Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объѐма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.
Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты: Зав. кафедрой онкологии АГИУВ д.м.н. Балтабеков Н.Т.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рак мочевого пузыря (РМП) — это полиэтиологическое злокачественное новооборазование (опухоль) слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря, имеющее большую тенденцию к росту и рецидивам.
Рак мочевого пузыря
Распространенность Рака мочевого пузыря
РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.
Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.
Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:
Симптомы Рака мочевого пузыря
Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.
Диагностика Рака мочевого пузыря
Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:
Лабораторные исследования
Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)
Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)
Инструментальные методы диагностики
Уретроцистоскопия с биопсией (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи специального прибора-эндоскопа и взятие кусочка выявленной опухоли или измененной слизистой для дальнейшего гистологического исследования). На сегодняшний день является основным методом диагностики опухоли мочевого пузыря. Основной недостаток данного метода, сильно ограничивающий его применение – известная инвазивность (дискомфорт для пациента).
Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:
Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).
Классификация Рака мочевого пузыря
В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:
Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;
Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;
Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;
Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).
Классификация ВОЗ (2004 г.)
КОДЫ ПО МКБ-10 Класс II — новообразования. Блок C64–C68 — злокачественные новообразования мочевых путей.
Плоские новообразования
Поверхностный рак мочевого пузыря
Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.
При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных — инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.
Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.
Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.
БЦЖ терапия противопоказана:
Осложнения ТУР мочевого пузыря:
После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.
Профилактика рака мочевого пузыря
Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.
Гистологическая структура капиллярной гемангиомы характеризуется наличием компактных пластов мелких сосудов капиллярного типа, тесно прилегающих друг к другу. Стенки сосуда образованы базальной мембраной и 1-2 слоями эпителиоподобных клеток. В просвете сосудов содержатся форменные элементы крови. Иногда группы сосудов образуют дольки, разделенные прослойками стромы, богатой полиморфными клетками.
Кавернозная гемангиома построена из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Иногда межполостные перегородки разрываются с формированием сосочкоподобных образований в просвете полостей.
Клиническая классификация близка к морфологической.
а) простые гемангиомы на коже;
б) кавернозные, расположенные под кожей;
в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную части;
г) смешанные, когда гемангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой.
Этиология и патогенез [ править ]
Локализация и распространенность
Клинические проявления [ править ]
Простая гемангиома характеризуется пятном разной величины, красного цвета с оттенками. Пятно всегда возвышается над поверхностью кожи. При пальцевом давлении на край опухоли по границе с непораженной кожей ангиома бледнеет, уменьшается, при прекращении давления вновь восстанавливает свой цвет. У детей раннего возраста, до 3-4 мес, заметен периферический рост опухоли, в чем можно убедиться, сделав абрис опухоли на прозрачной пленке и приложив к тому же месту через 10-12 дней.
Кавернозная гемангиома представляет собой образование, расположенное в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опухоль в виде конгломерата синеватого цвета, иногда видны подходящие к опухоли сосуды. При надавливании опухоль несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Иногда при пальпации можно определить дольчатость опухоли. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей. Кавернозные гемангиомы бывают диффузными, без четких границ, или же имеют тонкую соединительнотканную капсулу. Иногда, особенно на лице и шее, а также в околоушной области эти образования способны к быстрому росту с прорастанием в окружающие ткани, следствием чего могут быть тяжелые функциональные и косметические дефекты.
Комбинированные гемангиомы имеют кожную и подкожную части, причем подкожная часть бывает обширной.
Смешанные опухоли встречаются довольно редко (около 0,5% случаев). Возможно сочетание ангиоматозного компонента, например, с лимфангиомой, липомой, кератомой, фибромой и другими новообразованиями.
Наиболее важной в клиническом отношении является такая особенность гемангиом, как быстрый, порой непредсказуемый рост, особенно в первые 3 мес после рождения. У недоношенных детей эта особенность выражена наиболее ярко: гемангиомы у них растут в 2-3 раза быстрее, чем у доношенных. Известны наблюдения, когда небольшое пятнышко превращалось за 10-12 дней в обширную и глубокую гемангиому. После первого полугодия жизни рост гемангиомы замедляется, но сказать с полной определенностью о темпах роста опухоли бывает довольно трудно. В этой связи отдельного внимания заслуживает факт спонтанной регрессии некоторых простых ангиом. Истинная регрессия может наблюдаться в 10-15% случаев, чаще на закрытых участках тела. При этом яркость ангиомы несколько уменьшается, на ней появляются участки беловатого цвета, прекращается периферический рост. Через 6-8 мес ангиома представляет гладкое, не возвышающееся над кожей беловато-розовое пятно, кожа над ним подвергается атрофии, и к 3-4 годам остается небольшой депигментированный участок кожи.
Следует подчеркнуть, что спонтанной регрессии подвергается лишь небольшая часть простых ангиом. Кавернозные и комбинированные ангиомы не регрессируют. Именно поэтому необходим постоянный контроль за состоянием и ростом гемангиом.
В процессе своего развития гемангиомы могут изъязвляться и воспаляться. Иногда в результате этих проявлений ангиомы также могут подвергаться обратному развитию.
Гемангиома любой локализации: Диагностика [ править ]
Диагностика гемангиомы, как правило, не вызывает больших затруднений. Наличие ярко-красного пятна, возвышающегося над кожей, бледнеющего при давлении на его край и по прекращении давления восстанавливающего цвет, форму и объем, свидетельствует о гемангиоме.
Для выявления анатомических нарушений при обширной и глубокой гемангиоме, особенно сложной анатомической локализации, целесообразно выполнить рентгенографию. Однако наиболее информативна в этом отношении ангиография, которая позволяет выявить сосудистые связи опухоли и определить наиболее рациональные пути ее лечения.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Гемангиома любой локализации: Лечение [ править ]
Выбор способа лечения зависит от характера опухоли (плоская, кавернозная, комбинированная, смешанная), ее величины и расположения, возраста ребенка, быстроты роста ангиомы, характера осложнений, косметических и функциональных нарушений, вызванных ростом опухоли.
В настоящее время наиболее косметически приемлемым способом радикального лечения гемангиом признано лазерное удаление (например, неодимовый на алюмоиттриевом гранате, по классификации Nd:YAG). Цели лазерного лечения: полное удаление новообразования; подготовка к следующему этапу лечения; лечение осложнений или устранение обычно имеющихся извитых сосудов (телеангиэктазий), оставшихся после инволюции гемангиомы. Как правило, требуются многократные процедуры. В зависимости от опухоли, возраста ребенка и локализации лечение может быть проведено как с анестезией, так и без нее. Для каждого пациента подбирают наименее травматичный и безопасный путь лечения. Лазер иногда может быть использован и для заживления изъязвленной гемангиомы (когда целостность кожи нарушена). В арсенале детских хирургов представлены лазеры различной длины волны и мощности излучения, что позволяет устранять практически любые виды гемангиом кожи.
В тех случаях, когда криогенное лечение трудновыполнимо, например при локализации гемангиомы в области век и глазницы, весьма эффективной оказывается короткофокусная рентгенотерапия. В настоящее время все большее количеств последователей приобретает метод лечения гемангиом пропранололом (β-блокатором). Согласно предлагаемому протоколу лечения, необходим стационарный мониторинг параметров гемодинамики пациента, что обусловлено потенциальным влиянием препарата на функцию сердца и артериальное давление. Терапия включает стационарную и амбулаторную фазы. Стартовую минимальную дозу пропранолола повышают под наблюдением врачей и при мониторинге показателей ритма сердечных сокращений, артериального давления, уровня глюкозы крови, электролитов, массы тела пациента.
При лечении кавернозных ангиом следует исходить из локализации опухоли. Если гемангиома расположена в косметически неблагоприятной области (на кончике носа, щеке, области лба, переносицы), используют склерозирующую терапию, заключающуюся во введении в опухоль веществ, вызывающих ее асептический некроз и рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели применяют гидрокортизон, 10% раствор натрия хлорида. Наиболее часто используют 70% этиловый спирт, получаемый разведением 96% спирта на 1/4 2% раствором прокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0,5 до 5 мл. Вкол иглы проводят вне гемангиомы; спирт вводят в толщу опухоли и под нее. Иногда на курс приходится выполнять 10-15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 мес между инъекциями.
В случаях когда не требуется решать вопросы косметики, кавернозная ангиома может быть удалена хирургическим путем, например при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине. Более сложной задачей для лечения являются комбинированные гемангиомы. Выбор способа лечения определяется локализацией, величиной и скоростью роста опухоли. При локализации на закрытых участках тела предпочтительнее радиационное хирургическое лечение. Если же ангиома расположена в косметически неблагоприятной области, можно рекомендовать для лечения метод СВЧ-гипертермии, заключающийся в облучении опухоли сверхвысокочастотным электромагнитным полем с последующей немедленной криодеструкцией опухоли, что позволяет резко усилить разрушающий эффект криодеструкции с сохранением всех свойств местного охлаждения, особенно органотипической регенерации эпителия кожи. При лечении этой формы гемангиом также правомочны склерозирующая, гормональная и лучевая терапия.
Наибольшие трудности для лечения представляют обширные и глубокие гемангиомы сложной анатомической (критической) локализации. Эти ангиомы расположены преимущественно в области головы и шеи, чаще в околоушной области и характеризуются постоянным, хотя и довольно медленным после первого года жизни ростом. Они склонны к изъязвлению, дают массивные кровотечения, которые могут приводить к анемии, и плохо поддаются склерозирующей гормональной и лучевой терапии.
Хирургическое лечение сопряжено со значительным риском кровотечения и повреждением нервных стволов, в частности лицевого нерва.
В лечении некоторых видов гемангиом может быть использована комбинация нескольких способов: криогенного, склерозирующего, хирургического, гормонального и лучевого. В ряде случаев применяют интраоперационную криодеструкцию или высокочастотную коагуляцию. Сочетание нескольких способов лечения позволяет добиться более эффективных результатов.
В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии больших ангиом сложной анатомической локализации. Это позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться хорошего косметического и функционального результата.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Опухоли пупочного канатика (пуповины)
Определение и общие сведения
Гемангиома пуповины (ангиомиксома, кавернозная гемангиома, миксангиома, гемангиофибромиксома, телеангиэктатическая миксосаркома) — опухоль, возникающая из эндотелиальных клеток сосудов пуповины.
Первое описание гемангиомы пуповины дал Gerdes в 1864 г. По данным H. Bruhwiler и соавт. (1994), суще- ствовало уже девять сообщений о пренатальном обна- ружении гемангиомы пуповины. Исключая случаи, когда опухоль развивалась не из элементов пуповины (плацентарная гемангиома), в литературе сообщается только о 32 случаях этой патологии.
Тератома пуповины — очень редкая находка, впро чем, как и другие опухоли пуповины.
Этиология и патогенез
Во время эмбриогенеза зародышевые клетки от дорсальной стенки желточного мешка мигрируют к генитальному гребню по брыжейке примитивной кишки. Поскольку пуповина формируется на ранних сроках гестации из выпячивания примитивной кишки, зародышевые клетки могут проникать в пуповину на этой стадии ее развития. Возможно, некоторые тератомы в действительности представляют собой акардиальных близнецов, и наоборот.
Диагностирование опухоли пуповины должно служить показанием к проведению динамического эхографического наблюдения за ростом плода и изменениями размеров опухоли, обнаружению признаков неиммунной водянки. Существует теоретический риск компрессии сосудов пуповины растущим образованием. В этом случае рекомендовано проведение допплеровского исследования кровотока в сосудах пуповины. У больных с опухолью большого размера родоразрешение желательно выполнять сразу после подтверждения зрелости легких плода.
Синонимы: синдром гемангиома-тромбоцитопения
Cиндром Казабаха-Мерритта является редким расстройством, характеризуется выраженной тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и последующей истощающей коагулопатией в сочетании с сосудистыми опухолями, в частности, капошиформной гемангиоэндотелиомой или пучковой ангиомой.
Кавернозная гемангиома сетчатки
Кавернозная гемангиома сетчатки является редкой, доброкачественной, обычно односторонней сосудистой гамартомой сетчатки, которая в большинстве случаев является бессимптомной, но у некоторых пациентов может наблюдаться нечеткое зрение или плавающие частички, что обусловлено наличием виноградоподобных вакуолей.
Синонимы: ларинготрахеальная гемангиома
Определение и общие сведения
Подсвязочная гемангиома является доброкачественной опухолью новорожденных, которая может вызвать выраженную обструкцию дыхательных путей. Подсвязочные гемангиомы быстро растут в течение по крайней мере 12-18 месяцев, затем следует их медленная инволюция. Однако многие подсвязочные гемангиомы требуют активного вмешательства из-за своей опасности для жизни ребенка.
Гемангиомы гортани или трахеи часто наблюдаются у детей с множественными гемангиомами, таких как гемангиомы кожи головы или спины.
Подсвязочные гемангиомы чаще наблюдаются у девочек (2: 1) и сочетаются с низким весом при рождении и недоношенностью.
На ранней пролиферативной фазе пациенты становятся симптоматичными, развивая характерный двухфазный стридор, который может прогрессировать до респираторного дистресса. Наблюдается также крупноподобный кашель, свистящее дыхание при вдохе и выдохе, затрудненное дыхание.
Проводят рентгеноскопию области шеи и ларингоскопию.
Пропранолол является препаратом первой линии при лечении тяжелых подсвязочных гемангиом.
Редкая форма очаговой пролиферации кровеносных сосудов синовиальных оболочек суставов или суставных сумок.У детей и подростков обычно поражается коленный сустав, в котором возникают отек, боль и гемартроз. Реже процесс локализуется в локтевом суставе или суставах кисти. Как правило, поражение напоминает кавернозную гемангиому, реже оно имеет сходство с ангиомами капиллярного или артериовенозного типа.
Синонимы: naevus araneus, сосудистая звездочка
Красная точечная припухлость, от которой радиально отходят извитые тонкие кровеносные сосуды. Опухоль встречается довольно часто, обычно на лице и плечах. Провоцирующие факторы — беременность и печеночная недостаточность.
Синонимы: пиогенная гранулема
Развивается на месте незначительной травмы в результате пролиферации эндотелия. Сначала появляется эритематозная папула, которая увеличивается в размерах и превращается в опухолевидное образование на ножке. Больные обычно отмечают быстрый рост опухоли и сильную кровоточивость при малейших травмах. Телеангиэктатическая гранулема не имеет ничего общего ни с гранулематозом, ни с пиодермией; локализуется обычно на лице и кистях (в частности, на боковых околоногтевых валиках); часто возникает во время беременности. Лечение — иссечение или электрокоагуляция. Опухоль нередко рецидивирует. Дифференциальный диагноз: беспигментная меланома.
Синонимы: пятно Кемпбелла де Моргана
Гладкое ярко-красное новообразование полусферической формы, диаметром 1—3 мм. Типичная локализация — туловище, бедра и плечи. Характерная особенность опухоли заключается в том, что с течением времени она совсем не меняется. Заболевание начинается в среднем возрасте, с годами опухоли становятся многочисленными. Лечение — иссечение или электрокоагуляция.
Синонимы: гемангиома старческих губ
Мягкий темно-синий узел, легко сдавливается при нажатии. Возникает у пожилых людей на сильно загоревших участках кожи. Излюбленная локализация — губы и ушные раковины. Лечение — электрокоагуляция, лазерная терапия или иссечение.
Синонимы: гломусная опухоль
Новообразование артериовенозного клубочкового анастомоза (гломуса), соединяющего артериолы с венулами в обход капилляров. Это болезненный багровый узел диаметром несколько миллиметров. Типичная локализация — ногтевое ложе. Больные жалуются на сильную боль и повышенную чувствительность к холоду. Показано иссечение опухоли
