дефекты оформления медицинской документации коды

Приложение 15. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

— включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

— несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Приложение N 4. Классификатор дефектов медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Минздрава РД
от 17 декабря 2013 г. N 953-л

Классификатор
дефектов медицинской помощи

Рубрика 1 Классификатора. Виды и наименования дефектов медицинской помощи

Виды и наименования дефектов

Дефекты сбора жалоб или анамнеза (анамнеза жизни; анамнеза заболевания):

Жалобы собраны не в полном объеме или не детализированы.

Жалобы собраны несвоевременно.

Анамнез жизни не собран в части разделов, существенных для оказания медицинской помощи: наследственная предрасположенность, перенесенные заболевания, операции, лекарственная непереносимость, гемотрансфузии и др.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез отсутствует.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран не в полном объеме или не детализирован.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран несвоевременно.

Прочие виды дефектов сбора жалоб или анамнеза.

Дефекты диагностических мероприятий (объективного осмотра; дополнительных обследований):

Объективный осмотр не проведен.

Объективный осмотр проведен не в полном объеме.

Запись об объективном осмотре сделана без его проведения.

Диагностические мероприятия не назначены.

Диагностические мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Диагностические мероприятия назначены несвоевременно.

Диагностические мероприятия назначены не обоснованно.

Диагностические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Диагностические мероприятия выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении диагностических мероприятий.

Диагностические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.

Назначенные диагностические мероприятия не выполнены.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.

Диагноз основного заболевания не установлен.

Диагноз основного заболевания установлен несвоевременно.

Диагноз установлен не по всем заболеваниям, соответствующим специальности медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь.

Имевшиеся клинические данные не были учтены в процессе установления диагноза.

Имевшиеся клинические данные не обосновывают установленный диагноз.

Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.

Диагностические мероприятия назначены врачом, не имеющим действующего сертификата специалиста или врачом специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

Диагностические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования или их частота не соответствует необходимой.

Прочие виды дефектов диагностических мероприятий.

Дефекты оформления диагноза (диагноза основного заболевания; диагноза сопутствующего заболевания):

Диагноз не сформулирован.

Диагноз сформулирован не по всем заболеваниям, соответствующим специальности медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь.

Диагноз сформулирован не в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-Х) или не в соответствии с действующими требованиями к формулировке диагноза.

В диагнозе не сформулированы или сформулированы не в соответствии с действующими требованиями характеристики заболевания: локализация патологического процесса, степень тяжести, стадия, фаза, активность, характер течения, осложнения заболевания, даты перенесенных инфарктов, инсультов, операций, степень нарушения функций органов и систем.

Диагноз сформулирован с использованием не принятых в медицинской практике аббревиатур и сокращений.

Диагноз сформулирован несвоевременно.

Прочие виды дефектов оформления диагноза.

Дефекты лечебных мероприятий:

Лечебные мероприятия не назначены.

Лечебные мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Лечебные мероприятия назначены несвоевременно.

Лечебные мероприятия назначены не обоснованно.

Лечебные мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Лечебные мероприятия или методы их применения выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Лечебные мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий, в том числе: нарушения, связанные с назначением лекарственных средств или назначение смесей лекарственных средств без учета их совместимости, в одном шприце или в одной системе для капельного введения.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении лечебных мероприятий.

Лечебные мероприятия назначены без указания наименования; дозы; кратности применения; длительности применения; пути применения.

Назначенные лечебные мероприятия не выполнены.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.

Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.

Лечебные мероприятия назначены медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или врачом специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

Лечебные мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

При проведении лечебных мероприятий допущено клинически не обоснованное отклонение сроков лечения от средних рекомендованных сроков.

Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования или их частота не соответствует необходимой.

Лечебные мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.

Прочие виды дефектов лечебных мероприятий.

Дефекты профилактических мероприятий:

Профилактические мероприятия не назначены.

Профилактические мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Профилактические мероприятия назначены несвоевременно.

Профилактические мероприятия назначены не обоснованно.

Профилактические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Профилактические мероприятия или методы их применения выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.

Назначенные профилактические мероприятия не выполнены.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий или с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Профилактические мероприятия назначены медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста или медицинским работником специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента.

Профилактические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента.

Не назначены повторные осмотры пациента или дополнительные исследования в целях динамического контроля за состоянием здоровья и эффективностью профилактических мероприятий или их частота не соответствует необходимой.

Профилактические мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.

При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

Прочие виды дефектов профилактических мероприятий.

Дефекты экспертизы временной нетрудоспособности или медицинского освидетельствования:

Экспертиза или освидетельствование не проведены.

Экспертиза или освидетельствование проведены с нарушением требований, установленных к ее проведению.

Выводы (или заключение) по результатам экспертизы или освидетельствования не сформулированы или сформулированы с нарушением установленных требований.

Имевшиеся данные не были учтены при формулировке выводов по результатам экспертизы или освидетельствования.

Имевшиеся данные не обосновывают сформулированные выводы по результатам экспертизы или освидетельствования.

Прочие виды дефектов медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования.

Дефекты оформления медицинской документации, содержащей информацию об оказанной медицинской помощи (медицинские карты амбулаторного больного, медицинские карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.):

Медицинская документация не оформлена, при наличии достоверной информации о факте оказания медицинской помощи.

Медицинская документация оформлена не в полном объеме.

Медицинская документация оформлена с нарушением требований к ее оформлению.

В медицинскую документацию внесены ложные сведения.

Формы использованной медицинской документации не соответствуют установленным.

Медицинская документация оформлена не разборчиво или с использованием не общепринятых аббревиатур, что не позволяет ее прочесть и затрудняет ее проверку.

В медицинской документации имеются исправления, содержащие вымарывание записей, дописки или подчистки.

В медицинской документации отсутствуют результаты проведенных исследований, при наличии достоверной информации о факте их проведения.

Прочие виды дефектов оформления медицинской документации.

Рубрика 2 Классификатора. Группы дефектов медицинской помощи по причинам их возникновения

Причинами дефектов являлись действия (или бездействие) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь:

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— добросовестным заблуждением медицинских работников (медицинская ошибка),

— не выполнением или недобросовестным выполнением медицинскими работниками должностных обязанностей или требований нормативных правовых документов,

— с другими факторами.

Причинами возникновения дефектов являются действия (или бездействие) пациента.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— не явкой пациента на прием,

— отказом пациента от госпитализации,

— не выполнением пациентом назначений лечащего врача,

— не предоставлением пациентом полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья,

— самовольным уходом пациента из стационара,

— самовольным, без согласования с лечащим врачом, применением пациентом методов диагностики или лечения,

— поздним обращением пациента за медицинской помощью,

— симуляцией, диссимуляцией или аггравацией со стороны пациента,

— с другими факторами.

Причины возникновения дефектов не связаны с действиями (или бездействием) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь или с действиями (или бездействием) пациента.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— исходной тяжестью состояния пациента,

— особенностями течения заболевания (атипичность, скоротечность,

необратимая стадия, неизвестные медицинской науке этиопатогенетические факторы заболевания),

— наличием сопутствующих заболеваний,

— внезапно возникшей неисправностью медицинского оборудования,

— с другими факторами.

Причины возникновения дефектов связаны с недостатками в организации медицинской помощи.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с недостатками:

— в организации амбулаторно-поликлинического приема,

— в организации работы вспомогательных лечебно-диагностических

служб (лаборатория, рентгенотделение, физиоотделение и др.),

— в организации проведения консультаций специалистов или исследований, отсутствующих в учреждении,

— в организации работы приемного отделения стационара,

— в организации работы дежурных врачей стационара,

— в обеспечении необходимым медицинским оборудованием,

— в организации поверок или технического обслуживания медицинского оборудования,

— в обеспечении стационаров лекарственными средствами,

— в организации своевременного повышения квалификации

— в обеспечении бланками медицинской документации,

— в разработке внутренних распорядительных документов по

организации и оказанию медицинской помощи в учреждении,

— в организации ознакомления персонала с нормативными

правовыми или внутренними распорядительными документами,

— в организации достоверного статистического учета оказываемой

— в обеспечении сохранности медицинской документации в учреждении,

— с другими факторами.

Рубрика 3 Классификатора. Категории дефектов медицинской помощи по их влиянию на медицинскую и экономическую эффективность оказанной медицинской помощи

Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти) и привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти), но не сопровождались неэффективным использованием материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента, но привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента и эффективность использования материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Дефекты оформления медицинской документации коды

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н “Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов”

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791), подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

1. Утвердить Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 января 2021 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 сентября 2020 г. N 947н

Порядок
организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и распространяется на медицинских работников, фармацевтические организации, фармацевтических работников, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, операторов информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение медицинской документации в форме электронных документов, пациентов, органы или организации, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской документации, а также на медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов.

4. В случае принятия медицинской организацией решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов полностью или частично в медицинской организации локальным актом руководителя медицинской организации устанавливается:

б) перечень используемых медицинской организацией для формирования и хранения электронных медицинских документов, а также для предоставления доступа к электронным медицинским документам, медицинских информационных систем, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации 3 и (или) информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг 4 ;

в) порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам;

г) порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные медицинские документы от имени медицинской организации, и подписания ими электронных медицинских документов;

II. Формирование электронного медицинского документа

5. Электронный медицинский документ формируется медицинским работником или фармацевтическим работником с использованием медицинской информационной системы медицинской организации, информационной системы фармацевтической организации, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, или федеральной государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

7. В случае если федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ утверждена форма первичной медицинской документации, соответствующая формируемому электронному медицинскому документу, то данный документ должен иметь структуру, реквизиты и содержание, которые соответствуют утвержденной форме первичной медицинской документации.

8. Допускается изменение внешнего вида, взаимного расположения полей и других элементов оформления электронного медицинского документа относительно утвержденной формы медицинского документа на бумажном носителе с целью его корректного отображения при формировании в форме электронного документа, а также добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды), не меняющих состав информации утвержденной формы медицинского документа и предназначенных для использования электронного медицинского документа информационными системами при сохранении содержания документа.

III. Подписание электронного медицинского документа

9. Электронный медицинский документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, сформировавшего документ, за исключением случаев, указанных в пункте 12 настоящего Порядка.

12. Электронные медицинские записи оформляются с использованием любого вида электронной подписи в случае, если они соответствуют одному или нескольким из следующих условий:

а) формируются в ходе оказания медицинской помощи без оформления медицинского документа;

б) содержатся в журналах, которые формируются на основе электронных медицинских документов;

в) предназначены для организации взаимодействия с другими информационными системами;

г) порядок ведения их аналогов на бумажных носителях не требует подписи медицинского работника и (или) печати медицинской организации.

Медицинские записи, полученные в автоматическим режиме в результате применения медицинских изделий, допущенных к обращению, не требуют подписания электронной подписью медицинского работника.

13. Электронные подписи должны соответствовать электронным подписям в CMS-формате.

IV. Регистрация электронного документа в федеральном реестре электронных медицинских документов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

16. Электронный медицинский документ направляется на регистрацию в РЭМД с использованием информационных систем, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

17. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ создается новая версия электронного медицинского документа, подписанного электронной подписью, которая подлежит регистрации в РЭМД как новая версия электронного медицинского документа.

18. Регистрация электронного медицинского документа в РЭМД обеспечивает подтверждение факта формирования электронного медицинского документа, наличие достоверной информации о дате и времени его регистрации, отсутствие изменений в нем на протяжении всего срока хранения с момента регистрации сведений об электронном медицинском документе.

V. Хранение электронных медицинских документов

19. С использованием информационных систем обеспечивается хранение электронных медицинских документов, предусматривая резервное копирование таких документов и электронных подписей в составе их метаданных, восстановление электронных медицинских документов и их метаданных из резервных копий, а также протоколирование и сохранение сведений о предоставлении доступа и о других операциях с электронными медицинскими документами и метаданными, автоматизированное ведение электронных журналов учета точного времени и фактов размещения, изменения и удаления информации, содержания вносимых изменений.

20. Электронные медицинские документы хранятся в информационной системе, которая используется для формирования электронного медицинского документа, не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.

21. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ информационная система в сфере здравоохранения должно обеспечиваться хранение всех версий электронного медицинского документа, а также их подписей в составе метаданных версий электронного медицинского документа, на протяжении всего срока хранения электронного медицинского документа.

22. По запросу, поступившему из РЭМД, электронный медицинский документ должен быть передан в РЭМД.

23. При переводе медицинского документа, оформленного ранее на бумажном носителе или предоставленного гражданином на бумажном носителе, в электронную форму медицинский работник или уполномоченный сотрудник медицинской организации должен отсканировать медицинский документ и зарегистрировать его с помощью информационной системы, используемой в медицинской организации для ведения медицинской документации в форме электронных медицинских документов, с указанием реквизитов медицинского документа, включая его наименование, дату формирования, медицинскую организацию, в которой медицинской документ был создан, а также обеспечивает подписание, хранение и предоставление медицинского документа в соответствии с положениями настоящего Порядка.

VI. Выдача документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных медицинских документов

Бумажная копия электронного медицинского документа предоставляется государственному органу в течение 10 дней со дня получения соответствующего запроса, если нормативными правовыми актами не установлены иные сроки предоставления документов (их копий) по запросу соответствующего государственного органа.

26. В бумажной копии электронного медицинского документа не допускается внесение рукописных изменений, бумажная копия электронного медицинского документа должна соответствовать требованиям пунктов 28-30 настоящего Порядка.

27. Соответствие бумажной копии электронного медицинского документа оригиналу должно быть удостоверено подписью уполномоченного сотрудника медицинской организации.

VII. Визуализация электронного медицинского документа

28. Образ электронного медицинского документа должен содержать:

а) наименование медицинской организации и ее адрес в пределах места нахождения;

б) персональные данные гражданина, являющегося получателем медицинской услуги, включая фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, местожительства;

в) текст электронного медицинского документа;

г) дату составления электронного медицинского документа;

д) наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документа;

е) сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи).

29. Информация о подписании электронного медицинского документа электронной подписью должна содержать текст «ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ» и должна быть расположена в верхней части отметки об электронной подписи и выравнена горизонтально по центру области.

Сведения о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании, должны располагаться в нижней части отметки об электронной подписи и содержать следующие элементы:

а) номер сертификата ключа проверки электронной подписи;

б) данные владельца сертификата ключа проверки электронной подписи;

в) срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи;

г) наименование медицинской организации.

30. Элементы сведений о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании документа, должны располагаться на отдельных строках друг под другом.

Элемент «Номер сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Сертификат» и номер сертификата электронной подписи, использованного при подписании документа.

Элемент «Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Владелец», фамилию, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата электронной подписи либо наименование, место нахождения и основной государственный регистрационный номер юридического лица, в случае если владельцем сертификата электронной подписи является юридическое лицо.

Элемент «Срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Действителен с», дату начала действия сертификата электронной подписи, текст «по» и дату окончания действия сертификата.

2 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ

3 Часть 1 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ

4 Постановление Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2018 г. № 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями» (Собрание законодательства Российской Федерации 2018, N 17, ст. 2491; 2019, N 6, ст. 533)

5 Пункт 72 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный N 54950)

6 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 июня 2019 г., регистрационный N 54963

8 Пункты 6 и 7 Положения о единой системе

9 Пункты 15 и 16 Положения о единой системе

10 Пункт 25 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 41, ст. 5628)

Обзор документа

Медицинская документация ведется в форме электронных документов без дублирования на бумажном носителе в случае отсутствия письменного заявления пациента (его законного представителя) о ведении ее в бумажном виде. Этот процесс включает в себя формирование, подписание и хранение таких документов, предоставление доступа к ним и их регистрацию в ЕГИС в сфере здравоохранения.

При принятии решения о ведении медицинской документации в электронной форме локальным актом руководителя медорганизации устанавливается:

— перечень форм и видов электронных медицинских документов;

— перечень используемых информационных систем;

— порядок доступа медработников и иных лиц к таким документам;

— порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные документы;

— порядок предоставления документации в ФОМС и страховую медорганизацию.

Приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Источник