деструктивная пневмония код по мкб 10 у взрослых
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115
Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
Код(ы) МКБ-10:
| Код МКБ-10 | Название |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8-J15.9 | Другие бактериальные пневмонии, неуточненной этиологии |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J18.9 | Пневмония неуточненная |
| J18.1 | Долевая пневмония неуточненная |
| J12.9 | Вирусная пневмония неуточненная |
| J10.0 | Гриппозная пневмония |
| J18.2 | Гипостатическая пневмония неуточненная |
| J12.3 | Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом |
| J12.8 | Другая вирусная пневмония |
| J15.3, J15.4 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В и другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J17.0* | Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе А022.2, туляремии А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37 |
| J17.1 | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни В25.0, кори В05.2, краснухе В06.8, ветряной оспе В01.2) |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.3 | Пневмония при паразитозах |
| J17.8 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДС | дневной стационар |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛГ | лечебная гимнастика |
| АПП | амбулаторно-поликлинический пункт |
| БСФ | биосоциальные функции |
| ВКТ | высокопоточная кислородотерапия |
| ВП | внебольниная пневмония |
| ДАИ | дозированный аэрозольный ингалятор |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистой свертывание |
| NYHA | NewYork Heart Association |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ИВЛ | инвазивная вентиляция легких |
| КИ | клиническое исследование |
| КС | круглосуточный стационар |
| ДГ | дыхательная гимнастика |
| МДГ | мультидисциплинарная группа |
| МЕ | metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода) |
| МКБ | международная классификации болезней |
| МПК | максимальное потребление кислорода |
| МР | медицинская реабилитация |
| НИВЛ | Неинвазивная вентиляция легких |
| ОДН | острая дыхательная недостаточность |
| ОРДС | острый респираторный дистресс-синдром |
| РД | реабилитационный диагноз |
| РП | реабилитационный потенциал |
| РЦ | реабилитационная цель |
| спироВЭМ | спировелоэргометрия |
| ТВП | терапия внебольничной пневмонии |
| ТФН | толерантность к физической нагрузке |
| ТШМ | тест шестиминутной ходьбы |
| ФК | функциональный класс |
| ФМР | физическая медицина и реабилитация |
| ФН | физическая нагрузка |
| ФР | физическая реабилитация |
| ФРС | физическая работоспособность |
| ФТ | физические тренировки |
| ШРМ | шкала реабилитационной маршрутизации |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности лечебных рекомендаций
| Градации | Сила доказательности |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Лечение
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.
ШРМ 4 (d230.4) Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
(b440.4) резко выраженные нарушения функций дыхания
Этапы и объемы реабилитации
При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.
По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.
Реабилитация в отделении общего профиля:
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.
Диагностические мероприятия
Функциональный класс при применении разных методик исследования.
| ФК | Тест 6-ти минутной ходьбы, м | Шкала BORG,балл | Тредмил-тест, вт | Модифицированная шкала одышки, степень тяжести |
| I | 426-550 | 0-2 | более 7 | 0-1 |
| II | 301-425 | 3-4 | 5 | 2 |
| III | 151-300 | 5-7 | 2-3 | 3 |
| IV | менее 150 | 8-10 | 1,6 | 4 |
| Степень тяжести одышки | Жалобы пациента |
| 0 | У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке |
| 1 | У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме |
| 2 | Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъеме обычным темпом |
| 3 | Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъеме через несколько минут |
| 4 | Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при одевании |
В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.
Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]
Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.
Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя
1 – очень легко
2 – легко
3 – умеренная нагрузка
4 – довольно тяжело
5 – тяжело
6 – тяжело
7 – очень тяжело
8 – очень тяжело
9 – очень-очень тяжело
10 – максимальная нагрузка
В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.
По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.
Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.
Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Хасенова Айгуль Хайруллаевна – Проектный офис по реформированию и снижению инвалидности Департамента медико-социальной помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан, врач реабилитолог высшей категории.
2) Шевелева Наиля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующий курсом медицинской реабилитологии, врач высшей категории.
3) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач пульмонолог высшей категории.
4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, НАО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач-пульмонолог высшей категории.
5) Сорокина Елена Федоровна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4», Управления общественного здравоохранения г. Нур-Султан, заведующий отделением реабилитации, врач реабилитолог высшей категории.
6) Баширова Газиза Рахимжановна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» Управления общественного здоровья г. Алматы, руководитель реабилитационного центра, врач реабилитолог.
7) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы, заведующий клинико-фармакологическим отделом, врач-клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский Университет Караганды», профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог.
Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
| Степень | РаО2, мм.рт.ст. | SаO2, % | РаСО2 |
| Норма | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | 70—79 | 90—94 | |
| II | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | > 70 |
Принципы респираторной поддержки
| Респираторная поддержка | Методы реабилитации *** | Кратность/ длительность воздействия | Критерии прекращения воздействия «STOP-сигналы» |
| Неинвазивная вентиляция легких |
Приложение 2
Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода
Бронхопневмония неуточненная (J18.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Очаговые пневмонии – наиболее частая форма. Очаги обычно единичные, размером 1 см и более, при этом множественные и более мелкие очаги характерны для хламидиоза. Очаговые пневмонии могут возникать как самостоятельное (первичное) заболевание или как вторичное (гипостатическая, аспирационная, ателектатическая, метастатическая пневмонии).
Очагово-сливные пневмонии отличаются долевым или более крупным затемнением, на котором могут быть видны более плотные участки клеточной инфильтрации или полости деструкции.
Этиология и патогенез
Вирусы
Возбудителем бронхопневмонии в первую очередь выступает вирус гриппа. В период вспышки истинного вирусного гриппа количество типичных бронхопневмоний у детей резко возрастает.
Первичная гриппозная пневмония является редким осложнением гриппа. Значительно чаще встречается так называемая «вторичная гриппозная пневмония», когда поражение обусловлено смешанной инфекцией (вирус гриппа + пневмококк). По сути дела она является сопутствующим гриппу заболеванием, которое обусловлено различной микрофлорой (до 40% всех бронхопневмоний).
Процент развития пневмоний при гриппе колеблется в различных регионах в различные годы, но принято предполагать, что он составляет в среднем около 20%.
Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и прочие респираторные вирусы являются значительно более редкой причиной развития бронхопневмоний.
Патогенез
Воспалительный процесс начинается, как правило, в бронхе в виде бронхита и затем переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого (истинная бронхопневмония). Намного реже воспалительный процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Пневмонии при этом обычно мелкоочаговые, часто двусторонние.
Возможны очаговые пневмонии смешанного происхождения: гематогенная инфекция первоначально повреждает легочную ткань, облегчая развитие бронхогенной инфекции. Очаги поражения более часто появляются задних и задне-нижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X).
Макроскопически выявляются множественные очаги консолидации в базальных долях легких, часто двусторонние. Такие поражения имеют размер в 2-4 см в диаметре, серо-желтые, сухие, часто сосредоточены на бронхиолах, плохо разделены и имеют тенденцию к слиянию, особенно у детей.
Характеристика клинико-морфологических особенностей некоторых видов бронхопневмоний:
5. Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Возбудитель, как правило, попадает в легкие гематогенным путем при инфекциях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирургических вмешательств. Пневмония часто двусторонняя с гемoррагическим экссудатом, очагами некроза, абсцедированием.
Эпидемиология
Отмечается четко выраженная сезонность заболеваемость бронхопневмониями, связанная с повышением заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
Бронхопневмония в последнее время встречается значительно чаще, чем крупозная.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Симптомы различаются в зависимости от формы бронхопневмонии, пути ее возникновения (бронхогенный или гематогенный), размеров очагов поражения, возраста и прочих факторов.
Кашель появляется практически всегда. Если он уже имеется (например, при бронхите), то он усиливается. Кашель сначала сухой, затем сменяется влажным. Мокрота сначала скудная слизистая, но быстро становится слизисто-гнойной.
Возрастные особенности. У пожилых или ослабленных пациентов, пациентов отделений интенсивной терапии, иммунокомпрометрованных пациентов, пациентов с хроническими заболеваниями, клиника может варьироваться от практически бессимптомного до острейшего течения, с быстрым развитием дыхательной недостаточности или превалированием симптомов интоксикации.
Физикальное обследование
Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.
Диагностика
Рентгенологические исследования
Классическая рентгенологическая картина: умеренное усиление легочного рисунка и появление нечетких инфильтративных теней. В некоторых случаях затемнение легочной ткани при мелкоочаговой пневмонии отсутствует, при других очаговых пневмониях затемнение неоднородное, неодинаковой интенсивности, не полностью занимает пораженные сегменты.
Контрольную рентгенограмму рекомендуется назначать не ранее чем через 2-3 недели при неосложненной, незатяжной, нетяжелой форме бронхопневмонии.
Компьютерная томография. Показания:
— при выраженной обструкции;
— при прикорневой пневмонии;
— при необходимости контрольного исследования больных с торпидным течением, плохо поддающимся терапии;
— для проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легкого.
Лабораторная диагностика
2. Биохимия: изменения не типичны и разнонаправленны. Отмечается повышение концентрации С-реактивного белка. Рекомендуется однократное исследование при неотягощенном преморбидном фоне и отсутствии осложнений.
3. Общий анализ мочи не выявляет специфических изменений.
4. Исследование газов артериальной крови показано при выраженной дыхательной недостаточности и при отягощенном преморбидном фоне (как минимум однократно).
Примечание. Так как в данной подрубрике отсутствуют указания на этиологию, методы идентификации возбудителя не описываются.
Дифференциальный диагноз
Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации (по Милькaмaнoвич В.К.)
Схема диагностического поиска
После визуализации очагов и ограниченной диссeминации, следует определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины.
Этиология пневмонии обуславливает очаги различной величины на рентгенограммах. Очаги множественные, имеют малую интенсивность тени, нерезкие очертания, склонны к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.
Очаги, представляющие собой первое проявление рака легкого, характеризуются отсутствием какой-либо клинической картины болезни и постепенным ростом (время удвоения объема образования в среднем составляет 100 дней).
Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:
При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.
Этапы диагностической программы при диссеминированных поражениях:
1. Определение характера диссeминации.
2. Составление дифференциально-диагностического ряда.
3. Выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов.
4. Биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.
Локализация изменений
При диссеминированном туберкулезе с подострым и хроническим течением наблюдается преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также их неравномерное распределение их в доле или сегменте.
При саркоидозе отмечается поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких.
При метастатическом раке изменения нарастают сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких.
Характеристика очагов
Туберкулез и силикотуберкулез: неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссeминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссeминации.
Саркоидоз: очаги с нечеткими контурами.
Метастатический рак: очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.
Оценка динамики диссeминации
При острой бактериальной пневмонии и при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней.
При туберкулезе и саркоидозе наблюдается медленная 3-6-месячная регрессия диссeминации.
При раковом лимфангиите и милиарном карциноматозе отмечается неуклонное и быстрое прогрессирование диссeминации.
При крупноочаговой диссeминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.
При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.
Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается только при милиарном туберкулезе и редких заболеваниях легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.
Изучение анамнеза и клинической картины
Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины.
Если диффузная диссеминация выявляется в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной.
Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких.
Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких.
Длительная работа в условиях запыления легких является важным анамнестическим доводом в пользу пневмокониоза.
При затруднениях в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.
При отсутствии альтернативных диагнозов и рентгенологическом подтверждении (как минимум, не противоречии клиническому диагнозу) требуется:
1. Определить условия возникновения бронхопневмонии (внутрибольничная, внебольничная, аспирационная, пневмония у лиц с выраженным иммунодефицитом).
Дифференциальная диагностика по условиям возникновения способствует ограничению вероятного возбудителя и более рациональному эмпирическому выбору антибактериальной терапии. Считается, что у взрослых бронхопневмония чаще является госпитальной (внутрибольничной).
Осложнения
Лечение
Цели терапии:
— купирование симптомов заболевания и функциональных нарушений;
— нормализация лабораторных показателей;
— разрешение инфильтративных процессов в легких;
— профилактика осложнений.
Эмпирическая терапия
Вопрос эмпирической антибактериальной терапии является наиболее сложным и ответственным для различного возраста пациентов, различных условий возникновения бронхопневмоний (внутрибольничные/внебольничные), различной тяжести процесса.
Симптоматическая терапия (по показаниям) является важной составляющей, хотя бы потому, что бронхопневмонии развиваются чаще всего на фоне бронхиолитов (бронхитов) вирусной этиологии с выраженной обструкцией. Максимально раннее восстановление проходимости бронхиол ведет к быстрому угасанию процесса.
Показаны:
— ингаляции солевыми растворами;
— оксигенотерапия (по показаниям);
— применение бронхолитиков (ингаляционное);
— применение противокашлевых средств (мучительный, изнуряющий кашель встречается в небольшом проценте случаев бронхопневмоний).
Прогноз
Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного из нижеперечисленных критериев: