кератоконус код мкб 10 у взрослых

18.09.202310.05.2023 admin 0 Comments

Кератоконус

Рубрика МКБ-10: H18.6

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология кератоконуса до сих пор не известна. В настоящее время доминирует мнение о генетической предрасположенности к данному заболеванию.

Клинические проявления [ править ]

При терминальной стадии преломляющая сила роговицы составляет 56,0 D и более.

Кератоконус: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Кератоконус: Лечение [ править ]

Эффективного консервативного лечения кератоконуса на сегодняшний день не существует. Коррекцию резко сниженной остроты зрения производят при помощи КЛ. Современный уровень контактной коррекции зрения позволяет подобрать линзы пациентам с кератоконусом даже при далеко зашедшей стадии процесса, однако при этом часто упускают оптимальные сроки для проведения сквозной кератопластики.

Иногда в начальной стадии кератоконуса выполняют имплантацию интрастромальных колец, выполненных из полиметилметакрилата, для выравнивания центральной оптической зоны.

Неплохо при начальном кератоконусе зарекомендовала себя манипуляция cross-linking, при проведении которой происходит укрепление роговицы благодаря насыщению рибофлавина под воздействием УФ-облучения.

Единственным радикальным методом хирургического лечения кератоконуса является сквозная кератопластика.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Источник

Кератопатия

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
Н 18.1	Кератопатия буллезная	11.7101	Фототерапевтическая кератэктомия
Н 18.2	Другие отеки роговицы	11.4901	Кросслинкинг роговичного коллагена
Н 18.3	Изменения оболочек роговицы	11.62	Другие виды послойной кератопластики
Н 18.4	Дегенерации роговицы	11.64	Другие виды сквозной кератопластики

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

БК	–	буллезная кератопатия
ИОЛ	–	интраокулярная линза
МКЛ	–	мягкая контактная линза
ОРВИ	–	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	–	сквозная кератопластика
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ФТК	–	фототерапевтическая кератэктомия
ЭФИ	–	электрофизиологические исследования
ЭЭД	–	эндотелиально-эпителиальная дистрофия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадии	Клиническая характеристика
Группа риска	Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток 320-510 кл/мм 2
I	Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная
II	Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены
III	Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
IV	Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
V	Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна

Ста-дия	Жалобы	Острота зрения	Состояние роговицы	Состояние радужной оболочки	Осложнения	Методы рекомендуемого лечения
I	Несущественные и непостоянные	Не изменена	Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ	Не изменена	Нет	Консервативная терапия Лазертерапия Криотерапия
II	Непостоянное чувство инородного тела, периодическое покраснение	Меняется	Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия	Несколько отечна	Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика	Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, криотерапия, хирургическое лечение (синехиотомия, кератопластика)
III	Постоянные слезотечение, светобоязнь, воспаление, боли, чаще колющие	Снижена	Диффузный отек эндотелия, отложение на нем пигмента, выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия	Отечна, ригидна, отдельные новообразованные сосуды, задние синехии	Иридоциклит	Кератопластика
IV	Выраженные светобоязнь, слезотечение, воспаление и боль в глазу, головная боль	Резко снижена	Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, очаговой инфильтрацией, изъязвлением, врастанием сосудов	Отечна, новообразованные сосуды, задние синехии, зрачковая экссудативная пленка	Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеаль-ная пленка	Кератопластика Биологическое покрытие
V	Раздражение глазного яблока, постоянная боль в глазу, головная боль	Снижена до светоощу-щения	Сосудистое помутнение роговицы неравномерной плотности – замещение всех слоев роговицы рубцовой сосудистой тканью с очаговыми изъязвлениями	Суб- или атрофична, задние синехии, заращение зрачка, облитерация угла передней камеры	Вторичная глаукома	Кератопластика Кератопротезирование

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· снижение/отсутствие зрения;
· боль;
· слезотечение;
· светобоязнь;
· ощущение инородного тела, «песка» под веками.

Анамнез:
· предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство;
· предшествующая травма;
· предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс;
· предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы

Физикальные обследования: нет.

Лабораторные обследования: нет.

Инструментальные исследования:
Визометрия:
· низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
· в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции.

Биомикроскопия:
· отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует;
· наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве/роговице;
· роговица отечная локально/диффузно;
· эпителий тусклый/рыхлый/отечный;
· эпителизация полная/точечные дефекты/локальные дефекты/буллы/эрозии;
· складки десцеметовой оболочки единичные/нежные/грубые/на всем протяжении.
· передняя камера средняя/глубокая/мелкая/неравномерная/иридокорнеальное сращение – локализация.
· влага прозрачная/фибриллы стекловидного тела
· зрачок круглый/деформирован; синехии/фотореакция живая/сохранена/ вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный/паралитический
· хрусталик* прозрачный/мутный; ИОЛ – заднекамерная / переднекамерная; положение правильное/дислокация/захват ИОЛ
· стекловидное тело* прозрачное/помутнения/деструкция/гема/авитрия/силикон
· глазное дно* визуализируется/не визуализируется, рефлекс розовый/серый
· *при выраженном отеке/помутнении роговицы в центральной зоне – визуализация невозможна

Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме.
УЗИ:
· отсутствие собственного хрусталика/наличие ИОЛ в задней/передней камере;
· силикон в витреальной полости/передней камере;
· деструкция стекловидного тела/отслойка сетчатки

Кератопахиметрия:
· наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне.

Лечебно-диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для диф. диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
первичная кератопатия Фукса	отек роговицы	1. биомикроскопия – отек диффузный, выраженный, буллы / эрозии 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – выраженный отек роговицы локальный/диффузныйсвыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне.	1. В анамнезе отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы; 2. Процесс всегда двусторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность.
кератит	отек роговицы	1. биомикроскопия – отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный / деэпителизация в зоне инфильтрата 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной / п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение.	1. В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.; отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства. 2. Процесс чаще односторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность отсутствует

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Бримонидин (Brimonidine)

Бринзоламид (Brinzolamide)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Декстроза (Dextrose)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Рибофлавин (Riboflavin)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тимолол (Timolol)

Трамадол (Tramadol)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
· медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
· МКЛ с целью эпителизации роговицы.
· физиолечение с целью купирования отека роговицы.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: III;
· Диета: Стол №15.

Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели – с целью купирования болевого синдрома [12].
Показания:
· длительно существующие эрозии,
· резистентные к медикаментозной терапии.

Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препарат слезы	Натрия гиалуронат* капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С 29
Кератопротектор	Натрия гиалуронат* + декспантенол* капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С [50]
Кератопротектор	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С [14,51]

Алгоритм лечения эрозии роговицы:

*При наличии МКЛ инстилляции сульфацетамид нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.
NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор декстрозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства:
Лазерные методы:
· фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

Фототерапевтическая кератэктомия:
Показания [52,53]:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства.
Противопоказания [52,53]:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином:
Показания 53:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства;
Противопоказания 53:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· состоятельность эпителия роговицы;
· отсутствие вторичного инфицирования.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика/купирование реакции отторжения трансплантата.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента трансплантация роговицы

* в соответствии с Приказом № 573 МЗ РК от 03.10.2013 О внесении изменений в приказ МЗ РК №623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Немедикаментозное лечение
· Режим: III;
· Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Левофлоксацин капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней	УД – C [20]
Сульфаниламид	Сульфацетамид капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C [13]
Препарат слезы	Натрия гиалуронат*	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – В 29
Кератопротектор	Натрия гиалуронат* + декспантенол*	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C [50]
Кератопротектор

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик)	Фенилэфрина гидрохлорид + тропикамид капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 6 раз в день – 7-10 дней	УД – B 24
Бета- адреноблокаторы неселективные	Тимолол малеат	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – В [31,32]
Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты)	Бримонидин	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – B [33]
Бета- адреноблокаторы неселективные+ингибиторы карбоангидразы	Тимолола малеат+бринзоламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – B [34]
Витамины и витаминоподобные средства	Рибофлавин	по 1 капле каждые 5мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктивальную полость во время операции Кросслинкинг	УД – B [17,43-45]

Индикаторы эффективности хирургического лечения:
· купирование болевого синдрома;
· повышение зрительных функций (вероятность – до 30%).

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. Снятие роговичного шва – через 12-20 месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) – медикаментозное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· незначительное повышение зрительных функций/отсутствие ухудшения зрительных функций

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации:
· трансплантация роговицы.

Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, менеджер сектора научной и инновационной деятельности АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
2) Бегимбаева Гульнара Енбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, офтальмохирург МЦ «Авторская Медицина»;
3) Кутжанова Айбарша Сериковна – врач-офтальмолог дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
4) Манабаев Куатхан Валиханович – врач-офтальмолог АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» г.Астана.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанской государственный медицинский университет им М. Оспанова»

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник