эктропион шейки матки код мкб
Эрозия шейки матки
Лечением данного заболевания занимается акушер-гинеколог.
МКБ-10: N86 — Эрозия и эктропион шейки матки.
Эрозия шейки матки (цервикальная эрозия, эктопия) — это патология, при которой клетки, в норме находящиеся внутри цервикального канала, распространяются на поверхность шейки матки. Когда врач подозревает эрозию шейки матки, не нужно сразу волноваться. Во-первых, окончательный диагноз выставляется после комплексного обследования. Во-вторых, в медицине есть достаточно методов лечения, которые эффективно справляются с эрозией шейки матки.
Если эпителий замещается структурами эндоцервикса, то это называют эктопией — псевдоэрозией или ложную эрозией шейки. Обычно оба заболевания называют эрозией. Это фоновые состояния которые без лечения могут перерасти в неоплазию (новообразование) шейки матки. Часть врачей считают эктопию неопасной, поэтому не предлагают ее лечение.
Причины
В детородном возрасте эрозия шейки матки регистрируется часто.
Провоцирует ее множество факторов:
У беременных появлению эрозии шейки матки способствует гиперэстрогения. После деторождения возможно ее спонтанное исчезновение. Поэтому в гестационный период не торопятся с лечением эрозии, если она незапущенная. Эрозивные повреждения шейки матки диагностируют почти у 30% новорожденных младенцев женского пола. Это врожденная форма, возникающая при внутриутробной жизни ребенка, как ответ организма на гормоны матери. Маленькие девочки болеют эрозией на фоне влагалищного дисбактериоза. По мере психофизического развития эктопия уменьшается к половому созреванию, затем обычно проходит. Если она остается к 25 годам, то рекомендуют лечение.
Симптомы
При эрозии шейки матки нарушается целостность ее слизистой, которая приобретает дефекты, изъязвления. У большинства больных это не вызывает никакой симптоматики.
При эрозии иногда появляются неспецифические признаки, больше относящиеся к воспалительным процессам:
Без лечения эрозии шейки матки присоединяется инфекция, поскольку эктопические зоны крайне чувствительны к патогенной микрофлоре. Бактерии, вирусы, грибки быстро распространяются в патологической среде, чем усугубляют течение эрозии, провоцируя дальнейшее инфицирование малого таза. Появляются выделения с гнойным содержимым. Боли начинают иррадиировать в промежность, задний проход. При интиме выделяется секрет с примесью крови. Дискомфорт может вызвать у женщины боязнь интимных отношений, что приводит к семейным и психологическим проблемам.
Переход болезни в хроническую фазу сопровождается интоксикационными явлениями, усталостью, ухудшением психоэмоционального фона. При ослабленной иммунной защите присоединяются инфекции других органов, сопутствующие патологии. Промедление с лечением эрозии может обернуться серьезными осложнениями.
Диагностика
Если эрозия шейки матки протекает бессимптомно, то она зачастую диагностируется при профосмотре или обращении по другому поводу. Доктор осматривает пациентку на кресле бимануально и с помощью зеркала. Он может визуализировать характерную для эрозии гиперемию на шейке матки. Отсюда берется цитологический соскоб (ПАП-тест) специальной цитощеткой для морфологии которая поможет определить атипию, изменение клеточных размеров, форм, расположения. Это свидетельствует о предраковом состоянии, требующим немедленного лечения.
По общему мазку определяют наличие патогенной флоры, ее тип, чтобы можно было подобрать правильный антибиотик или противогрибковый препарат. ПЦР-тестирование покажет, есть ли болезни, передающиеся половым путем, а также вирус папилломы человека. Некоторые штаммы ВПЧ способны вызвать рак. Их своевременное выявление позволит провести лечение эрозии шейки матки пока не произошло злокачественного перерождения. Но даже простые типы папилломавируса при продолжительном разрушающем воздействии на репродуктивную систему могут привести к снижению фертильности.
Для более детальной визуализации используют кольпоскопию. Прибор во много раз увеличивает исследуемый участок. Женщина располагается на гинекологическом кресле. Кольпоскоп находится на расстоянии около 20 сантиметров от изучаемой области. Целенаправленным световым пучком освещают шейку матки. Гинеколог смотрит в окуляры, получая четкую картину. Обрабатывает оболочку уксусной кислотой, удаляя слизь. Через минуту поверхность становится сероватого оттенка.
При пробе Шиллера (обработка раствором Люголя) здоровый плоский поверхностный слой становится коричневого цвета. Измененные структуры шейки матки не окрашиваются, что говорит об эрозии или предопухолевых патологиях. По необходимости может выполняться хромокольпоскопия — вариант расширенной кольпоскопии с использованием разных красителей.
Для дифференциальной диагностики эрозии шейки матки берется биопсия одним из подходящих способов:
Шейка матки не имеет болевых рецепторов, но локальное или спинальное обезболивание может проводиться, если у пациентки повышенная чувствительность. Также сдается анализ крови (клинический, биохимия), RV, гепатиты, ВИЧ. Выполняется трансвагинальная или абдоминальная ультрасонография. Что позволит исключить отягчающее (интеркуррентное) эрозию заболевание.
Лечение
Результаты всестороннего обследования позволят классифицировать эрозию шейки матки, детально разработать план лечения, реабилитации. При несильных повреждениях обходятся консервативными способами. Местно и системно назначаются противовоспалительные, антибактериальные, заживляющие, иммуностимулирующие, гормональные средства. Если нет эффекта от терапии эрозии назначается хирургический вариант лечения. Для избавления от эрозии используют преимущественно щадящие методики, особенно у нерожавших молодых девушек. Оптимальный период – 6-10 сутки цикла.
Химическое прижигание может проводиться однократно или несколько раз. Тампон смачивают специальной жидкостью. 2-3 минуты обрабатывают эктопические участки на шейке матки. Переносится манипуляция обычно хорошо, побочных реакций не возникает. Возможна индивидуальная непереносимость вещества.
Диатермокоагуляция эффективна, проста, доступна, длится 20-30 минут. Рекомендуется женщинам, уже имеющим детей. Эрозию прижигают слабым электротоком, что может вызвать рубцевание. Образовавшиеся струпья выходят наружу со следующими регулами. Заживление происходит на протяжении 4-6 недель.
Криодеструкция заключается в обработке эрозии шейки матки жидким азотом. Криозонд направляют непосредственно на область поражения которая через 3 минуты покрывается льдом. Через 5-минутный перерыв замораживание повторяют. Операция безболезненная, несложная, с быстрым восстановлением. После нее возможны рецидивы эрозии, возможны проблемы с естественным зачатием. Нельзя проводить беременным, при острых воспалениях, неоплазии, эндометриозе, фоновых состояниях.
Лазерная коагуляция – наиболее надежный метод борьбы с эрозией шейки матки. Побочные эффекты и ограничения минимальны. Можно применять у нерожавших. Реабилитация непродолжительная (до 4-х недель). Спайки, рубцы, кровотечение, боль, сужение цервикального канала отсутствует. Госпитализация необязательна. Проведение: под контролем кольпоскопа атипичные части прицельно подвергаются вапоризации – «испарению» под действием луча лазера. Параллельно может прижигаться киста, полип.
Радиоволновое лечение эрозии шейки матки заключается в разрушении нездоровых клеток высокочастотным током. Продолжается максимум до получаса. Преимущества: безболезненность, отсутствие деформаций, рубцовых изменений, теплового поражения. Лечение назначается при планировании беременности, поскольку не развиваются последствия, мешающие вынашиванию и деторождению. Радионожом одновременно дезинфицируется, иссекается эпителий, сосуды «запаиваются». Поэтому нет кровотечения. Первые 7-10 дней могут быть несущественные кровомазания. Манипуляция высокотехнологичная, требует специальных знаний, опыта, умения виртуозно обращаться с роботизированной техникой, которая есть далеко не в каждом медучреждении. Это обуславливает стоимость лечения, превышающую остальные методики.
Аргоноплазменная коагуляция – для устранения эрозии шейки матки применяют радиоволну, усиленную аргоном. Газ способствует образованию «факела» между органом и электродом. В крайних запущенных случаях прибегают к радикальной хирургии.
После лечения эрозии даются рекомендации для полного выздоровления которые нужно обязательно выполнять:
Если внецикличные выделения становятся все более прозрачными, исчезло кровомазание, уменьшается болезненность, то это показатель восстановления шейки матки. Если есть гной, не уходят боли, повышается температура – это повод для срочного визита к доктору.
Осложнения
Эрозия шейки матки — «ворота» для бактериальных, вирусных и других возбудителей, инфицирующих матку, придатки, соседние органы.
Поэтому без лечения последствия бывают самыми неблагоприятными:
Наиболее тяжелое осложнение эрозии шейки — преобразование в злокачественную опухоль. Но даже в таком случае при адекватном лечении ранней стадии можно избавиться от онкозаболевания и добиться длительной ремиссии.
Профилактика
Патогенез эрозии шейки матки малоизучен, поэтому специфических профилактических мер нет.
Предупреждение эрозии – избегание негативных факторов:
Если при эрозии выбрано динамическое наблюдение, то ходить на осмотры нужно по рассчитанному графику. Основная минимизация рисков связана с регулярными профосмотрами у лечащего врача.
Не позволят пропустить начало возникновения эрозии шейки матки или объемного образования:
Всесторонние диагностические процедуры можно пройти в специализированной клинике «АльтраВита». Опытные диагносты:
Это дает возможность быстро выставить диагноз, приступить к лечению эрозии шейки матки. Для каждого случая расписывается схема лечения согласно международным медицинским стандартам. Помимо гинекологов в медцентре трудятся другие профильные специалисты которые могут проконсультировать, дать профессиональную оценку, выбрать программу ВРТ при бесплодии после устранения эрозии.
У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.
Что такое эктропион? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Т. С., гинеколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эктропион относят к осложнённым формам эктопии шейки матки, которая характеризуется нарушением взаимоотношения тканевых структур относительно друг друга. Эктопия шейки матки — это смещение границ цилиндрического эпителия из цервикального канала на влагалищную (видимую) часть шейки матки. Цилиндрический эпителий так называется по форме клеток, которые при микроскопическом исследовании выглядят как цилиндры, расположенные в один ряд. Цилиндрический эпителий выстилает цервикальный (шеечный) канал, а влагалищная часть шейки матки покрыта другим типом эпителия — многослойным плоским. Он состоит из плоских клеток, расположенных в несколько слоев. Многослойный плоский эпителий не склонен к образованию ороговевающих чешуек, как, например, эпителий кожи.
Данные типы имеют разное строение и, соответственно, выглядят по-разному. В идеале их стык приходится на наружную границу шеечного канала и не виден глазом при гинекологическом осмотре. В случае эктопии при осмотре в зеркалах на видимой части шейки матки наблюдается красно-оранжевое или ярко-розовое пятно, преимущественно с чёткими границами. Можно сказать, что эктропион является крайней степенью выраженности эктопии.
Причины
Врождённый эктропион имеет дисгормональное происхождение. Он возникает из-за избытка эстрогенов и является функциональным, это значит, что при данной патологии структура тканей шейки матки не нарушается. Эктропион называют врождённым, если он обнаруживается у девочек или молодых женщин, которые не рожали и не переносили внутриматочные вмешательства. Во взрослом возрасте при гормональных нарушениях может сформироваться только эктопия шейки матки, но не эктропион.
Приобретённый (посттравматический) эктропион возникает как осложнение после травмы шейки матки. Факторы, приводящие к травматизации:
Симптомы эктропиона
Специфической симптоматики у данной патологии нет. Часто эктропион может не иметь никаких симптомов и выявляться только при профилактическом осмотре.
Врождённый эктропион может сочетаться с нарушением менструальной функции, т. к. имеется взаимосвязь с дисгормональными процессами. К сопутствующим нарушениям может относиться раннее или позднее менархе (первая менструация), ювенильные маточные кровотечения, нерегулярные менструации и пр.
Могут беспокоить контактные кровянистые выделения — цилиндрический эпителий анатомически более ранимый и травмируется при половых контактах. В редких случаях эпителий цервикального канала может реагировать кровянистыми выделениями на кислую среду влагалища: в норме среда влагалища кислая (в среднем рН 4,2-4,4), а среда шеечного канала щелочная. Боли при этом, как правило, не возникают, если нет сопутствующего выраженного воспаления или других гинекологических заболеваний, которые могут вызывать её самостоятельно.
Патогенез эктропиона
Патогенез посттравматического экропиона. При травмах стенок шейки матки, когда повреждается одна из групп мышц, в шейке матки изменяется качественный состав тканей и их структура. Слизистая оболочка цервикального канала, покрытая цилиндрическим эпителием, выворачивается и выходит наружу. Затем на периферических участках происходит замещение (метаплазия) цилиндрического эпителия на многослойный плоский неороговевающий. При этом возможна железисто-кистозная дегенерация и гипертрофия шейки.
Железисто-кистозная дегенерация подразумевает формирование на влагалищной части шейки матки наботовых кист. При метаплазии многослойный плоский эпителий как бы “наползает” на цилиндрический и закрывает собой выходные отделы наботовых (шеечных) желёз. Вследствие этого нарушается отток секрета железы, она перерастягивается и образуется тонкостенное полостное образование заполненное жидкостью — наботова киста. Это ретенционные образования т. е. функциональные, они абсолютно доброкачественны и не подлежат злокачественной трансформации.
Все эти процессы происходят на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации (связи с центральной нервной системой) и развития стромального склероза шейки матки (разрастания соединительной ткани).
При эктропионе цилиндрический эпителий из свойственной ему щелочной среды попадает в кислую. Среда влагалища нарушает работу цервикальных желёз и снижает защитные свойства шейки матки, важные для процесса репродукции и предотвращения инфекций. Также воздействие кислой среды способствует раздражению цилиндрического эпителия и появлению раневых поверхностей (истинных эрозий), вплоть до атрофии эпителиальных клеток.
Микроорганизмы, находящиеся во влагалище (влагалищная микрофлора), могут проникнуть на слизистую оболочку цервикального канала. Кислая среда влагалища неблагоприятна для патогенных микроорганизмов, а внутри канала кислотность меньше, поэтому, оказавшись там, бактерии начинают активно размножаться.
При снижении защитных свойств шейки матки и проникновении неспецифических (стафилококки, стрептококки и пр.) или специфических (хламидии, гонококки и пр.) микроорганизмов возможно развитие острого или хронического цервицита (воспаления шейки матки). Именно поэтому эктропион шейки матки часто сочетается с хроническим цервицитом.
Классификация и стадии развития эктропиона
В Международной классификации заболеваний (МКБ 10) эрозия и эктропион шейки матки имеют код N86.
Согласно Международной федерации патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011), эрозия шейки матки и эктропион шейки матки относятся к неспецифическим изменениям шейки матки.
В классификации, составленной профессором Е.В. Коханевич, все заболевания шейки матки разделены на три больших группы:
Эктропион относится к группе доброкачественных фоновых процессов. Он бывает врождённым и посттравматическим [4]
Осложнения эктропиона
Среди осложнений эктропиона выделяют такие заболевания:
Диагностика эктропиона
Первый этап диагностики — сбор анамнеза. Значимые анамнестические данные — указание на тяжёлые роды, прерывание беременности на поздних сроках, манипуляции на шейке матки.
При осмотре на гинекологическом кресле можно увидеть обширные зоны неравномерной окраски ярко-розового или красноватого цвета с достаточно чёткими границами. Расположены такие участки на передней и задней губах шейки матки. Также обращают на себя внимание старые разрывы шейки матки — в местах старых травм присутствуют рубцовые изменения. Чаще всего эктропион развивается на фоне двусторонних разрывов (например, на трех и девяти часах условного циферблата).
Специфических симптомов доброкачественной патологии шейки матки не существует. Однако бели, контактные кровянистые или водянистые выделения могут быть симптомами как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний шейки матки. Поэтому при выявлении каких-либо изменений на шейке, в том числе и эктропиона, показано обследование включающие кольпоскопию, расширенную кольпоскопию и другие методы.
Кольпоскопия — это бесконтактное и безболезненное исследование. При кольпоскопии на фоне многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки виден участок цилиндрического эпителия с характерной складчатостью слизистой цервикального канала.
При врождённом эктропионе цилиндрический эпителий располагается равномерно в виде «еловых ветвей», а при посттравматическом — хаотично. Иногда по периферии цилиндрического эпителия выявляют зону трансформации с открытыми и закрытыми протоками желёз и наботовыми кистами.
Расширенная кольпоскопия — это визуальный осмотр шейки матки прибором с оптическим увеличением и проведением тестов с реагентами (3 % раствором уксусной кислоты и слабым раствором Люголя). Вместе с ярким освещением это позволяет выявить даже мельчайшие участки патологических тканей.
Проба с уксусной кислотой позволяет заподозрить клеточные изменения и выявить скрытые патологические участки. Под воздействием уксусной кислоты возникает спазм нормальных сосудов (расположенных под эпителием), а клетки незрелого и аномального эпителия за счёт временной денатурации (нарушении структуры) белков цитоплазмы белеют и набухают. Необходимо контролировать скорость появления реакции на уксусную кислоту, продолжительность проявления очагов непрозрачного белого цвета (ацетобелых участков) на поверхности шейки матки, плотность этих очагов и их яркость. Это помогает оценить степень тяжести поражения.
Обнаружение аномальных кольпоскопических признаков является показанием к проведению прицельной биопсии этих участков с их последующим гистологическим исследованием.
Нужно отметить, что кольпоскопия является субьективным методом исследования, так как степень окрашивания визуально оценивает врач. Если поражения частично скрыты в шеечном канале, то при осмотре их не будет видно. Кроме того, имеются кольпоскопические трудности в дифференциальном диагнозе дисплазии шейки матки с незрелой метаплазией.
Мазок на онкоцитологию берётся с шейки матки и с изменённых атипичных участков, если они были выявлены при кольпоскопии. Целесообразнее проводить обследование методом жидкостной цитологии, что позволяет повысить информативность и чувствительность исследования. В этом случае размещение материала с шейки матки производится не на стекле, как при традиционном цитологическом исследовании, а в транспортной жидкости, что предупреждает утрату части материала.
При врождённом эктропионе шейки матки может исследоваться гормональный статус пациентки. Анализ на уровень гормонов в крови, как правило, сдаётся на 3-5 день менструального цикла. Исследуется уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и прочих гормонов (по усмотрению лечащего врача).
ВПЧ тестирование рекомендовано как дополнение к онкоцитологии, т. к. доказано, что вирус папилломы человека способен запускать процессы атипической трансформации клеток.
Бактериологические методы, ПЦР, мазок на флору. Если имеются признаки воспаления, проводится микроскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала, позволяющее подтвердить наличие воспаления и оценить его выраженность. Для уточнения вида микроорганизмов применяется ПЦР исследование и бактериологический посев содержимого цервикального канала.
Лечение эктропиона
Целью лечения является:
Медикаментозное лечение в данной ситуации является лишь вспомогательным. Применяются такие виды консервативного лечения как антибактериальная, противовоспалительная терапия. При необходимости назначаются противовирусные препараты, гормональная терапия по показаниям, а также препараты, укрепляющие иммунитет.
К выбору тактики хирургического лечения подходят индивидуально. Учитывается возраст пациентки, репродуктивные планы, наличие или отсутствие сопутствующей патологии и данные лабораторных и инструментальных исследований.
Например, если у зрелой женщины, которая уже не планирует беременность, обнаружен эктропион, осложнённый хроническим цервицитом или диспластическими изменениями клеток шейки матки, то проводят эксцизию/конизацию шейки матки, т. е. удаление изменённых тканей. Объём вмешательства зависит от распространённости процесса.
Если такая же ситуация встречается у молодой женщины, планирующей беременность — выполняется щадящее вмешательство в минимально возможном объёме. Это необходимо, чтобы сохранить шейку матки и снизить риск истмико-цервикальной недостаточности во время беременности.
Хирургическое лечение проводится с помощью малоинвазивных деструктивных методов: радиоволновой хирургии, лазерной вапоризации, криодеструкции или диатермокоагуляции. Суть этих методик сводится к удалению/деструкции повреждённого участка, восстановлению структуры и правильного анатомического размещения слизистой оболочки шейки матки.
При врождённом эктропионе, как правило, проводится криодеструкция, лазерная вапоризация или радиоволновая аблация цилиндрического эпителия. Эти методики подразумевают не иссечение ткани, а её деструкцию (разрушение). Принципиальных различий между методами нет. Они разрешены к использованию и дают схожие результаты, разница лишь в типах воздействия на ткань с целью её разрушения (холод, лазер или радиоволна). Выбор метода, как правило, зависит от технического оснащения гинекологического отделения/клиники, где будет проводиться процедура.
Применение деструктивных методик целесообразно назначать при умеренно выраженной деформации, когда возможно полностью устранить патологию этим методом и не требуется гистологического исследования.
При приобретённом эктропионе показано проведение эксцизии или конизации шейки матки радиоволновым, лазерным или электрохирургическим методом с обязательным последующим гистологическим исследованием.
Эксцизия шейки матки — иссечение поражённой ткани с помощью специальной петли. Эксцизия даёт минимальную травматизацию здоровых тканей, поражённый участок удаляется одним блоком.
Конизация — удаление изменённых тканей в пределах конуса, вершина которого повёрнута к внутреннему зеву. Отличается от эксцизии более глубоким иссечением тканей. Конизацию проводят при наличии выраженного эктропиона, дисплазии и других предраковых процессов. С помощью этого метода удаляют поражённый участок шейки матки и часть цервикального канала.
Лечение радиоволновым методом является приоритетным, этому есть несколько причин:
После проведения такой операции пациентка не утрачивает трудоспособность, при необходимости может быть выдан больничный лист на 1-2 дня. Как правило, полное заживление происходит через 4-6 недель.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при эктропионе благоприятный, однако в случае бессимптомного течения патологии шейки матки необходимо каждый год проходить профилактические осмотры.
В качестве профилактики развития эктропиона рекомендуется своевременная и адекватная контрацепция для предупреждения абортов и рациональное ведение родов:
Для повышения эффективности лечения необходимо следовать некоторым правилам в течение месяца после проведения хирургического лечения:
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2015 г. N 36ан, проведение цитологического исследования мазка шейки матки необходимо всем женщинам в возрасте от 21 года до 69 лет. Это исследование рекомендуется дополнять ВПЧ тестированием в возрасте 30-69 лет не реже 1 раза в 5 лет.