инфекционный миокардит код по мкб 10
Инфекционный миокардит
Рубрика МКБ-10: I40.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Заболеваемость и распространённость точно не известны, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распространённость в США приблизительно оценивают как 1-10 случаев на 100 000 населения. Также по приблизительным оценкам, у 1-5% больных с острыми вирусными инфекциями в процесс вовлекается миокард.
— Очаговый и диффузный миокардит.
— Острый, подострый, хронический.
— Тяжесть течения: лёгкий (слабо выраженный), средней тяжести (умеренно выраженный), тяжёлый (ярко выраженный).
Этиология и патогенез [ править ]
Причина миокардита может остаться неясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию, реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях).
Дополнительно миокардит может быть обусловлен следующими состояниями:
— системными заболеваниями соединительной ткани: ревматизмом, СКВ, системной склеродермией, васкулитами и др.;
— состояниями, протекающими с эозинофилией;
— применением цитостатиков и производных фенотиазина;
Клинические проявления [ править ]
Инфекционный миокардит: Диагностика [ править ]
Следует выяснить следующие моменты.
— Проявления простудного заболевания незадолго до или во время развития настоящего состояния: повышение температуры тела, суставные и мышечные боли, слабость. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед.
— Жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности различной степени тяжести в зависимости от активности миокардита.
— Синкопальные состояния, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца.
— Боль в грудной клетке (постоянного, колющего, ноющего характера при лёгком течении миокардита; при среднетяжёлом и тяжёлом течении возможны боли сжимающего характера; эффект от нитратов обычно не полный).
— Наличие/отсутствие факторов риска атеросклероза (особое значение имеет их отсутствие в случае типичных клинических проявлений инфаркта миокарда, так как у больных с клиникой инфаркта и отсутствием изменений в коронарных артериях примерно в 50% случаев при биопсии был выявлен миокардит).
— Отягощённость наследственного анамнеза по внезапной сердечной смерти, кардиомиопатиям (в рамках дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями).
— Путешествия в области, эндемичные по трипаносомозу, трихинеллёзу.
Поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности (аналогичен таковому при собственно сердечной недостаточности). Обязательно целенаправленное выявление следующих признаков.
— Повышение температуры тела.
— Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм.
— Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжёлом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью).
— Смещённый, расширенный или усиленный сердечный толчок.
— Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс.
— Шумы трикуспидальной или митральной регургитации.
— Отёки нижних конечностей (часто в сочетании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения периферической перфузии) или анасарка.
Признаки декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствуют о тяжело протекающем остром миокардите.
— MB-КФК (специфичность невысокая, однако определение общей КФК ещё менее специфично).
— ТТГ (для выявления вторичной причины кардиомиопатии, поддающейся лечению).
— Тесты на ВИЧ-инфекцию (для выявления вторичной причины кардиомиопатии, поддающейся лечению).
— Проведение лабораторных исследований для выявления системных заболеваний соединительной ткани (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических АТ).
— Проведение серологических реакций на наличие энтеровирусов и аденовирусов в острой стадии и стадии выздоровления.
а) ЭКГ в 12 отведениях и мониторирование сердечного ритма.
б) Рентгенография органов грудной клетки обязательна при подозрении на миокардит. При тяжёлом течении миокардита сердце увеличено, сосудистая тень расширена.
в) ЭхоКГ. Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического наблюдения за больным (контроль фракции выброса).
г) Биопсия миокарда. Метод остаётся «золотым стандартом» в диагностике миокардита, несмотря на невысокие показатели чувствительности и специфичности (79 и 35% соответственноC). При биопсии необходимо получить не менее четырёх образцов миокарда. Нет необходимости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход заболевания. Показания следующие.
— Быстрое ухудшение состояния при предполагаемом миокардите.
— Отсутствие эффекта от начальной терапии.
— Наличие у больного серьёзных нарушений ритма при вероятном миокардите.
— Необходимость исключения поражения миокарда, требующего специфического лечения.
Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.
д) Катетеризация сердца. У больных с ЭКГ-изменениями, характерными для инфаркта миокарда, и предполагаемым миокардитом необходимо оценить целесообразность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без неё). Исследование в большей степени показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими проявлениями сердечной недостаточности без очевидных причин.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Миокардит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. Боль в груди и элевация сегмента ST часто могут быть расценены как инфаркт миокарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска поражения коронарных артерий. Отличия миокардита от инфаркта миокарда:
— болеют часто молодые мужчины;
— в анамнезе отсутствуют проявления ИБС;
— на ЭКГ редко присутствуют патологические зубцы Q;
— отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме отведений aVR и V 1 ).
3. Поражение клапанов сердца.
5. Поражение сердца при длительно существующей АГ.
11. Нервно-мышечные заболевания.
13. Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетососудистой дистонии) часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца T на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. β-Адреноблокаторы купируют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом.
— Проба с β-адреноблокаторами. ЭКГ записывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин.
— Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; β-адреноблокаторы нормализуют зубцы T на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения.
— β-Адреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца T, обусловленные органической патологией.
14. ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭхоКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика преследует также цель выявить вероятную этиологию миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
Инфекционный миокардит: Лечение [ править ]
Больного с подозрением на миокардит необходимо госпитализировать. Экстренная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками миокардита обнаружены:
— выраженные изменения на ЭКГ, и/или
— увеличение активности кардиоспецифических ферментов, и/или
— признаки сердечной недостаточности.
Риск развития тяжёлых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания.
Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незначительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Состояние больного контролируют каждые 1-2 нед; посещение врача также необходимо при появлении симптоматики.
Всем больным с миокардитом необходимы строгий постельный режим, ограничение в диете поваренной соли и полное прекращение курения.
— Постельный режим с лечебной физкультурой (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совершаемые без усилий) для предупреждения венозного стаза и атрофии скелетной мускулатуры. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза), т.е. до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случаях происходит примерно через 2 мес. Получены сообщения о случаях внезапной сердечной смерти больных с миокардитом, когда физическая активность ограничивается.
— Уменьшение потребления поваренной соли до 2 г/сут.
— Отмена «виновного» ЛС, прекращение употребления алкоголя и любых наркотических средств.
— Мониторирование сердечного ритма.
Аналогичны таковым при всех других причинах сердечной недостаточности.
— Кардиоселективные β-адреноблокаторы при стабильной гемодинамике (начинают с малых доз с последующим титрованием).
2. Добутамин в/в при неэффективности сердечных гликозидов для коррекции проявлений сердечной недостаточности. Следует помнить о выраженных аритмогенных свойствах указан-ного ЛС.
— Тяжелобольным с повышенным давлением наполнения необходимы в/в вазодилататоры (например, натрия нитропруссид).
б) Антиаритмические ЛС
Специфические рекомендации отсутствуют, однако при назначении антиаритмических средств необходимо принимать во внимание снижение сократительной способности миокарда, обычно наблюдаемое при миокардите.
в) иммуносупрессивная терапия
— Не следует всем больным с миокардитом назначать иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон), поскольку недавно проведённое качественное исследование не продемонстрировало их клинической эффективности.
— В/в введение Ig также не оказало выраженного положительного влияния на течение заболевания.
— Получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение ГК в ранних стадиях, когда нейтрализующие АТ ещё в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита.
— Этиотропная терапия инфекции.
— При выраженном болевом синдроме возможно назначение наркотических анальгетиков. Применения НПВС в острой фазе воспаления следует избегать (получены данные, что НПВС замедляют репаративные процессы в миокарде и, таким образом, увеличивают смертность больных с миокардитом).
— Профилактика тромбоза глубоких вен у тяжелобольных, длительно находящихся на постельном режиме
Возможны имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при тяжёлом нарушении проводимости), баллонная внутриаортальная контрпульсация или искусственный левый желудочек (при невозможности компенсировать сердечную недостаточность другими методами), трансплантация сердца.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Лёгкие случаи миокардита протекают бессимптомно. Наиболее тяжёлый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактерной к лечению сердечной недостаточности. Полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине в дальнейшем его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии.