблема остеохондроза стала предметом внимания большинства стоматологов. В настоящее время основное внимание уделяется случаям, связанным с бисфосфонатами, которые иногда называют в просторечии «фосфорной челюстью», аналогичным ранее существовавшим профессиональным заболеванием. Однако фармацевтические производители бисфосфонатных препаратов, такие как Merck и Novartis, заявили, что ONJ у пациентов, принимающих этот класс препаратов, может быть связан с уже существующим состоянием, коагулопатией, анемией, инфекцией, использованием кортикостероидов, алкоголизмом и другими состояниями. известно, что это связано с остеонекрозом челюсти при отсутствии терапии бисфосфонатами. Подразумевается, что бисфосфонаты могут не быть исходной причиной остеонекроза нижней челюсти и что задействованы другие ранее существовавшие или сопутствующие системные и / или местные стоматологические факторы.
Однако у пациентов, принимающих бисфосфонаты, часто поражается и кортикальный слой кости. Самопроизвольное обнажение некротизированной костной ткани через мягкие ткани полости рта или после незаживающего обнажения кости после обычной стоматологической хирургии, характеристики этой формы остеохондроза нижней челюсти, могут быть результатом поздней диагностики болезненного процесса, который был замаскирован чрезмерным подавлением остеокластов. активность, позволяющая уже существующим факторам еще больше усугубить повреждение костей.
Флегмона и абсцесс области рта
Общая информация
Краткое описание
Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К12.2 | Флегмона, абсцесс полости рта | 29.391 | Вскрытие абсцесса глотки |
| L03.2 | Флегмона лица | 86.222 27.00 24.40 | Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей Иссечение пораженного зубного участка челюсти |
| L02.0 | Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.
Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)
Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица
Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)
Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Таблица – 1. Жалобы и анамнез
| Абсцессы и флегмоны полости рта | Внешний осмотр | Осмотр полости рта | Пальпация | |
| Окологлоточное пространство | Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. | Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат | |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. | При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. | Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области | |
| Языка | Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. | Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. | Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. | |
| Подъязычная область | Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. | Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону. При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере. | Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку. | |
| Челюстно-язычный желобок | Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. | Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. | Инфильтрат плотный, болезненный. | |
| Дно полости рта | Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. | Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. | Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей. | |
| Абсцессы и флегмоны лица | ||||
| Подподбородочная область | Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. | При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. | Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация. | |
| Поднижнечелюстная область | Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное. В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании. | На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. | В центре определяется плотный болезненный ифильтрат. | |
| Околоушно-жевательная область | Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. | При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. | Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается. | |
| Подглазничная область | Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. | При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. | Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом. | |
| Позадичелюстная область | Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. | Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается. | |
| Периорбитальная область | Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Подвисочная и крылонёбная ямки | Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Щечная область | Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается. | |
| Височная область | Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области. Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века. | Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. | Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация. | |
| Скуловая область | Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. | В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. | Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. | |
| Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций | |||||||||||
| Локализация воспалительного процесса | Нарушение функции | Внешние проявления воспалительного процесса | |||||||||
| Дыхания | Глотания | Открывания рта | Закрывания рта | Зрения | Речи | Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления | Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон | Асимметрия зева | Увеличение языка в объеме | Смешение языка вверх | |
| Глубокая: | |||||||||||
| дно полости рта | + | + | – | + | – | + | – | + | – | – | + |
| окологлоточное пространство | – | + | – | – | – | + | – | – | + | – | – |
| язык (основание) | + | + | – | + | – | + | – | – | + | – | |
| крыловидно-челюстное пространство | – | + | + | – | – | – | – | – | + | – | – |
| поднижнечелюстное пространство | – | + | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| поджевательное пространство | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подвисочная ямка | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | |
| височная область (глубокая локализация) | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Глазница | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| Поверхностная: | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| лобно-теменно-затылочная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| височная область (поверхностная локализация) | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Веки | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| область наружного носа | + | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| область рта, подбородка | – | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – |
| подподбородочная область | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подглазничная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| скуловая область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| щечная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| околоушно-жевательная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| позадичелюстная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подъязычная область | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | + |
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.
Диагностический алгоритм
Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Поверхностные: Околоушно-жевательная область, Поднижнечелюстная, Подподбородочная, Челюстно-язычного желобка. Дна полости рта (верхний этаж) Скуловая, Подглазничная, Щечная, Височная области. | Абсцессы: ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса | Ортопантомография (1-2 раза, при поступлении и в динамике): очаги одонтогенной инфекции |
Рентгенография челюстей в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям)
Крыловидно-нижнечелюстное,
окологлоточное,
основания корня языка,
подъязычная,
позадичелюстная,
Дна полости рта,
Подвисочная и крылонебная ямки,
Позадичелюстная,
Периорбитальная области,
Флегмоны языка.
Нарушение функции в зависимости от локализации очага, более выраженные симптомы интоксикации,
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При наличии причинного зуба проводится его удаление с кюретажом лунки, а также при развитии гнойного воспаления под надкостницей челюсти, проводится периостотомия, с параллельным применением нестероидных противовоспалительных препаратов и направляется на дальнейшее стационарное лечение.
Хирургическое лечение:
· иссечение пораженного зубного участка челюсти (удаление причинного зуба);
· периостотомия (при наличии воспаления под надкостницей).
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания) [4,6,7,12,14]:
Показания для консультации специалистов: нет
Профилактическое мероприятия: нет.
Мониторинг состояния пациента:
· направление в стационар на экстренную госпитализацию.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· купирование симптомов интоксикации.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия: клинический осмотр, сбор анамнеза, физикальное обследование.
Лечебные мероприятия: купирование симптомов интоксикации, профилактика осложнений.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
При поступлении пациента в стационар проводится хирургическое лечение (вскрытие гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием под местным или общим обезболиванием. После этого назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия.
Хирургическое вмешательство [3, 4, 5, 6]
Вскрытие и дренирование абсцесса и флегмон мягких тканей.
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· наличие абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области;
· нарушение функции, эстетического вида;
· высокий риск оперативных осложнений (расположение рядом с сосудами, нервными стволами, на лице);
· рецидив после хирургического лечения;
· анаэробный абсцесс или флегмона.
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Удаление причинного зуба. Иссечение пораженного зубного участка челюсти:
Показания:
· зуб является источником одонтогенной инфекции.
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Немедикаментозное лечение:
· назначение диетической терапии, стол №15;
· режима II.
Медикаментозное лечение
Таблица – 6. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне NB! использовать один из ниже перечисленных препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания*
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств [4,6,7.12]:
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| *Десенсибилизирующая терапия | ||||
| 1 | Дифенгидрамин | |||
Дети с 6-ти до 12 лет: 0,5мг-1мг
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг или 12,5 мг от 6 до 14 лет: 12,5 мг
Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – для исключения вовлечения в воспалительный процесс ЛОР органов;
· консультация офтальмолога – для проведения оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах параорбитальной области;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при возникновании осложенений сопутствующей патологии требующий интенсивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация гнойно-воспалительного очага инфекции;
· восстановление кожи и поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у стоматолога – 2 раза в год, челюстно-лицевого хирурга – по показаниям;
· санация полости рта.
Медицинская реабилитация
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· боль и припухлость мягких тканей лица и шеи;
· нарушение функции глотания, жевания, дыхания;
· интоксикационный синдромом, развитие осложнений, в частности сепсиса;
· развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне общих соматических заболеваний.
Информация
Источники и литература
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:
| ACT | аспартатаминотрансфераза |
| AЛT | аланинаминотрансфераза |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СМТ | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭП УВЧ | электромагнитное поле ультра высокой частоты |
| Er | эритроциты |
| Hb | гемоглобин |
| Ht | гематокри |
| Le | лейкоциты |
| Tr | тромоциты |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность | Подпись |
| Батыров Тулеубай Уралбаевич | главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗСР РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана» | |
| Жаканов Толеу Ванцетулы | заведующий отделением детской челюстно–лицевой хирургии, врач высшей категории, «Городская детская больница №2», г. Астана | |
| Тулеутаева Райхан Есенжановна | кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля». |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Даулетхожаев Нургали Амангелдиевич – кандидат медицинских наук, врач челюстно лицевой хирург высшей категории доцент кафедры хирургической стоматологии, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.