бытовая аллергия код мкб 10

Острые аллергические реакции

Острые аллергические реакции – это патологические состояния, возникающие вследствие гиперчувствительности организма к проникающим извне аллергенам и характеризующиеся внезапным развитием локализованных или генерализованных аллергических реакций. К локализованным формам относят крапивницу, ангиоотек, ларингоспазм и бронхоспазм, к системным – анафилактический шок и распространенные токсико-аллергические дерматиты. Проявления острой аллергической реакции зависят от ее формы, состояния организма, возраста и других факторов. Лечебные мероприятия включают элиминацию аллергена, восстановление жизненно важных функций, введение антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.

МКБ-10

Общие сведения

Острые аллергические реакции – это заболевания, развивающиеся при наличии повышенной чувствительности иммунной системы к проникающим в организм извне аллергенам. Обычно при этом выявляются признаки аллергической реакции немедленного типа с внезапным острым началом, распространением патологического процесса на различные органы и ткани, выраженным нарушением жизненно важных функций организма. По статистике каждый десятый житель нашей планеты когда-либо переносил острую аллергическую реакцию. Выделяют легкие (локализованные) проявления гиперчувствительности в виде обострения аллергического риноконъюнктивита и ограниченной крапивницы, среднетяжелые – с развитием распространенной крапивницы, отека Квинке, ларингоспазма, бронхоспазма и тяжелые – в виде анафилактического шока.

Причины

Развитие острых аллергических реакций обычно связано с воздействием чужеродных веществ, проникающих в организм с вдыхаемым воздухом (бактериальные, пыльцевые, содержащиеся в атмосферном воздухе и домашней пыли аллергены), продуктами питания, лекарственными препаратами, вследствие укусов насекомых, при использовании латекса, нанесении на кожу и слизистые различных неорганических и органических веществ.

Провоцирующими моментами могут выступать экзогенные факторы: экологическое неблагополучие, вредные привычки, неконтролируемое употребление лекарственных средств и бытовой химии. К эндогенным факторам риска относят отягощенную по аллергии наследственность, стрессовые ситуации, иммунные нарушения.

Патогенез

Патологический процесс чаще всего характеризуется развитием острой аллергической реакции немедленного типа. При этом формируется IgE-опосредованная гиперчувствительность к проблемному чужеродному веществу, становящемуся антигеном. Развивающаяся иммунная реакция протекает в присутствии клеток трех типов – макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Синтезируемые B-клетками иммуноглобулины класса E располагаются на поверхности клеток-мишеней (тучных клеток, базофилов).

Повторное поступление аллергена в организм приводит к развитию аллергической реакции с активацией клеток-мишеней и выбросом большого количества медиаторов воспаления (это, прежде всего, гистамин, а также серотонин, цитокины и др.). Такая иммунная реакция обычно наблюдается при поступлении пыльцевых, пищевых, бытовых аллергенов, лекарственных средств и сывороток, проявляясь симптомами поллиноза, атопического дерматита и бронхиальной астмы, анафилактическими реакциями.

Механизм возникновения острых аллергических заболеваний может быть обусловлен формированием цитотоксических, иммунокомплексных, клеточно-опосредованных иммунных реакций. В результате развивающихся после сенсибилизации патохимических и патофизиологических изменений появляются типичные симптомы острой аллергии.

Симптомы аллергических реакций

Легкое течение острых аллергических реакций чаще всего проявляется симптомами аллергического ринита (затруднение дыхания через нос, ринорея, приступы чихания) и конъюнктивита (зуд и отечность век, покраснение глаз, светобоязнь). Сюда же можно отнести появление признаков крапивницы на ограниченном участке кожи (округлые пузыри, гиперемия, зуд).

При среднетяжелом течении острых аллергических реакций поражение кожных покровов становится более выраженным и характеризуется развитием генерализованной крапивницы с захватом практически всей поверхности кожи и появлением новых пузырей в течение нескольких суток. Нередко при этом отмечаются признаки ангионевротического отека Квинке с возникновением ограниченного ангиоотека кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек. Патологический процесс чаще локализуется в области лица, поражая губы и веки, иногда встречается на кистях, стопах и мошонке, может приводить к отеку гортани и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Острая аллергическая реакция с развитием воспаления слизистой оболочки гортани и бронхов может вызывать тяжелые осложнения вплоть до летального исхода от асфиксии.

Диагностика

Диагностика острых аллергических реакций предусматривает тщательный анализ анамнестических данных (переносимость лекарственных препаратов и сывороток, перенесенные ранее аллергические заболевания), клинических проявлений аллергии (поражение кожи, верхних дыхательных путей, признаки удушья, обморок, наличие судорог, нарушение сердечной деятельности и т. д.). Необходим осмотр аллерголога-иммунолога и других специалистов: дерматолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, ревматолога и пр.

Выполняются общеклинические лабораторные исследования (крови, мочи), биохимический анализ крови, по показаниям – определение ревматоидного фактора и антинуклеарных антител, маркеров вирусного гепатита, наличия антител к другим микроорганизмам, а также необходимые в данном конкретном случае инструментальные диагностические процедуры. При возможности могут проводиться кожные пробы, определение общего и специфических иммуноглобулинов класса E, а также другие используемые в аллергологии обследования.

Дифференциальная диагностика острых аллергических реакций требует исключения широкого круга различных аллергических, инфекционных и соматических заболеваний, сопровождающихся кожными проявлениями, поражением слизистых оболочек внутренних органов, нарушением функции дыхания и кровообращения.

Лечение острых аллергических реакций

Лечебные мероприятия при острых аллергических реакциях должны включать скорейшую элиминацию аллергена, проведение противоаллергической терапии, восстановление нарушенных функций дыхания, кровообращения и других систем организма. Чтобы прекратить дальнейшее поступление вещества, вызвавшего развитие повышенной чувствительности, необходимо остановить введение лекарственного средства, сыворотки или кровезаменителя (при внутримышечных и внутривенных инъекциях, инфузиях), уменьшить всасывание аллергена (наложение жгута выше места введения лекарства или укуса насекомого, обкалывание этого участка с использованием раствора адреналина).

Проведение антиаллергической терапии предусматривает использование антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидных гормонов местно, внутрь или парентерально. Конкретные дозировки препаратов и способ их введения зависят от локализации патологического процесса, тяжести острой аллергической реакции и состояния больного. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушенных функций организма и, прежде всего, дыхания и кровообращения. Так при бронхоспазме ингаляционно вводятся бронхолитические и противовоспалительные препараты (ипратропия бромид, сальбутамол и др.), при выраженной артериальной гипотензии назначаются вазопрессорные амины (допамин, норадреналин) с одновременным восполнением объема циркулирующей крови.

В тяжелых случаях неотложная помощь оказывается в условиях реанимационного отделения стационара с применением специальной аппаратуры, поддерживающей функцию кровообращения и дыхания. После купирования острых проявлений аллергических реакций лечение осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом с использованием индивидуально подобранной схемы медикаментозной терапии, соблюдением элиминационной диеты, при необходимости – проведением АСИТ.

Источник

Крапивница

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Крапивница»

Коды по МКБ-10: L50

L 50.0 Аллергическая крапивница

L 50.1 Идиопатическая крапивница

L 50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры

L 50.3 Дермографическая крапивница

L 50.4 Вибрационная крапивница

L 50.5 Холинергическая крапивница

L 50.6 Контактная крапивница

L 50.8 Другая крапивница

L 50.9 Крапивница неуточненная

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По длительности заболевания:

По механизму развития:

По патогенетическим механизмам:

4. Не иммунологическая:

— либераторы тучных клеток.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на зудящие высыпания на различных участках тела, часто сливающихся, мигрирующих, при выраженных нарушениях микроциркуляции волдыри могут иметь цианотичный оттенок.

Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность (семейный характер и обусловлен генетическим дефектом) к аллергическим заболеваниям или сопутствующие аллергические заболевания.

Физикальное обследование: уртикарные высыпания на различных участках тела, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритемой, четко ограниченный от окружающей кожи, часто сливающиеся, высыпания в местах легкого давления и трения с одеждой, простой дермографизм («написание на коже»).

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови (6 параметров);

— определение АЛТ, АСТ;

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, тимоловая проба, сулемовая проба).

5. Исследование кала на яйца глист.

6. Посев из зева и языка на грибковую флору.

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. ИФА на определение антигенспецифического Ig Е.

13. Исследование на кишечный дисбактериоз.

14. Содержание иммуноглобулинов по Манчини.

15. Консультация гастроэнтеролога.

Дополнительные диагностические мероприятия:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика крапивницы проводится с другими видами кожных высыпаний смешанной этиологии. При дерматитах смешанной этиологии отсутствует наследственная предрасположенность к атопии и аллергоанамнезу. Отсутствует связь с действием тех или иных аллергенов. Дерматиты смешанной этиологии связаны с инфекционными агентами, локализуются на различных участках тела, сохраняется этапность развития, ассиметричные, инфильтративные участки, отмечается температурная реакция.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Коррекция лечения.

2. Выявление этиологического фактора.

3. Уточнение и лечение сопутствующей патологии.

4. Выявление и санация очагов хронической инфекции, что позволит уменьшить сенсибилизацию организма к различным аллергенам.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение

С целью десенсибилизации применяют тиосульфат натрия 30% (в\в капельно на физ. растворе) 1.0 мл на год жизни, №3-5 дней.

Учитывая зуд кожных покровов показано применение антигистаминных препаратов старого поколения: фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат), 3 раза в сутки, до года по 3-10 капель; от 1 года до 3 лет по 1-15 капель; старше 3 лет по 15-20 капель, №7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года 1\4 таб. 2 раза; от 1 до 6 лет по 1\4 таб. 3 раза в сутки; от 6 до 14 лет 1\2 таб. 2-3 раза; старше 14 лет по 1 таб. 3-4 раза во время еды, №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет 0.005 г; от 3-7 лет 0.01 г; от 7 до 12 лет 0.01-0.015 г; старше 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

При неэффективности назначаются глюкокортикостероиды системного действия: преднизолон 1-2 мг\кг в 1-2 сутки, затем дозы снижают № 3-7 дней.

В ходе лечения повторяется определение лейкоцитарной формулы для определения эозинофилов и подтверждения аллергологического генеза заболевания и динамики на фоне проводимой терапии, также назначаются энтеросорбенты, ферменты.

Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели, курс 42 до 126 капсул.

При поступлении в стационар с диагностической целью в ремиссии, все вышеизложенные мероприятия соответственно не проводятся. Проводится только выявление причинно-значимого аллергена.

Дальнейшее ведение

Основные медикаменты:

6. Диментинден малеат.

8. Активированный уголь.

9. Эубиотик: хилак форте.

14. Натрия тиосульфат.

15. Натрия хлорид 0,9%.

17. Спирт этиловый граммы.

18. Системы для инфузий.

19. Системы бабочка.

20. Вата стерильная.

Дополнительные медикаменты:

2. Диментинден малеат.

6. Висмута трикалия дицитрат.

7. Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния.

10. Урсодезоксихолевая кислота.

Индикаторы эффективности и лечения:

1. Уменьшение или отсутствие кожных симптомов.

2. Нормализация сна.

3. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

4. Улучшение самочувствия.

5. Нормализация или улучшение показателей лабораторных анализов.

6. Выявление и уточнение причинно-значимого аллергена.

Госпитализация

Показания для госпитализации (плановая):

1. Часто повторяющиеся симптомы болезни.

2. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

3. Проведение комплексного обследования (специфической диагностики).

Информация

Источники и литература

Информация

Составили:

1. Главный внештатный детский аллерголог МЗ РК, д.м.н., профессор, руководитель аллергологического отделения Испаева Ж.Б.

2. Зав. отделением аллергологии Заитова А.Г.

Источник

Аллергический ринит

Общая информация

Краткое описание

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (International Consensus EAACI, 2000 г.)

Название протокола: Аллергический ринит

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: взрослые, больные аллергическим ринитом на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, дневной стационар, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
по течению:
1.Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2.Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

по тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные:
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные:
1. Специфическая аллергодиагностика in vitro и/или in vivo.
2. Пикфлоуметрия, риноманометрия (по показаниям).
3. Спирография (по показаниям).
4. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
5. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем.
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/мл).
Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и мед.сестры) – позволяют верифицировать тесты in vitro, определить этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

Показания для консультации специалистов:
Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
— охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
— гипоаллергенная диета;
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
— дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны.
2. Местные антисептические средства не показаны.
3. Иммуностимуляторы не показаны.
4. Системные ГКС не показаны.
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флутиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 1-го поколения используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения.
Хлоропирамин 25-75 мг/сут.
Хифенадин 25-75 мг/сут.
Мебгидролин 50-150 мг/сут.
Дифенгидрамин 50-150 мг/сут.
Клемастин 1-3 мг/сут.
Прометазин 25-75 мг/сут.

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.
Эбастин 10-20 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью. Эффективность системного применения в последние годы подвергается сомнению.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Аллергенспецифическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: не показано.

Профилактика

Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.
8. Ношение специальных фильтров или масок.
9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.
10. Отказ от курения.
11. Санаторно-курортное лечение.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1. Нурпеисов Т.Т. – Главный аллерголог МЗ РК, Республиканский научно-практический аллергологический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, д.м.н., доцент.
2. Нурпеисов Т.Н. Руководитель Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней, д.м.н., профессор.
3. Акпеисова Р.Б. – Научный сотрудник Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней,
4. Абдушукурова Г. Научный сотрудник Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней,

Рецензенты
Испаева Ж.Б. – Главный внештатный детский аллерголог, д.м.н., профессор, зав.кафедрой модуля «Аллергологии» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Источник