ишиоректальный парапроктит код по мкб

20.08.202310.05.2023 admin 0 Comments

Парапроктит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины парапроктита

Считается, что мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Если учитывать сообщения различных авторов, то это соотношение варьирует от 1,5:1 до 4,7:1. Несмотря на то что парапроктит рассматривается в основном как заболевание взрослых, он встречается и у детей. В одной серии наблюдений описаны 200 случаев парапроктита у детей в возрасте от периода новорожденности до 14 лет.

Различают 3 фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно этому и парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишио-ректальные и тазово-прямокишечные. Парапроктит вызывается различными микроорганизмами, проникающими в клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.

Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. У большинства больных (98%) парапроктит неспецифический и вызывается стафилококками в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис) наблюдается у 1-2% больных парапроктитом.

Парапроктит может локализоваться в различных областях, окружающих прямую кишку, и бывает поверхностным (подкожным) или глубоким. Перианальные абсцессы располагаются поверхностно под кожей. Ишиоректальный абсцесс более глубокий, распространяется от сфинктера в ишиоректальное пространство ниже мышцы, поднимающей задний проход; абсцесс может распространяться на противоположную сторону, формируя абсцесс в виде «подковы». Абсцесс выше мышцы, поднимающей задний проход (т. е. надмышечный абсцесс, пельвиоректальный абсцесс), располагается достаточно глубоко и может достигать брюшины или органов брюшной полости; этот абсцесс является часто следствием дивертикулита или воспалительных заболеваний таза. Иногда аноректальный абсцесс является проявлением болезни Крона (особенно толстой кишки). Обычно присутствует смешанная инфекция, в том числе Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, стрептококки с преобладанием стафилококка.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник

Парапроктит является заболеванием, при котором происходит гнойное воспаление жировой клетчатки, локализованной вокруг анального отверстия и прямой кишки. Хроническая форма заболевания развивается зачастую после перенесенного острого парапроктита, патологический процесс приводит к образованию свища. Высококвалифицированные врачи-колопроктологи Юсуповской больницы проводят комплексную диагностику и лечение хронического парапроктита.

Лечение острой и хронической форм парапроктита в Юсуповской больнице проходит по индивидуальным программам с использованием мини-инвазивных методик, эффективных препаратов и средств, что значительно сокращает восстановление в послеоперационный период и уменьшает болевой синдром.

Хронический парапроктит: причины развития заболевания

Развитие парапроктита начинается с острого воспалительного процесса, возбудителями которого являются бактерии: стафилококк, энтерококк, кишечная палочка и анаэробные бактерии. Микроорганизмы, попадающие в жировую клетчатку через трещины или повреждение участки слизистой оболочки прямой кишки, вызывают патологический процесс, в результате чего выводные протоки перекрываются.

Процесс выработки секрета железами прямой кишки при этом не прекращается, поэтому на их месте формируются кисты с гноем, содержимое которых выходит из жировой клетчатки. Возбудители заболевания могут с током крови перенестись в жировую клетчатку из другого очага воспаления. Развитие хронического парапроктита может быть обусловлено следующими факторами:

Хронический парапроктит, операция при котором является одним из эффективных методов лечения, зачастую диагностируется у пациентов, которые при обострении заболевания проводили самолечение и не обращались за помощью к врачу-колопроктологу. Врачи высшей категории, доктора и кандидаты медицинских наук, работающие в Юсуповской больнице, используют достижения современной медицины для восстановления здоровья больных и улучшения качества их жизни.

При обращении к врачам-колопроктологам Юсуповской больницы пациенты получают высококачественную медицинскую помощь на условиях анонимности, профессиональных уход, а также имеют возможность пребывать в комфортном стационаре и проходить реабилитацию под контролем опытных специалистов.

Хронический парапроктит по МКБ-10

Врачи-колопроктологи Юсуповской больнице при проведении диагностики, разработки плана и лечении хронического парапроктита руководствуются международными требованиями и рекомендациями. Хронический парапроктит внесен в МКБ-10, он включен в раздел К60, характеризующий болезни, связанные с трещинами и свищами в области прямой кишки и заднего прохода. Хронический парапроктит в данном разделе представлен следующими блоками (кодами) диагнозов:

Хронический парапроктит является одной из распространенных проктологических проблем, данное заболевание является важной медико-социологической проблемой, так как возникает у людей трудоспособного возраста. Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы обладают необходимыми теоретическими знаниями, опытом и современным оборудованием для диагностики и лечения парапроктита различной сложности. Непрерывная научная деятельность и регулярный обмен опытом с отечественными и зарубежными коллегами способствует освоению инновационных способов лечения болезни.

Симптомы хронического парапроктита

Развитие заболевания сопровождается на ранней стадии незначительными болевыми ощущениями при дефекации, которые некоторые больные оставляют без внимания и не обращаются за медицинской помощью к врачам проктологам. Симптомы хронического парапроктита при отсутствии адекватной терапии становятся наиболее выраженными и позволяют специалистам беспрепятственно диагностировать заболевание:

При хроническом парапроктите отмечаются как периоды обострения, так и ремиссия, выраженность симптомов при которых различна. При несвоевременном лечении хронического парапроктита происходит образование сложных свищевых систем, представленных многочисленными разветвлениями, полостями и отверстиями на поверхности кожи. В период ремиссии свищевые ходы закрываются, что приносит больному временное облегчение, однако впоследствии происходит их раскрытие, сопровождающееся интенсивными болями.

Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы при появлении данной проблемы рекомендуют пациентам не проводить самолечение, так как заболевание представляет опасность для жизни больного и требует профессиональной неотложной терапии. Волнообразный патологический процесс имеет специфические особенности, в зависимости от которых врач-колопроктолог планирует дальнейшее лечение пациента.

Диагностика хронического парапроктита

Диагностику и последующее лечение хронического парапроктита в Юсуповской больнице проводят врачи-колопроктологи с многолетним опытом лечения данного заболевания. Высокая точность исследований и быстрая обработка полученных данных обеспечиваются современным европейским оборудованием.

При обращении пациентов с признаками парапроктита врач-колопроктолог проводит осмотр и выявляет наличие свищевых отверстий. Пальпация позволяет определить локализацию болезненных уплотнений. Специалист при осмотре выявляет сохранение анального рефлекса или запирательной функции, которая может быть нарушена вследствие вовлечения сфинктера в патологический процесс.

Лечение хронического парапроктита является длительным и сложным процессом, поэтому для выбора эффективной тактики лечения необходимо комплексное обследование. Для постановки и уточнения диагноза пациенту могут быть назначены следующие исследования:

При наличии у пациентов сопутствующих технологий в Юсуповской больнице он может получить консультацию врача-дерматолога, гастроэнтеролога, онколога и других высококвалифицированных специалистов. Обследование пациентов проводится в минимальные сроки и без ожидания в очередях, что обеспечивает предварительная запись.

Лечение хронического парапроктита в Москве

Хронический парапроктит является распространенной проктологической патологией, поэтому современная медицина предлагает широкое разнообразие методов его лечения. Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы выбирают для каждого пациента индивидуальную тактику лечения. В соответствии с международными стандартами хирургическое лечение является единственным эффективным методом, позволяющим радикально избавится от проблемы.

Для многих пациентов актуален вопрос о том, может ли проходить лечение хронического парапроктита без операции. Врачи-проктологи Юсуповской больницы обращают внимание пациентов на то, что консервативное лечение направлено на уменьшение проявления болезни и борьбу с ее возбудителями. Данные методы не оказывают воздействие на свищи и не способствуют их устранению.

Оперативные вмешательства при хроническом парапроктите направлены на иссечение свищевых каналов и поврежденных тканей. Главной задачей врачей-колопроктологов и хирургов в ходе операции является прекращение сообщения свища с прямой кишкой и создание условий для заживления пораженной области. Для иссечения пораженных тканей специалисты применяют лазерное излучение или радиоволны. В зависимости от особенностей расположения свища проводятся следующие разновидности операций:

Пациентам после оперативного вмешательства показан постельный режим, длительность которого может составлять от 1 до 7 суток. В Юсуповской больнице пациента размещаются в стационаре, где есть необходимые принадлежности и средства гигиены, обеспечивается регулярный уход и необходимые процедуры.

Лечение хронического парапроктита без операции невозможно, однако врачи-колопроктологи Юсуповской больницы используют способы, позволяющие снизить нагрузку на организм и уменьшить степень повреждения тканей. В послеоперационный период пациентам показано соблюдение легкоусвояемой пищи и реабилитационные мероприятия, которые проводятся в Юсуповской больнице.

Хронический парапроктит ухудшает качество жизни пациентов и представляет серьезную опасность для их здоровья, поэтому врачи-проктологи Юсуповской больнице оказывают экстренную помощь и осуществляют госпитализацию. Консультацию врача-проктолога можно получить также по предварительной записи по телефону.

Источник

Парапроктит

Парапроктит – воспалительный процесс в области клетчатки прямой кишки. Проявляется резкой болезненностью в области заднего прохода и промежности, высокой температурой, ознобом, нарушениями дефекации и мочеиспускания. Местно выявляется отек и покраснение анальной области, формирование инфильтрата и гнойника. Осложнения включают развитие хронического парапроктита, свищей, вовлечение в воспалительный процесс органов мочеполовой системы, сепсис. Лечение всегда хирургическое, при остром воспалении осуществляют вскрытие, дренирование, при хроническом производят иссечение свища.

МКБ-10

Общие сведения

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области. В современной проктологии парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

Причины парапроктита

Возбудителем инфекции чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных. Развитию парапроктита способствует снижение иммунных свойств организма, общее истощение, хронические заболевания органов и систем, острая или хроническая инфекция пищеварительного тракта, специфические инфекционные заболевания, расстройства стула (запоры или поносы), проктологические патологии (проктит, геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит).

Классификация

Парапроктит в зависимости от локализации и распространенности процесса подразделяется на подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. Этот вид парапроктита наиболее легко поддается излечению и имеет самый благоприятный прогноз.

При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

Симптомы парапроктита

Острый парапроктит проявляется характерными для местного гнойного воспаления симптомами, болью, гиперемией, гипертермией и отеком тканей, гноетечением. В отличие от неспецифической аэробной флоры, анаэробные микроорганизмы способствуют не гнойному расплавлению, а некротической деструкции тканей. Преобладание гнилостное анаэробной флоры способствует развитию гнилостного парапроктита, который характеризуется масштабным поражением, высокой скоростью деструкции тканей и выраженной интоксикацией. При неклостридиальном анаэробном парапроктите зачастую в патологический гнойный процесс вовлекаются мышцы и фасциальные структуры.

Хронический парапроктит является результатом недолеченного острого парапроктита, поэтому симптоматика его чаще всего повторяет таковую острого парапроктита, однако их выраженность обычно меньше. При хроническом парапроктите зачастую развивается параректальный свищ, который проявляется выделениями в область промежности сукровицы или гноя. Постоянные выделения способствуют раздражению кожи промежности и возникновению зуда.

Хорошо дренируемый (имеющий свободный выход для гноя) параректальный свищ обычно не беспокоит пациента болью или дискомфортом. Болевой симптом характерен для неполного внутреннего свища. При этом боль усиливается во время дефекации и стихает после нее (это связано с улучшением дренирования свища в момент растяжения анального клапана).

Клинические признаки параректального свища проявляются волнообразно, стихая и вновь обостряясь. Это связано с периодической закупоркой свищевого просвета, формированием гнойного абсцесса, после вскрытия которого наступает облегчение. Самостоятельно свищ не заживает, гнойные процессы в нем продолжаются. Если в гнойном отделяемом появились примеси крови, необходимо произвести исследования на предмет злокачественного образования.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненном клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса).

Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство. Такое распространение гнойного процесса характерно для пожилых и ослабленных лиц при позднем обращении к врачу.

Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.

Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки.

Деформация приводит к тонической недостаточности анального сфинктера, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого. Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться.

Диагностика

Для предварительной диагностики парапроктита врачу-проктологу достаточно данных опроса, осмотра и физикального обследования. Характерные клинические признаки: лихорадка, местная болезненность, симптомы гнойного воспаления. Ввиду крайней болезненности процедур, пальцевое исследование заднего прохода и методы инструментальной диагностики проктологических заболевания (аноскопия, ректороманоскопия) не производятся. При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы околопрямокишечной клетчатки, опухолей прямой кишки и окружающих ее тканей, абсцесса дугласова пространства. Необходимость производить дополнительные исследования для дифференцирования парапроктита от других заболеваний обычно возникает в случае высокого расположения гнойника (в малом тазу или подвздошно-прямокишечной ямке).

Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелита терминальных отделов позвоночника, туберкулезного свища, эпителиального копчикового хода и свищей у пациентов с болезнью Крона. Для дифференциального диагноза значимы данные анамнеза, лабораторные исследования, рентгенография малого таза.

Лечение парапроктита

Заболевание требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага. Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление. Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ. В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия. Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро.

В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию. В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.

Прогноз и профилактика

После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление. При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода.

Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Более высоко расположенные свищи чаще всего могут быть удалены без осложнений, но иногда длительно существующие свищевые ходы способствуют распространению вялотекущего гнойного воспаления в труднодоступные анатомические образования малого таза, что ведет к неполному удалению инфекции и последующим рецидивам. Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.

Источник

Острый парапроктит у взрослых. Клинические рекомендации.

Острый парапроктит у взрослых

Ключевые слова

рандомизированное клиническое исследование

Список сокращений

Термины и определения

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1, 2, 3].

1.2 Этиология и патогенез

Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита [1, 3, 4].

1.3 Эпидемиология

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок [5]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны, частота ОП приближается к 45% [6].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61):

K61.0 –Анальный [заднепроходный] абсцесс

1.5 Классификация

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, по локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3,9]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в таком виде:

1.5.1 Классификация острого парапроктита [3, 9].

г) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

2. Диагностика

Диагностика острого парапроктита основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. К основным клиническим проявлениям ОП относятся: острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, повышение температуры тела [1, 2, 3, 4, 9, 10].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств [1, 2, 3,4, 9].

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется проведение наружного осмотра, оценки цвета кожи и слизистых оболочек.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной области для оценки наличия гиперемии, припухлости кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия затеков, инфильтратов, сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарий: Этот диагностический прием является основным при остром парапроктите и несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания: а при простых?

— при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, «тестоватой» консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;

— при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик;

— при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;

— при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или, высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ [1, 2, 3, 4, 9, 10, 11].

2.3 Лабораторная диагностика

Для уточнения диагноза, решения вопроса о возможности выполнения отсроченной радикальной операции, и проведения адекватной антибиотикотерапии рекомендуется проведение бактериологического исследования с целью исследования микрофлоры гнойного очага [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Взятие материала (гной), производится в условиях операционной во время пункции гнойника. Материал берется двумя тампонами, один из которых для микроскопии, а другой для посева. Не более чем через 1 час после взятия, весь материал доставляется в бактериологическую лабораторию для немедленного посева. В послеоперационном периоде в динамике определяют число микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани. «Сигнальным» показателем является число 105, уменьшение степени которого свидетельствует о благополучном течении воспалительного процесса, а увеличение – вызывает необходимость различных коррегирующих действий.

2.4 Инструментальная диагностика

В целях уточнения диагноза рекомендуется проведение фистулографии для определения расположения и размеров гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру [3, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение эндоректального ультразвукового исследования (УЗ-исследование со стороны промежности и трансректальная ультрасонография) для оценки локализации, размеров, структуры патологического очага, наличия дополнительных ходов, степени вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубины расположения патологического очага от кожных покровов [15, 16, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

2.5 Дифференциальная диагностика

Учитывая особенности клинических проявлений острого парапроктита, дифференциальную диагностику проводят с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит так же может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки.

3. Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Показания к радикальному оперативному лечению пациентов с острым парапроктитом: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 9, 27, 28].

Противопоказания к проведению радикальных операций: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [3, 4, 9].

Первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при ОП составляет 98%, однако по данным иностранных авторов количество осложнений может достигать 43% [1, 4, 24].

Хирургическое лечение может быть, как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения ОП на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором – ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5-7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений [1, 4, 24, 25, 26]. Квалифицированные действия на первом этапе хирургического лечения играют определяющую роль в дальнейшем течении воспалительного процесса.

Основные хирургические принципы первого этапа:

? выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;

? широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;

? обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;

? исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;

? выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;

? обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [26, 38].

Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [27, 28].

Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [3, 4].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки рекомендовано при расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 8, 9, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2с)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88 % случаев [30, 31, 33, 34].

Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 8, 9, 29].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия рекомендовано при межсфинктерных парапроктитах [3, 9, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2с)

Комментарии: Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. [3, 9, 35].

Методика. Производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 9, 31, 35].

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита рекомендовано при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [1, 4, 39]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [39].

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [1, 4, 35, 39].

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита показано при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [1, 4, 39]. Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [1, 4, 39, 40].

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита рекомендовано при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников при остром парапроктите [33, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [33, 41, 42].

Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [33, 41, 42].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры рекомендовано при транссфинктерных (захватывает более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода [8, 25, 36, 31, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Цель: создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции [8, 25, 31, 36, 37].

Методика. Производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [8, 25, 31, 37].

4. Реабилитация

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам рекомендованы:

Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (повидон йод и др.) или на спиртовой (хлоргексидина биглюконат, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) основе [1, 4, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Диоксометилтетрагидропиримидин) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол) до заживления раны.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [3, 4, 43].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Специфической профилактики ОП не существует.

Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;

2) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;

3) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;

4) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);

5) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) [43].

5.2 Диспансерное наблюдение

Рекомендована повторная консультация врача-колопроктолога через три месяца после выписки пациента из стационара с проведением контрольного пальцевого обследования и аноскопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции.

При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита [3, 44].

Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация, и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения [4].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценка качества специализированной медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено трансректальное пальцевое исследование

Выполнено бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наличии отделяемого)

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 4 часов от момента поступления в стационар

Достигнута нормализация температуры тела на момент выписки из стационара

Достигнуто снижение уровня лейкоцитов на момент выписки из стационара

Список литературы

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. – М.: Медицина, 1981. – 208 с

Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ, 2011. С 473-477.

Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.

Болквадзе Э. Э.Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы. Колопроктология, 2009. 27 (1). С. 38-46.

Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт; 2009. 218 с.

Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 2002. – Вып. 7. – С. 24-28.

Слесаренко С.С., Фёдоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита. // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. – М., 2005. – Вып. 8. – С. 125-126.

Vasilveski C.A. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer; 2007:192–214.

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.

Chinn B.T. Outpatient management of pilonidal disease. Semin Colon Rectal Surg. 2003; 14:166 –172.

Cirocco W.C., Reilly J.C. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 537–542.

Kuijpers H.C., Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? Dis Colon Rectum. 1985; 28:103–104.

Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991; 34:181–184.

Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // Int J Surg. – 2008. – Р.328-338.

Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. Способ ультразвуковой диагностики острого парапроктита (патент РФ № 2134544)

Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004; 233:674–681.

Santoro G.A., Fortling B. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis Colon Rectum. 2007; 50:359 –368.

Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 209–213.

Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F. et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol. 2008; 12:217–223.

Buchanan G.N., Bartram C.I., Williams A.B., Halligan S., Cohen C.R. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2005; 48:141–147.

Gustafsson U.M., Kahvecioglu B., Astro?m G., Ahlstro?m H., Graf W. Endoanal ultrasound or magnetic for preoperative assessment of anal fistula: a comparative study. Colorectal Dis. 2001; 3:189 –197.

West R.L., Dwarkasing S., Felt-Bersma R.J. et al. Hydrogen peroxide- enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas: agreement and patient preference. Eur J GastroenterolHepatol. 2004; 16:1319 –1324.

West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S. et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1407–1415.

Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2001. – 44 с.

Corman M.L. Colon and rectal surgery. – Philadtlfia, 1998 Fourth Edition. – р 224-237.

Schouten W.R., van Vroonhoven T.J. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial // Dis Colon Rectum. – 1991. – Vol.34. – № 1. – P. 60-63

Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd ed. – N.Y., 2007. – 1354 p.

Holzheimer R.G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess—how to get the best results Eur J Med Res. 2006 Dec 14; 11(12):501-15.

Cox S.W., Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mazier W.P. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997; 63:686–689.

Oliver I., Lacueva F.J, P?rez Vicente F., Arroyo A., Ferrer R., Cansado P., Candela F., Calpena R. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis. 2003 Mar;18(2):107-10.

Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa.In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery.New York: Springer; 2007:228 –235.

Onaca N., Hirshberg A., Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum. 2001; 44:1469 –1473.

Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H., Tan A.B. Perianal abscesses and fistulas: a study of 1023 patients. Dis Colon Rectum. 1984; 27:593–597.

Quah H.M., Tang C.L., Eu K.W., Chan S.Y., Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula Int J Colorectal Dis. 2006 Sep;21(6):602-9.

Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 1994. – Вып. 14 – С. 21-23.

Scott R. Steele, M.D. Ravin Kumar, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. Janice L. Rafferty, M.D. W. Donald Buie, M.D. Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano Dis Colon Rectum 2011; 54: 1465–1474

Wang C., Lu J.G., Cao Y.Q., Yao Y.B., Guo X.T., Yin H.Q. Traditional Chinese surgical treatment for anal fistulae with secondary tracks and abscess. World J Gastroenterol. 2012 Oct 28;18(40):5702-8

Holzheimer R.G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess—how to get the best results Eur J Med Res. 2006 Dec 14; 11(12):501-15.

Held D., Khubchandani I., Sheets J., Stasik J., Rosen L., Riether R. Management of anorectal horseshoe abscess and fistula. Dis Colon Rectum. 1986; 29:793–797.

Rosen S.A., Colquhoun P., Efron J. et al. Horseshoe abscesses and fistulas: how are we doing? SurgInnov. 2006; 13:17–21.

Luchteveld M. Anorectal abscess. Primery care. – 1999. – Р. 69-80.

Lunniss P.J., Phillips R.K. Surgical assessment of acute anorectal sepsis is a better predictor of fistula than microbiological analysis // Br J Surg. – 1994. – Р. 368-369.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Ученая степень

Ученое звание

Профессиональная ассоциация

Болквадзе Этери Энверовна