код мкб 10 обращение за мед документами

Обращения в учреждения здравоохранения для медицинского осмотра и обследования (Z00-Z13)

Примечание. Неспецифические отклонения от нормы, обнаруженные в ходе этих обследований, следует кодировать рубриками R70-R94.

Исключены: обследования в связи с беременностью и репродуктивной функцией (Z30-Z36, Z39.-)

Включено: рутинное обследование определенных систем

Включены: случаи, характеризующиеся некоторыми требующими изучения симптомами или очевидными признаками отклонения от нормы, которые, как показывают последующие обследования и наблюдения, не требуют дальнейшего лечения или медицинской помощи

Исключены: случаи жалоб, вызванных страхом болезни, у лица с неустановленным диагнозом (Z71.1)

Включены: медицинское наблюдение и контроль после лечения

Исключены: последующая медицинская помощь и состояние выздоровления (Z42-Z51, Z54.-)

Включены: медицинское наблюдение и контроль после лечения

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Поиск по алфавиту

Классы МКБ-10

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017, 2018, 2022 году.

Источник

Обследование и обращение в административных целях (Z02)

Осмотр в связи с поступлением в дошкольное учреждение (образовательное)

Исключены: профессиональные осмотры (Z10.0)

Исключена: общая проверка здоровья персонала вооруженных сил (Z10.2)

Исключены: обращения по поводу общего медицинского обследования (Z00-Z01, Z02.0-Z02.6, Z02.8-Z02.9, Z10.-)

Исключено: наблюдение за здоровьем подкидышей или других здоровых детей грудного или раннего возраста (Z76.1-Z76.2)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

МКБ – это не просто перечень диагнозов с кодами, а целая наука

В 2018 году отделом образовательных проектов и развития кадрового потенциала НИИОЗММ ДЗМ был организован цикл повышения квалификации «Правила кодирования заболеваемости и смертности населения. Международная классификация болезней (МКБ-10)». В июне состоялся второй курс из запланированных в этом году. О том, как должна собираться медицинская статистика, зачем врачам нужны дополнительные знания в этой области и почему существуют несоответствия в интерпретации полученных результатов, мы поговорили с преподавателем курса, ведущим научным сотрудником ЦНИИОИЗ Минздрава России, доктором медицинских наук Давидом Вайсманом.

– Что представляет собой МКБ-10? За чем потребовалось создание междуна родной классификации?

– Прежде всего для унификации имею щейся информации. Лечебный процесс должен быть зафиксирован статистиче ски. Для того чтобы перевести диагнозы в статистические коды и полученные ре зультаты были сопоставимы между раз ными странами, Всемирной организаци ей здравоохранения и была разработана Международная классификация болезней (МКБ). Первый такой документ появил ся в начале XIX века. Каждые десять лет МКБ обновляется, сейчас действует 10-й пересмотр классификации. В Российской Федерации классификация была внедре на в практику здравоохранения с 1 янва ря 1999 года, и в соответствии с приказом Минздрава России является норматив но-правовым актом, обязательным к ис полнению во всех субъектах Российской Федерации.

Необходимо отметить, что не все стра ны одинаково пользуются международ ной классификацией, кто-то еще руко водствуется 9-й редакцией документа. В ближайшее время планируется 11-й пересмотр МКБ, но это полностью элек тронный документ, и для работы с ним требуется автоматизация всех процессов в медицине – создание электронных се тей, специальных рабочих мест, чего у нас пока еще нет.

Последняя редакция классификации до статочно универсальна и построена таким образом, что ее структура позволяет вно сить дополнения без полного пересмотра документа. Всемирная организация здра воохранения ежегодно вносит изменения в МКБ-10, часто они бывают достаточно существенными, и отдельные новые пра вила кодирования и выбора первоначаль ной причины смерти направляются в ре гионы письмами Минздрава России. Но, к сожалению, мы сильно отстаем в этом аспекте от других развитых стран мира. Второе издание МКБ-10 в России только готовится, в то время как в англоязычном варианте уже существует пять версий это го документа.

– Кто должен заниматься сбором та кой информации?

– В Российской Федерации функции по сбору статистической информации воз ложены на врачей. На мой взгляд, это яв ляется изначально неверным решением. Основная задача клинициста заключается в том, чтобы лечить пациента. У него нет достаточных знаний и навыков для по добного рода деятельности. Ведь между народная классификация болезней – это не просто перечень диагнозов с кодами, а целая наука, которой нужно серьезно об учаться.

За рубежом сбором, обобщением и анализом статистической информации по заболеваемости и смертности занима ется специальная служба, в штате кото рой работают кодировщики. Существуют автоматизированные системы регистра ции соблюдения правил МКБ. В России такая система также создана, но она пока широко не используется в регионах, и сбор статистической информации произ водится по старинке вручную, при этом основываются в большей степени на субъективных оценках. Поэтому, когда мы начинаем сравнивать наши данные с международными показателями, к со жалению, очень часто они оказываются несопоставимыми.

– В чем заключаются основные сложно сти при сборе и обработке статисти ческих данных?

– Выбирая посмертный диагноз в качестве первоначальной причины, врач руковод ствуется своей профессиональной логи кой, но это неправильно в части достовер ности статистики. Самый сложный раздел классификации – статистика смертности. Наиболее показательный пример, свиде тельствующий о различных подходах к оценке состояния пациента и кодирова нию причин смерти (несмотря на единые для всех правила, описанные в МКБ), – по казатели смертности от болезней системы кровообращения.

В Российской Федерации в структуре смертности эти заболевания превалиру ют и ранее составляли 55 %, а по послед ним данным – 48 %. Для сравнения: во всем мире этот показатель не превышает 30–35 %. Такое расхождение в данных в большей степени обусловлено не истин ной картиной заболеваемости, а погреш ностями в статистике. У нас в стране изначально неверно трактуют первона чальную причину смерти пациента, ко торый на самом деле умирает совсем от других заболеваний. Таким образом, недостоверная медицинская статисти ка искажает истинную картину заболе ваемости и смертности в стране. В этой связи основная задача на сегодняшний день – обучить врачей основам этой дея тельности.

– Расскажите, пожалуйста, о самом курсе. Как строился образовательный процесс, какие специалисты приняли в нем участие?

– Когда я начинаю курс, то всегда знаком люсь с его слушателями. Состав участни ков курса был достаточно разноплановым: руководители отделений стационаров и поликлиник, врачи-статистики, всего в нем приняли участие 40 слушателей. Очень важно, чтобы полученные знания были отработаны на практике, поэтому учебная программа была построена та ким образом, чтобы в ней сочетались в равной степени теоретическая и практи ческая части.

Слушатели приобрели навыки пра вильного кодирования, выбора первона чальной причины смерти и правильного оформления медицинских свидетельств о смерти. Все это поможет им в дальнейшей работе для повышения достоверности статистических показателей, с одной сто роны, и даст в руки организаторов здра воохранения необходимую, и, что важно, достоверную информацию для принятия соответствующих управленческих реше ний – с другой.

– Что вызывает в ваших лекциях наи больший отклик и интерес со стороны слушателей?

– Трудно выделить какой-то отдельный раздел, поскольку этот цикл совершенно уникальный. Дело в том, что получить знания по МКБ-10 сегодня практически негде – этому не учат ни в институтах, ни на циклах повышения профессиональной квалификации. Это тот пробел, который мы восполняем. И я всегда предупреждаю слушателей, что им придется перестроить свое мышление, отвлечься от укоренив шихся понятий и руководствоваться не личным опытом и знаниями, которые, конечно, необходимы клиницистам в их лечебной деятельности, а определенным жестким алгоритмом, четко выполняя правила классификации. Только так мож но получить действительно объективную информацию по заболеваемости и смерт ности.

Конечно, обучить всех врачей основам статистики не предоставляется возмож ным, да это и не нужно. Достаточно, что- бы в каждой медицинской организации был ответственный за кодирование и выбор первоначальной причины смерти. Это может быть любой клиницист (нач мед, заместитель главного врача по кли нико-экспертной работе, врач-статистик или патологоанатом), который возьмет на себя эти функции. В рамках образова тельного курса мы как раз и готовим та ких специалистов.

Источник

Код мкб 10 обращение за мед документами

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 (утв. Министерством здравоохранения РФ 27 мая 2020 г.)

1. Введение

В конце декабря 2019 года в Китайской Народной Республике началась вспышка пневмонии неизвестного происхождения. 30 января 2020 года ВОЗ признала вспышку коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здоровья, имеющей международное значение. Возбудителем был определен коронавирус, который получил название SARS-CoV-2.

11 февраля 2020 года новая коронавирусная инфекция получила название COVID-2019. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила, что вспышка приобрела характер пандемии.

В основу рекомендаций положены новые принципы, установленные Международной классификацией болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10) с учетом Международных методических рекомендаций по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти. Предлагаемые в рекомендациях подходы к кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, основаны на глубоком изучении течения COVID-19 и его влияния на организм в целом и позволят получить наиболее актуальные, объективные и детализированные статистические данные об этом заболевании. Более широко оценить влияние инфекции на население и течение болезни.

2. Оформление первичной медицинской документации в случаях, связанных с COVID-19

В случае обращения пациента в медицинскую организацию по поводу состояний, связанных с COVID-19, лечащим врачом заполняется первичная медицинская документация: «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»*(1) или «Медицинская карта стационарного больного»*(2). Оформление и ведение медицинской документации пациента производится в соответствии с порядками, утвержденными Минздравом России.

В случаях летальных исходов обязательно оформление заключительного клинического диагноза и посмертного эпикриза.

Заключительный клинический посмертный диагноз в посмертном эпикризе должен содержать следующие разделы:

1. основное заболевание

2. осложнения основного заболевания, включающие смертельные

3. фоновые заболевания (при наличии)

4. конкурирующие заболевания (при наличии)

5. сопутствующие заболевания (при наличии)

6. внешняя причина (при травмах и отравлениях)

Основное заболевание в случаях, связанных с COVID-19, выбирается в каждом эпизоде оказания медицинской помощи пациенту. В качестве диагноза основного заболевания может быть записана только одна нозологическая единица (заболевание или состояние, обозначенное в МКБ-10 самостоятельной рубрикой или подрубрикой). При наличии более одного заболевания, в качестве основного выбирается то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (МКБ-10, том 2, стр. 107) (например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, или лечении пациентов на койках реанимационного профиля и др.).

В случаях летальных исходов при формулировке посмертного заключительного клинического диагноза, следует выбирать то заболевание (состояние), которое само по себе или через свои осложнения привело к смерти (МКБ-10, т. 2, стр. 38).

Выбор основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, должен производиться в конце эпизода оказания медицинской помощи, и этот заключительный диагноз может не совпадать с предварительным диагнозом, диагнозом при поступлении или профилем отделения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

При выборе основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, в статистике заболеваемости необходимо помнить, что при наличии нескольких заболеваний (легкое или длительно сохраняющееся состояние и более тяжелое состояние, по поводу которого больной получал помощь) в соответствии с правилом MB1 в качестве основного должно быть выбрано более тяжелое состояние (МКБ-10, том 2, стр. 118).

При соблюдении этих правил при летальном исходе в посмертном заключительном клиническом диагнозе основное заболевание, как правило, выбирается в качестве первоначальной причины смерти.

Оформление свидетельства в случаях, связанных с COVID-19, производится в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России*(4). При этом посмертный диагноз должен быть уточнен, и указание патогенеза умирания (логической последовательности состояний) в свидетельстве обязательно. Если логическая последовательность в части I отсутствует, т.е. не указаны осложнения основного заболевания, которые привели к смерти, то такое основное заболевание без осложнений не может быть выбрано в качестве первоначальной причины смерти.

Для установления диагноза и причины смерти во всех случаях смерти пациентов от инфекционного заболевания или при подозрении на него, в том числе от коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, проводится вскрытие.

В части II свидетельства должны быть указаны прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с ней.

Формулирование всех видов посмертных диагнозов в случаях, связанных с COVID-19, оформление свидетельства, кодирование и выбор первоначальной причины смерти производятся по единым правилам.

3. Случаи, связанные с COVID-19, в статистике заболеваемости

Диагноз «COVID-19» для статистического учета в статистике заболеваемости должен быть выставлен в конце каждого эпизода оказания медицинской помощи.

Диагноз устанавливается на основании типичных жалоб, анамнеза, объективных данных и информации о дополнительных методах обследования (функциональных, инструментальных, лабораторных). В медицинской документации обязательно отражается обоснование установленного диагноза в случаях, связанных с COVID-19.

При обращении в медицинскую организацию заболевание, по поводу которого пациент обратился в данном эпизоде, выбирают в качестве основного.

Для целей статистического учета, в случаях, связанных с COVID-19, заключительный клинический диагноз и его код по МКБ-10 заносится в «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»*(5) или в «Статистическую карту выбывшего из стационара»*(6).

Примерные формулировки нозологических компонентов диагнозов, связанных с COVID-19:

Диагноз «COVID-19» без дополнительных уточнений (БДУ) означает, что диагноз заболевания установлен, обоснован и подтвержден лабораторным тестом.

При необходимости получения информации о частоте осложнений COVID-19 для проведения анализа может быть проведено выборочное статистическое исследование, для которого используют дополнительные коды осложнений в соответствии с их формулировками, содержащимися в 3-м томе МКБ-10.

Заключительный клинический диагноз, в случаях, связанных с COVID-19, должен быть уточнен. Нежелательно использовать формулировки типа «Подозрение на COVID-19».

Для получения достоверных статистических данных при изменении диагноза соответствующая информация вносится в первичную учетную медицинскую документацию в соответствии с установленными правилами*(8).

В случае выявления вируса при отсутствии жалоб, объективной и дополнительной информации данное состояние следует расценивать как носительство вируса и кодировать рубрикой Z22.8. Такие случаи в статистику заболеваемости и смертности не включаются.

4. Случаи, связанные с COVID-19, в статистике смертности

При выборе причин смерти в случаях, связанных с COVID-19, рекомендуется использовать правила, аналогичные таковым при гриппе.

Чаще всего при соблюдении правил МКБ-10 при выборе основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, выбранное заболевание будет являться первоначальной причиной смерти.

Однако следует помнить, что во всех случаях в свидетельстве должна быть указана логическая последовательность патогенеза смерти от COVID-19. Поэтому, в диагнозе обязательно должны быть отражены все имевшиеся осложнения, которые при летальном исходе являются непосредственными и промежуточными причинами смерти, указанными в цепочке событий, приведших к смерти. Ошибкой оформления свидетельства является запись причины смерти одной строкой без логической последовательности состояний.

Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия осуществляется окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, копия которого передается в медицинскую организацию для внесения в первичную медицинскую документацию умершего пациента*(9). Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в свидетельстве*(10).

При использовании кода U07.2 в предварительном свидетельстве, после уточнения диагноза (получение результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений в срок не позднее чем через 45 дней после установления причины смерти) ранее выданное свидетельство подлежит замене на окончательное*(11). При подтверждении диагноза COVID-19, в случае положительного результата лабораторного теста на COVID-19, используют код U07.1.

При выявлении ошибок оформления первичной медицинской документации, кодирования и выбора первоначальной причины смерти в случаях, связанных с COVID-19, по представлению специалиста медицинской организации, ответственного за кодирование, лицом, выдавшим свидетельство, выдается новое свидетельство «окончательное взамен окончательного», которое передается в территориальное подразделение Росстата.

Все случаи смерти, связанные с COVID-19, подразделяются на две группы:

— случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве первоначальной причины смерти;

— случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве прочей причины смерти, в том числе, когда COVID-19 имеет существенное значение в развитии основного заболевания и его смертельных осложнений.

При проведении судебно-медицинского исследования трупа и даче заключения эксперта (специалиста) в случаях, связанных с COVID-19, следует руководствоваться такими же требованиями.

4.1. Случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве первоначальной причины смерти

Установление причинной последовательности, приводящей к смерти, имеет большое значение. Например, в случаях, когда COVID-19 приводит к пневмонии и респираторному дистресс-синдрому, в часть I свидетельства должны быть включены и пневмония, и респираторный дистресс-синдром, и COVID-19. При заполнении свидетельства необходимо учитывать всю известную информацию о данном случае, полученную как из медицинской документации, так и из результатов лабораторных исследований. Причинно-следственная последовательность событий должна четко прослеживаться, начиная от COVID-19 как от первопричины, приведшей к смерти, до состояния, непосредственно приведшего к смерти.

Больные хроническими заболеваниями или с ослабленной иммунной системой подвергаются более высокому риску смерти от COVID-19. К хроническим заболеваниям можно отнести неинфекционные заболевания, такие как болезнь коронарных артерий, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диабет. Если у умершего имелись подобные хронические заболевания, они должны быть указаны в части II медицинского свидетельства о смерти.

В соответствии с обновлениями ВОЗ 2016 года*(12), при выборе первоначальной причины смерти отклоняются последовательности, в которых COVID-19 считается следствием любого другого заболевания или состояния, включая болезнь, вызванную ВИЧ, злокачественные новообразования и состояния, ослабляющие иммунную систему. Они не выбираются в качестве первоначальной причины смерти, а должны быть указаны в части II свидетельства.

В случаях, когда лица с COVID-19 умерли от других патологических состояний, заболеваний или несчастных случаев, такие случаи не считаются смертями от COVID-19 и описаны в разделе 4.2.

Если COVID-19 указан в качестве основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе в конце последнего эпизода оказания медицинской помощи и записаны осложнения, которые привели к смерти, то свидетельство оформляется следующим образом:

Пример 1:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 U07.1

Осложнения: двухсторонняя долевая пневмония

острый респираторный дистресс-синдром

Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз.

Гипертензивная болезнь сердца с сердечной недостаточностью.

Свидетельство:

В части II записаны хронические заболевания, которые способствовали смерти.

Пример 2:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 с положительным лабораторным тестом U07.1

Осложнения: левосторонняя долевая пневмония

Сопутствующие заболевания: Болезнь, вызванная ВИЧ, с туберкулезом и саркомой Капоши

Свидетельство:

В данном примере при сочетании COVID-19 с болезнью, вызванной ВИЧ, первоначальной причиной смерти выбирают COVID-19.

В практике врачей встречаются случаи, когда у пациента с COVID-19, осложненного, пневмонией и отеком легкого, развивается острый инфаркт миокарда. В таком случае первоначальной причиной следует выбрать COVID-19.

Пример 3:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 U07.1

Осложнения: правосторонняя долевая пневмония

острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа с почечными осложнениями

Свидетельство:

В данном примере в соответствии с правилами МКБ-10, проверенными по таблицам принятия решений (АСМЕ), COVID-19, записанный на нижней строке явился причиной возникновения и инфаркта миокарда и долевой пневмонии, следовательно, выбирается первоначальной причиной смерти.

Пример 4:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 с положительным лабораторным тестом U07.1

Осложнения: левосторонняя верхнедолевая пневмония

Сопутствующие заболевания: Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

Свидетельство:

В данном примере внутримозговое кровоизлияние не является причиной возникновения COVID-19 и, по правилу МКБ-10 не является следствием COVID-19. Оба состояния между собой не взаимосвязаны. Первоначальной причиной смерти выбирают более тяжелое состояние с осложнениями, т.е. COVID-19, а другое острое заболевание записывают в части II свидетельства.

Пример 5:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 U07.1

Осложнения: долевая пневмония

тромбоэмболия легочной артерии

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия

Сопутствующие заболевания: Рак тела желудка T1N0M0

Свидетельство:

В данном примере по правилу МКБ-10 при сочетании COVID-19 с осложнениями и злокачественного новообразования, первоначальной причиной смерти выбирают COVID-19.

4.2. Случаи, при которых COVID-19 записывают в качестве прочей причины смерти

В случаях, когда летальный исход у лица с COVID-19 наступил от несчастных случаев и некоторых других острых заболеваний, такие случаи не считаются смертями от COVID-19.

Во всех ситуациях выбор первоначальной причины смерти делается на основе анализа всей первичной медицинской документации, протоколов патолого-анатомических вскрытий и заключений эксперта (специалиста) по результатам судебно-медицинского исследования трупа и построения логической последовательности состояний, приведших к смерти, а также в соответствии с правилами МКБ-10.

При наличии острого заболевания, например, острого инфаркта миокарда со связанными с ним смертельными осложнениями (кардиогенный шок, фибрилляция желудочков и др.) при сочетании с COVID-19 без связанных с ней смертельных осложнений (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия) в качестве первоначальной причины смерти выбирают это острое заболевание.

Вирусоносительство возбудителя COVID-19 (код Z22.8) не может быть причиной смерти, поэтому при наличии любого другого заболевания со смертельным осложнением выбор первоначальной причины смерти производится в соответствии с правилами МКБ-10.

Пример 6:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Субдуральное травматическое кровоизлияние S06.5

Осложнения: травматический отек головного мозга

Сопутствующие заболевания: Перелом основания черепа

Внешняя причина: Столкновение пешехода с легковым автомобилем

травма пешехода, дорожный несчастный случай V03.1

Свидетельство:

Следует обратить внимание, что при травмах и отравлениях в Российской Федерации используется двойное кодирование и учитываются обе причины смерти как первоначальные: травматическое субдуральное кровоизлияние (характер травмы) и дорожный несчастный случай (внешняя причина).

COVID-19 может сочетаться, например, с язвенным кровотечением, и при летальном исходе может считаться прочим состоянием, способствовавшим смерти.

Пример 7:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Острая язва желудка с кровотечением К25.0

Осложнения: желудочное кровотечение

острая постгеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: COVID-19

Свидетельство:

Таким образом следует поступать и при наличии у пациента других острых заболеваний: некоторых острых нарушений мозгового кровообращения, острых заболеваний, требующих хирургического вмешательства.

Пример 8:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый аппендицит с прободением K35.2

Осложнения: острый перитонит

Сопутствующие заболевания: COVID-19

Свидетельство:

В данном примере острое заболевание, потребовавшее оперативной хирургической помощи, выбрано в качестве первоначальной причины смерти, а COVID-19 записан в качестве прочей причины смерти.

COVID-19 может сочетаться с острым инфарктом миокарда. При этом основным заболеванием в заключительном клиническом диагнозе следует выбрать то, на которое пришлась наибольшая часть ресурсов.

Например, у пациента, получающего лечение по поводу острого инфаркта миокарда, присоединился COVID-19 с ларинготрахеитом.

Пример 9:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка I21.0

Осложнения: кардиогенный шок

Сопутствующие заболевания: COVID-19 с острым ларинготрахеитом

Свидетельство:

В данном примере у пациента был выявлен COVID-19 с ларинготрахеитом, однако вся помощь оказывалась преимущественно по поводу острого инфаркта миокарда с осложнениями, приведшими к смерти. Клинические и патоморфологические проявления COVID-19 были минимальными.

Пример 10:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак тела желудка С16.2 T4N1M1

Осложнения: тромбоэмболия легочной артерии с острым легочным сердцем

застойная сердечная недостаточность

Сопутствующие заболевания: COVID-19 положительный лабораторный тест

Свидетельство:

В данном примере у пациента был выявлен положительный лабораторный тест на COVID-19 (код Z22.8), клинически и патоморфологически данных за COVID-19 выявлено не было. Вся медицинская помощь оказывалась преимущественно по поводу рака желудка с осложнениями, приведшими к смерти, поэтому рак желудка был правильно выбран в качестве первоначальной причины смерти.

COVID-19, как и многие другие заболевания, может осложнять беременность, роды и послеродовый период. Такие случаи относятся к материнской смертности и кодируются только рубриками XV класса МКБ-10.

5. Примеры, неверного кодирования случаев смерти, связанных с COVID-19

В приведенных примерах хронические заболевания (постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, ожирение) при наличии острого заболевания (COVID-19) неправильно выбраны в качестве первоначальной причины смерти, что противоречит правилам МКБ-10.

6. Заключение

Статистический учет COVID-19 в статистике заболеваемости и смертности имеет свои особенности.

Важным для обеспечения достоверной статистики заболеваемости и смертности является строгое соблюдение правил МКБ-10, на которое обращает внимание ВОЗ.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ*(13) руководителям медицинских организаций необходимо обеспечить проведение ручной проверки правильности выбора первоначальной причины смерти во всех случаях, связанных с COVID-19. Эта проверка должна быть поручена специалистам службы медицинской статистики, имеющим подготовку по МКБ-10*(14).

Специалисты службы медицинской статистики обязаны проверять правильность оформления первичной медицинской документации и свидетельства в соответствии с установленными правилами, а в случае неправильного выбора основного состояния или первоначальной причины смерти, должны возвратить первичный учетный документ врачу для исправления в соответствии с правилами МКБ-10.

*(1) Учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

*(2) Учетная форма N 003/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

*(3) Учетная форма N 106/у-08, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти».

*(4) Письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».

*(5) Учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Минюстом Российской Федерации 20.02.15 г., регистрационный номер 36160).

*(6) Учетная форма N 066/у-02, утвержденная приказом Минздрава России от 30.12.02 г. N 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».

*(7) Приказ Росстата от 22.11.2019 N 679 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».

*(8) Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

*(9) Пункт 30 Порядка проведения патолого-анатомического вскрытия, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

*(10) Пункт 31 Порядка проведения патолого-анатомического вскрытия, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

*(11) Письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».

*(14) Письмо Минздрава России от 18.07.16 г. N 13-2/10/2-4396 «О совершенствовании работы службы медицинской статистики»

Обзор документа

Разработаны рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19.

Описаны оформление первичной медицинской документации, а также случаи, связанные с COVID-19, в статистике заболеваемости и смертности. Приведены примеры неверного кодирования случаев смерти, связанных с COVID-19.

Руководители медицинских организаций должны обеспечить ручную проверку правильности выбора первоначальной причины смерти во всех связанных с COVID-19 случаях. Этим занимаются специалисты службы медицинской статистики, имеющие подготовку по МКБ-10.

При выявлении ошибок первичный учетный документ возвращается врачу для исправления в соответствии с правилами МКБ-10.

Источник