гемохроматоз код по мкб 10 у взрослых
Нарушения обмена железа
Рубрика МКБ-10: E83.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: гемохроматоз новорожденных
Этиология и патогенез [ править ]
Известно более 100 мутаций гена HFE. Генетический анализ на гемохроматоз включает в себя мутации С282Y, H63Dи S65C. Проведение генетического анализа в связи с высокой распространенностью заболевания важно, так как позволяет доказать наследственный (первичный) характер заболевания и проводить профилактические обследования родственников пациентов с гемохроматозом.
Выделяют также HFE-неассоциированный гемохроматоз, когда имеются мутации в других генах (генах гепсидина, рецептора трансферрина, ферропортина и т.д.), отвечающих за метаболизм железа в организме. Синдром перегрузки железом, возникающий на фоне неэффективного эритропоэза, при массивных гемотрансфузиях, при хронических заболеваниях печени, является вторичным.
Клинические проявления [ править ]
Клинические признаки гемохроматоза новорожденных появляются уже через 48 часов после рождения и характеризуются сочетание тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности с гипербилирубинемией, признаками кровоизлияния, отеком, асцитом, гипогликемией и лактоацидозом с незначительным повышением трансаминаз.
Нарушения обмена железа: Диагностика [ править ]
Синдром перегрузки железом нужно исключать при повышении трансаминаз в течение длительного времени, признаках цирроза печени в молодом и зрелом возрасте, отягощенном наследственном анамнезе. Пациентам, у которых насыщение трансферрина выше 45%, и родственникам 1-й линии пациентов с гемохроматозом обязательно проводится генотипирование. При диагностике С282Y-гомозиготы, если уровень ферритина ниже 1000 мг/л, сразу проводится лечение; если уровень ферритина выше 1000 мг/л, то перед лечением, в связи с высоким риском повреждения печени у таких больных, показана биопсия печени для оценки стадии фиброза печени и печеночного индекса железа. Печеночный индекс железа более 1,9 свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В случае получения других мутаций гена HFE или при отсутствии мутаций, при условии отсутствия других заболеваний печени, также необходимо проводить лечение. Ферритин является белком острой фазы, повышается в ответ на любое печеночное воспаление, и его изолированное повышение не является признаком гемохроматоза.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Нарушения обмена железа: Лечение [ править ]
Прочее [ править ]
Гиперчувствительность на коровий белок
Синонимы: синдром Хейнера
Синдром Хайнера, также называемый гиперчувствительностью к коровьему молоку, представляет собой индуцированный пищевыми продуктами синдром легочной гиперчувствительности, который поражает преимущественно грудных детей и характеризуется легочным гемосидерозом, желудочно-кишечным кровотечением, анемией и неудовлетворительным ростом, улучшающимся с выведением коровьего молока из рациона.
Идиопатический легочный гемосидероз
Идиопатический легочный гемосидероз развивается из-за повторяющихся эпизодов диффузного альвеолярного кровотечения без какой-либо видимой причины, чаще всего у детей. У большинства пациентов обнаруживаются анемия, кашель и легочные инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки.
Протоколы диагностики и лечения гемохроматоза в РБ
Гемохроматоз (OMIM 235200) – HLA-ассоциированное врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, связанное с высоким всасыванием железа гастроинтестинальной слизистой оболочкой, ведущим к патологической депозиции избытка железа в печени и других органах.
Гемохроматоз согласно МКБ-10 классифицируется как:
Клиническими критериями гемохроматоза являются:
Классическая симптоматика – гепатомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи – свидетельствует о поздней стадии заболевания.
К группе пациентов, подлежащих скринингу относятся:
Диагностика при гемохроматозе
Обязательная диагностика:
Дополнительная диагностика:
Диагностические критерии гемохроматоза
Оценка степени тяжести гемохроматоза
По клиническим критериям:
При формулировке диагноза гемохроматоза указывают:
Цели лечения гемохроматоза
Показания для госпитализации пациентов с гемохроматозом
Лечение гемохроматоза
Эффективность лечения
Контроль значений СФ осуществляется через каждые 10–12 флеботомий. Избыток железа считается мобилизированным, когда значение СФ опускается ниже 50 нг/мл; в таких случаях частоту флеботомий уменьшают, измерения СФ учащают. При значениях СФ ниже 25 нг/мл проведение флеботомий необходимо временно прекратить и затем проводить поддерживающие флеботомии с интервалом, позволяющем сохранять значение СФ между 25–50 нг/мл.
Диспансерное наблюдение гемохроматоза
Пациенты с гемохроматозом относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно.
Объем и кратность диагностических мероприятий при диспансерном наблюдении составляют:
Пациент с гемотохроматозом относится к группе риска по гепатоцеллюлярной карциноме.
Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с гемотохроматозом являются: стабилизация или снижение активности процесса в печени, устранение признаков перегрузки железом.
Вторичная перегрузка железом у взрослых. Клинические рекомендации.
Вторичная перегрузка железом у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
НТЖ – насыщение трансферрина железом
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
ИЛ-6 – интерлейкин 6
УЗИ – ультразвуковое исследование
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
Термины и определения
Перегрузка железом или гемохроматоз – патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением данного микроэлемента в органах и тканях, сопровождающееся нарушением функции жизненно важных органов
Гемосидероз – отложения железа в органах и тканях
Хелаторы железа – лекарственные препараты, обладающие способностью связывать и выводить из организма избыточное железо.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Перегрузка железом – состояние, характеризующееся избыточным накоплением данного микроэлемента в органах и тканях, что сопровождается:
— появлением свободных ионов железа в плазме крови, внеклеточном пространстве и внутри клеток;
— окислительными повреждениями белков и клеточных структур, ведущими к гибели клеток;
— дегенеративно-дистрофическими изменениями и фиброзной трансформацией вовлеченных в процесс органов и тканей;
— необратимыми нарушениями структуры и функций печени, сердца, поджелудочной железы и других органов эндокринной системы.
1.2 Этиология и патогенез
Железо – необходимый микроэлемент, играющий ключевую роль в процессах метаболизма, роста и пролиферации клеток. Вместе с тем, избыточное содержание железа сопряжено с цитотоксическими эффектами, которые обусловлены способностью железа, как металла с переменной валентностью, запускать цепные свободнорадикальные реакции, приводящие к перекисному окислению липидов (ПОЛ) биологических мембран, токсическому повреждению белков и нуклеиновых кислот. Таким образом, как дефицит, так и перегрузка железом имеют катастрофические последствия для организма, поэтому содержание данного микроэлемента жестко регулируется [1,2,3,4,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: для перегрузки железом характерно отложение гемосидерина в тканях, что выявляется окраской гистологических препаратов по Перлсу.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: исследование костного мозга проводят по показаниям, например, при анемии неясного генеза или при подозрении на миелодиспластический синдром. При перегрузке железом в цитологических препаратах костного мозга выявляется повышенное количество сидеробластов, в гистологических – отложения гемосидерина.
Клинический анализ крови и мочи
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при перегрузке железом могут выявляться гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии, фиброза печени и поджелудочной железы.
Рекомендуется ЭКГ, холтеровское мониторирование и УЗИ сердца [4, 10, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при перегрузке железом характерными нарушениями служат экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма, нарушение сократительной способности сердца, как проявление токсической кардиомиопатии
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Целью лечения гемохроматоза является удаление из организма избытка железа и предупреждение необратимого поражения внутренних органов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: начальный курс состоит из кровопусканий в объеме 500 мл 1 раз в неделю. После снижения уровня гемоглобина на 15-20 г/л и содержания сывороточного ферритина до 20-50 нг/мл переходят к поддерживающей терапии – удалению 500 мл крови каждые 2-4 месяца у мужчин и каждые 3-6 месяцев у женщин. Лечение носит пожизненный характер.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: хелаторы – лекарственные препараты, обладающие способностью связывать и выводить из организма избыточное железо. В мировой практике используются 2 лекарственных препарата – хелатора железа: дефероксамин и деферазирокс.
Дефероксамин предназначен для парентерального (подкожного или внутривенного) введения и имеет очень короткий период полувыведения. В соответствии с этим, для достижения терапевтического эффекта дефероксамин назначается в виде длительных (8-12 часов) инфузий 5 дней в неделю, что существенно ухудшает качество жизни больных и зачастую служит причиной отказа от лечения.
Деферазирокс является пероральным хелатором железа, период полувыведения которого составляет 8-16 часов, что позволяет принимать данный препарат 1 раз в день. Эффективность деферазирокса в дозе 20-30 мг/кг веса в день оказалась сопоставимой с эффективностью дефероксамина в дозе 40-60 мг/кг/день в виде длительных инфузий 5 дней в неделю. Клинические исследования показали, что деферазирокс способен контролировать токсичный пул лабильного железа плазмы и удалять отложения железа из ткани печени и сердца.
Назначение хелаторной терапии деферазироксом показано в следующих клинических ситуациях:
1) наличие доказанной перегрузки железом у трансфузионно-зависимых больных:
— с наследственной патологией эритрона: талассемия, серповидно-клеточная анемия и другие редкие формы наследственных гемолитических анемий;
— с миелодиспластическими синдромами (МДС) низкой степени риска (рефрактерная анемия, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, 5q-синдром), с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года;
— первичным миелофиброзом с благоприятным или промежуточным прогнозом;
2) наличие доказанной перегрузки железом у больных гемобластозами или МДС, ожидающих проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.
У больных с низкой трансфузионной нагрузкой ( 4 единиц/месяц) трансфузионной нагрузкой эффективными дозами деферазирокса являются 20 мг/кг/день и 30 мг/кг/день, соответственно.
Необходимость в проведении хелаторной терапии у трансфузионно-зависимых больных сохраняется до тех пор, пока продолжается гемотрансфузионная терапия и/или пока перегрузка железом остается клинически значимой. Лечение, как правило, хорошо переносится; из побочных эффектов следует отметить желудочно-кишечные расстройства, преходящие кожные высыпания и небольшое повышение уровня сывороточного креатинина. В редких случаях, при назначении высоких доз деферазирокса наблюдается стойкое повышение креатинина, требующее коррекции дозы хелатора.
У больных, ожидающих аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток, хелаторная терапия проводится до момента трансплантации. В посттрансплантационном периоде назначение деферазирокса не рекомендуется, так как в сочетании с иммуносупрессивной терапией существенно возрастает риск токсического повреждения почек.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Согласно современной концепции, пациенты, получающие регулярные заместительные трансфузии эритроцитной массы, нуждаются в проведении адекватной хелаторной терапии, целью которой служит снижение уровня токсичного железа внутри клеток и во внеклеточном пространстве (NTBI), снижение общих запасов железа в организме, что позволит предотвратить токсические эффекты свободного железа.
5.2 Мониторинг течения болезни и оценка эффективности хелаторной терапии
Динамическое наблюдение за пациентами с гемохроматозами включает периодические осмотры и лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, включая сывороточные показатели метаболизма железа), частота которых зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Эффективность лечения определяется по динамике клинических и лабораторных данных. Состояние больных гемохроматозами начинает улучшаться после курса кровопусканий: исчезает слабость, утомляемость, сонливость, уменьшаются размеры печени, может улучшиться течение сахарного диабета и кардиомиопатии. Лабораторный контроль включает исследование гемограммы, показателей ферритина, железа и НТЖ (1 раз в 3 месяца).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Прогноз
В случае ранней диагностики первичной перегрузки железом (НГ) и своевременного проведения лечебных кровопусканий прогноз благоприятный: продолжительность жизни больных не отличается от продолжительности жизни лиц, не страдающих гемохроматозом. В случаях поздней диагностики заболевания, при наличии цирроза печени, кардиомиопатии, сахарного диабета, прогноз определяется тяжестью течения этих необратимых осложнений. Основными причинами смерти больных являются: осложнения сахарного диабета, сердечная недостаточность, первичный рак печени, печеночная недостаточность, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, интеркуррентные инфекции.
При вторичной перегрузке железом прогноз определяется основным заболеванием и своевременностью назначения хелаторной терапии.
6.2 Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее частая ошибка – поздняя диагностика гемохроматоза, на стадии необратимого поражения жизненно важных органов – печени, сердца.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен клинический анализ крови (тромбоциты, эритроциты гемоглобин, лейкоциты)
Выполнен биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, ЛДГ, глюкоза)
Выполнено УЗИ органов брюшной полости (печень, почки, поджелудочная железа)
Список литературы
Sussman H.H. Iron in cancer. Pathobiology. 1992, 60, p. 2-9.
Finch C.A., Huebers H.A. Iron metabolism. Clin. Physiol.Biochem. 1986, 4, p. 5-15.
Лукина Е.А., Деженкова А.В. Метаболизм железа в норме и при патологии // Клиническая онкогематология – 2015. – №4. – С.355-361
Adams PC. Hemochromatosis. Clin Liver Dis 8: 735-753, 2004.
Cabantchik Z. Y., Brener W, Zanninelili G. LPY-labile plasma iron in iron overload. Best Pract Res Clin Haematol 18: 277-287, 2005.
Denz H., Orth B., Huber P. at al. Immune activation and anemia of chronic disorders. Blood. 1993, 81, p. 1404-1409.
Ganz T. Hepcidin – a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages. Best Pract Res Clin Haematol 18: 171-182, 2005.
Ilickstein H, El R. B., Shvartsman M, Cabantchik Z. Y. Intracellular labile iron pools as direct targets of iron chelators: a fluorescence study of chelator action in living cells. Blood 106: 3242-3250, 2005.
Means R.T,, Krantz S.B. Progress in understanding the pathogenesis of anemia of chronic disease. Blood, 1992, 80, 1639-1644.
Mims MP, Guan Y, Pospisilova D, et al. Identification of a human mutation of DMT 1 in a patient with microcytic anemia and iron overload. Blood 103: 1337-1342, 2005.
Ponka P. Tissue-specific regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells. Blood 89: 1-25, 1997.
Porter J.B. Monitoring and treatment of iron overload: state of the art and new approaches. Sem.Hematol. 2005. v.42, 2, suppl. 1, p.14-18.
Roetto A, Camaschella C. New insights into iron homeostasis through the study of non-HFE hereditary haemochromatosis. Best Pract Res Clin Haematol 18: 235-250, 2005
Xia S, Zhang W, Huang L, Jiang H. Comparative efficacy and safety of deferoxamine, deferiprone and deferasirox on severe thalassemia: a meta-analysis of 16 randomized controlled trials. PLoS One. 2013 Dec 23;8(12):e82662. doi: 10.1371/journal.pone.0082662.
Maggio A, Filosa A, Vitrano A, et al. Iron chelation therapy in thalassemia major: a systematic review with meta-analyses of 1520 patients included on randomized clinical trials. Blood Cells Mol Dis. 2011 Oct 15;47(3):166-75. doi: 10.1016/j.bcmd.2011.07.002.
Taher A, Cappellini MD, Vichinsky E, et al. Efficacy and safety of deferasirox doses of >30 mg/kg per d in patients with transfusion-dependent anaemia and iron overload. Br J Haematol. 2009 Dec;147(5):752-9. doi: 10.1111/j.1365-2141.2009.07908.x.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Коллектив авторов и экспертный совет:
Лукина Е.А.1, д.м.н., профессор,
Михайлова Е.А 1, д.м.н., профессор,
Сметанина Н.С. 2, д.м.н. профессор
ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ, Москва
ФГБУ ФКНЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева МЗ РФ, Москва
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методология сбора доказательств
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;
Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.П1).
Таблица П1 – Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств
Уровни достоверности доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)
Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее соответствии принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.
С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.
На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций (табл.П2).
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (табл.2)
Таблица П2 – Рейтинговая схема для оценки убедительности рекомендаций [13]
Уровни убедительности рекомендаций
Описание
по меньшей мере, на одном мета-анализе, систематическом обзоре или РКИ, оцененных как 1++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих устойчивость результатов
группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 1++ или 1+
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2++
Рекомендации основаны на доказательствах уровня 3 или 4
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):
Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Предварительная версия рекомендаций представлялась и обсуждалась на заседании Экспертного Совета по проблемам болезни Гоше и научных конференциях Национального гематологического общества.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Последние изменения и окончательная редакция данных рекомендаций были рассмотрены и утверждены 24 сентября 2014г. на заседании Мультидисциплинарного Экспертного совета по орфанным заболеваниям при Федеральных центрах МЗ РФ.
Приложение В. Информация для пациентов
Основные клинические проявления включают симптомы поражение печени, сердца, органов эндокринной системы и суставов. Признаки поражения печени могут обнаруживаться при случайном обследовании в виде немотивированного повышения трансаминаз или дебютировать симптомами портальной гипертензии: асцит, гепатоспленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Симптомы поражения сердца включают приступы сердцебиения, развитие аритмий и признаков сердечной недостаточности.