код мкб 10 хронический панкреатит в стадии обострения

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Хронический алкогольный панкреатит (ХАП) выделен в отдельную нозологическую единицу по рекомендации ВОЗ, исходя из следующих соображений:
— алкоголь и его суррогаты являются наиболее частой причиной возникновения хронического панкреатита;
— причину (злоупотребление алкоголем) возможно и необходимо модифицировать без существенных затрат со стороны системы здравоохранения.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Основные факторы патогенеза ХАП:

3. Нарушение секреторной функции ПЖ и преципитация белков в ее протоках. В начальном периоде алкоголь стимулирует функцию ПЖ через усиление выделения секретина, гастрина, панкреозимина. При длительном воздействии алкоголя экзокринная функция ПЖ угнетается, наблюдается ее диссоциированное нарушение – преимущественное снижение секреции воды и бикарбонатов при менее выраженном уменьшении секреции пищеварительных ферментов. В результате происходит уменьшение объема жидкой части секрета, увеличение его вязкости, наступает преципитация белка. Увеличение белковых преципитатов в количестве и объеме постепенно вызывает сужение протоков с последующей полной их обструкцией. При продолжении секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках ПЖ и ее отеку.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При описании клинических проявлений хронического панкреатита (ХП) выделяют несколько синдромов.

Синдром инкреторной недостаточности характеризуется частым развитием гипогликемических состояний вследствие низкого уровня глюкагона в сыворотке крови или гипергликемии, в особенности на высоте воспалительно-деструктивного синдрома. Синдром проявляется приступами сильного голода и признаками сахарного диабета с меньшей потребностью в инсулине. Развивается «псевдопанкреатическая триада»: гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

Астено-вегетативный синдром проявляется слабостью и снижением работоспособности, раздражительностью (особенно «на голодный желудок»), нарушением сна.

Основные клинические симптомы	Количество больных (%)
Боли в левом подреберье слева от пупка	71,3
Боли в эпигастрии слева от срединной линии	61,8
Боли в эпигастрии справа от срединной линии	56,7
Опоясывающие боли в верхней половине живота	24,2
Боли в спине	18,5
Определение болевых точек: — Дежардена — Губергрица — Мено-Робсона — Кача — Малле-Ги

Симптом Боткина17,2Симптом Кочаловского22,3Отрыжка92,3Изжога74,5Тошнота98,7Полифекалия20,4Стеаторея23,5Повышение активности амилазы54,1

Диагностика

Диагностика алкогольного панкреатита в принципе строится на диагностике хронического панкреатита (ХП) как такового и выявлении его алкогольной этиологии.

Анамнез

Крайне редко наблюдаются типичные для острого панкреатита симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь.

Часто отмечают симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы (ПЖ):

Источник

Хронический панкреатит у детей

Общая информация

Краткое описание

Хронический панкреатит (ХП)– воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого являются воспаление, фиброз паренхимы с развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа [2,3,5].

Коды МКБ-10:
K86.1 Другие хронические панкреатиты

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТрЕ – антитрипсиновые единицы
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ДПК – 12-перстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛОР – оториноларинголог
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЖ – поджелудочная железа
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ХП – хронический панкреатит
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
IgG – иммуноглобулин G
Е1 Панкреатическая эластаза-1

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов:дети.

Пользователи протокола:педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация ХП у детей [3,5]:

По происхождению–первичный, вторичный и особые формы (при гиперпаратиреозе, муковисцидозе, недостаточности альфа1-антитрипсина, БЭН при квашиоркоре);

По клиническому варианту–рецидивирующий, болевой, латентный;

По тяжести заболевания–легкая, среднетяжелая, тяжелая;

По периоду заболевания – обострение, стихания обострения, ремиссия;

По функциональному состоянию поджелудочной железы:
· внешнесекреторная функция –гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
· внутрисекреторная функция – гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

По морфологическому варианту – интерстициальный (отечный), паренхиматозный, кистозный, кальцифицирующий;

Осложнения — псевдокисты, кальцификаты, свищи, тромбофлебит селезеночной вены, сахарный диабет, холестаз, асцит, плеврит и т.д.;
ХП у детей нередко развивается при наличии анатомических и структурных аномалий врожденного или генетически детерминированного характера.

Клиническая классификация, поданным КТ и УЗИ(Хазанов ЛИ.и соавт. 1997 на основе международнойМарсельско-Римской классификации):
· интерстициальный ХП
· паренхиматозный ХП
· фиброзно-склеротический ХП
· гиперпластический ХП
· кистозный ХП

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: Характерный и постоянный симптом ХП – боль в верхнем отделе живота, эпигастральные и опоясывающие боли, иррадиирущие в спину, левую руку и левый бок,усиливается после приема пищи ифизической нагрузки. Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные. Сухость во рту или повышенное слюноотделение[3].

Диспепсические расстройства:
· тошнота;
· рвота;
· нарушение аппетита;
· метеоризм;
· кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском
· полифекалия

Анамнез:
наследственная отягощенность по гастроэнтерологическим заболеваниям;часто на фоне билиарных и панкреатических аномалии развития; на фоне метаболических нарушений(гиперпартиреоидизм, гиперлипидемия, недостаточность альфа1-антитрипсина).
Провоцирующими факторами являются:
· бактериальные и вирусные инфекции;
· злоупотребление консервированными продуктами; постоянное переедание;
· склонность к запорам, чередование запоров с поносом;

Клинические критерии:
В клинической картине ХП определяется 4 основных синдрома:
· Болевой.
· Диспептический.
· Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
· Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).
Боли. Около 1/4 заболеваний в начальном периоде протекает бессимптомно. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственным проявлением заболевания. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, связанные с ней диспепсический синдром и стеаторея. Боль чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных газированных шипучих напитков. Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.
Диспепсический синдром при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, (иногда неукротимую, не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности появляются полифекалия и стул с жирным блеском. Стул зловонный, клейкий, неоформленный.
Снижение массы тела –у детей частый симптом хронического панкреатита.
Изредка у детей появляются клинические проявления, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).
Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ. Симптомы сахарного диабета при ХП появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала ХП, поэтому у детей встречаются редко. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина,альфа-амилазы,глюкозы);
· Определениеальфа-амилазы мочи;
· Исследование кала (копрограмма);
· УЗИ органов брюшной полости;
· ФЭГДС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Биохимический анализ крови (определение липазы, щелочной фосфатазы, холестерина, теста толерантности к глюкозе);
· Исследование кала на простейшие и гельминты;
· КТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ);
· МРТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК – 1 раз в 10 дней
· ОАМ – 1 раз в 10 дней
· Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы,глюкозы, определение теста толерантности к глюкозе)
· Определение альфа-амилазы мочи;
· Исследование кала (копрограмма);
· УЗИ органов брюшной полости;
· ФЭГДС;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Биохимический анализ крови (определение липазы, холестерина);
· КТ органов брюшной полости – если не проведен на амбулаторном уровне;
· МРТ органов брюшной полости – если не проведен на амбулаторном уровне;
· Рентгеноскопия органов брюшной полости;
· Исследование кала на гельминты и простейшие.
· Определение активности панкреатической эластазы-1 в кале

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· Определение альфа-амилазы в моче;
· Определение глюкозы крови.

Инструментальное обследование [1,7,8]:
· УЗИ органов брюшной полости: увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.
· ФЭГДС: выбухание задней стенки желудка – признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, болезненность при проведении дуоденоскопа, признаки дуоденального папиллита.
· КТ, МРТ– позволяют выявлять различные структурные изменения поджелудочной железы (признаки острого или хронического воспаления, аномалии развития, опухоль).

Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация ЛОР – санация носоглотки;
· Консультация стоматолога–санация ротовой полости;
· Консультация физиотерапевта–купирование болевого синдрома (электрофорез со спазмолитиками).

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование [3,5,8]:

При обострении у детей определяется в ОАК – умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, иногда – тромбоцитопения, эозинофилия. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.

Биохимический анализ крови. Важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы (в норме 20-100 Ед/л в крови), липазы(в норме 13-60 Ед/л в крови), трипсина в крови(в норме 98.2-229.6нг/мл), амилазы в моче (в норме до 64 Ед).Иногда может иметь место диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышается, а других – нормальная или пониженная.
Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы имеет значение определение теста толерантности к глюкозе (в норме в первой порции 5,5 ммоль/л, во второй – менее 7,8 ммоль/л).

В копрограмме креаторея (содержание не переваренных мышечных волокон) и стеаторея (наличие нейтрального жира в кале) в большом количестве.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [3,5,8,9]:

Таблица 1- Дифференциальный диагноз ХП у детей

Лечение

Цели лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии;
· купирование болевого синдрома;
· купирование диспепсического синдрома;
· нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Тактика лечения
Легкое течение хронического панкреатита можно лечить в амбулаторных условиях. При средне-тяжелом и тяжелом течении (обострении) стационарное лечение с целью купирования болевого, диспепсического синдромов и предупреждения осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Диета №5. В настоящее время разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к водно-чайной паузе, так как длительная «голодная диета» усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.В периоде обострения ХП придерживаться принципа перехода к полноценному питанию в кратчайшие сроки, после «голодной диеты» и парентерального питания (в зависимости от остроты процесса – 24 часа и более) назначается лечебное питание с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для функционального покоя поджелудочной железы.Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным парентеральным и энтеральным питанием. При тяжелом течении ХП назначают полное парентеральное питание, в состав которого входят растворы аминокислот, растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии.Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для парентерального питания.При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему энтеральному питанию через назогастральный зонд или прием смесей через рот.
В тяжелых случаях и при дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип частого и дробного кормления. Пероральное питание начинается со слизистых супов, жидких протертых каш на воде, овощных пюре и киселей. При расширении диеты необходимо соблюдать принцип постепенности в отношении объема и калорийности рациона. На 2-й неделе добавляются протертые отварные овощи, протертые отварные мясо и рыба – диета №5-панкреатический (протертый вариант) по Певзнеру. Обычно через 2-3 недели больной переводится на диету №5-п (непротертый вариант) с ограничением жиров (55-60 г/сут), углеводов (250-300 г/сут) и увеличением белка (80-120 г/сут ). Диету 5п больной должен соблюдать в течение 6-12 месяцев (до перехода к стадии стойкой клинической ремиссии). Больным запрещаются: жареные, копченые продукты, жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные, рыбные бульоны, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,6].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне:
Основные лекарственные средства.
Таблица 1. Спазмолитические препараты
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов

МНН	Терапевтический диапазон	Курс лечения
Амоксициллин/клавулановая кислота	детям до 12 лет – 25мг/кг/сут; старше 12 лет –по 500 мг 2 раза в сутки внутрь	10 дней
		Кларитромицин	7,5-15 мг/кг/сут в 2 приема.	10 дней
Цефалоспорины	· 50-100 мг/кг в сут в 2-4 в/м и в/ввведения;	· в/м и в/в 7-10 дней · внутрь 10 дней

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· физиолечение–для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков; парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия).
· лечебная физкультура.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· физиолечение–для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков;парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия)
· лечебная физкультура.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого, диспепсического синдромов;
· нормализация уровня ферментов крови и мочи;
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Атропин (Atropine)

Домперидон (Domperidone)

Дротаверин (Drotaverinum)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Мебеверин (Mebeverin)

Омепразол (Omeprazole)

Платифиллин (Platifillin)

Ранитидин (Ranitidine)

Тримебутин (Trimebutine)

Фамотидин (Famotidine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A09A) Препараты, способствующие пищеварению (в т.ч. ферментные препараты)

(J01DC) Цефалоспорины второго поколения

(J01DB) Цефалоспорины первого поколения

(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

(J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженный болевой и диспепсический синдром;

Показания для плановой госпитализации:
· Частые рецидивы заболевания;
· Неэффективность амбулаторного лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия(профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

На амбулаторном этапе:
· Соблюдение режима дня и пересмотр рациона питания (дробное, сбалансированное по белкам, жирам, углеводам соответственно возрасту питание, сопровождающееся при недостатке ферментов заместительной терапией).
· Лечение всех сопутствующих заболеваний ЖКТ (лечение патологии желчного пузыря, хронических гастродуоденитов), которые способствовали формированию ХП.
· Профилактика инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты).

Информация

Источники и литература

Информация

Разработчики:
1. Орынбасарова К.К. д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»,
2. Оспанова З.М. к.м.н., главный внештатный специалист МЗ РК, национальный координатор по стратегии «ИВБДВ» АО «Национальный научный центр материнства и детства», доцент,
3. Смагулова А.Б. к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4. Худайбергенова М.С. клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола:пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник