карцинома шейки матки код по мкб 10

Рак шейки матки

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и часто длительную предраковую стадию и явную тенденцию к местному распространению.

Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза – с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).

Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых случаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой.

В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% – в развивающихся странах, причем большинство с неподтвержденным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии.

Для стадирования используются следующие методы обследования:

6. Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.

Таблица 1. Рак шейки матки – стадирование FIGO (2009) и TNM (7-е издание, 2009)

Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок.

При отсутствии патологических находок:

В целом лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.

Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.

Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения.

Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:

Данные исследования проводятся с частотой не реже 1-го раза в 3 месяца, в течение первых 2-х лет, не реже 1-го раза в 4 месяца, в течение 3-го года, 1 раз в полгода, в течение 4 и 5 года наблюдения, далее – ежегодно.

4. D – данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. – заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. – заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Источник

Рак шейки матки. Клинические рекомендации.

Рак шейки матки

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

РШМ – рак шейки матки

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПЭТ – позитронно эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ

ЛТ – лучевая терапия

Термины и определения

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала)

Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (по классификации M. Piver, 1974)

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)

Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).

1.2 Этиология

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ [1,2]. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В станах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10% [3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрессия [4,5]. Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.

1.3 Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений [7]. В 2012 г. в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, т.е. на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 12,2%. В возрастной группе 15—39 лет заболеваемость РШМ была максимальной (22,3%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РШМ составил 4,7%, что соответствует 8-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 17%. В возрастной группе 15—39 лет смертность от РШМ также была максимальной (21,1%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

1.4 Кодирование по МКБ 10

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г) [8]:

Выделяю три степени дифференцировки РШМ:

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная

Gх – невозможно определить степень дифференцировки

1.6 Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM. Стадирование производится на основании классификации FIGO (2009г.) и TNM (7-е издание, 2009г.) [9]

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Рак insitu, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком шейки матки)

Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается)

Диагноз ставится только при гистологическом исследовании

Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

Глубина инвазии более 5 мм

Размеры опухоли не более 4 см

Размеры опухоли более 4 см

Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища

Без вовлечения параметрия

Размеры опухоли не более 4 см

Размеры опухоли более 4 см

С вовлечением параметрия

Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой

Вовлечение нижней трети влагалища

Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка

Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)

Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки

Состояние регионарных лимфатических узлов

Отдаленные метастазы

Недостаточно данных для оценки

Отдаленные метастазы отсутствуют

Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет

Имеются отдаленные метастазы

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

б Стадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.

в При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

г При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.

д Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.

е Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а так же на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарии: Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологицески. Преинвазивный РШМ может быть выявлен при гистологическом исследовании на визуально неизменной шейке матки на фоне дисплазии.

Ранними клиническими проявлениями РШМ являются обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации. При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом. В запущенных случаях образуются ректо вагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление отека одной из нижних конечностей.

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий: диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаочно для установления диагноза РШМ.

Комментарий: расширенная кольпоскопия помогает определить наиболее измененный участок шейки матки для выполнения прицельной биопсии при отсутствии экзофитного компонента опухоли.

Комментарий: рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб.

Комментарий: рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища.или при наличии жалоб.

Комментарий: МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97% [11,12].

Комментарий: МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%. Для выявлении метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова [11,12].

Комментарий: ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов [13].

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Комментарий: При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Комментарий: Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа)].

Комментарий: При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться ЛТ.

Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) адъювантное лечение не показано.

Комментарий: Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше) 21. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

Комментарий: Перед ЛТ, при необходимости, выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса.

ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных [39,40].

Комментарий: Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения у пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (таких как метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.). У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

Комментарий: Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

Комментарий: Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе. Пациентки со IIВ2–IV стадиями РШМ получали цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50 мг/м 2 в 1день + гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1,8 дни с интервалом в 3 недели). У пациенток, получавших адъювантную ХТ, отмечалось достоверное улучшение выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости [41].

Комментарий: Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

Расширенная экстирация матки возможна только у больных после ЛТ/химиолучевого лечения по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев, диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение

3.2 Лучевое лечение

Комментарий: Предварительно проводится топометрическая подготовка пациентов с использованием КТ, а также МРТ и ПЭТ, а также гинекологический осмотр. МРТ является преимущественным методом визуализации мягких тканей органов малого таза с целью определения степени распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а также характер вовлечения опухолевой инфильтрации в параметральных областях. Для определения наличия региональных метастатически изменённых лимфатических узлов в неоперабельных случаях, исследование ПЭТ является вспомогательным методом исследования.

Комментарий: При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах после хирургического этапа лечения или первичного комплексного обследования, в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы. В случаях диагностирования метастического поражения подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлов, рекомендовано применение расширенных границ области облучения, верхняя граница поля должна достигать уровня L1–L2 позвонков, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12 [46, 47].

Комментарий: Увеличение суммарных доз на область региональных лимфатических узлов в случае их поражения допустимо дополнительно в пределах 10-15 Гр в виде локального буста. Большинству больных РШМ проводится одновременная химиотерапия цисплатином или комбинацией препаратов, которая должна проводиться только во время дистанционного облучения [48].

Комментарий: Однако, конформное облучение (такое как IMRT) не заменяет применение брахитерапии в рутинной клинической практике лечения больных распространенных форм рака шейки матки. Методика IMRT требует тщательного подхода в деталях оконтуривания всех клинических объемов, органов риска, укладки пациента на столе, учитывается движение органов во время дыхания, возможная деформация мягких тканей, вследствие распространения опухолевого процесса в малом тазу, а также тщательное дозиметрическое планирование квалифицированным медицинским физиком. Контроль за правильностью укладки пациента на столе линейного ускорителя осуществляется с помощью con-beamCT (CBCT) [47].

Комментарий: Исторически сложившаяся концепция расчета поглощенных доз в точках А и В, точках мочевого пузыря и прямой кишки, существует и по настоящее время, применяется как стандартный вид внутриполостного облучения (рекомендации МКРЕ №38). В течение последнего десятилетия выработаны рекомендации планирования внутриполостного облучения РШМ на основе развития трехмерной реконструкции изображений. В настоящее время достаточно активно внедрено в практическую клиническую деятельность планирование внутриполостной лучевой терапии РШМ по МРТ изображениям. В ряде клиник, где нет технической возможности использования МРТ, применяются КТ изображения в трехмерной дозиметрии. Получение клиницистом топографо-анатомической информации для оконтуривания остаточного опухолевого объема и органов риска (мочевого пузыря и прямой кишки) в соотношении с установленной системой аппликатора в полость матки, позволяет получить более точное распределение заданной дозы по объему мишени в зависимости от геометрии расположения аппликатора. При малых объемах остаточного опухолевого процесса возможно добиться меньшей нагрузки на критические органы, тогда как при больших объемах – трехмерное планирование помогает оптимизировать дозное распределение для подведения максимальной терапевтической дозы ко всему объему мишени, особенно в случаях неправильной геометрии остаточной опухоли шейки матки, а также максимально снизить нагрузку на критические органы [47,48,49,50]

В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60 Co и 192 Ir.

Рекомендуется проводить внутриполостное облучение после полного курса дистанционной лучевой терапии. В случаях хорошей регрессии опухолевого процесса в малом тазу и формированием шейки матки, возможно начало брахитерапии на 4-5й неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Комментарий:

Для 4х- польного облучения учитываются объемы CTV:

Возможно использование методики IMRT.

Дозиметрическое планирование проводится исходя из наличия технического оснащения клиники:

Задание дозы проводится в системе координат, связанной с источниками облучения (в точках А, определяемой по Манчестерской системе). Также определяются дозовые нагрузки в точках В, мочевого пузыря и прямой кишки согласно рекомендациям о положении референсных точках МКРЕ № 38.

Необходимое условие – проведение МРТ исследования с установленным аппликатором в полость матки.

Следует учитывать основные объемы мишени:

GTV- B – макроскопически визуализируемый (если имеется) объем опухоли на момент проведения внутриполостного облучения

HRCTV включает в себя GTV-В и всю шейку матки, т.е. непосредственно остаточную опухоль шейки матки, визуализируемую на МРТ сканах;

IRCTV соответствует области первичного локального поражения, включая в себя объем HRCTV с дополнительными отступами от 5 до 15 мм в зависимости от предполагаемой микроинвазии с учетом первичного опухолевого объема в области влагалища, тела матки, параметрия, в области мочевого пузыря и прямой кишки.

При отсутствии технической возможности, осуществляется дозиметрическое планирование по КТ-изображениям,GTV (макроскопически визуализируемый объем опухоли) не может быть оконтурен. Здесь учитывается только CTV (клинический объем мишени) или непосредственно мишень. В данном случае этот объем включает в себя шейку матки, тело матки и своды влагалища. Дно тело матки не включается в CTV, поскольку не является региональной зоной риска, исключением является распространение первичного опухолевого процесса на тело матки (чаще это нижняя треть тела матки), подтвержденное данными УЗИ/МРТ. Параметральная инфильтрация по данным КТ изображений не визуализируется.

При проведении внутриполостного облучения РШМ традиционно выделяют следующие критические органы, на которые следует производить ограничение лучевых нагрузок: мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишки по объемам D1cc, D2cc. При оценке лучевых реакций со стороны указанных критических органов следует учитывать суммарную лучевую нагрузку, полученную при дистанционном облучении и внутриполостной лучевой терапии в единицах EQD2.

Согласно рекомендациям ESTRO, при планировании следует придерживаться ограничений на органы, указанных в Таблице 2.

Таблица 2. Толерантные дозы на критические органы

Источник

• ← С чем сделать перловку на карася
• как поменять код устройства windows 10 →