диабетическая нейропатия нижних конечностей код по мкб 10
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Согласно данному определению, диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие этиологические факторы развития полинейропатии, например токсической этиологии (алкогольная) или других заболеваний эндокринной системы (гипотиреоз).
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
Причины и патогенез диабетической нейропатии
Патогенез диабетической нейропатии до конца не ясен. Основным исходным патогенетическим фактором диабетической нейропатии является хроническая гипергликемия, приводящая в конечном итоге к изменению структуры и функции нервных клеток. Вероятно, наиболее важную роль играют микроангиопатия (изменении vasa nervorum с нарушением кровоснабжения нервных волокон) и метаболические нарушения, к которым относятся:
Симптомы диабетической нейропатии
Клинические проявления диабетической нейропатии на начальных стадиях отсутствуют. Нейропатию выявляют только с помощью специальных методов исследования. При этом возможно:
Диагностика диабетической нейропатии
Диагноз диабетической нейропатии ставят на основании соответствующих жалоб, анамнеза сахарного диабета 1-го или 2-го типа, данных стандартизированного клинического обследования и инструментальных методов исследования (включающего количественные сенсорные, электрофизиологические (электромиография) и автофункциональные тесты).
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Жалобы и стандартизированное клиническое обследование
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Диабетическая нейропатия и ангиопатия
Используйте навигацию по текущей странице
Диабетическая ангиопатия
Диабетическая ангиопатия делится на два основных типа: микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (поражение крупных магистральных артерий), нередко бывает их сочетание.
Макроангиопатия развивается в сосудах сердца и нижних конечностей, являясь по сути злокачественным атеросклерозом их.
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия является одним из видов повреждения нервов, которое может произойти, если поражаются сосуды нервных стволов. Диабетическая нейропатия чаще всего развивается в нервах ног и ступней.
В зависимости от пораженных нервов, симптомы диабетической нейропатии могут варьироваться от боли и онемения в конечностях до полной потери чувствительности стоп и кистей, с развитием повреждений и гнойных осложнений.
Диабетическая невропатия является очень распространенным осложнением сахарного диабета. Однако часто можно предотвратить диабетическую невропатию или замедлить ее прогрессирование с помощью строго контроля сахара в крови и здорового образа жизни.
Причины диабетической ангиопатии и нейропатии
Известно, что сахарный диабет вызывает гормональные и метаболитных нарушения, которые являются причиной отложения холестериновых бляшек и воспалительных измений в стенках сосудов, что приводит к развитию и клиническим проявлениям диабетической ангиопатии. Однако не все диабетики жалуются на проявления ангиопатии. Это осложнение диабета зависит не только от гормонального фона конкретного пациента, но и от его генетических особенностей.
У диабетиков с высоким артериальным давлением, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем отмечаются более выраженные и злокачественные проявления диабетической ангиопатии.
Длительное воздействие высокого уровня сахара в крови может повредить тонкие нервные волокна, вызывая диабетическую нейропатию. Основной причиной поражения нервов при диабете считается микроангипатия сосудов, кровоснабжающих нервы. Их блокада при диабетической ангиопатии приводит дефициту кислорода и питальных веществ в нервной ткани и к гибели нервных волокон.
Виды диабетической ангиопатии
Диабетическая нефропатия развивается при поражении мелких артерий почек и приводит к нарушению их функции, вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия проявляетя появлением белка в моче, тяжелой артериальной гипертензией, повышением уровня креатинина и мочевины в крови.
Диабетическая ретинопатия развивается при поражении артерий сетчатки глаз.Характеризуется изменением сосудов глазного дна, кровоизлияниями в сетчатку. Может привести к отслойке сетчатки и полной слепоте.
Ангиопатия нижних конечностей при сахарном диабете развивается через четыре стадии:
Виды диабетической нейропатии
Существует четыре основных вида диабетической нейропатии. Большинство развивается постепенно, поэтому можно не заметить это осложнение до появления серьезных проблем.
Периферическая полинейропатия
Периферическая нейропатия является наиболее распространенной формой диабетической нейропатии. Сначала развиваются проблемы с чувствительностью в ногах, затем признаки нейропатии могут проявиться и на руках. Симптомы периферической невропатии нередко усиливаются по ночам, и могут включать:
Вегетативная нейропатия
Вегетативная нервная система контролирует сердце, мочевой пузырь, легкие, желудок, кишечник, половые органы и глаза. Сахарный диабет может повлиять на нервы в любом из этих органов, что может вызвать:
Диабетическая амиотрофия
Диабетическая амиотрофия поражает крупные нервы конечностей, такие как бедренный и седалищный нерв. Другое название этого состояния проксимальная нейропатия, которая чаще развивается у пожилых людей с сахарным диабетом II типа.
Симптомы отмечаются, как правило, на одной стороне тела и включают в себя:
Мононейропатия
Мононейропатия подразумевает повреждение определенного нерва. Нерв может быть на лице, туловище или ноге. Мононейропатию, также называют очаговой нейропатией. Чаще всего встречаются у пожилых людей.
Хотя мононейропатия может вызвать сильную боль, но обычно не вызывает никаких долгосрочных проблем. Симптомы постепенно уменьшаются и исчезают самостоятельно через несколько недель или месяцев. Признаки и симптомы зависят от конкретного пораженного нерва и могут включать:
Диагностика нейропатии и ангиопатии
Диагноз диабетической нейропатии основывается на симптомах, анамнезе и клинических исследованиях. Во время осмотра врач может проверить вашу мышечную силу и тонус, сухожильные рефлексы и чувствительность к прикосновению, температуре и вибрации.
Дополнительные диагностические тесты:
Лечение диабетической ангиопатии
При выявлении объективных признаков поражения артерий (сужения, кальциноз) желательно постоянно принимать ангиопротекторы (Vessel Due F), антитромботические препараты (аспирин, плавикс), витамины.
Признаки выраженной ангиопатии, с нарушениями кровообращения в органах и конечностей должны стать поводом к активному хирургическому лечению. При поражении артерий голени, сердца и почек желательно восстановить кровообращение методами эндоваскулярной хирургии (ангиопластикой и стентированием). Это позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде гангрены, инфаркта миокарда, почечной недостаточности.
Диабетическая ангиопатия является очень опасной болезнью, которая может привести к летальному исходу. При появлении первых симптомов ангиопатии пациент с сахарным диабетом должен сразу же посетить опытного врача, специализирующегося на этой проблеме.
Диабетическая полинейропатия
Диабетическая полинейропатия – наиболее частое осложнение сахарного диабета, которое проявляется дистрофически-дегенеративными изменениями, нарушением функции периферических соматических и вегетативных нервов. Неврологи Юсуповской больницы применяют инновационные методики выявления заболевания. Диагностические исследования проводят с помощью новейшей аппаратуры. Наши врачи придерживаются мировых стандартов лечения диабетической полинейропатии и в то же время индивидуально подходят к выбору схемы терапии каждому пациенту.
Диагностика и лечение заболевания
Причины и механизмы развития
Диабетическая полинейропатия развивается при хроническом увеличении уровня глюкозы в крови. Сахарный диабет – эндокринное заболевание, которое сочетает в себе признаки как метаболической (при сахарном диабете второго типа), так и аутоиммунно-метаболической (при сахарном диабете первого типа) патологии. Клинически диабетические полинейропатии проявляются нарушением чувствительности и мышечной атрофией.
Вследствие аутоиммунных процессов, которые при сахарном диабете преимущественно протекают в нервных волокнах, обеспечивающих движения и глубокую чувствительность, происходит демиелинизация оболочки аксонов. У пациентов снижаются или выпадают сухожильные рефлексы, нарушается глубокая чувствительность. Каскады патологических процессов, которые запускаются сахарным диабетом, связаны между собой. Они продолжаются даже после устранения первичного фактора – хронического повышения уровня глюкозы в крови.
Оксидативный стресс – каскад патологических реакций, в результате которого накапливаются свободные радикалы и снижается антиоксидантная защита. Клеточная мембрана дополнительно повреждается свободнорадикальными частицами и продуктами перекисного окисления липидов. Особенно высок энергетический обмен веществ в периферических нервах. Чем дальше нервное волокно расположено от центра нерва, тем больше его энергетические потребности.
В результате биохимических реакций образуется 38 молекул АТФ – основного источника энергии. При недостаточной выработке аденозинтрифосфата развивается «энергетический голод», активизируется распад белков и накапливается токсичный аммиак, разрушающий нервную ткань.
Мнение эксперта
Автор: Алексей Владимирович Васильев
Врач-невролог, руководитель НПЦ болезни двигательного нейрона/БАС, кандидат медицинских наук
Диабетическая полинейропатия является одним из опасных осложнений сахарного диабета, основывающимся на повреждении нервных волокон конечностей. По статистике гораздо чаще недуг наблюдается у пациентов, повышенный уровень сахара в крови которых наблюдается не менее 15-20 лет. Проявляется как при 1 типе заболевания, так и при 2.
Полинейропатия поражает оба отдела периферической нервной системы человека — соматический и вегетативный. Зачастую этот тип патологии поражает нижние конечности, гораздо реже верхние. На первой стадии характерных проявлений заболевания не наблюдается. Может снизиться чувствительность кожных покровов, повышаться температура тела, возникнуть несильная боли, тремор.
Вторая стадия характеризуется сильными болями по всему телу, покалыванием, онемением конечностей. На последней стадии появляются жжение, боль прогрессирует особенно в ночное время суток, у больного появляются язвы на коже, которые в результате могут привести к ампутации конечности.
Для лечения пациенту назначаются специальные препараты, основная направленность действия которых заключается в снижении уровня сахара в крови, устранении причин и проявлений полинейропатии. Врачи Юсуповской клиники проведут комплекс диагностических мероприятий и в соответствии с полученной клинической картиной назначат лечение.
Клиническая картина
Пациенты, у которых поражаются малые нервные волокна, ощущают боль в стопах и икроножных мышцах. Она может иметь разный характер – быть колющей, тупой, ноющей или дёргающей. Болевой синдром усиливается в вечернее или ночное время суток. Иногда боль начинает беспокоить больного сахарным диабетом в дебюте терапии заболевания. При снижении уровня глюкозы в крови боль обычно проходит. Если болевой синдром исчезает при высоком уровне глюкозы, это свидетельствует о прогрессировании патологического процесса. Когда происходит поражение двигательных нервов, то мышцы пациента ослабевают и уменьшаются в объёме.
Если у пациента развивается обширное поражение чувствительных и двигательных нервов, он ощущает зябкость или похолодание конечностей вне зависимости от температуры окружающего воздуха. Пациенты, у которых поражены малые волокна, перестают различать горячее и холодное. Это во много раз повышает риск обморожений и ожогов. Наиболее распространенный симптом диабетической полинейропатии, а зачастую и единственный – ощущение онемения в нижних конечностях.
Обследование пациентов
Неврологи Юсуповской больницы устанавливают диагноз «диабетическая полинейропатия» на основании жалоб пациента и неврологических симптомов. Клиническое обследование стопы включает оценку сосудистого статуса, биомеханики и структуры стопы, целостности кожных покровов. Эндокринологи и неврологи рекомендуют больным сахарным диабетом проходить обследования на наличие диабетической полинейропатии один раз в год даже при отсутствии жалоб. Если есть подозрение на поражение периферических нервов, обследование необходимо проходить не реже одного раза в 6 месяцев. Регулярные обследования позволяют выявить болезнь на ранней стадии и своевременно начать адекватную терапию.
Лечение
Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома. При наличии нейропатической боли пациентам назначают местные анестетики, опиоиды, антиконвульсанты, антидепрессанты. Неврологи отдают предпочтение трициклическим антидепрессантам. Наиболее эффективный препарат – амитриптилин в дозировках от 25 до 150 мг в сутки. Терапию начинают с 10 мг препарата в сутки, дозу постепенно повышают. Титрование дозы позволяет уменьшить побочное действие лекарственного средства.
Эффективно уменьшают нейропатическую боль антиконвульсанты – карбамазепин и фенитоин. Эти лекарственные средства обладают выраженными побочными эффектами, поэтому неврологи не применяют их в качестве препаратов первой линии. Высокой анальгетической активностью обладают антиконвульсанты второго поколения: габапентин и прегабалин.
При неэффективности традиционной анальгезирующей терапии неврологи купируют выраженный болевой синдром опиоидами – трамадолом. Он значительно уменьшает выраженность боли, повышает физическую и социальную активность пациентов. Чтобы снизить вероятность развития побочных эффектов и наркотической зависимости, вначале назначают низкие дозы трамадола (50 мг 1 или 2 раза в день), затем титруют каждые 3–7 дней до максимальной дозы 100 мг 4 раза в день. Трамадол входит в состав комбинированного анальгетика залдиар. Оптимальное обезболивающее действие при диабетический полинейропатии оказывает дулоксетин – блокатор обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Он блокирует боль на уровне головного и спинного мозга.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни удовлетворительный при правильно подобранном и квалифицированном лечении, преемственности пациента к проводимой терапии, соблюдении им режима питания, контроле уровня глюкозы в крови. Неврологи рекомендуют пациентам, страдающим диабетической полинейропатией, изменить образ жизни: исключить курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ. Больным следует избегать чрезмерных эмоциональных нагрузок и стрессов.
Пациенту необходимо подобрать комфортную обувь из натуральных материалов, следить за целостностью кожных покровов. При повреждении кожи обрабатывать ранки, ссадины и потёртости местными средствами, оказывающими антибактериальное и ранозаживляющее действие. Не рекомендуется долгое время стоять на одном месте. Во время ходьбы на длинные дистанции нужно делать остановки для отдыха. Микроциркуляцию в конечностях улучшают контрастные ванны.
Врачи клиники физической реабилитации разрабатывают пациентам индивидуальный комплекс упражнений для укрепления мышц, предотвращения атрофии, увеличения амплитуды движений в суставах, улучшения кровотока. При появлении первых признаков диабетической полинейропатии записывайтесь на приём к неврологу Юсуповской больницы, позвонив по номеру контакт центра в любое время суток.
Что такое полинейропатия диабетическая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коптенко Н. В., невролога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Повышенный уровень сахара в крови вызывает поражение периферической нервной системы, которое проявляется в виде развития диабетической нейропатии. Первоначальному повреждению подвергаются в основном длинные нервные волокна, обеспечивающие иннервацию (связь с центральной нервной системой) дистальных отделов нижних конечностей, т. к. они особенно чувствительные. Этим объясняется клиническая картина преимущественного поражения стоп. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются двигательные нервные волокна, нервные волокна, отвечающие за иннервацию внутренних органов, с чем связана мультисистемность поражения при СД.
В большинстве случаев сахарный диабет является непосредственной причиной развития диабетической полинейропатии. Однако существует ряд патологических состояний, которые повышают вероятность развития как СД, так и ДПН в последующем. К таким патологическим состояниям относятся:
Увеличивают вероятность развития осложнений в виде диабетической полинейропатии наличие у больных СД предрасполагающих факторов, таких как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, повышенный индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем.
Симптомы диабетической полинейропатии
На ранних стадиях развития ДПН больные могут жаловаться на чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек» (парестезии), жгучие, стреляющие, режущие боли в ногах, которые усиливаются во второй половине дня и часто являются причиной нарушения сна.
На более поздних стадиях болезни в патологический процесс вовлекаются тонкие нервные волокна, что проявляется возникновением гипералгезии или аллодинии. Гипералгезия характеризуется повышенной чувствительностью к боли от раздражителей, которые у здорового человека вызывают небольшую болевую реакцию (например, укол тупой иглой). Аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (прикосновение одеяла, кусочка ваты, кисточки).
Со временем при прогрессировании диабетической полинейропатии появляются двигательные нарушения, такие как слабость и атрофия мышц. У некоторых больных на поздних стадиях характерным симптомом является паралич разгибателей стоп, в результате чего они не могут встать на пятки, а во время ходьбы выявляется патологическая походка — степпаж (при степпаже больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко опускает). Скорость и вероятность развития двигательных симптомов зависит от множества факторов: как от контроля гликемии, так и от сопутствующих патологий (упомянутые ранее артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем).
Если у больного отмечаются резкие колебания уровня гликемии, например, при декомпенсации сахарного диабета или при резкой нормализации уровня глюкозы крови в начале лечения, может развиваться острая сенсорная полинейропатия (проявляется нарушением чувствительности). Среди основных остро развивающихся симптомов характерно появление интенсивных жгучих болей в стопах, ощущений «прострелов», «удара ножом или током», которые распространяются до уровня голеней, реже — бёдер. На фоне выраженного болевого синдрома нарушение чувствительности и двигательные симптомы практически никогда не выявляются. Снижение сухожильных рефлексов и атрофия мышц не характерны.
Патогенез диабетической полинейропатии
В развитии диабетической полинейропатии принято выделять несколько патогенетических механизмов. Основным фактором, запускающим каскад патологических реакций, является гипергликемия, которая, в свою очередь, провоцирует многообразные обменные нарушения.
Одной из основных теорий развития полинейропатии является метаболическая. Она основана на механизме недостатка инсулина, абсолютного или относительного, и развивающейся на фоне этого гипергликемии. Ферменты, участвующие в окислении глюкозы, истощаются, активность их снижается, в результате чего происходит активация альтернативных путей её метаболизма. Происходит накопление токсических продуктов, которые обладают высокой осмотической (всасывающей) активностью, вызывается чрезмерная клеточная гидратация (избыточное содержание воды в организме) и гибель клеток.
Другие важные патологические механизмы:
Все это приводит к разрушению структур биологических мембран, нарушению микроциркуляции и функций нервов.
Классификация и стадии развития диабетической полинейропатии
Как и другие патологии периферической нервной системы, все диабетические нейропатии могут быть условно разделены на следующие:
При сахарном диабете наиболее частой формой поражения периферической нервной системы является именно полинейропатия.
ДПН по топографическому принципу:
По клиническим проявлениям:
Выделяют стадии развития наиболее распространённой хронической дистальной сенсомоторной диабетической полинейропатии:
Осложнения диабетической полинейропатии
К осложнениям диабетической полинейропатии относят нейропатическую деформацию стоп с развитием нейроартропатической «стопы Шарко» и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к необходимости выполнения ампутации.
Диабетическая стопа характеризуется сухой кожей, участками гиперкератоза и развитием безболезненных язвенных дефектов в областях избыточного нагрузочного давления на подошве. Язвенные дефекты развиваются из-за нарушения болевой чувствительности: мелкие травмы (например нарушение целостности кожных покровов и формирование мозолей в результате неправильного подбора обуви) могут оставаться незамеченными, в случае инфицирования образуются язвы.
Диагностика диабетической полинейропатии
В диагностике диабетической полинейропатии важное значение имеет её выявление на ранней стадии. В дальнейшем это позволит улучшить качество жизни пациентов и предупредить раннюю инвалидизацию. Диагностика ДПН заключается в сборе анамнеза, качественном клиническом обследовании и использовании современных инструментальных методов обследования.
Несмотря на широкую возможность и доступность нейрофизиологических методов обследования, особое внимание уделяется клиническому обследованию. Не стоит забывать, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии нейропатии — часто ДПН может быть бессимптомной на ранних стадиях. Важную роль на доклинической или ранней клинической стадиях играют специфические, специальные скрининговые тесты, существующие для выявления ранних проявлений диабетической полинейропатии:
При диагностике самого распространённого варианта ДПН — диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии — проводится клиническая оценка существующих симптомов:
Существуют разные инструментальные методики для исследования функции нервов:
Все больные с сахарным диабетом должны быть обследованы на ДПН в рамках ежегодного скрининга вне зависимости от наличия и интенсивности жалоб. Обследование включает в себя исследование глубокой чувствительности с помощью камертона и оценку поверхностной, в частности болевой и тактильной, чувствительности с помощью монофиламента. Скрининговое обследование помогает диагностировать ДПН на ранних стадиях, что позволяет снизить вероятность развития осложнений и дальнейшей инвалидизации пациентов.
Следует проводить дифференциальную диагностику ДПН с другими полинейропатиями (ПНП), которые также могут быть симптомом других заболеваний:
Лечение диабетической полинейропатии
При сахарном диабете и развитии диабетической полинейропатии в первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента. В настоящее время установлено, что предшествовать медикаментозной терапии ДПН должна нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbAс1).
Немедикаментозная терапия включает: соблюдение диеты, лечебную гимнастику и поддержание физической активности. В комплексе немедикаментозных мер обязательными являются: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение, курение), которые могут способствовать как более раннему развитию, так и более тяжёлому течению осложнений сахарного диабета.
Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическую и патогенетическую виды терапии. Среди лекарственных препаратов для симптоматической терапии диабетической полинейропатии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам, купирующим болевой синдром. Основными группами лекарственных средств являются:
Среди препаратов для патогенетического лечения наиболее эффективными, согласно большинству исследований, являются препараты альфа-липоевой кислоты. Для достижения максимально положительного эффекта следует использовать двухэтапное лечение:
Из местных анестетиков для лечения болевого синдрома ДПН используются трансдермальные терапевтические формы 5 % лидокаина.
Прогноз. Профилактика
Острая полинейропатия является обратимым состоянием, при раннем выявлении заболевания прогноз для жизни благоприятный. При хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Цель лечения в этом случае — улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений. В ходе развития заболевания пациент утрачивает трудоспособность.
Основой профилактики ДПН является раннее выявление и коррекция сахарного диабета с контролем уровня гликемии, особенно это касается инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа. Если у пациента уже имеются клинические проявления диабетической полинейропатии, необходимо принимать меры по профилактике осложнений и инвалидизации, которые подразумевают следующее: