гемоторакс код по мкб 10 у взрослых

Гемоторакс

Рубрика МКБ-10: J94.2

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Гемотораксом называется накопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины гематокрита периферической крови. Подавляющее большинство гемотораксов вызвано травмой, включая ятрогенную. Значительно реже наблюдаются кровотечение из метастатических опухолей с вовлечением плевры, кровотечение во время антикоагулянтной терапии по поводу ТЭЛА, катамениальный гемоторакс (Friedberg J.S., 2001). Исходя из причин, гемотораксы делятся на две большие группы: травматические (в том числе ятрогенные) и нетравматические. Если установить причину гемоторакса не удается, несмотря на проведенную торакотомию, то он считается идиопатическим.

Этиология и патогенез [ править ]

Кровь, поступившая в плевральную полость, как правило, быстро сворачивается, но, вероятно, в результате сердечных сокращений и дыхательных экскурсий легких может произойти дефибринация сгустка крови. При гемотораксе рано происходит осумкование экссудата.

Клинические проявления [ править ]

Гемоторакс: Диагностика [ править ]

Диагноз гемоторакса обычно устанавливают на основании рентгенологического выявления жидкости в плевральной полости у больных. Уровень жидкости будет располагаться по линии Дамуазо при чистом гемотораксе. Высота расположения уровня жидкости зависит от объема крови в плевральной полости. При гемопневмотораксе уровень жидкости будет горизонтальным.

При первом рентгенологическом обследовании гемоторакс может быть не выявлен. Пациентам с тяжелой травмой грудной клетки необходима повторная рентгенография через 24 ч после травмы. Ценную информацию о количестве жидкости в плевральной полости и форме гемоторакса дают УЗИ плевральной полости и КТ. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Гемоторакс: Лечение [ править ]

Возможные последствия недренированного гемоторакса:

• формирование свернувшегося гемоторакса;

• более полная эвакуация крови из плевральной полости;

• полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры;

• возможность количественной оценки величины гемоторакса;

• снижение вероятности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

• быстрое и адекватное удаление крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса;

• кровь из плевральной полости, выведенная при дренировании, при отсутствии противопоказаний может быть вновь перелита больному.

До 4% гемотораксов инфицируются. Частота такого осложнения может быть уменьшена с помощью антибиотикопрофилактики.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Гемоторакс как осложнение терапии антикоагулянтами

Источник

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

Общие сведения

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Источник

Гемоторакс

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

Код по МКБ-10

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Где болит?

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Источник

Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Переломы рёбер – нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер.

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард] – скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит-возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

Коды МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):
· односторонние;
· двусторонние.

Классификация повреждений груди:
· закрытые повреждения груди.
· открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:
· изолированные повреждения грудной клетки и ее органов;
· множественные повреждения грудной клетки и ее органов;
· сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Проникающие ранения груди бывают:
Колото-резаные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
Огнестрельные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
· переломы ребер;
· повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;
· ушиб легкого;
· эмфизема средостения;
· ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Проникающие ранения груди:
Колото-резаные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;
Огнестрельные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Перелом грудины:
· Закрытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).
· Открытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
· передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
· переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
· заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
· задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Пневмоторакс:
· при ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;
· при среднем пневмотораксе – от 1/3 до ½ объема легкого;
· при тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Клапанный пневмоторакс.

Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.

Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.

Гемоторакс

Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки [4,5].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Травма груди. Диагностические критерии:
· наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
· бледность и/или цианоз кожных покровов;
· боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перелом ребра (ребер), грудины. Диагностические критерии:
· боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки;
· ощущение удушья;
· загрудинные боли;
· стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца.

Перелом ребер. Диагностические критерии:
· локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);
· ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
· деформация контуров грудной клетки;
· парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
· локальная болезненность при пальпации;
· усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
· костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
· перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
· аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· тахипноэ, поверхностное дыхание;
· тахикардия и снижение АД;
· бледность и/или цианоз кожных покровов.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:
· триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
· набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
· парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
· расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст. 4;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Другие травмы сердца. Диагностические критерии:
· информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);
· стойкая артериальная гипотензия;
· потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;
· ощущение сердцебиения, тахикардия;
· одышка различной степени выраженности;
· постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;
· боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;
· систолический шум на верхушке;
· шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;
· левожелудочковая недостаточность.

Травма других и неуточненных органов грудной полости. Диагностические критерии:
· наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
· бледность или цианоз кожных покровов;
· локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
· физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Диагностический алгоритм

Травма груди:
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС.
· подсчет ЧДД.
· определение уровня сознания.

Перелом ребра (ребер), грудины:
· осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);
· пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
· для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

Перелом ребер:
· осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
· пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
· пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· определение уровня сознания.

Травма сердца:
Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Другие травмы сердца:
· осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Травма других и неуточненных органов грудной полости
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели;
· определение газового состава артериальной крови.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов грудной клетки;
· КТ;
· МРТ.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перелом ребра, грудины

Перелом грудины:
· введение 1% раствора прокаина в место перелома;
· двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
· кислородотерапия;
· при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
· при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
· при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
· при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
· транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
При бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод).
· При тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание.
· При психомоторном возбуждении – седативные препараты.
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ.
· В случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*.
· При остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия**.
· Транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

** При тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Другие травмы сердца
· при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
· инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
· при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;
· обезболивание наркотическими анальгетиками;
· при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
· кислородотерапия;
· при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
· восстановление гемодинамики;
· при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма других и неуточненных органов грудной полости

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация травматолога с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация анестезиолога-реаниматолога с целью оценки тяжести состояния, определения анестезиологического риска, предоперационной подготовки.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: при наличии показаний согласно существующих протоколов оперативных вмешательств.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
при нарушении витальных функцийбольной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания к экстренной госпитализации:
· пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар;
· пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя;
· во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник