код диагноза ротавирусная инфекция

Вирусные кишечные инфекции у детей

Общая информация

Краткое описание

Вирусные диареи (Diarrea vlrale) — острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-14,17]

Диагностические критерии

Жалобы:
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· вялость;
· боли в животе;
· частый жидкий водянистый стул;
· метеоризм.

Критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ:

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Наличие
двух и более признаковНет обезвоживанияУмеренное обезвоживаниеТяжелое обезвоживаниеНет двух признаков умеренного обезвоживания• беспокойство или повышенная раздражимость;
• запавшие глаза;
• кожная складка расправляется медленно (до 2 с);
• ребенок пьет с жадностью.• заторможенность/пониженный уровень сознания;
• пьет плохо, или не может пить;
• западение глазных яблок;
• очень медленное расправление кожной складки (более 2 с).

NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Виды дегидратации и клинические симптомы [1,2]:

многократнаяОбщее состояниесредней тяжестиот средней тяжести до тяжелоготяжелоеПотеря массы теладо 5% (> 1 года до 3%)6-9% (> 1 года до 3-6%)более 10% (> 1 года до 6-9%)Жаждаумереннаярезко выраженнаяможет отсутствоватьТургор тканейсохраненскладка расправляется медленно (до 2 с.)складка расправляется
очень медленно (более 2 с.)Слизистая оболочкавлажнаясуховата, слегка гиперемированнаясухие, яркиеБольшой родничокна уровне костей черепаслегка запавшийвтянутГлазные яблокинормазападаютзападаютТоны сердцагромкиеслегка приглушеныприглушеныАртериальное давлениенормальное или слегка повышеносистолическое нормальное, диастолическое повышеносниженоЦианознетумеренныйрезко выраженСознание, реакция на окружающихнормавозбуждение или сонливость, вялостьлетаргичный или без сознанияРеакция на больвыраженаослабленаотсутствуетГолоснормаослабленчасто афонияДиурезсохраненснижензначительно сниженДыханиенормаумеренная одышкатоксическоеТемпература теланормачасто повышеначасто ниже нормыТахикардиянетумереннаявыражена

Лабораторные исследования [1,2,4,9,12,13,17]:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
· копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон;
· ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;
· ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк и ротавирусов в фекалиях.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
· б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);
· коагулограмма (при ДВС-синдроме);

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,5,6,15,16]:
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) вирусного гастроэнтерита.
Принципы лечения больных вирусным гастроэнтеритом предусматривают: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.
В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
· детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;
· детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-3,5,6,15,16]:
· Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С:
— парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

При диареи без обезвоживания – план А:
· чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока;
· если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду;
Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:
· до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
· 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.
· Продолжать кормление.
· Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:
· не может пить или сосать грудь;
· состояние ребенка ухудшается;
· появилась лихорадка;
· у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диареи с умеренным обезвоживанием – план Б:
· объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75;
· поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов;
· если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию;
· через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту;
· при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.
· С целью восстановления баланса между секрецией и абсорбцией в слизистой кишечника детям с вирусной диарей – желатина таннат 250 мг (содержимое пакетика развести в чайной ложке воды комнатной температуры, полученную взвесь принимать вместе с осадком): от 0 до 3 лет по 1 пакетику каждые 6 часов, от 3 до 14 лет по 1-2 пакетика каждые 6 часов, от 14 до 18 лет по 2 пакетика каждые 6 часов; желатина таннат 500 мг, для детей старше 6 лет по 1-2 капсулы каждые 4-6 часов через рот до полного исчезновения симптомов диареи.
· С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы (копрограмма (в серии) – стеаторея за счет нейтрального жира (стеаторея I типа); липидограмма кала – увеличение экскреции триглицеридов; определение эластазы­1 в стуле – снижение уровня эластазы­1 ниже 200 мг/г) панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств [1,2,3,5,6,15,16,19,20]:

NB! * зарегистрирован в РК, не входит в КНФ

Перечень дополнительных лекарственных средств [1,2,3,5,6]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,7,21]:
· диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней;
· выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;
· диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1-4,6]:
· нормализация температуры тела;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· купирование симптомов интоксикации;
· купирование гастроинтестинального синдрома;
· нормализация стула.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-7,15,16,18]:
Основой лечебных мероприятий при гастроэнтерите вирусной этиологии является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:
· I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения;
· при дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;
· II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:
· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· нейротоксикоз;
· тяжелые формы обезвоживания;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· неукротимая рвота;
· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:
Общий объем (мл) = ФП+ПП+Д, где ФП – суточная физиологическая потребность в воде; ПП – патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.
В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низко осмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента[1-3]:

Немедикаментозное лечение [1-3]:
· режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием или использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока;
· детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;
· детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-7,15,16, 18]:
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается:
· парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum;
· или
· ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· При диареи без обезвоживания – план А, с умеренным обезвоживанием – план Б.

При тяжелом обезвоживании – план В:
· в/в жидкости ребенку

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-7,15,16, 18,19,20]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-5,21]:
· Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (ВОП, педиатр). При постановке на учет проводится осмотр на 10-й, 20-й и 30-й день с оценкой общего состояния, жалоб, характера стула и проведения термометрии.
· Дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, являющиеся носителями возбудителей вирусных диарей, в организованные коллективы не допускаются до полного прекращения вирусовыделения.
· Диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней.

Индикаторы эффективности лечения [1-5]:
· нормализация температуры тела;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· купирование симптомов интоксикации;
· купирование гастроинтестинального синдрома;
· нормализация стула.

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:
· Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов;
· Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);
· лихорадка>38°С для детей 39 0 С для детей от 3 до 36 месяцев;
· выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
· упорная (повторная) рвота;
· отсутствие эффекта от оральной регидратации;
· отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
· клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;
· эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
· невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ
«Государственный медицинский университет города Семей».
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
5) Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник