инфекция мвп код по мкб 10 у взрослых
Инфекции мочевыводящих путей у взрослых – почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся
Инфекции мочевыводящих путей у взрослых – почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся
Инфекции мочевыводящих путей – частое заболевание в повседневной урологической практике. Значительный прогресс в лечении инфекций мочевыводящих путей наблюдается за последние двадцать лет. В статье затрагиваются такие важные проблемы, как этиология, патогенез и лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой серьезную проблему из-за их распространенности и связанной с ними заболеваемости. По статистике на них приходится примерно 20% всех внебольничных и примерно 50% нозокомиальных инфекций. Достижения последних десятилетий способствовали лучшему пониманию патогенеза инфекций мочевыводящих путей и выяснили важную роль как бактериальных, так и зависимых от пациентов факторов в развитии или предотвращении инфекции.
Динамичное развитие антибактериальной терапии значительно облегчило правильное лечение ИМП, но неправильное и широкое злоупотребление антибактериальными препаратами привело к увеличению лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Эпидемиология ИМП
Инфекции мочевыводящих путей – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.
Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции.
Доброкачественная гиперплазия простаты
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?fit=450%2C294&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?fit=843%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%94%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B.jpg?resize=900%2C587&ssl=1″ alt=»Доброкачественная гиперплазия простаты» width=»900″ height=»587″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=450%2C294&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=843%2C550&ssl=1 843w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=768%2C501&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Доброкачественная гиперплазия простаты
Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.
Этиология и патогенез ИМП
Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9A%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=»Кишечная палочка» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Кишечная палочка
У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.
Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции – очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).
ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.
Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Подагра» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Подагра
К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:
Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.
Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.
Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:
Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
Рубрика МКБ-10: N39.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Инфекции мочевыводящих путей — самые распространенные бактериальные инфекции во всех возрастных группах. Заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей составляет: среди новорожденных — 1%; среди детей дошкольного возраста — 2—3% (соотношение мальчики/девочки 1:10); среди школьников — 1—2% (соотношение 1:30); среди взрослых детородного возраста — 2—5% (соотношение 1:50); среди пожилых — 20—30% (женщины болеют чаще; исключение составляют госпитализированные больные, у которых соотношение составляет 1:1). В нижних мочевых путях постоянно присутствуют различные бактерии. Среди женщин, у которых при надлобковой пункции мочевого пузыря получают стерильную мочу, у 3/4 при посеве средней порции мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании, образуется более 10 000 колоний/мл. Диагностический критерий инфекции мочевыводящих путей — образование более 100 000 колоний бактерий при посеве 1 мл средней порции мочи. Однако клинические проявления инфекций часто развиваются и при меньшем содержании бактерий. Лейкоцитурия в отсутствие других симптомов не служит диагностическим критерием инфекции; она может быть обусловлена иным заболеванием, например злокачественной опухолью. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита или цистита и уретрита довольно сложна. Лабораторные исследования, например определение антибактериальных антител в сыворотке и моче, не позволяют установить, где находится источник инфекции — в верхних или нижних мочевых путях.
Этиология и патогенез [ править ]
Согласно Т. Стейми (Stamey, 1980), различают четыре категории инфекций мочевыводящих путей: первичная инфекция; резистентная бактериурия; повторная инфекция (реинфекция) и возвратная инфекция (рецидив).
1. Первичная инфекция. Возбудители обычно чувствительны к большинству антимикробных средств; повторные инфекции возникают лишь у 25% больных.
2. Резистентная бактериурия — возбудитель сохраняется в моче во время лечения. Самая частая причина — неправильное лечение. Другие причины: устойчивость возбудителя к препарату, появление резистентных штаммов микроорганизмов, быстрое повторное инфицирование.
3. Повторная инфекция (реинфекция) обусловлена новым заражением через некоторое время после излечения (которое было подтверждено бактериологическим исследованием и посевом мочи). Врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей — предрасполагающие факторы, но отнюдь не обязательные.
4. Возвратная инфекция (рецидив). Несмотря на лечение, во время которого результаты бактериологического исследования и посева мочи были отрицательными, бактерии остаются в мочевых путях. Через 5—10 сут после окончания лечения в моче появляется тот же возбудитель. Причиной часто служат мочевые камни, содержащие фосфаты магния и аммония (трипельфосфаты); врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей; хронический простатит.
Клинические проявления [ править ]
Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации: Диагностика [ править ]
Собирают анамнез, оценивают клиническую картину заболевания. Физикальное исследование включает осмотр наружных половых органов, промежности, исследование прямой кишки, боковых отделов живота и органов брюшной полости, измерение АД. Проводят общий анализ мочи, посев мочи; измеряют АМК, уровни креатинина и электролитов в сыворотке. При простатите показано раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями. Проводят рентгенологические и изотопные исследования мочевых путей, исследования уродинамики (цистометрию, сфинктерометрию и урофлоуметрию).
1. Лабораторные данные. Анализ мочи выявляет макро- или микрогематурию (вследствие воспаления слизистой) и лейкоцитурию (больше 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении, агрегаты лейкоцитов, лейкоцитарные цилиндры). Наличие активных лейкоцитов и значительное преобладание числа лейкоцитов над числом эпителиальных клеток — признаки инфекции. Лейкоцитурия — чувствительный, но неспецифический показатель. Кроме инфекций мочевых путей причиной лейкоцитурии могут быть туберкулез, опухоль, инструментальное исследование. Отсутствие лейкоцитурии не исключает инфекцию; примерно у половины женщин с бессимптомной бактериурией лейкоцитурии нет. Наличие бактерий в средней порции мочи у женщин далеко не всегда означает инфекцию мочевых путей; бактериальное загрязнение мочи может произойти при неправильном сборе или хранении образца. И наоборот, отсутствие бактерий в моче не исключает инфекцию. Клинически значимой бактериурией считается 100 000 колоний/мл — в средней порции мочи и 10 000 колоний/мл — в моче, полученной при пункции мочевого пузыря (при условии соблюдения всех правил сбора, транспортировки и культивирования образца). У больных с учащенным мочеиспусканием инфекцию нельзя исключить даже при наличии 100 колоний/мл. У 20% женщин с повторными инфекциями мочевых путей обнаруживают менее 100 000 колоний/мл. Если возбудитель — грамположительный микроорганизм, для развития инфекционного процесса достаточно 10 000 колоний/мл. Для определения очага инфекции и вида возбудителя проводят трехстаканную пробу с бактериологическим исследованием первой и средней порций мочи (бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму).
2. Предрасполагающие факторы: обструкция мочевых путей, пороки развития, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сахарный диабет, сниженный иммунитет, беременность, инструментальные исследования, сексуальная активность (у женщин), госпитализация.
3. Возбудители: Escherichia coli (в 50—80% случаев), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. (редко) и грамположительные кокки (редко).
4. Определение очага инфекции: катетеризация обоих мочеточников; промывание мочевого пузыря физиологическим раствором; выявление в моче бактерий, покрытых антителами, методом непрямой иммунофлюоресценции (положительный результат говорит в пользу почечного происхождения бактериурии); измерение титра антител в сыворотке; у мужчин — раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями.
5. Рентгенологические исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, микционная цистоуретрография и сцинтиграфия мочевого пузыря с 99mTc-диэтилентриаминопентоацетатом. С помощью этих методов можно выявить пороки развития, обструкцию мочевых путей, камни, инородные тела, свищи, оценить степень повреждения почечной паренхимы и скорость роста почки (особенно важно у детей с бессимптомными и повторными инфекциями).
В ходе обследования у 20—50% детей и 51% беременных обнаруживают врожденные или приобретенные аномалии мочевых путей; у 5—10% мальчиков и 1% девочек — обструкцию мочевых путей. Отклонения от нормы при микционной цистоуретрографии выявляют у 43% девочек с бактериурией, из них у 20% обнаруживают пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У женщин с повторными инфекциями мочевых путей очень часто никакой патологии не находят.
6. Исследования уродинамики (цистометрия, сфинктерометрия и урофлоуметрия) показаны при обструкции мочевых путей и неврологических заболеваниях.
7. УЗИ и диафаноскопию брюшной полости и боковых отделов живота проводят новорожденным и грудным детям при подозрении на объемное образование.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации: Лечение [ править ]
Лечение: антимикробная терапия, лечебно-диагностические урологические процедуры и диспансерное наблюдение в дальнейшем.
1. При первичной неосложненной инфекции женщинам и девочкам назначают 7—10-суточный курс ампициллина, ТМП/СМК, сульфаниламидов, нитрофурантоина, цефалоспоринов или метенамина манделата. Дальнейшее обследование необязательно. Снижение температуры наступает через 2—3 сут, нормализация осадка мочи — через 4—5 сут, восстановление концентрационной функции почек — через 3 нед. Неэффективность лечения указывает на обструкцию мочевых путей или устойчивость возбудителя к препарату. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей у женщин и девочек хорошие результаты дает однократный прием большой дозы антимикробного препарата (3 г амоксициллина или 320/1600 мг ТМП/СМК внутрь).
2. После излечения повторных и возвратных инфекций для поддержания стерильности мочи показан профилактический прием антимикробных средств. Назначают ТМП/СМК (80/400 мг на ночь), нитрофурантоин (50—100 мг на ночь) или метенамина манделат (0,5—1 г 4 раза в сутки) в течение 3—6 мес.
3. При инфекции мочевых путей, осложненных обструкцией, врожденной или приобретенной аномалией мочевых путей, абсцессом или мочекаменной болезнью, необходимо хирургическое вмешательство. При остром простатите, инфекциях верхних мочевых путей (пиелонефрит), уросепсисе, тошноте, рвоте, кишечной непроходимости больного госпитализируют и вплоть до улучшения состояния (обычно на протяжении 48 ч) проводят инфузионную терапию и в/в антимикробную терапию. При первичных инфекциях применяют ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины или ТМП/СМК. При больничных инфекциях, повторных инфекциях верхних мочевых путей и при сниженном иммунитете средство выбора — комбинация аминогликозида и бета-лактамного антибиотика (пиперациллин, мезлоциллин или цефалоспорин). Через 48 ч, после получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам, выбирают подходящий препарат для приема внутрь и продолжают лечение 10—14 сут. При первичном пиелонефрите обычно эффективен прием внутрь фторхинолонов: ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина.
4. При хроническом бактериальном простатите после подтверждения диагноза антимикробную терапию проводят как минимум в течение 4 нед.
5. Новообразования нижних мочевых путей, остроконечные кондиломы, хламидийная инфекция, простая язва мочевого пузыря, инородные тела, вульвовагинит, атрофический вагинит, герпес, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, неинфекционный цистит (химический или лекарственный) сопровождаются симптомами, характерными для инфекций нижних мочевых путей. В этих случаях результаты посева мочи отрицательны. Всем больным показано полное урологическое и гинекологическое обследование с последующим лечением.
6. Инфекции мочевых путей во время беременности. Бактериурию выявляют у 4—6% беременных; из них только у 30% отмечаются клинические проявления инфекции. Без лечения у 20—30% развивается пиелонефрит, и ребенок часто рождается недоношенным. Назначают пенициллины, нитрофурантоин или цефалоспорины. Аминогликозиды, тетрациклины и хлорамфеникол противопоказаны. Сульфаниламиды и ТМП/СМК нельзя применять в последние 4—6 нед беременности.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Спонтанная ремиссия длительностью более 1 года наблюдается лишь у 10% больных. Антимикробная терапия при правильном выборе препарата и дозы приводит к излечению почти всех больных с первичными инфекциями и более 95% больных с повторными инфекциями. Половина больных, прошедших курс лечения, и 80% больных с бессимптомной бактериурией (независимо от числа ранее перенесенных инфекций мочевых путей) впоследствии заболевают вновь, иногда неоднократно. У 5—13% девочек с повторными инфекциями, не осложненными обструкцией мочевых путей, и 13—26% девочек с бессимптомной бактериурией развивается нефросклероз. У мальчиков это осложнение встречается еще чаще, в основном в возрасте до 6 лет. У одной трети детей с инфекциями мочевых путей и 95% детей с нефросклерозом в дальнейшем возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс; примерно у 1% из них — артериальная гипертония и почечная недостаточность. У каждого десятого больного, нуждающегося в гемодиализе, причиной почечной недостаточности послужили инфекции мочевых путей или их осложнения.
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Stamey, T. A. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.
Инфекция мочевыводящих путей у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Согласовано Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).
Лечение
***При ИМВП без лихорадки или цистите
Профилактика
(Сила рекомендации D; уровень доказательств 2a)
Информация
Источники и литература
Информация
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.
| Качество доказательности | Основание рекомендаций | Расшифровка | |
| А | Высокий | Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких РКИ | Мы уверены, что истинный эффект соответствует предполагаемому |
| В | Умеренный | Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. | Истинный эффект близок к предполагаемому, но есть вероятность различий |
| С | Низкий | Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов | Истинный эффект может значительно отличаться от предполагаемого |
| D | Очень низкий | Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме | Предполагаемый эффект очень неопределённый и в частом проценте случаев может быть далёк от истины |
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Мочевая система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Мочевая система служит для образования, накопления и выведения мочи из организма.
Инфекции мочевой системы (мочевыводящих путей: пиелонефриты, циститы) вызываются бактериями.
Наиболее подвержены инфекциям мочевыводящих путей дети с:
— Аномалиями развития мочевой системы
— Нарушениями функции мочевого пузыря
— Мальчики с фимозом
Признаки, которые могут отмечаться у детей с инфекцией мочевыводящих путей:
У ребенка до 2 лет может наблюдаться неспецифическая картина:
— Высокая температура тела без других видимых причин;
— Рвота и понос;
— Отсутствие аппетита;
— Плач.
У ребенка старше 2 лет:
— Высокая температура тела без других видимых причин
— Частые и/или болезненные мочеиспускания;
— Боль в спине или в боку;
При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей необходимо обратиться к педиатру (или нефрологу)
Доктор назначает анализ мочи. Обратите внимание, что сбор анализа мочи нужно осуществить именно так, как предпишет врач.
Инфекцию мочевыводящих путей лечат антибиотиками. Крайне важно соблюдать режим и длительность лечения, которое назначит врач. Несвоевременно законченное лечение не будет эффективным.
Если инфекции мочевыводящих путей у ребенка повторяются, ему может потребоваться более углубленное обследование, которое назначит нефролог.
Инфекция мочевыводящих путей
Общие сведения
ИМП (инфекции мочевыводящих путей) представляют собой собирательное понятие, обозначающее группу заболеваний инфекционно-воспалительного генеза в какой-либо части мочевой системы, развивающие как ответная реакция уротелия на бактериальную инвазию, сопровождающихся бактериурией/пиурией. Термин «бактериурия» указывает на микробную колонизацию мочи (свыше 105 колоний бактерий/1 мл мочи) и их активное размножение в мочевых путях. Код инфекции мочевыводящих путей по МКБ-10 определяется локализацией инфекционного процесса и нозологической формой.
Инфекции мочевыводящих путей широко распространены в человеческой популяции и по показателю обращаемости населения за медицинской помощью находятся после обращаемости по поводу респираторных заболеваний. При этом, распространенность ИМП определяется возрастом и полом (табл. ниже).
Согласно статистическим данным у грудничков (в первые 3 месяца жизни) мальчики болеют чаще девочек в полтора раза, но по мере взросления показатели частоты уравниваются и к концу 1 года жизни заболеваемость среди девочек в 3-4 раза превышает заболеваемость у мальчиков. После первого года встречаемость ИМП у девочек резко возрасте, превышая таковую в 10-15 раз. В целом распространенность инфекции мочевыводящих путей у детей варьирует в пределах 20-22 случаев/1000 детей, а у 30% детей отмечается ее рецидив.
Среди популяции взрослых лиц от ИМП женщины в 30-50 раз чаще страдают чем мужчины и на протяжении жизни 55-60% женщин имеют хотя бы один эпизод ИМП, а у 25% отмечаются рецидивы. В старческом/пожилом возрасте частота ИМП у мужчин и у женщин постепенно сравнивается, что обусловлено увеличением у мужчин простаты и развитием ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом инфекция мочевыводящих путей у женщин регистрируется значительно чаще, чем у мужчин.
Относительно высокая частота ИМП у женщин обусловлена:
И если острый пиелонефрит зачастую возникает у людей без почечного анамнеза, то развитию хронического процесса способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижележащих отделах мочевой системы, состояния, влияющие на иммунитет.
Инфекция мочевыводящих путей может протекать в следующих вариантах:
Несмотря на то, что манифестные ИМП чаще протекают в неосложнённой форме, но ввиду специфической симптоматики они протекают с выраженным дискомфортом, существенно снижая качество жизни.
Патогенез
Попадание бактерий кишечной группы в мочевыводящую систему чаще всего происходит при восходящем распространении из уретры, однако встречается и лимфогенный/гематогенный пути распространения. Гематогенное/лимфогенное инфицирование почек преимущественно осуществляется на фоне различных системных инфекций, протекающих с бактериемией (острый гнойный пиелонефрит).
После преодоления условно-патогенной/патогенной флорой везикоуретерального барьера при восходящем распространении инфекции происходит ее быстрое размножение с продуцированием/выделением эндотоксинов. Как следствие отмечается активация местного иммунитета: клеток эндотелия, лимфоцитов и макрофагов, способствующая /выделению лизосомальных ферментов, воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 2), медиаторов воспаления, что активирует процесс перекисного окисления липидов, приводящий к повреждению ткани почек, в частности, канальцев. Патогенез каждой нозологической формы ИМП (цистит, уретрит, пиелонефрит) рассматривается при описании этих заболеваний. Ниже в качестве примера приведена схема патогенеза цистита у женщин.
Классификация
Согласно анатомической классификации, выделяют инфекции:
По наличию сопутствующих заболеваний/состоянию мочевыводящих путей выделяют неосложненные, осложненные, рецидивирующие, катетерассоциированные ИМП и уросепсис:
Причины
Этиологическим фактором ИМП являются уропатогенная микрофлора, вызывающая подавляющее количество инфекций мочевыводящих путей. Спектр возбудителей представлен преимущественно такими бактериями как кишечная палочка, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки; реже этиологическим фактором являются стрептококки, гарднерелла, протей, клебсиелла, уреаплазмы. При этом, неосложненные ИМП в 80-90% случаев вызываются кишечной палочкой, в то время как спектр возбудителей при осложнённых ИМП значительно отличается: удельный вес кишечной палочки снижается до 55-60%, а превалируют протей, синегнойная палочка, стафилококк. Клебсиелла. При катетер-ассоциированных инфекциях превалируют дрожжевые грибки, которые в неосложненных случаях практически не встречаются. Ниже в таблице приведен спектр микроорганизмов при неосложненной/осложненной ИМП.
Следует отметить, что ИМП могут вызывать и урогенитальные инфекции, этиологическим агентом при которых могут выступать трихомонады, гонококки, вирус герпеса, спирохета Treponema pallidum, хламидии. Однако, урогенитальные инфекции передаются половым путем.
К факторам, способствующим развитию осложнений ИМП, относятся:
Симптомы
Симптомы инфекций мочевыводящих путей определяются конкретной нозологической формой заболевания. В связи с ограниченным объемом статьи кратко рассмотрим лишь некоторые из них.
Острый/хронический цистит
Для острого цистита характерно внезапное начало и резкое развитие симптоматики. Заболевание манифестирует появлением болезненного мочеиспускания, которое сопровождается остаточными ощущениями рези/жжения. Позывы на мочеиспускание быстро учащаются, а порции мочи при этом уменьшаются. Пациенты жалуются на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря/боли в надлобковой области, недержание мочи. Возникает никтурия. Реже заболевание проявляется появлением субфебрилитета, макрогематурией, болями в поясничной области.
Уретрит
Симптомы острого бактериального уретрита проявляются жжением/зудом в уретре, частыми позывами к мочеиспусканию, дискомфортом, болями при мочеиспускании. Реже появляются обильные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. На фоне воспаления могут развиваться симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, повышение температуры тела, озноб.
Острый/хронический пиелонефрит
Острый пиелонефрит характеризуется резким подъемом температуры до 39-40°С и сопровождается выраженной слабостью, обильным потоотделением, головной болью, потерей аппетита, иногда – тошнотой/рвотой. В поясничной области отмечаются различной интенсивности тупые боли, преимущественно односторонние, появляющиеся одновременно с повышением температуры. При физикальном обследование — положительный симптом Пастернацкого выявляет (болезненность при поколачивании поясницы). При хроническом пиелонефрите пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание, общую слабость, головные боли и снижение аппетита. Симптоматика вне обострения скудная.
У мужчин зачастую урогенитальные инфекции манифестируют инфекционными заболеваниями мужской половой сферы в виде бактериального простатита, реже — эпидидимита, орхита и баланопостита. Симптомы инфекции мочевыводящих путей у женщин наиболее часто манифестируют симптоматикой цистита, уретрита, реже инфекционными заболеваниями женской половой сферы (вагинит/вульвовагинит).
Анализы и диагностика
Постановка диагноза базируется на данных физикального обследования пациента, данных лабораторного (анализ мочи) и инструментального обследования. Подтверждение диагноза ИМТ осуществляется на основании клинического (определение гематурии/лейкоцитурии) и определения нитритов/нитратов, а также данных бактериологического анализа мочи.
В ряде случаев у женщин (при подозрении на цервицит, кольпит, уретрит, вульвовагинит) проводится микроскопия урогенитального мазка. Как правило микроскопия взятого мазка позволяет выявить выраженность воспалительного процесса, оценить характер флоры, обнаружить трихомонад, дрожжеподобный гриб Candida. Диагноз бессимптомная бактериурия ставится при выявлении 10⁵ КОЕ/мл штаммов одного вида патогена (бактерий в анализе мочи) в взятых двух пробах мочи с промежутком превышающим 24 часа.
При необходимости проводится инструментальная диагностика: УЗИ почек, мочевого пузыря. У детей по показаниям (при повторных эпизодах инфекций) могут проводиться дополнительные рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта — уретрография, экскреторная урография, микционная цистография.
Лечение
Лечение инфекций мочевыводящих путей комплексное и направлено на эрадикацию патогенной микрофлоры в тканях мочевыводящих путей, купирование воспалительного процесса, профилактику рецидивов, предотвращение формирования/дальнейшего роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам и в ряде случаев, нормализацию почечных функций. Чем лечить инфекцию? Как лечить инфекцию мочевыводящих путей у мужчин и имеет ли отличия лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин?
Основой лечения ИМП у мужчин и женщин является антибактериальная терапия, особенностью которой является крайне высокая устойчивость биопленок микроорганизмов, вызвавших ИМП к проводимой терапии. В основе стратегии рационального назначения противомикробных средств лежат: наличие строгих показаний, адекватный выбор антибиотика/комбинирования препаратов, оптимальная продолжительность их назначения. В подавляющем большинстве случаев стартовая антибактериальная терапия назначается без данных лабораторной идентификации возбудителя (эмпирически), что обусловлено предсказуемостью структуры возбудителей при неосложненной ИМП (инфекцию в 75-90% вызывает E. coli.), но после идентификации патогена назначенные антибиотики могут быть заменены или откорректирована схема/дозы и длительность их применения.
В последние годы в РФ отмечается высокая частота устойчивости E. coli к ампициллину (при неосложненной ИМП — 37%; при осложненной — до 46%), а также к ко-тримоксазолу (соответственно 21% и 30%), поэтому не рекомендуется указанные препараты использовать в качестве препаратов стартовой терапии ИМП.
Наиболее часто при острой неосложненной ИМП назначаются перорально антибиотики-фторхинолоны (Офлоксацин, Левофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин), а при их непереносимости рекомендуется назначать защищенные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат), пероральные/парентеральные цефалоспорины II-III поколений (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолин), а также Нитрофурантоин, Фосфомицин. Однако следует учитывать слабую активность нитрофурантоина относительно протея (Proteus spp.). Длительность лечения инфекции нижних отделов мочевыводящего тракта (острого цистита, уретрита) при отсутствии факторов риска варьирует в пределах 3–5 дней, а острого пиелонефрита — 14 дней. При осложненной острой ИМП/наличии факторов риска длительность лечения антибиотиками увеличивается до 7–14 дней, а при отсутствии эффекта и более. Выше приведена таблица антибактериальных препаратов различных групп, наиболее часто используемых для лечения ИМП.
Для комбинированной терапии при тяжелом течении/уросепсисе могут назначаться аминогликозиды (Тобрамицин, Амикацин, Гентамицин) или карбапенемы (Мепенем, Имипенем, Аквапенем и др.).
Особого внимания требуют рецидивирующие урогенитальные инфекции. Встречается преимущественно у женщин в 10-14% случаев (чаще после неэффективного лечения острого процесса) и крайне редко у мужчин. Вероятность рецидива существенно возрастает на фоне различных структурных аномалий мочевыводящих путей. Рецидив ИМТ должен лечится как первичное заболевание, однако, продолжительность приема антибиотиков должна убыть увеличена до двух-трех недель.
Если рекурентная инфекция обусловлена половой активностью, а частота рецидивов достигает 2-х и более в течении 6 месяцев показан посткоитальный прием антибиотиков в форме однократного приема профилактической дозы антибиотика непосредственно после полового акта (Цефалексин, Нитрофурантоин или Ципрофлоксацин). При неэффективности лечения может быть показан профилактический непрерывный прием антибиотиков на протяжении 6 и более месяцев в относительно низкой дозе по схеме: однократный ежедневный прием перед сном цефалексина (250 мг), нитрофурантоина (50 мг) или 2 таблетки ТРС. Как показывает практика длительный профилактический курс снижает рецидивы на 95% и риск инфекционного поражения почек. С целью минимизации побочных эффектов (развития грибкового поражения) показан прием пробиотиков/йогурта одновременною с антибиотиками.
В последнее время широкое применение в лечении ИМП, в качестве компонента комплексной терапии находит фитотерапия. Используются растительные препараты, как в форме, травяных сборов так и отдельных настоев, обладающие мочегонным, противовоспалительным, вяжущим и кровоостанавливающим действием (при развитии гематурии). К таким лекарственным растениям относятся золотарник, толокнянка (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники, спорыш (горец птичий), петрушка огородная, любисток лекарственный, пырей ползучий, клюква (сок), сосна лесная (масло эфирное), ромашка, рябина, кукурузные рыльца и др. Наиболее широко применяемые лекарственные растения при ИМП и их действие представлены в табл. 2 ниже.
Кроме настоев и сборов растений широкое применение находят фитопрепараты фабричного производства, одним из которых является Фитолизин, в состав которого входят экстракт пырея, золотарника, горца птичьего, хвоща полевого, масла шалфея, листьев березы, мяты, любистока, пырея, сосны, апельсина, петрушки, семена пажитника). Оказывает противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое действие, снижает процесс кристаллообразования, способствует растворению конкрементов и их выведению с мочой. А легкость применения и дозировки позволяет широко использовать его как в комплексном лечении инфекций мочевых путей вместе с антибиотиками, так и для профилактики хронических инфекции мочевыводящих путей.
Следует отметить, что приведенные препараты и схемы лечения являются общими для лечения ИМП, а специфика лечения каждой нозологической формы описана в лечении соответствующих заболеваний.