грибовидный микоз код по мкб

Грибовидный микоз

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Региональная общественная организация «Общество онкогематологов»

Возрастная группа: Взрослые и дети

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Диагностика грибовидного микоза базируется на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи, в том числе с применением иммуногистохимических методов, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора, согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для грибовидного микоза и синдрома Сезари (Приложение Г1) [3, 6, 7].

— Пациенты с II, III и IV стадиями должны быть обследованы в соответствии со стандартами обследования пациентов с нодальными лимфомами. Кроме того, при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи.

Установление стадии заболевания является важным фактором при планировании лечения и определения прогноза течения заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями средняя выживаемость равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением л/у и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет. Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму грибовидного микоза или пациенты с очень «толстыми» бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.

Для грибовидного микоза характерно постепенное начало заболевания и медленное развитие. Высыпания часто спонтанно бесследно разрешаются. Пациенты предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые часто сопровождаются чувством зуда [3–5].

Для установления стадии заболевания согласно рекомендациям ISLE-EORTC при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи. Необходима также пальпация лимфатических узлов и оценка их размеров, консистенции, подвижности, спаянности с окружающими тканями, болезненности[6].

Комментарии: Исследование методом ПЦР для определения реарранжировки гена Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий грибовидного микоза и лишь в 50–60% – в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-генетического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон Т-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых «клональных» дерматозов[3, 8-14].

Комментарии: лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях показателей крови, выявление которых требует проведения общего (клинического) анализа крови [15]. На фоне системной терапии может наблюдаться развитие тромбоцитопении, анемии, нейтропении и других показателей 21.

Комментарии: повышение уровня лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты в крови указывает на прогрессирование и агрессивное течение грибовидного микоза [3,7].Лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях биохимических показателей крови, выявление которых требует проведения биохимического анализа крови [15].На фоне системной терапии может наблюдаться увеличение показателей креатинина [20], триглицеридов [21], повышения печеночных трансаминаз [22].

Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения или выявления лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза (T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований [6].

Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения отсутствия или наличия лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза (T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований[6].

Комментарии: иммуногистохимическое исследование позволяет определить фенотип лимфоцитов в субстрате лимфатического узла..При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент направляется для дальнейшего ведения и лечения к врачу-гематологу или врачу-онкологу.

Лечение

Комментарии: Для ранних стадий грибовидного микоза консервативный подход с применением наружной терапии является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.

Комментарии: назначается перорально по 400 мг ежедневно. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствие признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности

В связи с возможностью активации хронической инфекции пациентам, которым планируется или проводится терапия метотрексатом, может потребоваться определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

Диетотерапия не применяется.

Источник

Грибовидный микоз

Рубрика МКБ-10: C84.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Классический грибовидный микоз

Синонимы: грибовидный микоз типа Алибера-Базена

Согласно классификации WHO/EORTC 2006 г. выделяют следующие варианты и подтипы грибовидного микоза: фолликулотропный грибовидный микоз, педжетоидный ретикулез и синдром гранулематозной вялой кожи (см. Прочее).

Начало изучению грибовидного микоза положил Ж. Алибер, описавший в 1806 г. больного, в поражении кожи которого превалировали узловатые высыпания неизвестное ранее заболевание Алибер обозначил как грибовидный микоз: по его мнению, узловатые высыпания напоминали шляпки грибов. Обозначение Ж. Алибера описательное, а не этиологическое. К тому же роль грибов как паразитических микроорганизмов в патологии кожи в то время вообще была неизвестна. Термин «грибовидный микоз», можно сказать, абсурдный, но он выдержал испытание временем и употребляется до сих пор, хотя предпринимались многочисленные попытки заменить его другими терминами.

Годовая заболеваемость грибовидного микоза и его вариантов оценивается в пределах от 1/350 000 до 1/110 000, при этом классическая форма составляет около 80-90% случаев грибовидного микоза. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 2: 1. Классический грибовидный микоз преимущественно поражает взрослых и пожилых людей (средний возраст при постановке диагнозе: 55-60 лет).

Этиология и патогенез [ править ]

В настоящее время общепринята клональная теория развития грибовидного микоза. Онкогенные мутации и появление клона злокачественных лимфоцитов этиологически связаны с ретровирусами. В пользу этого свидетельствуют положительные результаты выделения T-лимфотропного вируса человека I типа (HTLV-I) у больных грибовидным микозом и синдромом Сезари, а также детекция у таких больных антител к этому вирусу.

Вместе с тем формирование грибовидного микоза возможно под влиянием и других причин: вредностей промышленного производства, особенно химического и строительного; вредностей сельского хозяйства, лекарственных средств (антигистаминные, гипотензивные, антидепрессивные препараты, деготь и др.); ионизирующей радиации; инсоляции; ультрафиолетового облучения.

Предрасполагающим фоном для развития грибовидного микоза могут служить хронические дерматозы: атопический дерматит, хронический атрофический акродерматит, псориаз и др. Однако при воздействии разнообразных мутагенных факторов возникновение клона злокачественных лимфоцитов, а следовательно, и грибовидного микоза кожи детерминировано, в конечном счете, на генетическом уровне.

Клинические проявления [ править ]

Пятна подвержены шелушению отрубевидными, мелко- и крупнопластинчатыми чешуйками. Интенсивность шелушения весьма различна: от слабого до псориазиформного. В последнем случае возникает сходство с псориазом. На фоне пятен, особенно крупных, иногда сохраняются островки здоровой кожи, что имеет определенное диагностическое значение.

Зуд в I стадии имеет различную интенсивность, как правило, сильную. Он может возникать задолго до высыпаний, выступая в таком случае единственным проявлением грибовидного микоза. Общее состояние больных в I стадии обычно не нарушено.

Периферические узлы изменены, особенно при распространенных высыпаниях. Чаще всего пальпируются паховые и подкрыльцовые узлы. Они увеличены, плотноэластической консистенции, подвижны и безболезненны. Такой клинический симптомокомплекс свидетельствует о реактивной (дермотропной) природе поражения лимфатических узлов.

Бляшечная стадия, как и эритематозная, может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет, как правило, не больше 3-4 лет.

Примерно у каждого пятого больного опухоли трансформируются в крупноклеточную саркому. Наряду с этим неизъязвленные опухоли могут подвергаться спонтанному регрессу, оставляя после себя плоские рубцы, гиперпигментацию или депигментацию. Течение III стадии не превышает 2-3 лет. Опухолевый процесс примерно у половины больных выходит за пределы кожного покрова, вовлекая лимфатические узлы, внутренние органы и костный мозг. В настоящее время подобные варианты рассматривают как IV стадию грибовидного микоза. На фоне нарастающей общей слабости, анемии, кахексии и интеркуррентных заболеваний больные погибают. Вместе с тем следует отметить, что переход I стадии во II, а II стадии в III происходит не всегда: при грибовидном микозе возможно спонтанное излечение.

Опухоли могут быть единичными или множественными (до десятков). Локализация их различна, нередко процесс распространяется, кроме туловища и конечностей, на лицо и волосистую часть головы. Поражение лица может протекать по типу Facies leonina. Помимо опухолей, на коже больных располагаются эритематозные и бляшечные высыпания, типичные для I и II стадий, что придает пораженной коже пестрый вид. Зуд в опухолевой стадии может смягчаться.

Грибовидный микоз: Диагностика [ править ]

Диагноз основан на клинической картине и должен быть подтвержден биопсией кожи. Гистологические данные свидетельствуют о преобладании малых плеоморфных (мозговидных) клеток с эпидермотропизмом. В большинстве случаев иммуногистология показывает фенотипы Т-хелперов памяти (CD3 +, CD4 +, CD45Ro +, CD8- и CD45Ra-). CD30 и / или цитотоксические маркеры (TIA-1) могут быть положительными на поздних стадиях, особенно в опухолях с большой морфологией клеток. В редких случаях цитотоксические маркеры также могут быть положительными при ранних поражениях. Молекулярный анализ выявляет клональную перегруппировку генов рецепторов Т-клеток (может отсутствовать в ранних поражениях).

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз включают атопический дерматит (на ранних стадиях) и другие крупные не-ходжкинские лимфомы (на более поздних стадиях).

Грибовидный микоз: Лечение [ править ]

Последовательность применения различных методов лечения грибовидного микоза определяется стадией заболевания.

Грибовидный микоз. Стадии IA, IB, ПЛ

В зависимости от величины поражения применяются:

— ультрафиолетовое облучение пятен;

— Интерферон альфа-2a (3-6 млн ЕД в сутки подкожно, длительность индукции 6-12 мес);

— ретиноиды (бексаротен местно и/или внутрь 675 мг/сут под контролем уровня липидов крови, 2-4 мес);

— сочетание ретиноидов с УФО и альфа-интерферонами.

При недостаточном эффекте или резистентности можно присоединить:

— кортикостероиды (только для местного применения);

— локальную лучевую терапию;

— производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин) местно.

Грибовидный микоз. Стадия IIB

Назначается сочетанное лечение:

— альфа-интерферон с ПУВА-терапией;

— ретиноиды с альфа-интерфероном и химиотерапией;

— ПУВА с ретиноидами и иммунотоксином (Онтак);

— короткофокусная тотальная лучевая терапия электронным пучком или рентгеновским излучением (средняя общая доза 25 Гр).

Грибовидный микоз. Стадии IIIA и IIIB

Наиболее рациональным считается:

— сочетание монохимиотерапии с ПУВА-терапией или ретиноидами;

— короткофокусная (наружная) тотальная лучевая терапия электронным пучком или рентгеновским излучением;

— экстракорпоральный фотофорез (при наличии опухолевых лимфоцитов в крови).

Грибовидный микоз. Стадии IVA и IVB

Используются различные сочетания следующих методов:

— короткофокусная тотальная лучевая терапия электронным пучком или рентгеновским излучением;

— ретиноиды (бексаротен, третионин, АТРА );

— молекулярно-нацеленные (таргетные) препараты (алемтузумаб);

— цитостатические препараты (хлорэтиламины, антагонисты фолиевой кислоты);

— полихимиотерапия при трансформации грибовидного микоза в крупноклеточную опухоль (определенные протоколы не разработаны);

— вориностат или другие препараты ингибиторов деацетилазы гистона в настоящее время пока находятся в процессе разработки протоколов для моно- и полихимиотерапии).

Другие методы лечения включают новые химиотерапевтические лекарственные средства (например, гемцитабин, флударабин и пэгилированный доксорубицин), денилейкин дифтитокс, алемтузумаб и аллогенную трансплантацию стволовых клеток.

Болезнь медленно прогрессирует (может развиваться через 10-30 лет после первоначальной манифестации). Прогноз зависит от стадии диагностики.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Фолликулотропный грибовидный микоз

Синонимы: грибовидный микоз-ассоциированный с фолликулярным муцинозом

Определение и общие сведения

Фолликулотропный грибовидный микоз составляет около 5% случаев грибовидного микоза. Мужчины чаще страдают, чем женщины.

Этиология и патогенез

Этиология фолликулотропного грибовидного микоза остается неизвестной.

Диагноз фолликулотропного грибовидного микоза основан на клинической картине и должен быть подтвержден биопсией кожи. Гистологические данные выявляют инфильтрации фолликулярного эпителия небольшими, средними, а иногда и большими гиперхроматическими клетками с мозговидными ядрами и не затригивающие эпидермис. В большинстве случаев проявляется муцинозная дегенерация фолликулярного эпителия, а иммуногистология выявляет Т-хелперы памяти (CD3 +, CD4 + и CD8-).

Основной дифференциальный диагноз фолликулотропного грибовидного микоза проводят с воспалительными дерматозами с вовлечением волосяных фолликулов, такие как плоский волосяной лишай.

Лечение фолликулотропного грибовидного микоза симптоматическое и включает использование PUVA (фотохимиотерапия) в сочетании с интерфероном альфа-2a и ретиноидами, тотальным облучением электронным пучком и местной лучевой терапией в случаях стойких опухолей.

5-летняя выживаемость составляет 70-80%.

Синдром гранулематозной вялой кожи

Определение и общие сведения

Синдром гранулематозной вялой кожи представляет собой вариант грибовидного микоза, форму кожной Т-клеточной лимфомы и характеризуется наличием ограниченных областей отвислой вялой кожи.

На сегодняшний день в литературе было описано менее 50 случаев патологии. Синдром гранулематозной вялой кожи преимущественно поражает мужчин (соотношение полов: 2,9: 1).

Этиология и патогенез

Этиология синдрома гранулематозной вялой кожи не известна. В одном случае была обнаружена хромосомная транслокация t (3; 9) (q12; p24).

Начало синдрома гранулематозной вялой кожи обычно происходит во взрослом возрасте. Болезнь характеризуется медленным развитием больших областей отвислой вялой кожи в основных складах тела (подмышечные впадины и пах). Хотя синдром гранулематозной вялой кожи рассматривается как вариант грибовидного микоза, связь с лимфомой Ходжкина наблюдалась примерно у одной трети зарегистрированных пациентов.

Диагноз основан на типичных клинических признаказ и на гистологических особенностях, выявляющих кожный инфильтрат Т-клеток (с CD3 +, CD4 + и CD8-фенотипом) с признаками гранулематоза и наличием многоядерных гигантских клеток. Молекулярный анализ выявляет моноклональную перегруппировку генов рецепторов Т-клеток.

Приобретенную cutis laxa можно отличить от синдрома гранулематозной вялой кожи путем проведения гистологического исследования.

Эффективного лечения синдрома гранулематозной вялой кожи не существует. Обычно выполняется хирургическое иссечение, но данный метод является паллиативным, так как рецидивы очень часты. Радиотерапия использовалась у некоторых пациентов. Множество других методов лечения, применяемых в основном для терапии грибовидного микоза, были опробованы с переменным успехом.

У большинства пациентов течение заболевание индолентное.

Локализованный педжетоидный ретикулез

Синонимы: педжетоидный ретикулез тип Ворингера–Колоппа

Определение и общие сведения

Локализованный педжетоидный ретикулез является редким вариантом грибовидного микоза, формой кожной Т-клеточной лимфомы и характеризуется наличием локализованных пятен или бляшек с эпидермальной гиперплазией и внутриэпидермальной пролиферацией неопластических Т-клеток. Локализованный педжетоидный ретикулез обычно поражает одну конечность.

Локализованный педжетоидный ретикулез составляет менее 2% случаев грибовидного микоза. Точные данные о соотношении мужчин и женщин неизвестны.

Этиология и патогенез

Этиология педжетоидного ретикулеза остается неизвестной.

Манифестация педжетоидного ретикулеза обычно происходит в период с 4-го по 5-е десятилетие жизни. Пациенты, имеющие одиночные псориазоформные или гиперкератотические пятна или бляшки. Внекожное вовлечение является исключительным, редко болезнь может прогрессировать до классического грибовидного микоза.

Диагноз педжетоидного ретикулеза основывается на клинических проявлениях и подтверждается биопсией кожи. Гистологические исследования выявляет гиперпластический эпидермис с выраженной инфильтрацией атипичными «галогеновыми» лимфоцитами, которые имеют среднеразмерные плеоморфные ядра. Иммуногистология демонстрирует либо Т-хелперы памяти (CD3 +, CD4 +, CD8-), либо Т-цитотоксические (CD3 +, CD4-, CD8 +). CD30 может быть положительным.

Дифференциальный диагноз педжетоидного ретикулеза включает другие эпидермотропные лимфомы, такие как CD8 + агрессивную эпидермотропную цитотоксическую Т-клеточную лимфому (агрессивная кожная Т-клеточная лимфома).

Лучевая терапия и хирургическое удаление являются основными вариантами лечения. Местные стероиды также могут быть эффективными.

Локализованный педжетоидный ретикулез прогрессирует медленно. Прогноз благоприятный.

Источники (ссылки) [ править ]

Latkowski vo-Ann, Heald P. Cutaneous T-cell Lymphomas // Fitzpatrick’s Dermatology in

Источник

Лимфомы кожи. Грибовидный микоз

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ОНКОГЕМАТОЛОГОВ
НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМАМИ КОЖИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую кожные Т- и В-клеточные лимфомы, которые возникают в коже без обнаружения внекожных мест локализации на момент постановки диагноза. Первичные ЛК занимают второе по частоте встречаемости место среди экстранодальных неходжкинских лимфом (после лимфом желудочно-кишечного тракта) и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип экстранодальных лимфом, часто отличаясь от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов.

ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
С84.0

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами. Термин «ГМ» в настоящее время принято использовать только для классического варианта течения «Алибера-Базена», характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или для вариантов со сходным клиническим течением. Если заболевание проявляется только наличием узлов (опухолей) без предшествующих или сопутствующих им пятен и бляшек, диагноз ГМ маловероятен. ГМ обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий. На поздних стадиях могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC) создали ВОЗ-EORTC классификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, гистологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи.

ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом

В-клеточные лимфомы кожи

Гемодермии из клеток-предшественников

Эпидемиология

ГМ является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6-7 случаев/10 6 с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость ГМ составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60 лет. ГМ может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1, с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинических фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая.

Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения – молочных железах, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиоэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями.

Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму.

В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.

Диагностика

Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора. В настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев ГМ, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза ГМ.

Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только заподозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются:
— вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний;
— феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний;
— пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
— множественные высыпания, несколько зон вовлечения;
— характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению;
— зуд, сопровождающий высыпания.

Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии). Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение. Основными диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:
— наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
— наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);
— наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);
— повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
— размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
— внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
— фиброз и/или отек сосочковой части дермы.

При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной – эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой – плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать.

ГМ характеризуется инфильтратом из α/β Т-хелперов – зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и γ/δ (βF1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях необходима клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и γ/δ Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8- фенотип.

Алгоритм диагностики ранних форм ГМ, предложенный Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL), содержит систему количественных показателей (таблица 4), однако в большинстве случаев диагноз ГМ может быть установлен при тщательной клинико-морфологической корреляции.

Алгоритм диагностики ранних форм ГМ

* Диагноз ГМ считается правомерным при общей сумме ≥ 4 баллов из любых разделов таблицы.

Стадирование и план обследования
Стадирование ГМ проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (СС) (ISCL-EORTC staging system for MF/SS) (таблица 5). Однако на практике используется более простая клиническая система стадирования, учитывающая тип кожных высыпаний, наличие/отсутствие крупноклеточной трансформации и/или внекожных очагов.

Стадирование ГМ/СС согласно рекомендациям ISLE—EORTC

3
4
4
4
1-4
1-4
1-40
0
1,2

0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
3
0-30
0
0

0
0
0
0
0
0
10,1
0,1
0,1

0,1
0,1
0
1
2
0-2
0-2

План обследования варьирует от стадии ГМ. При Ia и Ib стадиях достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов.

План обследования пациентов с II, III и IV стадиями включает:
— при наличии пятен/бляшек – определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
— идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
— биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);
— клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
— определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
— УЗИ периферических лимфатических узлов;
— компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
— при выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Рекомендуется проведение биопсии лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР), биопсия выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией;
— при выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Трепанобиопсия костного мозга выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами).
Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.

Дифференциальный диагноз

ГМ необходимо дифференцировать с атопическим дерматитом, контактным дерматитом, токсикодермией, розовым лишаем, псориазом, вторичным сифилисом.

Лечение

Цели лечения:
достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.

Общие замечания по терапии
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C-D.
Наиболее важным фактором при планировании лечения и определения прогноза является установление стадии заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями не происходит прогрессирования в поздние, средняя выживаемость для этой группы равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением лимфатических узлов и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет.
Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму ГМ или пациенты с очень толстыми бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.

Схемы лечения

Терапия ранних стадий (IA—IIA) ГМ
В настоящее время для ранних стадий ГМ консервативный подход с применением наружной терапии (НТ) является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.

Критерии эффективности лечения
ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) были предложены следующие критерии ответа на лечение:
1. Кожный покров
Полная ремиссия (ПР): 100% разрешения высыпаний.
Частичная ремиссия (ЧР): 50%-99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых узлов (Т₃) у пациентов с Т₁, Т₂ или Т₄ стадиями.
Стабилизация заболевания: От менее 25% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых узлов (Т₃) у пациентов с Т₁, Т₂ или Т₄ стадиями.
Прогрессирование заболевания: 25% и более увеличения высыпаний от исходного уровня; или появление новых узлов (Т₃) у пациентов с Т₁, Т₂ или Т₄ стадиями; или отсутствие ответа – увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% от исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР.
Рецидив: появление кожных высыпаний у пациентов в полной ремиссии.

2. Лимфатические узлы
Полная ремиссия: все лимфатические узлы ≤1,5 см в наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически негативные, также – лимфатические узлы N₃ и 1,5 см и менее в наибольшем диаметре и более 1 см в наименьшем диаметре должны быть 1 см и менее в наименьшем диаметре или гистологически негативны.
Частичная ремиссия: кумулятивное снижение 50% и более СПР (сумма произведений максимального продольного размера × максимальный поперечный размер каждого пораженного лимфатического узла) и отсутствие новых лимфатических узлов >1,5 см в диаметре по длинной оси или >1 см по короткой оси.
Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для полной и частичной ремиссии и прогрессирования заболевания.
Прогрессирование заболевания: повышение 50% и более СПР от исходных лимфатических узлов, или новый лимфатический узел >1,5 см в диаметре по длинной оси или >1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР
Рецидив: появление новых гистологически доказанных N₃ лимфатических узлов >1,5 см в наибольшем диаметре.

3. Висцеральные органы
Полная ремиссия: отсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии, биопсия любых новых очагов, появившихся после лечения, для исключения лимфомы.
Частичная ремиссия: 50% и менее регрессии очагов печени, селезенки или других изначально пораженных органах при возможности измерить объем поражения (СПР), отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов
Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для полной и частичной ремиссии и прогрессирования заболевания
Прогрессирование заболевания: более 50% увеличения органа в размере, или поражение нового органа, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более чем 50% от низшего уровня у пациентов в частичной ремиссии
Рецидив: вовлечение нового органа у пациентов с полной ремиссией

Схема определения общего ответа на лечение

ЧРВсе категории не в ПР/интактны и нет ПБ

Для всех категорий нет ПБ, если какая-либо категория вовлечена исходно, по крайней мере одна из них должна быть в ПР или ЧРСБНедостигнута ПР, ЧР или ПБЧР

СБНи в одной категории нет ПБ, если какая-либо категория вовлечена исходно, в них не достигнута ПР или ЧР

ПР, ЧР, СБ в любой категории, ни в одной нет ПБПБПрогрессирование заболеванияПБПБ во всех категорияхРецидивПовторное появление болезни в ПРРецидивРецидив во всех категориях

Сокращения:
ПР – полная ремиссия; ЧР – частичная ремиссия; СБ – стабилизация болезни;
ПБ – прогрессирование болезни

РЕЦИДИВЫ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При рецидиве или прогрессировании ГМ необходимо выполнять повторную биопсию кожи для исключения крупноклеточной трансформации, при необходимости – повторную процедуру стадирования. Тактика лечения рецидивов также базируется на определении стадии заболевания, учитывается развитие резистентности к предыдущим видам терапии.

Больные ГМ должны проходить регулярные обследования:
— больные с ранними стадиями – ежегодно (физикальный осмотр с картированием кожи, рентгенография органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов);
— больные с поздними стадиями – каждые 6 месяцев (физикальный осмотр с картированием кожи, УЗИ периферических лимфатических узлов, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза).

Информация

Источники и литература

Информация

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник