гастроэзофагит код по мкб 10

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Общая информация

Краткое описание

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

гастроэзофагит код по мкб 10. 66876511bfca17161d882c535f5c1520. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-66876511bfca17161d882c535f5c1520. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 66876511bfca17161d882c535f5c1520. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

гастроэзофагит код по мкб 10. 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Степени тяжести Эндоскопическая картина
I
IIМножественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
IIIЭрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IVХронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
VХарактеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В стационаре:
— 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
— внутрипищеводная манометрия.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дифференциальный диагноз

Лечение

— По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

Источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения. Симптомы считаются неприятными, если неблагоприятно сказываются на самочувствии человека [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 21.0 – желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 – желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГДЗ – гепато-дуоденальная зона
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИБС – ишемическая болезнь сердца
НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПБ – пищевод Барретта
ПТИ – протромбиновый индекс
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭФГДС – Эзофагогастродуоденоскопия
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи, хирурги.

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPPНаилучшая фармацевтическая практика.

гастроэзофагит код по мкб 10. 66876511bfca17161d882c535f5c1520. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-66876511bfca17161d882c535f5c1520. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 66876511bfca17161d882c535f5c1520. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

гастроэзофагит код по мкб 10. 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]:

Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом):
· неосложненная;
· осложнения эрозивной ГЭРБ (пептическая язва пищевода; кровотечение; стриктуры пищевода).

Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматческая ГЭРБ).

Пищевод Баррета (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Стадии ГЭРБ по Савари-Миллеру:
· I стадия – округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
· II стадия – сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
· III стадия – язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
· IV стадия – хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода, пищевод Барретта.

По Лос-Анджелесской классификации ГЭРБ различают:
· степень А – одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
· степень В – одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
· степень С – одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75 % окружности пищевода;
· степень D – одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75 % и более окружности пищевода.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Физикальное обследование:
· общий осмотр.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭФГДС;
· полипозиционная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с контрастированием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
· флюорография;
· УЗИ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
· эзофагогастроскопия (ЭФГС);
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с контрастированием (стоя и в горизонтальном положении).
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· УЗИ ГДЗ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования:

Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГЭРБ.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ.

Осложнения

Лечение

· консервативное лечение ГЭРБ направлено на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
· хирургическое лечение ГЭРБ направлено на устранение гастроэзофагельного рефлюкса оперативным путем.

Цель консервативного лечения – устранение симптомов ГЭРБ путем снижения кислотности рефлюктанта и его количества, попадающего в пищевод и смежные органы.

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II, III.
Стол № 2-3;

Другие виды лечения: нет.

Показания для экстренных операций:
· рецидивирующий язвенный эзофагит;
· кровотечение с язв пищевода;
· пептическая стриктура пищевода.

Противопоказания к операции:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжоги, боли, икоты, отрыжки и регургитации.
· улучшение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Прометазин (Promethazine)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)
Фамотидин (Famotidine)

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения).
· выбор пациентом оперативного лечения несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, необходимости на протяжении всей жизни принимать медикаменты и т.д.)
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры)
· если имеются экстра-пищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Профилактика

Профилактические мероприятия [12]:
· первый день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
· до двух недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
· до 1 месяца пищу нужно принимать в отварном перетертом виде;
· исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи;
· ограничение физических нагрузок в течении 1 месяца.

Дальнейшее ведение:
· рентген контроль (с контрастом) пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год;
· наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Общая информация

Краткое описание

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
КодНазвание
К 21Гастроэзофагеальный рефлюкс
К 21.0Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТаланинаминотрансфераза
АсАТаспартатаминотрансфераз
ВЭМвелоэргометрия
ГЭРгастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБгастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОДгрыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТжелудочно-кишечный тракт
ИППингибиторы протонной помпы
НЭРБэндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПСнижний пищеводный сфинктер
ОБПорганы брюшной полости
РКИрандомизированные контролируемые исследования
СОслизистая оболочка
ХСхолестерол
ЭГДСэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГэлектрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

гастроэзофагит код по мкб 10. 66876511bfca17161d882c535f5c1520. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-66876511bfca17161d882c535f5c1520. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 66876511bfca17161d882c535f5c1520. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

гастроэзофагит код по мкб 10. 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии:
· легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая – изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжестиЭндоскопическая картина
IОдна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
IIМножественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
IIIЭрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IVХронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
VХарактеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.
Степень
эзофагита
Эндоскопическая картина
АОдно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
ВОдно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
СПоражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
DПоражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета – вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомыЭкстраэзофагеальные симптомы
• изжога – чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области;
• отрыжка кислым после еды;
• срыгивание пищи (регургитация);
• дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры);
• боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
· бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды;
· отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе;
· стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса;
· кардиоваскулярные: аритмии.

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) –по показаниям;
· электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ
гастроэзофагит код по мкб 10. 3796441d3458b3fa2f5b110a734b8343. гастроэзофагит код по мкб 10 фото. гастроэзофагит код по мкб 10-3796441d3458b3fa2f5b110a734b8343. картинка гастроэзофагит код по мкб 10. картинка 3796441d3458b3fa2f5b110a734b8343. ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
ПризнакиГЭРБИБСБронхиальная
астма
Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
АнамнезДлительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти-
секреторн. препаратов
Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапииВрожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора-
торные данные
Как правило, без особых измененийМогут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.Как правило, без особых изменений
ЭКГБез особых
изменений
При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.Без особых
изменений
Без особых
Изменений
ЭГДСУменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил.
кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.
Без особенностейБез особенностейБез особенностей
Рентген.исследо-
вание
Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.Без особенностейВ межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана.
Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Домперидон (Domperidone)
Итоприд (Itopride)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Лансопразол (Lansoprazole)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Натрия алгинат (Sodium alginate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)
Фамотидин (Famotidine)
Эзомепразол (Esomeprazole)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Таблица 5. Рекомендации больным с ГЭРБ

РекомендацииКомментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см.
[1,5,6,9,12,16].
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения:
— снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты);
— повысить содержание белка:
— уменьшить объем пищи;
— не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) [1,5,6,9,12,16].
• жиры снижают давление НПС;
• белки повышают давление НПС;
• уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы;
• прямой повреждаюший эффект.
• кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении
[1,5,6,9,12,16].
Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды [1,5,6,9,12,16].Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса [1,5,6,12,16].Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса [1,5,12,16].Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков [1,5, 6,9,12,16].Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение [1,5,6,9,16].Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ[22,23].

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
— фармакологической толерантности
— требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
— нарушать гомеостаз кальция
— усугублять нарушения сердечного ритма
— вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП [22,23]. В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь[24]. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель [22,23,25].

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой [21].

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств [20,21].

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

Лекарственное средствоВид взаимодействияИзменение уровня ЛС в кровиТактика
1Нелфинавир
Атазанавир
Рилпивирин
Дазатиниб
Эрлотиниб
Пазопаниб
КетоконазолИтраконазол
Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТСнижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективностиНе рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2Клопидогрелтормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрелаСнижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активностиСледует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел.
ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой.
В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3МетотрексатИнгибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действияТерапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4ЦиталопрамВзаимодействие с системой CYP450 2C19Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QTУчитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5ТакролимусВзаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).Повышение концентрации в крови ТакролимусаРекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6Флувоксамин
другие ингибиторы CYP2C19
Ингибируют изофермент CYP2C19Повышение концентрации ИПП в кровиНеобходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7Рифампицин
препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum)
Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4
Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4Снижение концентрации ИПП в кровиНеобходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

МННФорма выпускаРежим дозированияУД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1ФамотидинТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мгПерорально 20 мг 2 раза в сутки
2РанитидинТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мгПерорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3ОмепрозолКапсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
4ЛансопразолКапсулы
(в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг
Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
5ПантопразолТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
6РабепразолТаблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мгПерорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
7ЭзомепразолТаблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
МННФорма выпускаРежим дозированияУД
Прокинетики
1МетоклопрамидТаблетки 10 мг
Раствор для инъекций 0,5% 2 мл
Раствор для инъекций 10 мг/2 мл
При выраженной тошноте и рвоте.
Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь
В
2ДомперидонТаблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг
Капли, сироп, суспензия для приема внутрь
При выраженной тошноте и рвоте.
Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь
В
ИтопридТаблетки, покрытые оболочкой 50 мгДоза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.С
Антациды
4Магния гидроксид и алюминия гидроксидТаблетки жевательные
Суспензия для приема внутрь 15 мл
Разовая доза по требованиюА
5Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинатТаблетки жевательные
Суспензия для приема внутрь
Разовая доза по требованиюА

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания:
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование:
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований:
· ЭГДС с биопсией – подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия – чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью –для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА) [11,12,16]

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *