гиперплазия щитовидной железы код по мкб 10 у детей
Узловой зоб у детей и подростков
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Узловой зоб – собирательное понятие, включающее образования ЩЖ, определяемые при пальпации или при помощи методов визуализации 2.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| E04 | Другие формы нетоксического зоба |
| E04 | Нетоксический диффузный зоб Зоб нетоксический: диффузный (коллоидный), простой |
| E04.1 | Нетоксический одноузловой зоб Коллоидный узел (кистозный) (тиреоидный). Нетоксический мононодозный зоб. Тиреоидный (кистозный) узел БДУ |
| E04.2 | Нетоксический многоузловой зоб Кистозный зоб БДУ Полинодозный (кистозный) зоб БДУ |
| E04.8 | Другие уточненные формы нетоксического зоба |
| E04.9 | Нетоксический зоб неуточненный Зоб бду Узловой зоб (нетоксический) БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АИТ | – | аутоиммунный тиреоидит |
| АТ к рТТГ | – | антитела к рецептору ТТГ |
| АТ к ТГ | – | антитела к тироглобулину |
| АТ к ТПО | – | антитела к тиропероксидазе |
| БГ | – | болезнь Грейвса |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЭА | – | карцино-эмбриональный антиген |
| ЛУ | – | лимфатический узел |
| МУТЗ | – | многоузловой токсический зоб |
| МЭН | – | синдром множественной эндокринной неоплазии |
| ПТГ | – | паратгормон |
| ПТГ | – | паратгоргомон |
| ПЭТ | – | позитронная эмиссионная томография |
| РЙТ | – | радиойодтерапия |
| РЩЖ | — | рак щитовидной железы |
| Т3 | – | трийодтиронин |
| Т4 | – | тироксин |
| ТА | – | тиреотоксическая аденома |
| ТАБ | – | тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | хорионический гонадотропин |
| ЩЖ | – | щитовидная железа |
| I 131 | – | радиоактивный йод |
Пользователи протокола: детские врачи-эндокринологи, ВОП, педиатры.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), рзультаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1].
NB! У детей рак ЩЖ наиболее часто представлен в виде узла, реже – в виде увеличения шейных лимфатических узлов.
Таблица – 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
| Степень зоба | Характеристика |
| 0 | Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого |
| I | Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден |
| II | Зоб пальпируется и виден на глаз |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· жалобы на изменение голоса;
· дискомфорт и поперхивание при приеме пищи и жидкости;
· нарушения дыхания и глотания
· деформации в области щитовидной железы.
Анамнез:
· проживание в регионе дефицита йода;
· наличие заболеваний щитовидной железы у родственников;
· длительность существования зоба и динамика его роста;
· воздействие ионизирующего излучения.
Физикальное обследование;
· увеличение размеров ЩЖ, пальпируются узлы ЩЖ;
· определение консистенции ЩЖ на ощупь, ее размера, подвижности при глотании, болезненности;
· обследование лимфатических узлов в области шеи (размер, плотность);
· при узлах более 5 см – деформация шеи, набухание шейных вен.
Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром > 1–1,5 см:
· быстрорастущий узел;
· очень плотный узел;
· фиксация к близлежащим органам;
· рак ЩЖв семейном анамнезе;
· паралич голосовых связок;
· увеличенные регионарные лимфатические узлы;
· признаки инвазии в структуры шеи.
Неблагоприятные прогностические факторы:
· возраст пациента 45 лет;
· предшествующая лучевая терапия;
· первично-множественное поражение ЩЖ;
· опухоль размерами > 4 см;
· распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
· наличие регионарных метастазов;
· наличие отдаленныхметастазов;
· распространение метастаза за пределы капсулы;
· агрессивная гистологическая форма опухоли (анапластический рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточныйтип папиллярной карциномы, диффузно-склеротическийвариант папиллярного рака, инвазивный рак).
Таблица – 3. Инструментальные исследования при узловом зобе 3
| Исследование | Описание |
| УЗИ ЩЖ | Диффузное увеличение объема, снижение эхогенности и усиление кровотока при Болезни Грейвса, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА. Для рака ЩЖ характерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, повышение кровотока внутри узла.метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфатические узлы |
| Сцинтиграфия ЩЖ | • Показания для сцинтиграфии ЩЖ: • снижение концентрации ТТГ в крови (для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом); • подозрение на функциональную автономию узлов ЩЖ; • загрудинное распространение зоба; • выявление эктопированной ткани ЩЖ и метастазов – высокодифференцированного рака ЩЖ; • для токсической аденомы (ТА) ЩЖ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы». |
| Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ под контролем УЗИ | Показания к ТАБ ЩЖ: • пальпируемые узловые образования в ЩЖ любого размера; • выявленный на УЗИ узел диаметром 1 см и более; • подозрение на рак ЩЖ по данным УЗИ при образованиях любого размера; • клинически значимое увеличение (>5 мм за 6 месяцев при динамическом наблюдении) или быстрый рост ранее выявленного узлового образования; • выявляются раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация –при АИТ. |
| Рентгенологическое исследование грудной клетки с введением контрастного вещества в пищевод | Показания: • при наличии у пациента узлового (многоузлового) зоба больших размеров и/или сопровождающегося симптомами сдавления дыхательных путей (ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания) и пищевода (нарушение глотания). |
| МРТ и КТ органов шеи | Показания: • случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ с метастазами. |
| Специалист | Показания: |
| Хирург | Решение вопроса хирургического лечения |
| Онколог | При наличии злокачественного процесса |
| Радиолог | Решение вопроса о радиойодтерапии |
Диагностический алгоритм при узловом зобе [1]:
Схема–1
Схема – 2
Алгоритм диагностики, лечения и наблюдения за детьми с узлами ЩЖ [4]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз 1
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ:
| Диагноз | В пользу диагноза | Лечение |
| Коллоидный пролиферирующий зоб | Наличие йодного дефицита. На УЗИ – узлы ЩЖ, нормальный уровень тиреоидных гормонов, АТ к ТПО и ТГ. | · йодид калия; · хирургия. |
| АИТ, гипертрофическая форма | Неоднородная плотная ЩЖ при пальпации. На УЗИ – неоднородность эхогенности, «псевдоузлы». Повышение титра блокирующих АТ к ТПО и ТГ с развитием гипотиреоза. ТАБ – лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ. | При гипотиреозе –левотироксин. |
| Рак ЩЖ | Воздействие ионизирующего излучения, облучение головы и шеи. При медуллярном раке ЩЖ – указания на МРЩЖ у родственников. УЗИ-картина: гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфотические узлы Наличие «холодного» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ. Мутации Ras-онкогенов (H-ras, K-ras, N-ras), РТС/RET (Rearranged during transfection) онкогена | Тотальная тироидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом, далее – супрессивная терапия левотироксином |
| Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) | Наличие «горячего» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ, клиника тиреотоксикоза. | Оперативное удаление аденомы с гистологическим исследованием |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Калия йодид (Potassium iodide) |
| Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
При условии малого объема узла ЩЖ, отсутствии онкологической настороженности, согласно анамнезу и результатам ТАБ, рекомендуется динамическое наблюдение у специалиста за дальнейшим ростом узловых образований, включающее ультразвуковое исследовании и измерение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов 1раз в год.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
NB! Терапия препаратами йодида калия: при узловом зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности препарата, однако он эффективен при диффузном коллоидном зобе для уменьшения размеров зоба [3,4].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 1.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
При узловом (многоузловом), коллоидном пролиферирующем зобе без нарушения функции ЩЖ рекомендуется динамическое наблюдение.
Ежегодная оценка функции органа:
· определение концентрации ТТГ, св Т4 в крови;
· УЗИ ЩЖ для определения изменения размеров узловых образований.
NB! При отсутствии увеличения размера узловых образований повторные ТАБ не показаны.
NB! Постепенный медленный рост, как правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного пролиферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (см. Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Коллоидный зоб: при компрессионном воздействии на окружающие органы и ткани, существенном косметологическом дефекте шеи рекомендуется оперативное лечение. В зависимости от показаний рекомендуется удалить повреждённые части ЩЖ или весь орган полностью. Рак ЩЖ – смотрите Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей. Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) – оперативное удаление.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
Режим: I-IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение 3:
У пациентов с АИТ с гипотиреозом проводится заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов для достижения эутиреоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство [4,5]:
Название оперативного вмешательства: Тироидэктомия/гемитироидэктомия
Показания:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефектпри узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· фолликулярная аденома;
· загрудинный зоб
· Рак ЩЖ (смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей).
Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения [4,5]:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при гипертрофической форме АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (смотрите клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Эффективность лечения рака ЩЖ оценивается по критериям ВОЗ:
· полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на сроке менее 4-х недель;
· частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
· стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения;
· прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Контрольные обследования после радикального лечения рака ЩЖ:
· УЗИ шеи;
· по показаниям ТАБ;
· определение тиреоглобулина и антител к нему;
· определение ТТГ;
· рентгенография легких (раз в год);
· определение в крови уровней кальция и фосфора, кальцитонина, ракового эмбрионального антигена, ПТГ (по показаниям).
После тиреоидэктомии и радиойодабляции рака ЩЖ концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови не должна превышать 2 нг/мл.
При выявлении подъема содержания тиреоглобулина пациент должен быть подвергнут тщательному клин ико-инструментальному обследованию с обязательной сцинтиграфией всего тела с радиоактивным йодом (2–10 мКи). При выявлении рецидива заболевания решают вопрос о повторном хирургическом вмешательстве и/или РЙТ (смотрите клинический протокол «Радиойодтерапия»).
У больных с оставленной тиреоидной тканью диагностическая специфичность тиреоглобулина как маркера рецидива существенно ниже, подозрительными значениями тиреоглобулина считают концентрацию более 10 нг/мл.
У больных медуллярным РЩЖ в послеоперационном периоде определяют содержание тиреокальцитонина и ракового эмбрионального антигена. Данные показатели являются критериями радикальности проведенного хирургического лечения и маркерами рецидива заболевания.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефект при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· загрудинный зоб;
· рак ЩЖ.
Показания для экстренной госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна –руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научный медицинский центр», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Гипотиреоз
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация эндокринологов
Гипотиреоз
Год утверждения: 2021
Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Таблица 1. Этиология гипотиреоза 
При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем, что определяет полисистемность и многообразие его клинических проявлений. Основное изменение на клеточном уровне – снижение потребления клеткой кислорода, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. Клетка испытывает дефицит энергии, в ней снижается синтез ферментов, подавляются процессы клеточного метаболизма.
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Отсутствие прямой зависимости между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов.
Диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При физикальном осмотре у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика.
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Т4 является основным гормоном, секретируемым щитовидной железой. В периферических тканях Т4 дейодируется с образованием Т3, посредством которого и реализуются эффекты тиреоидных гормонов. Желудочно-кишечная абсорбция левотироксина натрия** в таблетках находится в диапазоне 70-80% у здоровых взрослых при приеме натощак [25]. Длительный (приблизительно 7 дней) период полувыведения позволяет принимать препарат один раз в день и обеспечивает поддержание стабильного уровня как T4, так и T3 в крови [26]. При приеме препарата левотироксина натрия** натощак пик уровней T4 и свТ4 в крови достигается через 4 часа. Уровни T4 и ТТГ стабилизируются через 6 недель после начала терапии или изменения дозы [27]. На фоне монотерапии левотироксином натрия** при нормальных уровнях ТТГ и Т3 сыворотки отмечается повышение уровня Т4 [27, 28]. Соответственно, нормальные уровни Т4 и ТТГ сыворотки сопровождаются более низкими значениями Т3, чем у здоровых людей, иногда даже ниже референсного диапазона [30]. Целью заместительной терапии левотироксином натрия** при первичном гипотиреозе служит достижение и поддержание состояния эутиреоза, что определяется нормальными значениями ТТГ и Т4 в сыворотке крови [1,3]. Состояние эутиреоза определяется как нормализация показателей действия гормонов щитовидной железы и отсутствие или регресс симптомов и клинических признаков, связанных с гипотиреозом.
Комментарии:В принципе пациентам старшего возраста (старше 65-70 лет) без установленных сердечно-сосудистых заболеваний или без значимых факторов сердечно-сосудистого риска терапия левотироксином натрия** может быть начата с полной заместительной дозы [40]. Однако большинство экспертов придерживаются концепции начала с небольшой дозы с постепенным повышением. Как правило, полная заместительная доза левотироксина натрия**, на которой достигается нормализация уровня ТТГ, у пациентов старшего возраста меньше, чем у молодых, что связано со снижением массы безжировой ткани [41]. Титрация дозы у пациентов этой возрастной группы особенно важна, поскольку развитие тиреотоксикоза у них сопряжено с большим риском нарушений сердечного ритма и переломов. В популяции людей пожилого возраста без патологии щитовидной железы 97,5 перцентиль ТТГ составляет 7,5 мЕд/л. И, соответственно, можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет. Хотя рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению этого вопроса, не проводилось.
После родов потребность в левотироксине натрия** сразу снижается, поэтому рекомендуется уменьшить дозу до исходной (до беременности) с последующим контролем ТТГ через 6 недель. Однако у пациенток с АИТ в дальнейшем возможно увеличение потребности в левотироксине натрия** в сравнении с исходной, до беременности, что связано с прогрессированием аутоиммунного процесса после родов [45].
Хирургических методов лечения данного заболевания не разработано