бронх астма код по мкб 10 у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

Патогенез

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Симптомы

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

Диагностика

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.

Лечение бронхиальной астмы у детей

К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.

При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.

Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.

При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.

В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.

Прогноз и профилактика

Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.

Источник

Астма (J45)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).

Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).

Примечание. Из данной подрубрики исключены:

* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2011 г.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.

Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б. (1982)

1. Этапы развития БА:

— иммунологическая форма.
— неиммунологическая форма

Примечание к пункту 3. У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.

4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.

4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.

5. Фазы течения бронхиальной астмы:

1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.

Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
— симптомы реже 1 раза в неделю;
— короткие обострения;
— ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
— ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.

Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:

— ежедневные симптомы;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
— ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
— ежедневные симптомы;
— частые обострения;
— частые ночные симптомы;
— ограничение физической активности;
— ОФВ 1 или ПСВ 30%.

Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.

1. Легкая БА – контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).

2. Тяжелая БА – для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.

У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин «тяжесть» также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).

J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:

J46 Астматический статус [status asthmaticus].

Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.

Этиология и патогенез

Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
— обострение БА;
— ночная БА;
— необратимая бронхиальная обструкция;
— БА, трудно поддающаяся лечению;
— БА у курильщиков;
— аспириновая триада.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий

Вещество

Белки животного и растительного происхождения

Производство моющих средств

Ферменты Bacillus subtilis

Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, амилаза, моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин

Складские клещи, Aspergillus. Частицы сорных трав, пыльца амброзии

Клещи птичников, помет и перья птиц

Исследователи –экспериментаторы, ветеринары

Насекомые, перхоть и белки мочи животных

Работники лесопилки, плотники

Работники шелкового производства

Бабочки и личинки тутового шелкопряда

Неорганические соединения

Работники нефтеперегонных предприятий

Соли платины, ванадий
Органические соединения

Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), латекс

Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин

Акрилаты, гексаметил-диизоцианат, толуин-диизоцианат, фтальк-ангидрид

Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

Тяжесть обострения БА по GINA-2011

Источник

Бронхиальная астма у детей

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].

Название протокола: Бронхиальная астма у детей

J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т.д.).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.

По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].
Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.

По тяжести БА различают:

— легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ₁ или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β₂-агонистов ежедневно, ОФВ₁ или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

— тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена
физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ₁ или ПСВ 30%.

Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.

По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БАНочные cимптомы/пробужденияОтсутствуютИмеютсяПотребность в препаратах неотложной помощиОтсутствуют (илиФункция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1)НормальнаяБ. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов.

По периоду: обострение, ремиссия.
В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные

Дополнительные
Потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.

3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).

5) Показания для консультации специалистов:
— Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.
— Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.
— Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).
— Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз БА и крупа: одышка носит инспираторный характер, причем одновременно с одышкой имеются четко очерченные признаки ОРВИ.

При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л.

При экзогенном аллергическом альвеолите: удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие «светлых» промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию.

При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ₁/ФЖЕЛ 12%).

Лечение

Цели лечения:
Достижение полного контроля БА: исчезновение дневных и ночных приступов, нормализация функции внешнего дыхания, восстановление до нормы параметров качества жизни больного ребенка.
Достижение хорошо контролируемой БА — когда достигнуто следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно); нет ограничений из-за симптомов БА; ночные приступы 0-1 раз в месяц (0-2 в месяц, если ребенок старше 12 лет); применение препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю; нормальные показатели функции легких; 1-2 обострений в год [9].

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение
— Соблюдение гипоаллергенного быта (устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.
— Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).
— Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.
— Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени.

На данной ступени лечения детям, подросткам и взрослым рекомендуется:
1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол), прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8].
2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);
3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;
4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2].
При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.

На данной ступени терапии рекомендовано дополнительное назначение антилейкотриеновых препаратов, либо теофиллина длительного высвобождения. Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (A), но обычно меньше, чем добавление β₂—агониста длительного действия (A) [9].
Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с β₂—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В).

Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии.

Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях.

Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение флутиказона пропионата, либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев.
При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].

Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол).
При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).

Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин).
Используются общие принципы терапии обострений: назначают β₂-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.
Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO₂

Профилактика

Профилактика осложнений: своевременная диагностики и лечение бактериальных осложнений; профилактика микогенной сенсибилизации; своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

Первичная профилактика на уровне ПСМП:
− Образовательные программы для детей и родителей (обучение в «Астма-школах», «Аллерго-школах»).
− Раннее выявление и устранение причинных факторов (контакты с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами; пассивное курение, активное курение среди подростков, нормализация веса).
− Пропаганда грудного вскармливания и здорового питания (отказ от продуктов, пищевых добавок, лекарственных средств, провоцирующих аллергическую реакцию).
− Предупреждение заболеваемости вирусно-бактериальными инфекциями (санация хронических очагов инфекции; ограничение контактов во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, использование личных средств защиты, проведение профилактической иммунизации).
− Проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями (лыжный, конькобежный спорт, гребля и др.).

Дальнейшее ведение
Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации
— При достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес;
— Если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
— В случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
— При снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß₂-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß₂-агонистов или других препаратов [2].

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов:
Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения детей с бронхиальной астмой.

Рецензенты:
1. Уразова Салтанат Нургожаевна – Зав. кафедрой общей врачебной практики №3, д.м.н., профессор АО «Медицинский университет Астана»

Указание условий пересмотра протокола:
клинический протокол пересматривается при появлении новых редакций основных документов (руководств), но не реже 1 раза в 3 года.

Источник