инородное тело верхних дыхательных путей код по мкб 10
Инородное тело в дыхательных путях (T17)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей
Рубрика МКБ-10: T17.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Инородное тело в дыхательных путях
Синонимы: Аспирация инородных тел
Инородное тело в дыхательных путях наблюдают преимущественно у детей, чаще до 5 лет (в 93,6% случаев). Частота аспирации инородных тел резко возрастает летом и осенью, когда созревают арбузы, дыни, тыквы, подсолнухи и т.д. Характер инородных тел разнообразный. Преобладают неорганические инородные тела (до 78%), представляющие значительные сложности для диагностики. Инородные тела органического происхождения составляют 22%.
В зависимости от уровня локализации выделяют инородные тела гортани, трахеи и бронхов.
Этиология и патогенез [ править ]
Возможно введение инородного тела малышу в рот детьми старшего возраста.
Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути. Рефлексогенные зоны гортани у детей старшего возраста и у взрослых помогают защитить дыхательные пути от проникновения инородного тела и реагируют резким приступообразным кашлем на попадание инородного тела. У детей младшего возраста в связи с недоразвитием рефлексогенных зон гортани и несостоятельностью защитного механизма аспирация инородных тел может произойти бессимптомно. Развитие бронхолёгочных осложнений зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания и уровня локализации в дыхательных путях, от сопутствующих заболеваний трахеобронхиального дерева, своевременности удаления инородного тела наиболее щадящим методом, от уровня квалификации врача неотложной помощи. Органические инородные тела особенно опасны в связи с возможностью развития серьёзных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследовании, их трудно диагностировать и поэтому такие инородные тела в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергаются разложению, крошатся при удалении, проникают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких.
Клинические проявления [ править ]
В зависимости от формы, величины и характера инородные тела локализуются в различных отделах дыхательных путей, обусловливая большое разнообразие симптомов и разное течение заболевания. Выделяют три периода клинического течения: острые респираторные нарушения, скрытый период и период развития осложнений. Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею Клиническая картина яркая и характерная. Внезапно среди полного здоровья, днем, во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим с втяжением уступчивых мест грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может привести к моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх. Причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы. Затем наступает период развития осложнений.
Инородные тела трахеи наблюдают в 43-48% случаев, они вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием инородного тела. Баллотирование инородного тела клинически проявляется симптомом » хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению инородного тела при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели с развитием тяжёлого удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма от соприкосновения инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному удалению инородного тела препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы удалить инородное тело. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему лёгочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность лёгких.
При продвижении инородного тела в бронх (50% наблюдений) прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым лёгким, бронх которого свободен, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе инородное тело вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолёгочной системе. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи. Преимущественное проникновение инородных тел в правый бронх (70-80%) связано с тем, что он шире, служит как бы продолжением трахеи, отходя от нее под углом 24 градуса (левый бронх отходит под углом 45 градусов). Кроме того, правое лёгкое имеет бόльший объём и обладает большей присасывающей силой.
Клинические симптомы, связанные с наличием инородного тела бронха зависят от уровня локализации этого инородного тела и степени обтурации просвета бронха. Различают три вида бронхостеноза: при полном развивается ателектаз, при частичном наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность рёбер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха.; при вентильном формируется эмфизема соответствующего отдела легких.
При аускультации определяют ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.
Среди особенностей попадание инородных тел в дыхательные пути детей раннего возраста выделяют большую частоту аспирации инородных тел, обусловленную возрастными морфофункциональными особенностями, возможность бессимптомной аспирации, трудности в диагностике, значительную изменчивость клинической и рентгенологической картины вследствие перемещения инородных тел по трахеобронхиальному дереву с изменением вида бронхостеноза, раннее развитие и тяжёлое течение бронхолёгочных осложнений.
Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей: Диагностика [ править ]
Диагноз устанавливают на основании тщательно и целенаправленно собранного анамнеза, особенностей клинического течения, аускультации, перкусии, рентгенологического и эндоскопического исследования.
Выясняют, при каких обстоятельствах появились нарушение дыхания, кашель, изменение голоса; возможное предположение о характере инородного тела; имелось ли на этот момент другое заболевание; выясняется объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Перкуссия, аускультация, определение голосового дрожания, оценка общего состояния ребёнка, окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Общепринятые клинические анализы для оценки степени выраженности воспалительных бронхолёгочных процессов.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Проводят с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, дифтерией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулёзом перибронхиальных узлов, опухолью и другими заболеваниями, при которых возникают различные виды нарушения дыхания и бронхостеноза.
Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей: Лечение [ править ]
Своевременное удаление аспирированного инородного тела наиболее щадящим методом для предотвращения развития осложнений со стороны бронхолёгочной системы.
Показания к госпитализации
Все больные, у которых подтверждена аспирация инородного тела или существует подозрение на неё, подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение.
Проведение физиотерапевтического лечения развившихся воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы, ингаляционная терапия; оксигенотерапия при выраженном стенозе.
Антибактериальное, гипосенсибилизирующее, симптоматическое лечение (отхаркивающие, противокашлевые, жаропонижающие средства); ингаляционная терапия.
Окончательная визуализация и извлечение инородных тел производят при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и верхних отделов трахеи инородные тела извлекают под масочным наркозом при прямой ларингоскопии. Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под наркозом. Мышечную релаксацию используют дифференцированно. Она значительно облегчает проведение через гортань бронхоскопической трубки, но её не рекомендуют применять при множественных мелких инородных телах, которые при последующей гипервентиляции перемещаются в недоступные для удаления отделы бронхов. При удалении металлических инородных тел используют магниты.
У взрослых больных широко используют фибробронхоскопию для удаления аспирированных инородных тел. В детском возрасте жёсткая эндоскопия сохраняет основное значение. Фиброэндоскопию у детей применяют ограниченно, несмотря на хорошие оптические качества фиброскопа и возможность визуального обзора деталей слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жёсткой эндоскопии в связи с выраженной наклонностью детей к развитию тяжёлого ларинго- и бронхоспазма при любых манипуляциях в области гортани и трахеи. Значительному облегчению проведения фиброскопа в нижние дыхательные пути способствует ларингеальная маска.
Показания к трахеотомии при аспирированных инородных телах:
— асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее;
— резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после хирургического вмешательства при удалении инородного тела;
— невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии;
— анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющие извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.
Жёсткая эндоскопия сохраняет ведущую роль при удалении аспирированных инородных тел у детей грудного и младшего возраста.
В ряде случаев при аспирированных инородных телах проводят торакальное вмешательство. Показания к торакотомии:
— перемещение инородного тела в ткань лёгкого;
— вклинившееся в бронх инородное тело после неудавшихся попыток его удаления при жёсткой эндоскопии и фибробронхоскопии;
— кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления инородного тела;
— напряжённый пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления;
— глубокие деструктивные необратимые изменения сегмента лёгких в зоне локализации инородного тела (удаление поражённого участка лёгких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных изменений лёгочной ткани).
Профилактика [ править ]
Правильная организация досуга детей раннего возраста под наблюдением взрослых, правильный подбор игрушек для детей, своевременное выявление инородных тел с использованием всех доступных на догоспитальном этапе диагностических методов, удаление инородных тел наиболее щадящими методами, проведение активной противовоспалительной терапии для профилактики купирования воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы и профилактики необратимых деструктивных изменений легочной ткани.
Прочее [ править ]
Всегда серьёзный, зависит от характера, размера аспирированного инородного тела, его локализации, своевременности и полноценности обследования больного и оказания квалифицированной медицинской помощи, от возраста больного.
Оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами дыхательных путей
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 45
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами дыхательных путей»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам до 18 лет (далее – пациенты) с инородными телами дыхательных путей.
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующее определение:
инородное тело дыхательных путей (далее – ИТ) – любой объект органической и неорганической природы, попавший в просвет дыхательных путей, достаточно большой по величине и который может вызвать нарушение функций системы дыхания как непосредственно в момент аспирации, так и через некоторое время в связи с развитием вторичных патологических процессов.
4. ИТ дыхательных путей классифицируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) как: Инородное тело в дыхательных путях (шифр по МКБ-10 – Т.17).
5. Попадание ИТ в дыхательные пути (преимущественно нижние) чаще всего происходит из глотки (во время еды, при разговоре, плаче, испуге, смехе, падении, из пищевода и желудка при рвоте и другое), при хирургических вмешательствах и иных манипуляциях (аденотомия, тонзилл-(эк)отомия, удаление инородных тел носа и глотки, трахеотомия, стоматологические вмешательства), при проникающих ранениях (гортани, трахеи, грудной клетки). Возможно попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов. Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути.
6. В зависимости от локализации, характера, величины, длительности нахождения ИТ развивается клиника осложнений обтурационно-стенозирующего, травматического или воспалительного генеза: стенозы гортани, трахеи, бронхов; кровотечения, перфорации стенок дыхательных путей, бронхит (острый, хронический), ателектаз, пневмония (острая, хроническая), абсцесс легких и другое).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
7.1. по уровню локализации выделяют: ИТ гортани, трахеи, бронхов;
7.2. по относительной величине и вызываемым инородными телами нарушением вентиляции трахеи и бронхов выделяют обтурирующие и необтурирующие ИТ дыхательных путей;
7.3. по степени фиксированности выделяют: баллотирующие и фиксированные ИТ дыхательных путей;
7.4. по числу аспирированных объектов выделяют: единичные и множественные ИТ дыхательных путей;
7.5. по характеристике аспирированного объекта выделяют: неорганические и органические (в том числе живые) ИТ дыхательных путей;
7.6. по вызванным ИТ дыхательных путей осложнениям выделяют:
осложненные ателектазом (с указанием локализации);
осложненные пневмотораксом;
осложненные эндобронхитом (катаральным, гнойным), пневмонией (с указанием локализации);
осложненные грануляциями;
осложненные кровотечением;
7.7. по времени развития стеноза при ИТ в нижних дыхательных путях выделяют:
молниеносный (развивается в течение секунд, минут);
острый (от нескольких часов до суток);
подострый (развитие в течение нескольких суток);
хронический (развитие в течение нескольких месяцев);
7.8. по выраженности клинических проявлений в зависимости от степени сужения и стадии компенсации (гортани, трахеи и главных бронхов) выделяют:
1 стадия – компенсации (урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов, появление одышки при обычной физической нагрузке);
2 стадия – субкомпенсации (одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок на вдохе, стридор, бледность кожи, беспокойное поведение пациента, пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное);
3 стадия – декомпенсации (дыхание становится поверхностным, частым, пациент занимает вынужденное полусидячее положение, с запрокинутой головой, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет, гортань совершает максимальные экскурсии, лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено);
4 стадия – терминальная (дыхание становится прерывистым или прекращается совсем, резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета, в короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
8.1. Острые респираторные нарушения: соответствуют моменту аспирации и прохождению ИТ через гортань и трахею пациента. Внезапно среди полного здоровья возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного ИТ может стать причиной моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания ИТ в голосовую щель. Более мелкие ИТ во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей.
8.2. Скрытый период наступает после перемещения ИТ в бронх, причем, чем дальше от главных бронхов располагается ИТ, тем меньше выражены клинические симптомы.
8.3. Период развития осложнений (согласно пункту 7.6 настоящего Клинического протокола).
9. Клиника ИТ гортани.
Основные симптомы – выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюшеподобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных ИТ или нарастает постепенно, если в гортани застревают остроконечные ИТ, вследствие прогрессирования реактивного отека.
10. Клиника ИТ трахеи:
10.1. ИТ в трахее вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием ИТ;
10.2. баллотирование ИТ клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося ИТ о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению ИТ при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие ИТ представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья;
10.3. нарушение дыхания выражено не так резко, как при ИТ гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма, вызванного соприкосновением ИТ с голосовыми складками. Самостоятельному удалению ИТ препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает ИТ в нижние дыхательные пути;
10.4. при ИТ в трахее определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность легких;
10.5. при продвижении ИТ в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе ИТ вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупные ИТ задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.
11. Клиника ИТ бронха.
Клинические симптомы зависят от уровня локализации ИТ и степени обтурации просвета бронха.
11.1. Различают три вида бронхостеноза:
при полном бронхостенозе развивается ателектаз;
при частичном бронхостенозе, наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха, отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха;
при вентильном бронхостенозе формируется эмфизема соответствующего отдела легких.
11.2. Аускультативно: ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.
11.3. Осложнения: возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания. Возможно развитие трахеобронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого.
Диагностика
12.1. Обязательным является тщательный сбор анамнеза, поскольку пациент в момент осмотра может находиться в бессимптомном периоде. Даже подозрение на факт аспирации требуют проведение полного диагностического алгоритма.
12.2. Физикальное обследование направлено на определение места и степени обструкции, адекватности газообмена и включает:
12.2.1. оценку общего состояния пациента, включая оценку окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек, перкуссию, аускультацию, определение голосового дрожания;
12.2.2. оценку наличия, характера, выраженности дыхательной недостаточности;
12.2.3. оценку голосовой функции;
12.2.4. осмотр глотки, передняя риноскопия (оценка функции носового дыхания), отоскопия, выполнение непрямой ларингоскопии (по медицинским показаниям).
12.3. Обязательны к выполнению следующие клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени); рентгенография органов грудной полости (предпочтительна рентгеноскопия органов грудной полости). Цель ее – определение расположения ИТ, признаков нарушения бронхиальной проходимости, определение вторичных патологических изменений (ателектаз, пневмония, эмфизема). При выполнении рентгеноскопии диагностически значимым является симптом Гольцкнехта-Якобсона – смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха на высоте вдоха, характерный при аспирации неконтрастных, не обтурирующих просвет бронха ИТ; мониторинг пульсоксиметрии проводится, начиная с уровня приемного отделения организации здравоохранения.
Лечение
13.1. попытка извлечения ИТ из дыхательных путей в амбулаторных условиях производится только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу жизни ребенка;
13.2. неотложная медицинская помощь, оказываемая детям до 1 года:
13.2.1. ребенка положить животиком на предплечье левой руки медицинского работника, оказывающего помощь, лицом вниз (позиция «всадника»). Нанести ребром ладони правой руки 5 коротких ударов между лопатками. Проверить наличие ИТ в ротовой полости и удалить их;
13.2.2. если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков (не нажимать ребенку на живот);
13.2.3. если ИТ видно, его извлекают;
13.2.4. при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить ИТ, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
13.3. неотложная помощь, оказываемая детям старше 1 года:
13.3.1. выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, охватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом 3 секунды;
13.3.2. если пациент без сознания и лежит на боку, оказывающий помощь медицинский работник устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы;
13.3.3. осмотреть ротовую полость и если инородное тело видно, его извлечь;
13.3.4. если не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, проводят экстренную операцию горлосечения: трахеотомию, или коникотомию, или крикотиреотомию;
13.3.5. при остром стенозе дыхательных путей, сопровождающемся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I-III степени) проводится оксигенотерапия.
14. Транспортировка пациента с ИТ дыхательных путей в организацию здравоохранения для оказания медицинской помощи в полном объеме в стационарных условиях:
14.1. транспортировка пациента производится в положении сидя. Во время транспортировки по медицинским показаниям продолжать искусственную вентиляцию легких (далее – ИВЛ), отсасывание секрета (кровь, слизь) из просвета дыхательных путей;
14.2. в процессе транспортировки (только в сопровождении медицинского работника) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных в пункте 13 настоящего Клинического протокола в связи с возможным смещением ИТ в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками;
14.3. дети с ИТ гортани и баллотирующими телами в трахее считаются нетранспортабельными и не переводятся на более высокий уровень оказания медицинской помощи.
15. Этапность оказания медицинской помощи в стационарных условиях:
15.1 все пациенты, у которых подтверждена аспирация ИТ или существует подозрение на нее, подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации организации здравоохранения;
15.2. после выполнения диагностического алгоритма, при наличии показаний к хирургическому (эндоскопическому) лечению, последнее выполняется немедленно;
15.3. при исключении ИТ нижних дыхательных путей пациент переводится в педиатрическое отделение организации здравоохранения в соответствии с профилем заболевания.
16. Лечение при ИТ телах дыхательных путей:
16.1. подозрение на аспирацию ИТ в нижние дыхательные пути, выявление хотя бы одного из симптомов нарушения бронхиальной проходимости является показанием к выполнению срочной ларинготрахеобронхоскопии;
16.2. в детском возрасте жесткая эндоскопия является основным методом лечения. Из гортанной части глотки, гортани и верхних отделов трахеи ИТ извлекаются под масочным наркозом при прямой ларингоскопии. Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом;
16.3. инородные тела в дыхательных путях извлекаются специально подготовленной бригадой врачей-специалистов, в состав которой входят: врач-анестезиолог-реаниматолог; медицинская сестра-анестезистка; врач-хирург-эндоскопист (врач-оториноларинголог); медицинская сестра операционная;
16.4. медицинское вмешательство проводится в операционной, оборудованной наркозным аппаратом высокого класса, жестким дыхательным бронхоскопом и набором щипцов для извлечения инородных тел. Должна быть обеспечена возможность выполнения хирургических вмешательств (трахеостомии, торакотомии).
17. Анестезиологическое обеспечение:
17.1. при наличии признаков значительного перераздутия легкого или его доли, следует воздержаться от использования закиси азота из-за потенциальной опасности увеличения объема газа и разрыва легких. Внутривенная анестезия пропофолом является лучшим выбором по сравнению с использованием ингаляционных анестетиков, поскольку обеспечивает постоянный уровень анестезии вне зависимости от нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения;
17.2. при возможности или по медицинским показаниям необходимо выдержать время после приема пищи:
6 часов после принятия твердой пищи;
2 часа после принятия прозрачных жидкостей;
17.3. если аспирация инородного тела вызывает жизнеугрожающий респираторный дистресс, его извлечение имеет приоритет перед рекомендациями по поводу приема пищи;
17.4. необходимый уровень мониторинга: пульсоксиметрия (сатурация определяется до начала анестезии для определения ее базового значения); CO2 на выдохе; мониторная ЭКГ; АД; температура тела пациента; при использовании нейромышечной блокады рекомендуется наличие стимулятора;
17.5. индукция и поддержание анестезии:
17.5.1. в случае наличия у ребенка респираторного дистресса и гипоксемии, вызванного присутствием ИТ в гортани, индукция производится в сидячем положении с помощью ингаляционного анестетика и кислорода при проведении полного мониторинга;
17.5.2. предпочтительно сохранение спонтанного дыхания, поскольку ИВЛ может привести к дислокации ИТ и полной обструкции дыхательных путей;
17.5.3. после ингаляционной индукции устанавливается внутривенный доступ (если не был установлен заранее) и вводится ваголитическая доза атропина 20 мкг/кг, однократно, струйно;
17.5.4. после установления внутрисосудистого доступа ингаляционная анестезия может быть переключена на тотальную внутривенную анестезию с (или без) использованием опиоидов (пропофол, фентанил);
17.5.5. у детей в стабильном состоянии с предполагаемым расположением ИТ в бронхе внутривенный катетер устанавливается до индукции;
17.5.6. при подозрении на полный желудок врачом-анестезиологом-реаниматологом обязательно оценивается риск аспирации перед потерей проходимости дыхательных путей при использовании техники быстрой последовательной индукции.
17.6. Рекомендации по использованию миорелаксантов:
17.6.1. риск сохранения спонтанного дыхания заключается в возможности неожиданного движения пациента и кашля;
17.6.2. риск принудительной вентиляции заключается в возможности продвижения ИТ вглубь дыхательных путей;
17.6.3. врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить возможные риски развития осложнений и выбрать наиболее подходящую методику в каждом конкретном случае;
17.6.4. мышечная релаксация особенно полезна при извлечении ИТ, располагающегося дистальнее «карины», поскольку длительность таких процедур может быть более часа;
17.6.5. если используется методика анестезии с сохранением спонтанного дыхания, обязательно применение местной анестезии с 2 % раствором лидокаина для голосовых складок, что уменьшает риск кашля и ларингоспазма.
17.7. Обеспечение вентиляции:
17.7.1. после индукции врач-эндоскопист должен убедиться в отсутствии ИТ над голосовыми складками путем выполнения прямой ларингоскопии, затем бронхоскоп проводится через вход в гортань;
17.7.2. немедленно после того, как бронхоскоп проходит через голосовую щель, анестезиологический контур присоединяется к дыхательному порту бронхоскопа и восстанавливается ручная вентиляция или спонтанное дыхание с ручной ассистенцией;
17.7.3. поток газа на вдохе должен быть настроен (увеличен) для компенсации утечки вокруг бронхоскопа.
17.8. Мониторинг и взаимодействие с врачом-хирургом (врачом-эндоскопистом, врачом-оториноларингологом):
17.8.1. временной период апноэ или тяжелой гиповентиляции должен быть предварительно обсужден с оперирующим врачом-специалистом;
17.8.2. внимание врача-анестезиолога-реаниматолога должно быть сфокусировано на симметричности экскурсии грудной клетки, транскутанной сатурации, симметричности дыхательных шумов;
17.8.3. просвет бронхоскопа сужается при введении в него щипцов или катетера, что приводит к ухудшению условий вентиляции бронха. После каждого эпизода гиповентиляции или апноэ инструменты должны быть извлечены из бронхоскопа, его дистальный конец необходимо подтянуть над «кариной», а проксимальный открытый конец закрыть большим пальцем или стеклянным обтуратором с целью гипервентиляции ребенка перед следующей попыткой манипуляции;
17.8.4. во время ключевого момента извлечения ИТ вентиляция может быть временно остановлена, но только до того момента, когда сатурация начнет снижаться.
18. Техника извлечения ИТ из нижних дыхательных путей:
18.1. ИТ или его фрагмент захватывается щипцами и извлекается через просвет бронхоскопа. В случае, если размер ИТ не позволяет извлечь его через просвет бронхоскопа, щипцы и бронхоскоп аккуратно достаются из трахеи и гортани как единое целое;
18.2. важно, чтобы верхние дыхательные пути и голосовая щель были полностью расслаблены, позволяя инородному телу пройти через них без риска преждевременной его потери;
18.3. пациент вентилируется маской до тех пор, пока бронхоскоп заново не вводится в трахею;
18.4. в случае, если большое инородное тело в процессе удаления из бронха оказалось в трахее или гортани, возникает обструкция всей дыхательной системы. Если мгновенное извлечение его невозможно, оно должно быть продвинуто обратно в один из главных бронхов с целью возобновления вентиляции хотя бы одного легкого;
18.5. после завершения бронхоскопии рекомендуется интубация эндотрахеальной трубкой, что позволяет расправить легкое, санировать трахеобронхиальное дерево, оксигенировать и вентилировать ребенка до достижения реверсии мышечной релаксации и возобновления спонтанного дыхания;
18.6. с целью профилактики отека гортани назначается дексаметазон (0,4–1 мг/кг) внутримышечно или внутривенно; послеоперационный круп лечится ингаляцией эпинефрина (0,5–1,5 мл 0,18 % раствора в 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия).
19. Осложнения:
19.1. меры по предотвращению осложнений включают обеспечение адекватного уровня анестезии, оксигенации, вентиляции и мышечной релаксации;
19.2. возможны: ларингоспазм, бронхоспазм, гипоксия, нарушения сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы), пневмоторакс, асфиксия, остановка сердечной деятельности и дыхания (вагусный рефлекс), отек гортани, рефлекторный ателектаз легкого или его сегмента; перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов при извлечении остроконечных ИТ;
19.3. пневмоторакс следует заподозрить при внезапном нарушении вентиляции и газообмена. Если существует техническая и временная возможность, следует выполнить рентгенограмму органов грудной полости и дренирование плевральной полости для расправления легкого;
19.4. если при удалении ИТ возникает напряженный пневмоторакс – врач-анестезиолог-реаниматолог или врач-хирург выполняет плевральную пункцию, после чего врач-хирург дренирует плевральную полость;
19.5. если во время удаления ИТ возникает профузное кровотечение из трахеобронхиального дерева (далее – ТБД) – врач-хирург выполняет торакотомию;
19.6. если во время удаления ИТ возникает и прогрессивно нарастает шейная эмфизема, нарастает дыхательная недостаточность (далее – ДН), врач-хирург дренирует переднее средостение в яремной ямке. В случае дальнейшего нарастания эмфиземы и ДН – врач-хирург выполняет торакотомию;
20. Показания к консультации врача-торакального хирурга: перемещение ИТ в ткань легкого; вклинившееся в бронх ИТ после неудачных попыток его удаления; глубокие деструктивные необратимые изменения сегмента легких в зоне локализации ИТ и умеренное кровотечение из ТБД; наличие дренажа в плевральной полости.
21. Медикаментозное лечение применяется после извлечения ИТ при развитии гнойного эндобронхита, пневмонии и других вторичных или сопутствующих процессах согласно клиническим протоколам диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2012 № 1536 «Об утверждении клинических протоколов».
22. После извлечения ИТ при отсутствии показаний к проведению интенсивной терапии, пациент переводится для дальнейшего лечения в педиатрическое (пульмонологическое) отделение больничной организации здравоохранения.