болезнь кастлемана код по мкб 10
Болезнь кастлемана код по мкб 10
Болезнь Кастлемана включает 3 типа:
• гиалиноаый сосудистый;
• плазмоклеточный вариант — локализованный;
• мультицентричная болезнь Кастлемана.
Возможно, из-за того, что фолликулы при плазмоклеточном варианте становятся со временем более гиалинизированными, может казаться, что есть некоторое перекрытие этих типов.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана наиболее часто встречается у молодых людей. Чаще всего поражаются лимфатические узлы средостения, но возможно также поражение периферических лимфоузлов и различных внеузловых юн. Поражение обычно солитарное и не сопровождается системными проявлениями.
В отдельных фолликулах, в зависимости от уровня среза, определяется пенетрация окруженных коллагеном сосудов через мантию, что придает им вид «леденца на палочке».
Межфолликулярные ткани построены, главным образом, из сети сосудов на толстом коллагеновом каркасе — признак, хорошо определяемый в срезах, окрашенных на ретикулин. Среди этих сосудов обнаруживаются рассеянные или расположенные группами малые лимфоциты, плазмоциты и плазмоцитоидные моноциты. Структура синусов обычно не идентифицируется.
Типичный гиалиновый сосудистый гип болезни с характерными проявлениями диагностируется легко. Трудности возникают, когда расположение гиалиновых сосудистых фолликулов (малое или большое их количество) напоминает изменения на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В этих случаях, в отличие от типичного гиалинового сосудистого типа болезни, обычно определяются некоторые резидуальные элементы синусов, большое количество плазмоцитов и исчезновение межфолликулярной сосудистой сети.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана является доброкачественным пролиферативным процессом, который обычно лечится путем локальной резекции. Редко он ассоциируется с дендритно-клеточной саркомой.
Плазмоклеточный тип болезни Кастлемана.
Плазмоклеточный (локализованный) вариант болезни Кастлемана встречается в различных возрастных группах. Наиболее часто он проявляется в форме абдоминальной лимфаденопатии с поражением одного или группы узлов. Медиастинальная или периферическая лимфаденопатия встречается намного реже, чем при сосудистом гиалиновом типе. У больных обычно отмечаются системные проявления и изменения лабораторных показателей: анемия, повышение уровня гюликлонального глобулина, увеличение СОЭ и возрастание количества плазмоцитов в костном мозге.
Хирургическое удаление пораженных узлов приводит к исчезновению этих симптомов и возвращению к норме лабораторных показателей.
Гистологически при плазмоклеточном (локализованном) варианте выявляется фолликулярная гиперплазия с сужением мантийной зоны, окруженной слоями зрелых плазмоцитов. Плотность расположения плазмоцитов часто затрудняет изучение структуры синуса, хотя синус можно идентифицировать по зонам. В большинстве случаев при плазмоклеточном (локализованном) варианте в плазмоцитах определяется экспрессия легкой цепи полипептинного Ig, более чем в 1/3 обнаруживается укорочение легкой цепи (обычно лямбда—светлая цепь).
Гистологически основная дифференциальная диагностика проводится с реактивными лимфаденопатиями, при которых выявляется значительный плазмоцитоз (как при ревматоидном артрите и сифилисе). Однако в таких лимфатических узлах структура синусов обычно остается более четкой, а интерфолликулярный инфильтрат состоит не только из плазмоцитов.
Болезнь Кастлемана
Болезнь Кастлемана является редким заболеванием, при котором имеет место избыточное разрастание лимфоидной ткани за счет деления ее клеток (пролиферация)- лимфоцитов, которые в норме борются с различными заболеваниями. Болезнь Кастлемана также называют гигантской гиперплазией лимфатических узлов и ангифолликулярной гиперплазией лимфатических узлов. Она имеет локализованный (уницентрический) или распространенный (мультицентрический) варианты течения.
Лечение и прогноз зависят от течения заболевания. Локализованная форма обычно успешно лечится хирургическим путем.
Мультицентрический вариант болезни Кастлемана, в некоторых случаях ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, может быть опасным для жизни. Этот вариант также ассоциирован с другими расстройствами лимфопролиферативными заболеваниям, включая злокачественную опухоль лимфатической системы (лимфому), саркому Капоши и POEMS-синдром.
Выделяют два основных варианта течения болезни Кастлемана:
Многие люди с уницентрическим вариантом болезни Кастлемана не имеют никаких симптомов. Чаще всего поражаются лимфатические узлы в области грудной и брюшной полости и шеи. Когда симптомы появляются, они включают:
Мультицентрический вариант болезни Кастлемана
Большинство людей, страдающих мультицентрическим вариантом болезни Кастельмана, испытывает следующие симптомы:
Другие, менее распространенные симптомы включают:
Если вы заметили увеличенный лимфатический узел в области шеи, ключицы, в подмышечной или паховой области, обратитесь к врачу. Также стоит сделать это, если вас беспокоят постоянное ощущение тяжести в груди или животе, лихорадка, усталость, или необъяснимая потеря веса.
Пока не ясно, что вызывает болезнь Кастлемана. Изветсно, что заражение вирусом герпеса 8 типа связано с мультицентрическим вариантом заболевания.
Точная роль HHV-8 в развитии заболевания остается неясной. Он усиливает пролиферацию (деление) пораженных клеток иммунной системы. Клетки иммунной системы вырабатывают белок, который называется интерлейкин-6 (IL-6), который вносит свой вклад в пролиферацию лимфатических клеток.
Болезнь Кастлемана может развиться у каждого. Средний возраст людей с диагнозом уницентрической болезни Кастлемана составляет 35 лет. Мультицентрический вариант в основном встречается у людей в возрасте 50-60 лет. Мультицентрическая форма чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Единственный известный фактор риска болезни Кастлемана – это ВИЧ / СПИД.
Больные с уницентрическим вариантом болезни Кастлемана обычно выздоравливают после удаления пораженного лимфатического узла, однако стоит помнить, что это заболевание повышает риск развития лимфомы.
Мультицентрический вариант болезни Кастлемана может привести к развитию опасных для жизни осложнений, таких как:
Прогноз при мультицентрической болезни Кастлемана определяется характером течения заболевания. Наличие ВИЧ / СПИДа ухудшает прогноз.
Исследования также показывают, при мультицентрическом варианте болезни Кастлемана у больных с POEMS-синдромом без поражения костной ткани прогноз может быть хуже, чем у больных с POEMS-синдромом с поражением костной ткани.
Что вы можете сделать
В дополнение к вопросам, подготовленным заранее, не стесняйтесь задавать любые другие, которые возникают во время приема.
Чего ожидать от врача
Ваш врач может задать вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них – это даст возможность уделить больше времени обсуждению тех вопросов, которые волнуют вас. Врач может спросить:
При уницентрической болезни Кастлемана больные чаще всего не замечают каких-либо признаков или симптомов. Патологический лимфатический узел может быть обнаружен во время скрининга или в процессе лечения другого заболевания.
Если есть подозрение на уницентрический или мультицентрический варианты болезни Кастлемана, ваш врач, скорее всего, в первую очередь тщательно исследует лимфатические узлы, чтобы определить их размеры и последовательность.
Ваш врач может также назначить:
Лечение зависит от варианта течения заболевания.
Уницентрическая форма болезни Кастлемана
При уницентрическом варианте болезни Кастлемана пораженный лимфатический узел удаляют хирургическим путем. Если лимфатический узел, как это часто бывает, располагается в грудной или брюшной полости, может потребоваться полостная операция.
Если хирургическое удаление лимфатического узла не представляется возможным, его размеры можно уменьшить с помощью некоторых лекарственных препаратов или лучевой терапии.
После операции необходимо периодически проходить обследование, чтобы не пропустить развитие рецидива.
Мультицентрический вариант болезни Кастлемана
Хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов, как правило, не показано, поскольку число пораженных лимфатических узлов велико. Тем не менее, хирургическое удаление увеличенной селезенки может быть выполнено для облегчения симптомов заболевания.
Лечение обычно включает использование лекарственных препаратов, контролирующих пролиферацию клеток. Специфическое лечение зависит от течения заболевания и наличия ВИЧ или HHV-8 инфекции.
Возможны следующие варианты:
Болезнь Кастлемана является тяжелым испытанием, поскольку она развивается очень редко и чаще сопутствует другим серьезным заболеваниям, такими как ВИЧ / СПИД и саркома Капоши. Вам будет легче справиться с этой болезнью, если вы:
Диагностика лимфаденопатий
Общая информация
Краткое описание
Национальное гематологическое общество
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
2018
Анализ публикаций отечественных [1—5,8] и зарубежных [12—14] авторов, посвященных алгоритмам диагностики ЛАП, а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили разработать и внедрить протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Первый этап заключается в сборе жалоб, данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и физикального исследования (рис.1) (II A).
Рисунок 1. Алгоритм первичной диагностики пациентов с ЛАП 
Жалобы и анамнез:
Таблица 1. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий. 
Таблица 3. Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией. 
Таблица 4. Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины увеличения. 
Таблица 5. Значение клинических признаков при лимфаденопатии. 
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIВ).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II).
3. Правила выбора лимфатического узла и выполнения его биопсии:
Алгоритм дифференциальной диагностики после проведения биопсии лимфатического узла представлен на рисунке 2 и основан на выявленных морфологических изменениях. В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения (лимфома или нелимфоидная опухоль) проводиться ряд дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или молекулярно-генетическое исследование) для уточнения нозологической формы согласно ВОЗ классификации. При отсутствии опухолевого поражения, устанавливается гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-диагностическим группам (таблица 6), в зависимости от которого проводятся/непроводятся дополнительные исследования – повторный сбор жалоб, данных анамнеза жизни, заболевания, объективного осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (рисунок 2).
Рисунок 2. Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП 
Лечение
Вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после обследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует. Проводить консервативное лечение следует в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III).
Медицинская реабилитация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Они предназначены для врачей-гематологов, онкологов, терапевтов, инфекционистов, хирургов, педиатров, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, организаторов здравоохранения.
Поспелова Татьяна Ивановна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Болезнь Кастлемана у детей. Клинические рекомендации.
Болезнь Кастлемана у детей
Оглавление
Ключевые слова
Вирус герпеса 7 типа
Вирус герпеса 8 типа
Вирус иммунодефицита человека
Список сокращений
БК – болезнь Кастлемана
ВГЧ 7 типа – вирус герпеса человека 7 типа
ВГЧ 8 типа – вирус герпеса человека 8 типа
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ИЛ6 – интерлейкин 6
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактат дегидрогеназа
МРТ – магнитно-резонансная томография
ТТГ – тиреотропный гормон
Термины и определения
POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) – развитие синдрома при мультицентрическом варианте течения БК, характеризующегося полинейропатией, органомегалией, эндокринопатией, повышением моноклональной гамма фракции, кожными изменениями.
Блок COP – химиотерапия в состав которой входит циклофосфамид, винкристин, преднизолон.
Блок R-CHOP – химотерапия в состав которой входит моноклональное антитело к CD20 (ритуксимаб), циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Патогенез заболевания на сегодняшний день остается нерасшифрованным. Важную роль в развитии болезни играет избыточная продукция интерлейкина 6 (ИЛ6), который в опытах индуцировал у мышей развитие подобной лимфаденопатии. У пациентов с ВИЧ-инфекцией было показано, что вирус герпеса 8 типа (HHV8) экспрессирует вирусный белок, гомологичный ИЛ6, и вызывающий аналогичные человеческому ИЛ6 эффекты. Он индуцирует ангиогенез и гемопоэз с последующеими системными проявлениями и приводит к развитию мультицентрической болезни Кастлемана. Роль HHV8 у людей без иммунодефицита остается спорной. Повышенная продукция ИЛ6 приводит и к легочной артериальной гипертензии, которая встречается у пациентов с БК 1.
1.3 Эпидемиология
Распространенность заболевания не установлена; предположительно, частота заболевания 1 на 100 000 жителей. Локализованная форма встречается наиболее часто, в литературе содержится описание около 400 больных. Тип наследования не определен, убедительных данных за наследственный характер заболевания нет. БК встречается в любой возрастной группе, 70% больных моложе 35 лет, средний возраст 40 лет, одинаково часто отмечается у лиц обоего пола 3.
1.4 Кодирование по МКБ-10
Другие иммунодефициты (D84):
D84.8 – Первичный иммунодефицит уточненный.
Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (D47):
D47.7 – Другие уточненные новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей.
1.5 Классификация
По клинической картине:
По гистологической картине:
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основным проявлением БК является гипертрофия лимфатических узлов различных локализация, на которую могут жаловаться пациенты или их родители. Часто увеличение лимфоузлов присутствует как единственная жалоба. Тем не менее, нередко имеются системные признаки заболевания, в виде астения, снижение массы веса тела, периодической лихорадки. Больных периодически беспокоят боли в грудной клетке или в органах брюшной полости. Могут быть нарушения чувствительности за счет нейропатии. Нередко заболевания протекает с обострениями и эпизодами относительного благополучия.
2.2 Физикальное обследование
При осмотре некоторые больные имеют признаки гипотрофии за счет резкой потери веса. Визуально и пальпаторно отмечается увеличение лимфоузлов различных групп, которые бывают любой консистенции — от очень мягкой до каменной твердости. Всегда обнаруживается массивная спленомегалия. В большинстве случаев также обнаруживаются гепатомегалия (70%), кашель и крепитирующие хрипы в легких (65%) и отеки за счет гипоальбуминемии (55%) [4,6-10].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В клиническом анализе крови нередко выявляется лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ, значительно чаще при мультицентрическом варранте течения заболевания
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Уровень ИЛ6 повышается иногда при мультицентрическом варианте течения БК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: HHV 7 и 8 типа может служить причиной/триггером для развития БК.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Уровень С-реактивного белка часто указывает на активность течения патологического процесса; чаще повышен при мультицентричеком варианте.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: повышение уровня иммуноглобулинов в крови чаще наблюдается при мультицентрическом варианте БК.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Эндокринопатия входит в состав синдрома POEMS и развивается как осложнение при мультицентрическом варианте течения.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: БК чаще развивается у ВИЧ компроментированных пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Коментарии: Исследование препаратов костного мозга проводится с целью дифференциальной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Биопсия лимфоузлов является основным методом постановки диагноза, а также отнесения заболевания к тому или иному гистологическому типу.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Консервативная терапия рекомендуется в качестве метода выбора при лечении пациентов с мультицентрическим вариантом течения болезни Кастлемана 8.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Противоопухолевое средство алкилирующего действия, оказывает также иммунодепрессивное действие. Является неактивной транспортной формой, распадающейся под действием фосфатаз с образованием активного компонента непосредственно в клетках опухоли, «атакует» нуклеофильные центры белковых молекул, нарушает синтез ДНК и РНК, блокирует митотическое деление.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Противоопухолевое средство растительного происхождения, алкалоид из барвинка розового (Vinca rosea L.), блокирует метафазу митоза (связываясь с белком тубулином, приводит к разрыву митотического веретена).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Противоопухолевый антибиотик антрациклинового ряда. Оказывает антимитотическое и антипролиферативное действие. Механизм действия заключается во взаимодействии с ДНК, образовании свободных радикалов и прямом воздействии на мембраны клеток с подавлением синтеза нуклеиновых кислот. Клетки чувствительны к Доксорубицину в S- и G2-фазах.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Полусинтетическое производное подофиллотоксина, используемое в качестве противоопухолевого средства. Этопозид оказывает цитотоксическое действие за счет повреждения ДНК. Препарат блокирует митоз, вызывая гибель клеток в G2 фазе и поздней S-фазе митотического цикла. Высокие концентрации препарата вызывают лизис клеток в премитотической фазе.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Противоопухолевое средство растительного происхождения, влияющее на метаболизм аминокислот. Механизм действия связан с денатурацией тубулина, что приводит к блокаде митоза. Подавляет деление клеток на стадии метафазы, приводит к атипичным митотическим процессам.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, участвующих в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Обратимый высокоселективный ингибитор активности протеасомы 26S, присутствующей в ядре и цитозоле всех эукариотических клеток и катализирующей расщепление основных белков, участвующих в жизненном цикле клеток. Бортезомиб ингибирует химотрипси-ноподобное действие протеасомы, вызывает торможение протеолиза и приводит к апоптозу. Миеломные клетки (in vitro) в 1000 раз более восприимчивы к апоптозу, вызванному бортезомибом, чем нормальные клетки плазмы. Механизм разрушения клеток миеломы заключается в блокаде активации NF-kB, который в нормальных клетках NF-kB (существует как димер р50-р65) связан с ингибирующим белком LkB, удерживющим его в неактивной форме в цитозоли. Некоторые опухоли содержат активированные формы NF-kB. Протеасома катализирует протеолитическую генерацию подгруппы NF-kB р50 из неактивного предшественника р150 и разрушение ингибирующего белка LkB. Активированный NF-kB, проникая в ядро, влияет на выживаемость и пролиферацию клетки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Противоопухолевый препарат, является ингибитором протеинкиназы.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: преднизолон подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.
Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.
Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: «петлевой» диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Проникая в просвет почечного канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, блокирует реабсорбцию Na+ и Cl-. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение Ca2+ и Mg2+.
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания: