экстренное кесарево сечение код мкб
Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения (O82)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Кесарево сечение
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.
В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
— при отказе больной от регионарной анестезии.
4) Технические трудности.
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
Лечение
Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Другие виды лечения: нет.
— Восстановление передней брюшной стенки
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].
Переношенная беременность
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Переношенная беременность – это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Частота переношенной беременности составляет приблизительно 3-12% [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| O48 | Переношенная беременность |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | биофизический профиль плода |
| ПШП | подсчет шевелений плода |
| БПР | бипариетальный размер |
| ВРТ | вспомогательные репродуктивные технологии |
| ДПА | допплерометрия пупочной артерии |
| КТР | копчико-теменной размер |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи и акушерки, ВОП.
Категория пациентов: беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| Д | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы: нет.
Анамнез: особенностей нет
NB! Этиология поздней беременности еще не была всесторонне исследована.
Лабораторные исследования: нет;
Инструментальные исследования:
· УЗИ для определения ИАЖ;
· БПП для мониторинга состояния плода;
· ДПА для мониторинга состояния плода.
NB! Доплеровские параметры гемодинамики не различаются до родов при переношенных беременностях с благоприятными и неблагоприятными результатами.
Показания для консультации специалистов: консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.
Диагностический алгоритм: 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2–3 признаков переношенности.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
NB! Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.
По достижении гестационного срока 40+0 недель:
· провести консультирование по вопросам переношенной беременности и материнским и перинатальным рискам.
· предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции после предоставления информации и оформления информированного согласия(A-1a) [3, 9, 12]. Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
При достижении гестационного срока 41 нед+0:
· определить расширенный БПП;
· обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+ 0 – 42+0 недели.
Немедикаментозное лечение:
· Диета: стол №15;
· Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
При получении информированного согласия на проведение индукции (смотрите протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки (II – III уровень).
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· при получении информированного согласия на проведение индукции в 41+0-4 дня при удовлетворительном БПП решить вопрос об индукции родов (смотрите клинический протокол «Индукция родов»).
NB! Вопросы родостимуляции при мекониальных водах решать консилиумом; неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемом рождении переношенного ребенка.
· при неудовлетворительном БПП решить вопрос и отсутствии условий для быстрого родоразрешения тактику решать консилиумом.
Хирургическое вмешательство:
· родоразрешения (смотрите клинический протокол «Индукция родов»);
· кесарево сечение (смотрите клинический протокол «Кесарево сечение»).
Плановое кесарево сечение:
· неудовлетворительное состояния внутриутробного плода при «незрелых» родовых путях;
Экстренное кесарево сечение:
· угрожающие состояния плода;
· отсутствии условий условий для быстрого родоразрешения.
Немедикаментозное лечение:
Диета: Стол№ 15;
Режим: III
Медикаментозное лечение: смотрите клинический протокол «Индукция родов».
Дальнейшее ведение: смотрите клинический протокол «Ведение родов».
Индикаторы эффективности лечения:
· удельный вес антенатальных потерь в сроке 42 недель и более в структуре перинатальной смертности;
· удельный вес переношенных новорожденных в структуре неонатальной смертности.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· срок беременности 41+ 0-4 недель при информированном согласии женщины;
· срок беременности 42 нед.
Показания для экстренной госпитализации:
· начало родовой деятельности;
· неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент, руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4) Майшина Мадина Шарипбековна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая отделением АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Предлежание пуповины – ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины – при отсутствии плодного пузыря.
Длинной принято считать пуповину более 70 см.
Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Код протокола:
Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasapraevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)
Дата разработки протокола: 18.04.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
ПС – перинатальная смертность
ВП – выпадение пуповины
ОП – обвитие пуповины
ВПР – врожденные пороки развития
ЗРП – задержка развития плода
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы.
Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки.
Роды путем кесарева сечения неуточненного
Рубрика МКБ-10: O82.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Расширение показаний для кесарева сечения помогло сосредоточить внимание врачей и широкой общественности США на проблеме патологических родов [1].
Этиология и патогенез [ править ]
Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей. Другие причины — стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки и послеродовое кровотечение. Еще одна причина — внутриутробная гипоксия — подробно описана в гл. 21.
I. Аномалии родовой деятельности
А. Диагностика. Строят график раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям и сравнивают его с нормой (см. рис. 26.9). Нормальная продолжительность первого и второго периодов родов приведена в табл. 27.1.
а. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если фаза медленного раскрытия шейки матки у первородящих продолжается более 20,1 ч, а у повторнородящих — более 13,6 ч. Диагноз нередко ставят ретроспективно, поскольку принимают фазу медленного раскрытия шейки матки за подготовительные схватки.
б. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия шейки матки его скорость составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих.
в. Остановка раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия состояние шейки матки не меняется в течение 2 ч.
г. Затяжной второй период родов. Диагноз ставят, если в отсутствие обезболивания второй период родов продолжается более 2,9 ч у первородящих и более 1,1 ч у повторнородящих, а при регионарной анестезии — более 3 ч у первородящих и более 2 ч у повторнородящих. Остановкой продвижения плода по родовым путям называют состояние, когда при полном раскрытии шейки матки положение предлежащей части плода остается неизменным более 1 ч.
д. Стремительные роды. Диагноз ставят, когда общая продолжительность родов не превышает 1 ч.
2. Оценка сократительной активности матки. Частоту схваток определяют при пальпации, а также с помощью тензометрических датчиков. Внутриматочное давление также определяют с помощью тензометрических датчиков (в миллиметрах ртутного столба). Широкое распространение для оценки сократительной активности матки получили условные единицы Монтевидео. Этот показатель определяют путем умножения средней амплитуды схватки (в миллиметрах) на количество схваток за 10 мин. Согласно исследованиям, при нормальном течении родов сократительная активность матки составляет более 100 условных единиц Монтевидео [2].
Б. Этиология. Причинами аномалий родовой деятельности могут быть клинически узкий таз, аномалии положения и предлежания плода и другие факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути. В некоторых случаях причину аномалии родовой деятельности выявить не удается. Аномалиям родовой деятельности способствуют седативные средства и анальгетики, положение роженицы лежа на спине. Кроме этого к аномалиям родовой деятельности предрасполагают рубцы на шейке матки, хориоамнионит, а также перерастяжение и миома матки.
2. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки и остановка раскрытия шейки матки (см. рис. 27.2 и рис. 27.3). В этих случаях обычно применяют родостимуляцию окситоцином. Предварительно исключают аномалии положения и предлежания плода, а также клинически узкий таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию и устанавливают внутриматочный катетер с тензометрическим датчиком. В настоящее время для лечения этой патологии стали использовать различные схемы активного ведения родов.
3. Активное ведение родов. В родильных домах, где применяется активное ведение родов, удалось снизить частоту кесарева сечения до 4,8%. Метод, предложенный O’Driscoll с соавт. [4], заключается в следующем. С началом родов каждый час производят влагалищное исследование и строят график раскрытия шейки матки. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию. При скорости раскрытия шейки матки менее 1 см/ч начинают введение окситоцина. Если роды длятся в течение 12 ч и маловероятно, что они завершатся в течение ближайшего часа, производят кесарево сечение.
а. Различие схем активного ведения родов заключается в сроках амниотомии, тактике ведения родов в фазе медленного раскрытия шейки матки, допустимых сроках продолжительности родов и показаниях к родостимуляции окситоцином [5].
4. Активизация роженицы. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а ходят или сидят, существенно сокращается продолжительность родов. Эффективность метода сравнима с родостимуляцией окситоцином [6]. КТГ плода при этом можно регистрировать с помощью телеметрии. В ряде исследований показано, что при активизации рожениц наблюдается повышение сократительной активности матки и сокращение продолжительности родов [7]. Однако, поскольку обширных исследований по активизации рожениц при слабости родовой деятельности не проводилось, метод применяют с осторожностью, и только если роды не сопровождаются другими осложнениями.
5. Амниотомия. Данные о влиянии амниотомии на течение нормальных родов противоречивы [8, 9]. Тем не менее амниотомию широко применяют при затяжной фазе быстрого раскрытия шейки матки, а также при остановке раскрытия шейки матки или продвижения плода по родовым путям.
6. Изменение положения тела роженицы и ручная ротация плода. Для перевода задней и поперечной позиции затылочного предлежания плода в переднюю позицию роженица должна принять коленно-грудное положение или сесть. Если при этом поворот плода не происходит, применяют ручную ротацию плода.
7. Оперативное родоразрешение. Если при регулярных и достаточно интенсивных схватках в фазе быстрого раскрытия шейки матки динамика раскрытия шейки отсутствует в течение 2 ч, показано кесарево сечение. До операции (при нормальном сердечном ритме плода и в отсутствие противопоказаний) допускается родостимуляция окситоцином. При остановке продвижения плода по родовым путям применяют вакуум-экстракцию или наложение акушерских щипцов. Обязательное условие для этих манипуляций — нормальные размеры плода.
а. Осложнения включают тетанию матки, внутриутробную гипоксию, разрыв матки, водную интоксикацию, аритмии, аллергические реакции и послеродовое кровотечение. Для профилактики водной интоксикации тщательно контролируют количество вводимой жидкости.
б. Противопоказания те же, что и для родов через естественные родовые пути. Рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не считается противопоказанием к родостимуляции окситоцином.
II. Аномалии положения и предлежания плода
А. Аномалии вставления при затылочном предлежании
1. Диагностика. Диагноз поперечной и задней позиций затылочного предлежания, а также асинклитизма ставят при влагалищном исследовании. К вспомогательным методам относят наружное акушерское исследование и УЗИ. Позицию плода при влагалищном исследовании определяют по положению малого родничка (он имеет треугольную форму) и сагиттального шва. При задней позиции малый родничок обращен к крестцу. При поперечной — сагиттальный шов располагается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (см. рис. 26.6). Асинклитизмом называется такое вставление головки в малый таз, когда сагиттальный шов отклонен к мысу или лобковому симфизу.
2. Лечение. Наиболее благоприятной для родов через естественные родовые пути считается передняя позиция затылочного предлежания. При этом головка плода проходит полость таза наименьшим диаметром. При остальных видах затылочного предлежания роды через естественные родовые пути возможны только при нормальных размерах таза и небольших размерах головки плода. Важнейшее условие профилактики осложнений — диагностика задней и поперечной позиций и принятие мер по их устранению до начала второго периода родов. Для этого меняют положение тела роженицы и производят ручную ротацию плода. При поперечной позиции обычно происходит поздний самопроизвольный поворот. Ротацию производят во втором периоде родов с помощью высоких акушерских щипцов. В связи с возможностью тяжелых осложнений у плода, а также большей безопасностью кесарева сечения высокие акушерские щипцы в настоящее время практически не применяют.
Б. Лобное предлежание
1. Диагностика. Лобное предлежание формируется вследствие частичного разгибания головки. При влагалищном исследовании определяются лоб плода, передний угол большого родничка и надбровные дуги (см. рис. 27.4).
2. Распространенность составляет 0,2% всех родов.
3. Тактика ведения. В 70% случаев в родах лобное предлежание переходит в лицевое или затылочное. При клинически узком тазе лобное предлежание стабилизируется. При этом роды через естественные родовые пути невозможны. Показано кесарево сечение.
В. Лицевое предлежание
1. Диагностика. Лицевое предлежание формируется при максимальном разгибании головки. При влагалищном исследовании определяются подбородок, нос, надбровные дуги. Позицию и вид лицевого предлежания определяют по расположению подбородка (см. рис. 27.5).
2. Распространенность. Лицевое предлежание наблюдается в 0,2% всех родов.
3. Тактика ведения. При нормальных размерах таза и передней позиции лицевого предлежания роды ведут через естественные родовые пути. При задней позиции до начала родов производят ручную ротацию плода. Если изменить позицию не удается, показано кесарево сечение.
Г. Тазовое предлежание
1. Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют с помощью наружного акушерского исследования, влагалищного исследования и УЗИ. Позицию плода определяют по расположению крестца. Тазовое предлежание делят на чистое ягодичное, смешанное ягодичное и ножное (см. рис. 27.6). При тазовом предлежании распространенность пороков развития у плода составляет 6,3% (повышена в 2,5 раза) [12]. Ранняя диагностика возможна с помощью УЗИ.
2. Распространенность. Тазовое предлежание наблюдается в 3—4% всех родов.
3. Этиология. Тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, пороках развития плода и матки.
4. Наружный поворот плода на головку показан при обнаружении тазового предлежания после 37-й недели беременности. Эту манипуляцию производят в условиях операционной, чтобы при возникновении осложнений произвести экстренное кесарево сечение. Перед операцией оценивают состояние плода с помощью нестрессового теста. Вводят токолитические средства. Тазовый конец плода смещают ко дну матки, а головку — ко входу в малый таз. Поворот можно осуществлять как по ходу, так и против хода часовой стрелки. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ. Эффективность составляет 60—70% [13, 14]. Основное осложнение — внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки плаценты, прижатия или обвития пуповины.
5. Родоразрешение. Осложнения родов в тазовом предлежании: ущемление головки, повреждение спинного мозга вследствие переразгибания головки, повреждение плечевого сплетения, выпадение пуповины, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и повреждение внутренних органов новорожденного. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, нередко получают низкую оценку по шкале Апгар. Считается, что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны только при наличии следующих условий: чистое ягодичное предлежание, предполагаемый вес плода 2500—3800 г, нормальные размеры таза беременной, подтвержденные с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии, отсутствие переразгибания головки плода [15]. При этом риск родовой травмы у плода не превышает 3,3%. В остальных случаях большинство авторов рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения, хотя основная причина осложнений и гибели новорожденного после родов в тазовом предлежании — недоношенность и врожденные пороки, а не метод родоразрешения [16]. Извлечение плода за тазовый конец в настоящее время не применяют.
Ручное пособие при родах в тазовом предлежании заключается в следующем. Рождающееся туловище поддерживают до появления нижних углов лопаток. Затем освобождают ручки. Для этого ножки и туловище отводят вверх и в сторону пахового сгиба роженицы, противоположного освобождаемой ручке. Первой выводят заднюю ручку: вытянутые пальцы акушера скользят по спинке, лопатке и плечику до локтевого сгиба плода, ручку сводят книзу, не отводя от туловища. После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы тем же приемом освободить со стороны крестца вторую ручку. После выведения ручек туловище плода располагают горизонтально и освобождают головку по методу Морисо—Смелли—Файта (сгибание головки надавливанием пальцами на верхнюю челюсть плода) и путем надавливания на переднюю брюшную стенку над лобком роженицы. Рекомендуется произвести эпизиотомию. Для извлечения головки можно использовать щипцы Пайпера.
6. Пельвиметрия. В настоящее время используют два метода: рентгенопельвиметрию и КТ-пельвиметрию. КТ-пельвиметрия считается более безопасной, так как доза облучения, получаемая плодом, в 3 раза меньше, чем при рентгенопельвиметрии [17]. Нормальные размеры таза представлены в табл. 27.2.
Д. Поперечное положение плода
1. Диагностика. Диагноз ставят при наружном акушерском исследовании и подтверждают с помощью УЗИ (см. рис. 27.7).
2. Распространенность. Поперечное положение плода наблюдается в 0,3% всех родов.
3. Этиология. Поперечное положение плода чаще возникает у женщин с большим количеством родов в анамнезе, при преждевременных родах, многоплодной беременности, предлежании плаценты, миоме матки.
4. Тактика ведения. При постановке диагноза до родов, после 37-й недели беременности, пытаются исправить положение плода путем наружного поворота на головку (в отсутствие противопоказаний к этой манипуляции). Условия и техника операции те же, что и при тазовом предлежании. Если поперечное положение плода диагностировано в родах, показано кесарево сечение. Чтобы снизить риск травмы у матери и плода, матку вскрывают продольным разрезом. При излитии околоплодных вод поперечное положение плода часто осложняется выпадением пуповины.
Е. Смешанное предлежание (например, предлежание головки и ручки плода) диагностируют при влагалищном исследовании и подтверждают с помощью УЗИ. При расположении головки ниже мелкой части плода роды ведут через естественные родовые пути. Если при УЗИ обнаружено смешанное ягодичное предлежание или поперечное положение плода, роды ведут как описано в предыдущих разделах.
III. Аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей
А. Нарушение родовой деятельности может быть также обусловлено следующими состояниями.
1. Опухоли органов малого таза (миома матки или опухоль яичников).
2. Аномалии костей таза (вследствие недоедания, наследственных болезней, патологического крестцового кифоза, сколиоза или травмы).
3. Пороки развития влагалища (продольная или поперечная перегородка).
4. Изменения шейки матки (рубцы после конизации или наложения кругового шва на шейку матки).
Б. Диагностика. Для определения размеров таза достаточно наружной пельвиметрии. При возникновении слабости родовой деятельности, в отсутствие выраженных аномалий костей таза, применяют родостимуляцию окситоцином. Если в случае тазового предлежания предполагаются роды через естественные родовые пути, размеры таза оценивают с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии. Патологию влагалища и шейки матки диагностируют при влагалищном исследовании и УЗИ.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
а. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте очень широко применяют в последнее время. Риск разрыва матки по рубцу при последующих беременностях минимален. Если разрыв все же происходит, он, как правило, бывает небольшим и редко сопровождается тяжелыми осложнениями.
б. Корпоральное кесарево сечение применяют при преждевременных родах в ножном предлежании или при поперечном положении плода, когда нижний маточный сегмент не сформирован. При беременности и родах после корпорального кесарева сечения повышен риск разрыва матки по рубцу. Поскольку разрыв часто бывает обширным, роды через естественные родовые пути противопоказаны. Женщин, имеющих в анамнезе корпоральное кесарево сечение, родоразрешают при плановом кесаревом сечении на 38-й неделе беременности, предварительно убедившись в зрелости легких плода.
в. Кесарево сечение продольным разрезом в области нижнего сегмента с переходом на тело матки. Разрез частично проходит по нижнему маточному сегменту, что снижает риск разрыва матки при последующей беременности. Но в большинстве случаев на момент проведения операции нижний маточный сегмент еще не сформирован и разрез в основном приходится на тело матки.
2. Показания включают слабость родовой деятельности, внутриутробную гипоксию, аномалии положения и предлежания плода, герпес половых органов, предлежание плаценты и рубец на матке.
3. Осложнения у матери — ранение сосудов и внутренних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника), повреждения шейки матки, кровотечение и кишечная непроходимость. Кроме того, могут наблюдаться осложнения анестезии, инфекционные (эндометрит, раневая инфекция, пневмония, инфекция мочевых путей) и тромбоэмболические осложнения. У плода могут наблюдаться ятрогенная недоношенность, преходящее тахипноэ и ранение кожи головки. Риск инфекционных осложнений можно снизить за счет профилактического назначения антимикробных средств. Это особенно необходимо при экстренном кесаревом сечении.
4. Роды через естественные родовые пути возможны после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Вероятность благоприятного исхода составляет 75—82% [26—28]. Риск разрыва матки по рубцу в родах составляет 0,7%. Риск несостоятельности рубца (с небольшим разрывом по рубцу) составляет 4% как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после кесарева сечения составляет 61%. При этом в половине случаев вес детей больше, чем при предыдущих родах [29]. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после двух и более кесаревых сечений составляет 75%, риск разрыва матки при этом повышается до 1,7% [28].
5. Плановое кесарево сечение при рубце на матке. Если кесарево сечение планируется на 38-й неделе беременности, проводят профилактику ятрогенной недоношенности. Для этого определяют зрелость легких плода. Кесарево сечение выполняют только в том случае, если соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах не ниже 2:1 или же в них содержится фосфатидилглицерол. Если срок беременности 39 нед (был установлен до 16-й недели), сердцебиение плода регистрируется при допплеровском исследовании в течение не менее 30 нед, выслушивается фетоскопом в течение 20 нед или уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышен в течение не менее 36 нед, исследование околоплодных вод не проводят [30]. Когда точный срок беременности неизвестен, чтобы избежать амниоцентеза, можно подождать самопроизвольного начала родов.
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. National Institutes of Health Consensus Development Task Force. Statement on cesarean childbirth. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:902, 1981.
2. Seitchik J. The management of functional dystocia in the first stage of labor. Clin. Obstet. Gynecol. 30:42, 1987.
3. Friedman E. A. Dysfunctional Labor (Vol. 2). In J. J. Sciaar (ed.), Gynecology and Obstetrics. New York: Lippincott, 1988. Pp. 7—8.
4. O’Driscoll K., Foley M., MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet. Gynecol. 63:485, 1984.
5. Peaceman A. M. et al. Factors that influence route of delivery—Active versus traditional labor mangement. Am. J. Obstet. Gynecol. 169:940, 1993.
6. Read J. A., Miller F. C., Paul R. C. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: A preliminary report. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:669, 1981.
7. Lupe P. J., Gross T. L. Maternal upright posture and mobility in labor—A review. Obstet. Gynecol. 67:727, 1986.
8. Garite T. J. et al. The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: A randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:1827, 1993.
9. Rouse D. J. et al. Active-phase labor arrest: A randomized trial of chorioamnion management. Obstet. Gynecol. 83:937, 1994.
10. Seitchik J. et al. Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. IV. Oxytocin pharmacokinetics. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:225, 1984.
11. Induction and augmentation of labor. ACOG Tech. Bull. 110, November, 1987.
12. Brenner W. E., Bruce R. D., Hendricks C. H. The characteristics and perils of breech presentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 118:700, 1974.
13. Van Dorsten J. P., Schifrin B. S., Wallace R. L. Randomized control trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:417, 1981.
14. Newman R. B. et al. Predicting success of external cephalic version. Am. J. Obstet. Gynecol. 169:245, 1993.
15. Collea J. V., Chein C., Quilligan E. J. The randomized management of term frank breech presentation: A study of 208 cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:235, 1980.
16. Brown L., Karrison T., Cibils L. A. Mode of delivery and perinatal results in breech presentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 171:28, 1994.
17. Kopelman J. N. et al. Computed tomographic pelvimetry in the evaluation of breech presentation. Obstet. Gynecol. 68:455, 1986.
18. Critchlow C. W. et al. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: A population-based case-control study among births in Washington State. Am. J. Obstet. Gynecol. 170:613, 1994.
19. Gonik B., Stringer C. A., Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:882, 1983.
20. Sandberg E. C. The Zavanelli maneuver: A potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1551:479, 1985.
21. Catanzarite V. A. et al. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet. Gynecol. 68:7S, 1986.
22. ACOG. Obstetric Forceps. ACOG Committee Opinion No. 71, August 1989.
23. Hayashi R. H. Midforceps delivery: Yes? Clin. Obstet. Gynecol. 30:90, 1987.
24. Friedman E. A. Midforceps delivery: No? Clin. Obstet. Gynecol. 30:93, 1987.
25. Broekhuizen F. F. et al. Vacuum extraction versus forceps delivery: Indications and complications, 1979—1984. Obstet. Gynecol. 69:338, 1987.
26. Cowan R. K. et al. Trial of labor following cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 83:933, 1994.
27. Flamm B. L. et al. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study. Obstet. Gynecol. 83:927, 1994.
28. Miller D. A., Diaz F. G., Paul R. H. Vaginal birth after cesarean: A 10-year experience. Obstet. Gynecol. 84:255, 1994.
29. Seitchik J., Rao V. Cesarean delivery in nulliparous women for failed oxytocin augmented labor: Route of delivery in subsequent pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:393, 1982.
30. ACOG. Assessment of Fetal Maturity Prior to Repeat Cesarean Delivery or Elective Induction of Labor. ACOG Committee Opinion No. 72, August 1989.