Что такое атеросклеротическая болезнь сердца? Патология представляет собой сужение просвета аорты и коронарных сосудов вследствие отложения на внутренних стенках холестериновых бляшек. В результате ограничивается приток крови к органу, нарушается кровоснабжение. Если своевременно не распознать патологию и не начать лечение, то пациент рискует столкнуться с серьезными осложнениями, которые в ряде случаев заканчиваются летальным исходом.
Специалисты кардиологического отделения «Клиники АВС» помогут остановить прогрессирование болезни. В нашем лечебно-диагностическом учреждении работают узкопрофильные специалисты различных кардиологических направлений (терапевты-кардиологи, ангиологи, кардиохирурги, аритмологи). Внушительный практический опыт врачей и современное высокоинформативное оборудование позволяет поставить верный диагноз в кратчайшие сроки и разработать схему лечения индивидуально для каждого пациента.
Причины и факторы риска
Накопление липидов на стенках сосудов, сужение их просвета, вплоть до полного перекрытия и расстройство гемодинамики провоцирует развитие гипоксии тканей сердца. ИБС атеросклеротическая болезнь сердца, а также атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма сосудов — распространенные осложнения патологии. В конечном итоге она нередко приводит к инвалидизации, преждевременной смерти.
Заболевание относится к полиэтиологическим, т. к. развитию патологии способствует сразу несколько факторов, но основополагающий — повышенный уровень холестерина в крови. Достаточно часто такое состояние наблюдается у лиц с избыточной массой тела, серьезными погрешностями в питании (избыток животных жиров), нарушениями обмена веществ (сахарный диабет).
В группе риска лица с артериальной гипертензией (АГ), генетической предрасположенностью, алкогольной или никотиновой зависимостью, низкой двигательной активностью, частыми инфекционными заболеваниями, а также пациенты, принимающие препараты, влияющие на реологические свойства крови (повышающие ее сгущение), возраст после 45 лет.
Стадии, симптомы и диагностика заболевания
Симптомы атеросклеротической болезни сердца проявляются при значительном перекрытии просвета сосудов. В этом случае нарушается кровоснабжение сердца, нарушается его функционирование. У пациента наблюдается аритмия, приступы боли в левой стороне грудной клетки, которые усиливаются после физической нагрузки или нервного напряжения. Атеросклеротическая болезнь сердца с АГ сопровождается отдышкой, нехваткой воздуха, головокружением, беспокойством, потерей сознания.
Из-за длительного нарушения гемодинамики развивается сердечная недостаточность. Сопутствующим заболеванием может стать ХОБЛ, которое усугубляет состояние пациента и повышает риск летального исхода.
Чтобы поставить диагноз левожелудочковая атеросклеротическая болезнь сердца врачи «Клиники АВС» собирают анамнез. При первичном осмотре лечащий специалист расспрашивает о жалобах, проводит физиакальную диагностику, ставит предварительный диагноз. Для его уточнения назначает ряд диагностических исследований:
Методы лечения
После получения данных обследований лечащий специалист составит индивидуальную схему лечения, учитывая симптоматику, состояние здоровья пациента и особенности протекания патологии.
Лечение атеросклеротической болезни сердца может ограничиться диетой или же быть медикаментозным или хирургическим. Диета уместна на начальной стадии болезни. Пациенту даются рекомендации относительно рациона, в основе которых: ограничение жиров животного происхождения, увеличение потребления клетчатки, овощей.
Прогноз
Прогноз зависит во многом от стадии развития болезни. Чем раньше будет выявлена патология и начато лечение, тем выше продолжительность жизни и шансы на восстановление нормального функционирования сердца.
Врачи «Клиники АВС» настоятельно рекомендуют не откладывать визит к врачу не только, когда боль в сердце становится постоянной, но и в профилактических целях. Наш медицинский центр оснащен современным оборудованием, которое способно выявить мельчайшие патологические изменения в органе, что дает огромное преимущество в скорости постановки диагноза и начале лечения.
«Клиника АВС» — это медицинские услуги европейского уровня, комфортные условия и компетентный персонал. Мы работаем для тех, кто заботится о своем здоровье, о здоровье своих близких и выбирает лучшее.
Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)
2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:
2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:
На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.
Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:
2.3. Классификации ИБС
Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.
Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)
Примечания:
Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.
Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.
Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.
Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).
Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».
2.4. Примеры формулировки диагноза
В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
(I00—I99) КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25) ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.0
Атеросклеротическая сердечно- сосудистая болезнь, так описанная
(I00—I99) КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25) ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I20.0
Нестабильная стенокардия
I20.1
Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8
Другие формы стенокардии
I20.9
Стенокардия неуточненная
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.
Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Признаки атипичной (возможной) стенокардии
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке
2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии
В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):
Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»
ФК I
ФК II
ФК III
ФК IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении
Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1—2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов
Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на КАГ и последующую реваскуляризацию миокарда, — поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.
2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий
Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.
2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).
2.6.6. Эхокардиографическое исследование
Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.
2.6.7. Лабораторные исследования
Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.
Липидный спектр крови
Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 1
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.; — ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.; — бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений.
Интенсивность (выраженность)
от умеренной до нестерпимой.
Условия возникновения приступа/боли
физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
Условия (обстоятельства) вызывающие прекращение боли
прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина.
Однотипность (стереотипность)
характерен для каждого пациента свой стереотип болей
Сопутствующие симптомы и поведение больного
положение больного застывшее или возбужден, одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность сознания.
Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов
выяснить течение заболевания у каждого пациента.
Таблица 3 — Клиническая классификация болей в грудной клетке
При сборе анамнеза необходимо отметить факторы риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, повышенная ЧСС, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.
Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом: диагностики ишемии миокарда при стабильной стенокардии. Даже у больных тяжелой стенокардией изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, что не исключает диагноз ишемии миокарда. Однако на ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например, перенесенный инфаркт миокарда или нарушения реполяризации. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрируют во время приступа боли. В этом случае можно выявить смещение сегмента ST при ишемии миокарда или признаки поражения перикарда. Регистрация ЭКГ во время при стул а боли особенно показана, если предполагается наличие вазоспазма. На ЭКГ можно обнаружить и другие изменения, такие как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, аритмии или нарушения проводимости.
Эхокардиография: Двухмерная и допплеровская эхокардиография в покое позволяет исключить другие заболевания сердца, например, пороки клапанов или гипертрофическую кардиомиопатию, и исследовать функцию желудочков.
Рекомендации по проведению эхокардиографии у больных стабильной стенокардией Класс I: 1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В) 2. Признаки сердечной недостаточности (В) 3. Перенесенный инфаркт миокарда (В) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ (С)
Суточное мониторирование ЭКГ показано: — для диагностики безболевой ишемии миокарда; — для определения выраженности и длительности ишемических изменений; — для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала. — для диагностики нарушений ритма; — для оценки вариабельности сердечного ритма.
Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.
Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией Класс I: Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В) Класс IIа: Подозрение на вазоспастическую стенокардию
ЭКГ с нагрузкой: Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стабильной стенокардией Класс I: 1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или наличия изменений на ЭКГ в покое (В). Класс IIb: 1. Наличие депрессии сегмента ST в покое ≥1 мм или лечение дигоксином (В). 2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В).
Причины прекращения пробы с нагрузкой: 1. Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки или перемежающейся хромоты. 2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST. 3. Безопасность больного: а) выраженная депрессия сегмента ST (>2 мм; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); б) подъем сегмента ST ≥2 мм; в) появление угрожающего нарушение ритма; г) стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст.; д) высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт. ст. или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.). 4. Достижение максимальной частоты сердечных сокращений также может служить основанием для прекращения пробы у больных с прекрасной переносимостью нагрузки, у которых отсутствуют признаки усталости (решение принимает врач по своему усмотрению). 5. Отказ больного от дальнейшего исследования.
Таблица 5 — Характеристика ФК больных ИБС со стабильной стенокардией по результатам пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др. 1980, 1982).
Показатели
ФК
I
II
III
IV
Число метаболических единиц (тредмил)
>7,0
4,0-6,9
2,0-3,9
«Двойное произведение» (ЧСС • САД • 10-2)
>278
218-277
15l-217
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)
>125
75-100
50
25
Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.
Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией Класс I: 1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В). 2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при приемлемой ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В) Класс IIа: 1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (чрескожным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В). 2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В). 3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, на пример, у женщин с атипичной болью в груди (В). 4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С). 5. Определение локализации ишемии миокарда при выборе метода реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).
Рекомендации по применению эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с фармакологической пробой у больных стабильной стенокардией Класс I, IIа и IIb: 1. Перечисленные выше показания, если больной не может выполнить адекватную нагрузку.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов: — назначается при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза; — как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте
Лабораторная диагностика
Рекомендации по лабораторному обследованию больных стабильной стенокардией
Класс I (все больные) 1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В) 2. Гликемия натощак (В) 3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В) 4. Уровень креатинина (С), расчет клиренса креатинина 5. Показатели функции щитовидной железы (по показаниям) (С)
Класс IIа Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные исследования 1. Общий анализ крови 2. Определение глюкозы 3. Определение креатинина 4. Определение клиренса креатинина 5. Определение АЛТ 6. Определение ПТИ 7. Определение фибриногена 8. Определение MHO 9. Определение общего холестерина 10.Определение ЛПНП 11.Определение ЛПВП 12.Определение триглицеридов 13.Определение калия/натрия 14.Определение кальция 15.Общий анализ мочи 16.ЭКГ 17.3XOK 18.ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл) 19.Стресс-ЭхоКГ
Дополнительные исследования 1. Гликемический профиль 2. Рентген органов грудной клетки 3. ЭФГДС 4. Гликированный гемоглобин 5.. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой 6. NT-proBNP 7. Определение вч-СРБ 8. Определение ABC 9. Определение АЧТВ 10. Определение магния 11. Определение общего билирубина 12. СМ АД 13. СМ ЭКГ по Холтеру 14. Коронарография 15. Перфузионная сцинтиграфия миокарда / ОФЭКТ 16. Мультиспиральная компьютерная томография 17. Магнитно-резонансная томография 18. ПЭТ
Дифференциальный диагноз
Сердечно-сосудистые причины
Ишемические
Стеноз венечной артерии, ограничивающий кровоток
Коронарный вазоспазм
Микроваскулярная дисфункция
Неишемические
Растяжение стенки венечной артерии
Несогласованное сокращение волокон миокарда
Расслоение аорты
Перикардит
Легочная эмболия или гипертензия
Некардиальные причины
Желудочно-кишечные
Эзофагеальный спазм
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастрит/дуоденит
Пептическая язва
Холецистит
Респираторные
Плеврит
Медиастинит
Пневмоторакс
Нейромышечные/скелетные
Синдром боли в грудной клетке
Неврит/радикулит
Опоясывающий лишай
Синдром Титце
Психогенные
Тревога
Депрессия
Лечение
Цели лечения: 1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. 2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: 1. Информирование и обучение пациента.
2. Отказ от курения.
3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности в зависимости от ФК стенокардии и состояния функции ЛЖ. Рекомендуется выполнять физические упражнения, т.к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность инсулину. Умеренные нагрузки по 30-60 мин ≥5 дней в неделю в зависимости от ФК стенокардии (ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, лыжи).
4. Рекомендуема диета: употребление широкого спектра продуктов; контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения; увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий, и уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.
5. Недопустимо злоупотребление алкоголем.
4. Ингибиторы АПФ или АРА II ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).
5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). Не являются основными средствами в лечении ИБС. Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано. Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина). Другим показанием является вазоспастическая стенокардия. В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).
6. Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства). При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.
Купирование и профилактика ангинозной боли: Ангиангинальная терапия решает симптоматические задачи в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду.
Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией Класс I: 1. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А). 2. Статины у всех больных ишемической болезнью сердца (А). 3. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А). 4. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А). Класс IIа: 1. ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В). 2. Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В). 3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечнососудистая смертность > 2% в год) у больных с доказанной ишемической болезнью сердца (В). Класс IIb: 1. Фибраты при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).
Противопоказания к реваскуляризации миокарда. — Пограничный стеноз (50-70%) КА, кроме ствола ЛКА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании. — Незначимый стеноз КА ( 10-15%) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.
Коронарное шунтирование Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. Консультация кардиохирурга необходима для определения показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).
Анатомическая субпопуляция ИБС
Класс и уровень доказательности
Для улучшения прогноза
Поражение ствола ЛКА >50% с Поражение проксимальной части ПНА >50% с Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖс Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) Поражение единственного проходимого сосуда >500 Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части ПНА и ишемии >10%
ІА ІА IB IB IС IIIA
Для купирования симптомов
Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне ОМТ Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% ЛЖ, кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) Отсутствие симптомов на фоне ОМТ
Отказ от курения Пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.
Диета и контроль веса В настоящее время руководство по профилактике рекомендует: 1. рациональное сбалансированное питание; 2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения; 3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; 4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего числа потребления калорий; 5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Ожирение является все возрастающей проблемой. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м 2 ).
Физическая активность Регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.
Дальнейшее ведение: Реабилитация больных со стабильной стенокардией Дозированные физические нагрузки позволяют: — оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации; — повысить ТФН; — замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений; — возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания; — уменьшить дозы антиангинальных препаратов; — улучшить самочувствие больного и качество жизни.
Противопоказаниями к назначению дозированных физических тренировок являются: — нестабильная стенокардия; — нарушения сердечного ритма: постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма фибрилляции или трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ блокада II—III степени; — неконтролируемая АГ (АД > 180/100 мм.рт.ст.); — патология опорно-двигательного аппарата; — тромбоэмболии в анамнезе.
Психологическая реабилитация. Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. При необходимости больным могут быть назначены психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты).
Сексуальный аспект реабилитации. При интимной близости у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны знать об этом и вовремя принимать антиангинальные препараты для предупреждения приступов стенокардии. Больные стенокардией высоких ФК (IIІ-IV) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития ССО. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил, но с учетом противопоказаний: прием пролонгированных нитратов, низкое АД, ТФН.
Трудоспособность. Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является оценка их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом ее ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме этого, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков ХСН, перенесенный ИМ в анамнезе, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени поражения КА.
Диспансерное наблюдение. Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания: СД, нарушения мозгового кровообращения и др. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, Эхо КГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция ФР.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего КЖ.
