болезнь мортона код мкб
Мононевропатии нижней конечности (G57)
Межпальцевая неврома нижней конечности
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Поражение подошвенного нерва
Рубрика МКБ-10: G57.6
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Еще в 1845 году Durlaclier описал синдром, который проявлялся болью в одной из стоп при ходьбе. Боль начиналась в межпальцевом промежутке и распространялась на смежные с ним пальцы. Большинство авторов связывают этот синдром с именем Мортона (Morton, 1876). Он называл это заболевание метатарзалгией и не только подробно изложил клинику, но и объяснил его сдавлением межпальцевого нерва.
Этот вид невропатии называют по-разному: болезнь Мортона, подошвенный пальцевой неврит, неврома Мортона, межпальцевая неврома стопы, невралгия Мортона, метатарзалгия, неврит Мортона, метатарзальная неврома и метатарзалгия Мортона. Все названия не лишены недостатков, но последнее нам кажется более удачным.
Ветвями наружной части медиального подошвенного нерва являются I, II и III общие подошвенные пальцевые нервы. Уровень, на котором поражаются общие подошвенные пальцевые нервы, соответствует промежутку между головками плюсневых костей. Здесь натянута плотная глубокая поперечная плюсневая связка.
Этиология и патогенез [ править ]
Предложен ряд гипотез, объясняющих возникновение метатарзалгии Мортона. McElvenny (1943) предположил, что «неврома» пальцевых нервов является опухолью типа нейрофибромы. Но позже Nathan (1960) пришел к выводу, что при этом заболевании возникает не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва тотчас выше места его компрессии при синдроме запястного канала.
В настоящее время стало очевидным, что невропатия Мортона, как правило, возникает в тех случаях, когда имеется необычно высокое давление на плюсневую область. В норме при ходьбе и стоянии давление веса на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть ноги нарастает у женщин, носящих обувь на высоком каблуке. Сгибатели пальцев у многих женщин слабые. Поэтому, когда они носят обувь с высоким каблуком, пальцы разгибаются в плюснефаланговых суставах. К тому же обувь часто имеет жесткий носок, препятствующий сгибанию пальцев. Это объясняет преобладание женщин среди больных (более 80%).
Когда имеется укорочение ноги, например после неправильно сросшегося перелома, а также при сгибательной контрактуре коленного или тазобедренного суставов, чтобы приблизить стопу к поверхности опоры, ногу сгибают в голеностопном суставе. Если согнутые пальцы не могут противостоять весу тела, они разгибаются в плюснефаланговых суставах. В этом случае давление веса тела почти полностью переносится на область плюсны. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает, если уплощен или отсутствует поперечный свод стопы при поперечном плоскостопии. Среди пальцев стопы наиболее важную роль в отталкивании от опоры играет I палец. Сила его сгибания снижается или же он вообще разгибается при hallus valgus, ревматоидном полиартрите и пр.
По мнению Кореи, Thompson (1963), при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами.
Действие профессионального фактора сказывается при работе сидя на корточках, когда пальцы разогнуты (в овощеводстве, цветоводстве и пр.).
Очевидно, что многие заболевания могут способствовать возникновению метатарзалгии Мортона, действуя через вышеприведенные механизмы.
Клинические проявления [ править ]
Поражение подошвенного нерва: Диагностика [ править ]
Если при ходьбе возникают боли в области смежных плюсневых костей, которые распространяются на пальцы и проходят после снятия обуви, следует предположить метатарзалгию Мортона. Далее пальцы стопы больного пассивно переразгибают, чтобы было легче пальпировать межплюсневые промежутки, и врач надавливает на подошвенную поверхность стопы в промежутке между головками плюсневых костей. Если здесь выявляется резкая местная болезненность, и вдобавок боль иррадиирует в смежные с этим межкостным промежутком пальцы, диагноз становится весьма вероятным. То, что больной страдает метатарзалгией Мортона, дополнительно подтверждает исследование чувствительности, когда выявляется гипестезия на всей подошвенной поверхности и на тыле концевых фаланг смежных половин пальцев. Нередко удается обнаружить припухлость («псевдоневрому») в межплюсневом промежутке, обычно болезненную. Пассивно двигая пальцы и переднюю часть стопы обследуемого, можно вызвать скольжение «псевдоневромы» над концом глубокой поперечной плюсневой связки и пальпаторно ощутить щелкание или звон (Mulder, 1948; Kopell, Thompson, 1963).
Можно также предположить диагноз болезни Мортона, если появляется жгучая боль, когда сдавливают пальцами дистальные головки III и IV плюсневых костей или их сближают (Neundorfer, 1979 и др.). Диагностика становится затруднительной, если чувствительные выпадения и псевдоневрома отсутствуют, а боли в стопе распространяются атипично. Например, когда поражается II общий подошвенный пальцевой нерв, а боль ощущается в I межпальцевом промежутке, а также если она иррадиирует выше стопы. В таких неясных случаях, чтобы уточнить диагноз, вводят местный анестетик (новокаин, прокаин) или гидрокортизон в дистальную часть болезненного межплюсневого промежутка (Kopell, Thompson, 1963; Mumenthaler, 1972; Neundorfer, 1979 и др.). При метатарзалгии Мортона такая блокада временно прекращает боли, чего не происходит при более проксимальных поражениях нервной системы.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Поражение подошвенного нерва: Лечение [ править ]
Еще в 1893 году Hoadley при метатарзалгии Мортона обнаружил и удалил «неврому» пальцевой ветви наружного подошвенного нерва, что полностью избавило его пациента от болей. Вылечил больного резекцией «невромы» общего подошвенного пальцевого нерва и Betts (1940). В дальнейшем появился ряд сообщений об успешных операциях удаления сегмента этого нерва при «невроме» и без нее и даже о том, что такая резекция является единственным эффективным методом лечения метатарзалгии Мортона. Действительно, при этом заболевании применялись 150 физических и химических методов лечения, включая электрокоагуляцию и криотерапию, но ни один из них не обеспечивает постоянного успеха. Однако с развитием представлений о механизмах метатарзалгии Мортона выяснилось, что патогенетически обоснованные методы лечения могут помочь значительной части больных. По мнению Kopell, Thompson (1963), «воспалительный ответ нерва» может быть уменьшен местной коррекцией, путем изменения положения стопы, ответственного за механизм раздражения и его центральный болевой ответ. Если невропатия не достигает степени необратимости, она подвергается регрессу. Среди самых важных мероприятий при консервативном лечении Kopell, Thompson называют способы, которые увеличивают или вызывают подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах. Плюсневые прокладки или подъемники способствуют увеличению этого сгибательного положения. Они могут комбинироваться с поддерживающей прокладкой под срединной продольной дугой.
Неврома Мортона
Неврома Мортона (метатарзалгия Мортона) – это достаточно распространенный вид заболевания, который проявляется в виде утолщения нерва стопы и сопровождается неприятными болевыми ощущениями. В большинстве случаев синдром Мортона проявляется у женщин из-за постоянного хождения на высоких каблуках, однако эта болезнь может коснуться и мужчин. Неврома стопы локализирована в основном между третьим и четвертым пальцами ноги, при этом происходит одностороннее поражение нерва, лишь в очень редких случаях возможно двустороннее.
Причины болезни Мортона. Основными причинами, провоцирующими развитие данного заболевания, является: Лишний вес. Эту причину можно назвать одной из самых распространенных. На ноги оказывается достаточно большое давление, что и приводит к данному заболеванию. Различного рода травмы, ушибы, заболевания ног или инфекции, носящие хронический характер. Плоскостопие. На первый взгляд это заболевание не представляет ничего опасного для здоровья, но на самом деле оно может вызвать куда более серьезные последствия. К ним часто относится и болезнь Мортона. Постоянное ношение обуви на каблуках – приводит к воспалению нерва стопы. Тесная обувь также может быть причиной постоянных болей (происходит сдавливание нервных волокон).
Неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.
Симптомы заболевания. Если вы подозреваете, что у вас неврома Мортона, симптомы будут проявляться в зависимости от запущенности заболевания. Этот процесс зависит от степени раздражения нерва близлежащими тканями. Длительное время стопа не испытывает дискомфорта в процессе ходьбы, но при сдавливании межпальцевой области появляется слабая боль. По мере разрастания фиброзной ткани на нерв с двух сторон давят головки плюсневых костей, а отечные ткани и гематома усугубляют это воздействие. Первая жалоба чаще всего связана с онемением стопы и неприятными ощущениями в процессе длительной ходьбы. Особенно болезненные ощущения болезнь Мортона приносит тем, кто предпочитает туфли на каблуке, поскольку давление на зону невромы усиливается. Очередным симптомом становится жжение в тканях стопы и пальцев. Приметно в это же время присоединяется внутреннее покалывание. Возникает ощущение инородного предмета в межплюсневом промежутке. Обострения накатывают волнами: период покоя чередуется с интенсивной болью. Синдром Мортона мешает долго находиться на ногах. Боль становится очень сильной, но если снять обувь и массажировать стопы, то она уменьшается или полностью проходит.
Дальнейшее развитие болезни увеличивает интенсивность боли. Она обретает пульсирующий характер, а промежутки между приступами значительно сокращаются. Отсутствие лечения приводит к тому, болезнь Мортона вызывает постоянную боль, которая перестает зависеть от качества обуви и длительности прогулок. Ни массаж, ни полный покой болевых ощущений не снимают.
Одна из особенностей заболевания заключается в том, что симптомы у пациента могут пропасть полностью и не повторяться несколько лет. Но заболевание не проходит, а как бы замирает. В какой момент оно проявится предсказать невозможно. Кроме того, надо заметить, что внешних проявлений на стопе при данной невроме не заметно.
Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы. С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с последующей мультипланарной реконструкцией. Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона). Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы.
Методы лечения. Если заболевание не сильно запущено, то пациент имеет выбор, как будет лечиться: лечение в домашних условиях (консервативное) или операция. Однако, принимать решение необходимо опираясь на мнение специалиста. Как вы понимаете, каждый метод лечения имеет свои плюсы и минусы.
Консервативный метод. Для уменьшения нагрузки на стопу, будет рекомендовано меньше ходить, и не стоять долго на одном месте. Для профилактики сдавливания, пациенту придется пересмотреть свои предпочтения в обуви. Туфли и сапоги должны быть на низком каблуке, и с широкими носами. В обувь необходимо вставить ортопедические стельки с вкладышами. В определенных случаях синдром Мортона требует ношения разделителей для пальцев. Необходимо выполнять ежедневный массаж ног от щиколоток к кончикам пальцев. Врач назначает прием нестероидных противовоспалительных средств (таблеток или мази). При необходимости назначаются кортикостероидные средства.
При соблюдении этих рекомендаций, синдром Мортона, лечение которого проводилось на дому, должен уменьшиться за 3 месяца. Если боли не теряют интенсивности, то дополнительно назначают обезболивающие препараты.
Плюсы и минусы консервативного метода. Основной плюс данного метода лечения – отсутствие послеоперационных болей и длительного реабилитационного периода. Консервативное лечение может проводиться без оформления больничного листа. Пациент живет в привычном ритме, просто добавляет в распорядок дня несколько обязательных пунктов. Минус этого метода – длительность курса (как уже говорилось, при диагнозе «неврома Мортона», лечение в домашних условиях может продлиться до трех месяцев). Часто у пациентов просто не хватает терпения пройти курс до конца. Кроме того, назначенные препараты могут дать побочные эффекты и повлиять на работу других органов и систем. Кроме того, метод не всегда помогает. Оперативный способ лечения
Оперативный метод предлагают больным на поздней стадии невромы или отсутствии результатов консервативной терапии. Операция может быть проведена несколькими методами: Удаление новообразования через надрез. Это самая простая операция, устраняющая синдром Мортона. Фиброзная ткань удаляется вместе с небольшим участком нерва. Послеоперационные швы снимаются на четырнадцатый день. Подобное вмешательство считается малоинвазивным. На следующие сутки пациенту разрешают аккуратно нагружать ногу. Изредка пациенту требуется провести иссечение воспаленной части ступни. Этот радикальный метод приводит к потере чувствительности пальцев, боли при этом в дальнейшем не ощущаются. В редких случаях используют метод искусственного перелома кости. Реабилитация после такого вмешательства затягивается на месяц и более.
Профилактика. Профилактика невромы стопы достаточно проста и не требует особых усилий. Прежде всего, она направлена на уменьшение боли и нагрузки на ноги. Стоит запомнить и придерживаться определенных правил: носить удобную обувь; не забывать о профилактике плоскостопия; после ношения каблуков принимать расслабляющие ванночки для ног; не забывать о массаже ступней; нужно следить за весом, поскольку при излишней массе тела, на ноги приходится большая нагрузка. Эти советы достаточно просты, а их соблюдение не принесет особых трудностей. Важно помнить, что пренебрегая первыми проявлениями болезни, вы можете столкнуться с более серьезными последствиями, от которых будет гораздо сложнее избавиться.
Болезнь мортона код мкб
Поиск
Неврома Мортона как причина болей в стопе ― диагностика и тактика лечения
И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Л.Р. ВАЛЕЕВА, Р.Х. ЯГУДИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Шайхутдинов Ильгиз Инсафович ― кандидат медицинских наук, главный специалист по организации и внедрению новых медицинских технологий, тел. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]
Масгутов Руслан Фаридович ― кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник, тел. (843) 231-20-56, e-mail: [email protected],
Валеева Лилия Рафиковна ― врач ультразвуковой диагностики, тел. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected],
Ягудин Рамил Хаевич ― доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: [email protected]
В статье описана симптоматика, основные методы диагностики и лечения невромы Мортона. Определены показания к консервативному и оперативному лечению.
Ключевые слова: неврома Мортона, метатарзалгия.
I.I. SHAIHUTDINOV, R.F. MASGUTOV, L.R. VALEEVA, R.Kh. YAGUDIN
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Morton’s neuroma as a cause of pain in the foot, diagnostics and methods of treatment
Shaikhutdinov I.I. ― Cand. Med. Sc., chief specialist on organization and introduction of new medical technologies, tel. (843) 237-34-51, e-mail: [email protected]
Masgutov R.F. ― Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist, Senior Researcher, tel. (843) 231-20-56, e-mail: [email protected]
Valeeva L.R. ― doctor of ultrasound diagnostics, tel. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]
Yagudin R.Kh. ― D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Doctor on the Organizational-Methodological Work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: [email protected]
This article contains general symptoms, major methods of diagnostics and treatment of Morton’s neuroma. Indications for conservative and operative treatment are described.
Key words: Morton’s neuroma, metatarsalgia.
Жалобы на боли в переднем отделе стоп (метатарзалгия) ― частая причина обращения пациентов к врачу хирургу или травматологу-ортопеду поликлиники. Боль в переднем отделе стопы, по разным данным, составляет от 9,6 до 11,6% среди европейского населения от 10 до 75 лет [1], т.е. обычно каждый десятый житель европейского континента в течение года обращается с этой проблемой в медицинское учреждение. Метатарзалгия может быть обусловлена множеством причин. M. Bardelli указывает, что метатарзалгия, обусловленная биомеханическими причинами, составляет 84,4% от всех причин боли в переднем отделе стопы [2]. В статье рассматривается неврома Мортона (НМ). Этот вид невропатии называют по-разному: неврома Мортона, болезнь Мортона, метатарзалгия Мортона, межпальцевая неврома стопы, невропатия общих подошвенных пальцевых нервов. По МКБ-10 эта патология относится к болезням нервной системы, имеет код G 57.6 ― «Поражение подошвенного нерва. Метатарзалгия Мортона».
Неврома Мортона считается редким заболеванием. По данным Л.Ю. Слинякова и др. (2015), НМ составляет 1,9% среди заболеваний стоп и 7,3% в этиопатогенезе метатарзалгий [3]. Однако наблюдается тенденция, что в последние годы обращения пациентов с данной патологией стали более частыми, что скорее можно объяснить улучшением диагностики, благодаря современным методам обследования, что в свою очередь привело к возрастанию интереса со стороны специалистов, занимающихся патологией стопы. [4].
Для дифференциальной диагностики при характерных клинических симптомах необходимы познания в области травматологии, ортопедии, неврологии и ревматологии. К сожалению, мы должны констатировать плохую информированность врачей первичного звена в вопросах диагностики и тактики лечения невромы Мортона.
Впервые это заболевание описано Durlacher в 1845 г. как форма болезни подошвенного нерва между 3 и 4 плюсневыми костями. Однако большинство авторов связывают этот синдром с именем хирурга Томаса Мортона (Th. Morton, 1876), который предположил, что в результате защемления ветвей подошвенного нерва в тканевом пространстве между головками 3 и 4 плюсневых костей развивается неврома [5].
Патогенез
Неврома Мортона относится к группе туннельных невропатий, характеризующихся длительным сдавлением подошвенных пальцевых нервов под глубокой поперечной метатарзальной связкой, натянутой между головками II-IV плюсневых костей при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах [4, 6].
Преимущественная локализация процесса в третьем межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими особенностями иннервации этой области [4]. Если общие подошвенные нервы первого и второго межплюсневых промежутков являются ветвями медиального, а четвертого ― латерального подошвенного нерва, то в третьем промежутке общий подошвенный пальцевой нерв формируется веточками из латерального и медиального подошвенных нервов и почти сразу делится на собственно пальцевые нервы к наружному краю 3 и внутреннему краю 4 пальцев (аналогично срединному и локтевому нервам на кисти) (рис. 1). Встречающуюся иногда другую локализацию процесса во втором или четвертом межплюсневом промежутках можно объяснить индивидуальной особенностью анатомического строения [4].
Рисунок 1. Схематическое изображение иннервации дистальных отделов стопы, расположения межпальцевых ветвей большеберцового нерва. Стрелкой указано расположение невромы Мортона [из 7]
По мнению Koppel и Thomson [5], при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами, таким образом, невропатия имеет компрессионно-тракционный характер. Особенностью периферических нервов является то, что они приспосабливаются к существенным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений нерва в ложе [6]. Подобная адаптация осуществляется за счет высокоамплитудных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневральное движение. Стенозирующие патологические процессы могут нарушать работу этого механизма. Патогенез туннельных невропатий включает увеличение объема периневральных тканей, повышение тканевого давления внутри туннеля, нарушение кровообращения в компримированном участке, гиперфиксацию нерва [6].
Необходимо отметить, что неврома Мортона не истинная опухоль, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала [8]. НМ возникает в тех случаях, когда имеется избыточное давление на плюсневую область. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает при уплощении или отсутствии поперечного свода стопы при поперечном плоскостопии [8]. В норме при ходьбе и стоянии давление массы тела на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть стопы возрастает, пальцы в плюснефаланговых суставах разгибаются при ношении обуви на высоком каблуке, при сидении на корточках, катании классическим ходом на лыжах (рис. 2).
Рисунок 2. Компрессия подошвенного пальцевого нерва (1)под глубокой поперечной метатарзальной связкой при характерных нагрузках [из 6]
Клиника и диагностика
Клиническая картина НМ достаточно характерна. На фоне постоянной боли и парастезий в области головок плюсневых костей возникают приступы резких, «жгучих, стреляющих» болей. Боль иррадиирует во 2-3-4 пальцы и часто заставляет пациента остановиться, снять обувь и массировать болезненный участок и пальцы подчас в неподходящей ситуации. Иногда к боли может присоединяться чувство онемения 4 пальца. Болевой синдром провоцируется переразгибанием в плюснефаланговых суставах, что бывает при приседании, работе в положении сидя на корточках, на носках, а также в связи с ношением обуви на высоких каблуках, особенно при наличии поперечного плоскостопия. При осмотре внешних признаков заболевания, как правило, не бывает, редко можно заметить отечность тыла стопы над 2-3-4 плюснефаланговыми суставами. Большинство авторов считает, что для диагностики НМ достаточными являются сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр, при котором часто выявляется болезненность при поколачивании головок 3 и 4 плюсневых костей (положительный симптом Тиннеля). Реже выявляются чувствительные нарушения в виде гипостезии кончиков соответствующих пальцев стоп и гиперестезии их подошвенной поверхности. Резкая локальная болезненность с иррадиацией в смежные пальцы при глубокой пальпации между головками плюсневых костей (симптом Молдера) делает диагноз весьма вероятным. Высоко специфичны для диагностики НМ компрессионный тест, когда сдавление(сближение) головок плюсневых костей воспроизводит характерную боль, а также позиционная провокация сдавления и дистракции пальцевых нервов ― приседание на носках. После подобной провокации в течение нескольких минут появляются боль в области плюснефаланговых суставов, а затем специфические жгучие боли в подошве и пальцах. Рентгенологическое исследование не является актуальным при НМ [4, 8]. По данным литературы, сопоставимую диагностическую ценность имеют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 8].
Материал и методы
Под наблюдением находились 34 пациента с НМ в возрасте от 24 лет и старше. Женщин было 31, мужчин ― 3. У 5 пациентов НМ диагностирована на обеих стопах. Типичное расположение невромы в 3 межплюсневом промежутке (между головками 3 и 4 плюсневых костей) отмечено в 30 случаях, атипичное во 2 промежутке ― в 3 случаях. В 1 случае у танцовщицы 25 лет на левой стопе выявлена неврома 5 мм между головками 2 и 3 плюсневых костей, на правой стопе ― между головками 3 и 4 плюсневых костей образование 8 мм и между 2 и 3 плюсневыми костями ― 4 мм. Величина невром, по УЗИ данным, была от 4 до 23 мм. У 21 пациента с НМ отмечено поперечное плоскостопие, у 2 отмечался высокий продольный свод стопы.
При рентгенологическом исследовании передних отделов стоп специфических изменений для НМ не обнаружено. Ультразвуковая диагностика и оценка туннельного синдрома на стопе (неврома Мортона) может быть выполнена на ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками 5-17 МГц (зависит от конституции пациента и глубины сканирования) [9].
Положение пациента лежа на животе с выпрямленной нижней конечностью (подошвенный доступ), либо сидя с согнутой в коленях ноге, стопа на кушетке (доступ по тыльной поверхности). Поперечное сканирование: датчик несколько проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов. Продольное сканирование: датчик поочередно устанавливался в исследуемых межплюсневых промежутках.
При серошкальной визуализации на фоне гиперэхогенной ткани (жир, соединительная ткань) в межплюсневых промежутках визуализируется гипоэхогенное округлое или овальное образование с нечеткими контурами (рис. 3). При ЦДК и ЭД может быть гиперваскуляризация за счет эпиневральных и периневральных сосудов. Трудности могут быть из-за близкого расположения головок плюсневых костей, в этих случаях максимально раздвигаем пальцы стопы руками.
Рисунок 3. УЗИ 3 межпальцевого промежутка. Визуализация гипоэхогенного округлого опухолевидного образования ― невромы Мортона
МРТ исследование мы провели у 3 пациентов с типичной клиникой, после УЗИ подтверждения диагноза. Исследование проводилось на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Невромы диаметром 4-8 мм на МРТ нам выявить не удалось.
Высокая стоимость и длительность исследования при сомнительной диагностической значимости делают данную методику при подозрении на НМ, с нашей точки зрения, нецелесообразной. Ультразвуковое исследование стопы позволяло визуализировать различного размера образования, при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов с подозрением на неврому Мортона мы, как и [10], МРТ не использовали.
Лечение
Всем пациентам назначали консервативное лечение. Оно включало ношение рациональной обуви с плоской подошвой или невысоким (2-4 см) каблуком с широким носком. Болезненный передний отдел стопы разгружали ортопедическими стельками с выкладкой продольного и поперечного сводов. При стойком болевом синдроме и неэффективности ортопедической и постуральной коррекции, местно в область невромы вводили раствор дипроспана 1,0 на новокаине или лидокаине.
Блокада с дипроспаном применялась нами в 3 вариантах:
1. При наличии клинических признаков НМ, но не проведенном УЗИ исследовании разводили дипроспан 1,0 в растворе новокаина 0,5% — 20,0 для двух стоп или 10,0 ― для одной стопы и блокировали 2-3-4 межплюсневые промежутки в строго асептичных условиях (13 пациентов, которые не включены в собственные материалы, на 15 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.
2. При УЗИ подтвержденном НМ блокировали соответствующий межплюсневый промежуток в области головок костей раствором новокаина 0,5% — 5,0 + дипроспан 1,0 (25 больных на 28 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.
3. При УЗИ подтвержденном НМ и под УЗИ контролем блокада выполнялась непосредственно в неврому раствором лидокаина 2% — 1,0 + дипроспан 1,0 (9 больных на 11 стопах).
1 вариант блокады мы применяли в амбулаторных условиях при отсутствии возможности провести УЗИ исследование. Мы полагаем, что основной лечебный эффект после блокады дипроспаном начинается через 2-3 дня. Все пациенты этой группы находились в прямом контакте. Они в течение 1-й недели сообщали о купировании боли и в дальнейшем после месячного наблюдения и повторной блокады не обращались.
После блокады по 2 варианту мы лишь в 1 случае у пациента страдавшего около двух лет двусторонней НМ в типичных локализациях размерами 21 мм и 11 мм не получили эффекта. Повторная блокада через 1 месяц по 3 варианту под УЗИ контролем в саму неврому также не дала эффекта, было запланировано оперативное лечение.
После блокады по 3 варианту не было эффекта у 2-х (включая и пациента, перешедшего из 2 варианта) пациента, вследствие чего было принято решение об оперативном лечении.
Следует отметить, что во всех случаях применения блокад с раствором дипроспана мы не наблюдали каких-либо осложнений, однако у пациентов старшей возрастной группы (50 лет и выше) для профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов, инсульта и инфаркта мы применяли клексан в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции дипроспана.
В случае отсутствия эффекта (2 пациента) производили оперативное лечение.
Методика операции
Под местной анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, под проводниковой анестезией из дугообразного разреза по тыльной поверхности в проекции головок 3, 4 плюсневых костей в 3 межпальцевом промежутке производили доступ к общепальцевому нерву. В обоих случаях пальцевые нервы имели характерное утолщение с их сдавлением окружающими тканями, что вызывало образование соединительной ткани вокруг нерва, которая в свою очередь усугубляла сдавление пальцевых нервов в межплюсневых промежутках на уровне головок плюсневых костей (рис. 4). Производилось иссечение общепальцевого нерва выше и ниже места утолщения (рис. 5). После чего рана ушивалась послойно.
Рисунок 4. Интраоперационное фото. Расположение невромы Мортона в 3 межпальцевом промежутке
Рисунок 5. Иссеченная неврома Мортона
В послеоперационном периоде пациенты отмечали купирование характерных «стреляющих» болей отсутствие чувствительности соответствующих пальцев.
Через 3 недели после операции, после снятия швов, проводили стандартное реабилитационное лечение, включающее процедуры для купирования воспалительного процесса и улучшения микроциркуляции: прием нестероидных противовоспалительных и сосудистых препаратов, массаж, магнитотерапия, фонофорез 1% гидрокортизоновой мази и т.п.
Результаты и обсуждение
Отдаленные исходы изучены в срок от 1 до 3 лет у всех 34 пациентов. 32 из них лечились консервативно и 2 ― оперативно. У оперированных пациентов боли купировались. У 6 пациентов после блокад на сроке свыше 1 года отмечены периодические умеренные боли после длительной ходьбы. Наш опыт свидетельствует о том, что правильная диагностика возможна при знании клиники НМ, провоцирующих факторов и УЗИ исследования.
Лечение невромы Мортона следует начинать консервативно: рациональная обувь на низком каблуке, коррекция плоскостопия ортопедическими изделиями. При упорном болевом синдроме показано введение в область невромы или в саму неврому под УЗИ контролем раствора глюкокортикоида, предпочтительно дипроспана по одному из наших вариантов. Применение гормонального препарата должно быть выполнено со всей осторожностью, с учетом возможных осложнений и строго по информированному согласию пациента. Для профилактики венозных тромбозов следует использовать современные антикоагулянты у лиц группы риска.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения невромы показано оперативное лечение.
Выводы
1. Неврома Мортона ― компрессионно-тракционная невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (наиболее часто 3 нерва). Чаще встречается у женщин с поперечным плоскостопием, предпочитающих ношение обуви на высоких каблуках, а также у лиц, работающих сидя на корточках или длительно пребывающих на ногах.
2. Критериями диагноза НМ являются характерные боли, симптомы Тиннеля, Молдера, компрессионный тест, наличие (обнаружение) невромы при УЗИ исследовании стопы.
3. Основной метод лечения НМ ― консервативный, который включает ношение рациональной обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия, блокады глюкокортикостероидов (дипроспан).
4. Неэффективность консервативного лечения НМ является показанием для оперативного лечения ― невролиза или иссечения невромы.
1. Burzykowski G., Molenberghs D., Abeck E. et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles project // Mycoses. ― 2003. ― №46. ― С. 496-505.
2. Bardelli M., Turelli L., Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia // Foot Ankle Surg. ― 2003. ― №9. ― С. 79-85.
3. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В. и др. Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике // Кафедра травматологии и ортопедии. ― 2015. ― №3 (15). ― С. 21-24.
4. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2006. ― №1. ― С. 76-81.
5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике. ― М.: Медпресс, 1999. ― 372с.
6. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. ― 2013. ― №4. ― С. 10-20.
7. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2007. ― №5. ― С. 92-98.
8. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона // Клиническая медицина. ― 2006. ― №11. ― С. 70-73.
9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2011. ― №4. ― С. 43-56.
10. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М, и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. ― 2008. ― №3 (49). ― С. 42-46.