экзотропия код по мкб
Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.
Причины
Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:
Патогенез
Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.
Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.
Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.
Классификация
Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:
1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.
2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:
3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.
Симптомы сходящегося косоглазия
Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.
При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.
Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.
Осложнения
При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.
Диагностика
При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:
Лечение сходящегося косоглазия
Консервативная терапия
Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.
Содружественное косоглазие
Содружественное косоглазие – это форма глазодвигательных нарушений, для которой характерно отклонение глаза от общей точки фиксации с последующим нарушением бинокулярного зрения. Симптоматика заболевания представлена ухудшением зрения, компенсаторным наклоном головы, повышенной зрительной утомляемостью. Для диагностики применяются офтальмологические тесты (Уорса, Баголини, четырехточечный цветотест), синоптофор, визометрия, компьютерная рефрактометрия. Лечение включает в себя коррекцию аномалий рефракции, плеоптические методы нивелирования амблиопии, ортопто-диплопические методики и хирургическое устранение вертикального угла девиации.
МКБ-10
Общие сведения
Содружественное косоглазие принято считать патологией раннего детского возраста. Согласно статистическим данным, у 9% детей первые признаки заболевания выявляются еще в неонатальном периоде. После 3-х лет вероятность развития болезни резко снижается. Распространенность конвергирующего типа страбизма достигает 89,9%, в то время как дивергирующего – всего 10,2%. Доказано, что у 25-40% больных старшего возраста в основе патогенеза лежит спазм аккомодации. На долю генетически детерминированных форм косоглазия приходится около 25%. Страбизм с одинаковой частой встречается у лиц мужского и женского пола.
Причины
У части больных прослеживается наследственная предрасположенность к развитию патологии. Однако наследуется не сам страбизм, а ряд факторов, которые способствуют возникновению клиники заболевания. Родители часто связывают симптоматику патологии с воздействием тератогенных факторов в период беременности (инфекции, ионизирующее излучение, прием медикаментов). Основные причины содружественной формы косоглазия включают:
Патогенез
Бинокулярное зрение необходимо рассматривать как постепенное становление стойкой, но в то же время динамичной стереотипии нервных процессов. Функциональные связи между правой и левой половинами оптического анализатора образуются на 2-4 месяце жизни. Однако окончательное формирование бинокулярного зрения возможно только в возрасте 2-6 лет. Поэтому первые симптомы заболевания чаще диагностируют у детей. Ввиду того, что оптомоторный механизм бификсации недостаточно устойчив, воздействие факторов внешней или внутренней среды приводит к его дисфункции. С возрастом бинокулярная зрительная система становится более устойчивой, поэтому нарушения стереотипии встречаются реже.
В норме механизм стреоскопического видения функционирует благодаря единой системе, состоящей из нескольких звеньев: рецепторного аппарата, кортикальных, корковых и подкорковых центров. Косоглазие возникает при поражении на любом из уровней. Описаны случаи развития приобретенного варианта болезни при асимметрии лица, неправильном прикреплении глазодвигательных мышц. Ведущим патогенетическим аспектом принято считать нарушение механизма бификсации. Это ведет к неспособности одновременно направить и сосредоточить взгляд на предмете. Изучена роль анизейконии как одного из пусковых факторов развития косоглазия содружественного типа в детском возрасте. У взрослых людей бинокулярная система самостоятельно адаптируется к разному размеру изображений на сетчатке.
Классификация
Качественной характеристикой страбизма является девиация. Она бывает стабильной и нестабильной. По величине девиации в клинической офтальмологии выделяют минимальное (до 5°), небольшое (6-10°), среднее (11-20°), выраженное (21-35°), значительно выраженное (более 35°) косоглазие. Согласно клинической классификации различают следующие формы содружественного косоглазия:
Симптомы содружественного косоглазия
Ведущий симптом заболевания – переходящее или стабильное отклонение косящего глаза в сторону. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую зрительную дисфункцию. При развитии симптоматики страбизма после 5-6 лет наблюдается двоение перед глазами. Для детей до 5-летнего возраста, несмотря на расстройство бинокулярного зрения, диплопия не характерна. Чтобы свести к минимуму выраженность симптоматики, пациенты наклоняют голову. Выполнение зрительной работы (чтение, просмотр фильма) ведет к быстрой утомляемости. При высоком нервном напряжении сконцентрировать взгляд на определенном предмете тяжелее, чем в состоянии полного покоя. Описаны случаи альтернирующего косоглазия, когда оба глаза косят поочередно.
Осложнения
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо проанализировать анамнестические сведения, провести комплексное инструментальное обследование и специальные функциональные пробы. Вне зависимости от характера течения всем пациентам проводится визометрия для измерения остроты зрения и компьютерная рефрактометрия для изучения типа клинической рефракции. Основные методы диагностики заболевания представлены следующими исследованиями:
Лечение содружественного косоглазия
В лечении страбизма применяются консервативные и оперативные методики. При диагностике у больного аметропии на первом этапе проводится оптическая коррекция зрительной дисфункции. При этом линзы подбирают индивидуально, с учетом переносимости пациентом. Они должны быть на 0,5-1,0 дптр ниже степени выявленной аномалии клинической рефракции. При амблиопии эффективно применение плеоптических методов терапии (окклюзия, пенализация, рефлексотерапия, ограниченный засвет макулы). Ортопто-диплопическое лечение представлено системой аппаратных упражнений. Цель их использования – развитие способности фузии и восстановление стереоскопии.
Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами. Операцию не рекомендовано проводить детям до 4-х и старше 6-7 лет. Оперативное лечение позволяет восстановить симметричное положение глаз посредством усиления или ослабления функций отдельных мышц. В группу хирургических вмешательств с ослабляющим действием входят рецессия (изменение места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек), удлинение мышцы с использованием методик пластической хирургии. Усиливают действие мышцы при помощи резекции ее участка, формирования складки из мышечной или сухожильной ткани, пересадки зоны крепления мышцы кпереди.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Возможно полное устранение симптоматики страбизма. Для профилактики содружественного косоглазия необходимо соблюдать правила зрительной гигиены, корректировать зрительную дисфункцию у больных с аметропией при помощи очков или контактных линз. Пациенты с данной патологией в анамнезе должны проходить контрольный осмотр у врача-офтальмолога 2 раза в год. Однако для профилактики рецидива болезни после хирургического лечения показано проведение комплексного офтальмологического обследования 1 раз в год на протяжении 5 лет.
Что такое косоглазие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Иванова Н. В., детского офтальмолога со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής — кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч. ἕτερος — другой + др.-греч. τροπή, τροπά — поворот) — отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.
Физиологический механизм бинокулярного зрения при рождении отсутствует. Несмотря на то, что глаза новорожденного рефлекторно обращены в сторону яркого раздражителя, движения их еще полностью разобщены. В возрасте 5–6 недель устанавливается первая бинокулярная кортикальная связь. До 2 месяцев развиваются общие движения глазных яблок, укрепляются условно-рефлекторные связи между сетчаткой и движениями глаз, параллельные движения взора появляются к 3 месяцам. В акт аккомодации подключается конвергенция. В возрасте 4–5 месяцев отмечается продолжительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия. [7] Формирование бинокулярного зрения происходит в период от 2 месяцев до 6–10 лет и закрепляется до 15 лет. Первые 3 года жизни ребенка идет активное формирование зрительных функций. Сбой в этой программе может спровоцировать косоглазие.
Причины косоглазия у детей
У новорожденных (врождённые причины):
У детей дошкольного возраста (приобретённые причины) — нарушения рефракции.
Причины косоглазия у взрослых
У детей школьного возраста причины развития косоглазия такие же, как и у взрослых.
Симптомы косоглазия
Ключевой симптом косоглазия — нарушение механизма бификсации. Глазодвигательная система глаз не может фиксировать и удерживать зрительные оси обоих глаз на конкретном объекте, отсутствует движение глаза в какую-то сторону. Возникает косметический дефект, который замечают родители ребенка.
Как видят люди с косоглазием
Симптомы косоглазия у взрослых
Патогенез косоглазия
Вопрос о происхождении косоглазия остается на сегодняшний день недостаточно ясным. Надо учитывать тесную связь этого расстройства с состоянием нервно-психического и соматического здоровья. Большую роль в его происхождении играют факторы внешней среды, оказывающие влияние на центральную нервную систему организма через органы чувств. Доказательством такой взаимосвязи являются общеизвестные факты появления отклонения глаза после испуга. Увеличение угла косоглазия при отрицательных эмоциях и уменьшение его в спокойном состоянии, в привычной обстановке. Рецидивы косоглазия после детских инфекционных заболеваний, которые нередко сводят на нет результаты лечения. [4]
Теории, объясняющие происхождение косоглазия: [4]
Такое многообразие теорий не позволяет практикующим врачам подходить шаблонно к данному заболеванию. Развитию косоглазия предшествует утрата бинокулярного зрения. С глаза, который хуже видит, в кору головного мозга поступает нечеткое изображение рассматриваемого предмета. Нарушается одно из условий бинокулярного зрения, так как нечеткое изображение будет подавляться корой. Если разница в остроте зрения существует длительное время, то плохо видящий глаз не участвует в акте зрения и положение его в орбите предоставлено тонусу мышечного аппарата. Развивается несоответствие между аккомодацией и конвергенцией. Усиленная аккомодация в сравнении с конвергенцией при гиперметропии приводит к отклонению глаза в сторону носа. Необходимость конвергенции без аккомодации при миопии способствует слабости импульсов к конвергенции, глаз отклоняется к виску. Возникновение паралича (травма, инфекция, интоксикация) одной или нескольких глазодвигательных мышц вызывает ограничение или отсутствие движения глаза в сторону парализованной мышцы. При клонических судорогах глазодвигательных мышц возникают быстрые и частые непроизвольные движения глаз (нистагм). Он не причиняет беспокойства пациенту. Жалобы связаны со слабостью зрения, не поддающейся исправлению. [5]
Классификация и стадии развития косоглазия
Виды косоглазия по степени проявления [2] [8]
По времени возникновения:
По вовлечённости глаз:
Виды косоглазия по степени выраженности:
По виду отклонения:
По происхождению:
Содружественное косоглазие
Содружественное косоглазие — это преимущественно патология раннего детского возраста. Поэтому именно этой группе в офтальмологии отведено большое практическое место.
Клиническая классификация содружественного косоглазия (СК) [1] [4]
2. СК по стороне девиации глазного яблока:
3. СК по стабильности отклонения:
4. СК по сохранности зрительных функций:
5. СК по степени влияния аметропии на угол косоглазия:
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие вызвано параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг.
Осложнения косоглазия
Диагностика косоглазия
Когда необходимо обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении первых симптомов косоглазия: отсутствия движения глаза в какую-то сторону, косметическом дефекте, жалобах ребёнка на двоение в глазах.
Осмотр
На практике наиболее удобен метод Гиршберга: при средней ширине зрачка D=3,5 мм
При сходящемся косоглазии световой рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы (глаз смещен к носу), при расходящемся косоглазии рефлекс смещен кнутри от центра роговицы (глаз смещен к виску). Возможен дополнительный вертикальный компонент, свидетельствующий о наличии пареза мышц.
При поочередной фиксации какого-либо объекта сначала одним, а затем другим глазом. Заключение делаем по закрывающемуся глазу при его открытии.
Первичным называют угол отклонения чаще косящего, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим глазом.
Синдромы нарушения подвижности глаз [1]
Лечение косоглазия
Медикаментозная терапия в разной степени сопутствует каждому комплексу лечения косоглазия. Рекомендуется установление правильного режима быта и занятий, общеукрепляющее лечение и оздоравливающие мероприятия (санация носоглотки и полости рта, дегельминтизация, снижение аллергического состояния и др.). При неаккомодационном косоглазии строго выполнять назначения невролога.
1. Очки (оптическая коррекция). Подбор стёкол максимально корригирующих аметропию в условиях циклоплегии, для постоянного ношения. На практике нередко у детей раннего возраста ношение корригирующих стекол восстанавливает бинокулярное зрение и устраняет косоглазие. [5]
В своей практике применяю следующие назначения с хорошим положительным результатом:
При сходящемся косоглазии:
При расходящемся косоглазии:
2. Плеоптическое лечение. Состоит из методов лечения амблиопии. Повышение остроты зрения косящего глаза. Для этого назначаем окклюзию лучшего глаза. В своей практике применяю прямую заклейку глаза, от очковых окклюдоров отказалась из-за медленного и нестойкого положительного результата. Особенно у детей 2–4 лет. Окклюзию проводим длительно (2–6 мес.) с периодическим, один раз в 2 недели, контролем зрения обоих глаз. У детей 3–4 лет применяется методика пенализации. Создаем искусственную анизометропию, назначая гиперкоррекцию на лучший глаз и полную коррекцию на амблиопичный глаз. У детей 4–5 лет добиваемся максимального уравнивания остроты зрения обоих глаз. [1] [3]
3. Ортоптическое лечение, или зрительная терапия. Начинается после создания относительного равновесия зрения обоих глаз не менее 0.4 D у детей с 4–5 лет. Восстановление рефлекса бинокулярного зрения. [2] [3]
Предоперационные ортоптические упражнения условно разделяются на сенсорные (цель: устранение функциональной скотомы, аномалии корреспонденции сетчаток и восстановление слияния под углом косоглазия) и на моторные (цель: развитие мышц — глазодвигателей, функции которых в случае давно возникшего содружественного косоглазия нередко оказываются нарушенными вследствие изменения окологлазных тканей). [4]
4. Диплоптическое лечение. Восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях. [1]
5. Хирургическое лечение. Проводят для расслабления действия мышц (рецессия) или усиления этого действия (резекция). В ходе операции хирург принимает окончательное решение по исправлению положения глаз. [4] Хирургия экстраокулярной мышцы — это наиболее эффективный метод лечения косоглазия у детей и взрослых с обязательным условием предварительного терапевтического курса лечения.
6. Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение. Проводится для устранения возможного после- операционного частично аккомодационного косоглазия. При необходимости усиливают ранее назначенную коррекцию. [4]
7. Стереоскопическое лечение. Восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении. [2]
8. Лекарства. Медикаментозное лечение даёт слабый положительный эффект, но совместно с очковой коррекцией и аппаратным лечением эффективность при лечении косоглазия у детей более 80 %. Достичь длительного положительного лечебного результата позволяют глазные капли группы фенилэфрина. Когда косоглазие развивается на фоне миопии, рекомендованы феникамид и мидримакс.
9. Хемоденервация — метод хирургического лечения с использованием токсина ботулизма в нашей стране для лечения косоглазия у детей не применяется. У взрослых эффективность такого лечения высокая, если данное хемоденервация рекомендована врачом после детального обследования. Метод лечения применяют в основном при паралитических видах косоглазия.
10. Гимнастика для глаз. У детей косоглазие устанавливают в 2-3 года. В этом возрасте им сложно объяснить правила глазной гимнастики, выполнять упражнения дети смогут с 5 лет. Гимнастика может дополнять основное лечение.
11. Аппаратное лечение — обязательный метод лечения косоглазия у детей. Исключение допускается только по медицинским показаниям. У взрослых аппаратное лечение позволяет сократить сроки реабилитации.
12. Питание и витамины. Приветствуется разнообразное питание. В дополнении к основному лечению можно применять витаминные комплексы: «Витрум Беби», «Черника Форте», «Черника Витал», «Вивасан-сироп», «Визуалон».
13. Методы народной медицины не имеют достаточных доказательств эффективности и безопасности.
Прогноз. Профилактика
Показателем хорошей постановки профилактической работы является малое количество косящих детей и большое количество детей с корригированной аномалией рефракции. [2]
Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным в исходе лечения. Стойкое устранение косоглазия происходит в 90% случаев с оптической коррекцией без хирургического лечения.
Неаккомодационное косоглазие имеет благоприятный исход при долгом аппаратном и хирургическом лечении с последующим аппаратным лечением. Выздоровление в 80% случаев. Возможен и более высокий процент устранения косоглазия, но не все семьи выдерживают длительный период лечения. Они перестают выполнять назначения врача, смирившись с диагнозом ребенка.