код мкб 10 острый ринофарингит у взрослых

Острый и хронический фарингит. Острый назофарингит (синонимы: Катар глотки)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола:
Острый и хронический фарингит.
Острый назофарингит.
Синонимы: Катар глотки

Код(ы) по МКБ 10:
J02 Острый фарингит
J 31.2 Хронический фарингит

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Острый фарингит:
— вирусный;
— бактериальный;
— грибковый;
— аллергический;
— травматический.

Хронический фарингит:
— катаральный;
— гиперпластический;
— субатрофический фарингит;
— атрофический;
— смешанный.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальный осмотр.
3. Эпи-, мезо-, гипофарингоскопия.

Дополнительные:
1. Эндоскопия носоглотки и гипофаринкса.
2. ФГДС по показаниям.
3. Бакпосев поверхности слизистой глотки.
4. Цитологическое исследование по показаниям.

Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингита

Жалобы и анамнез:
— неприятные ощущения в носоглотке, жжение, сухость;
— нередко скопление вязкой слизи;
— першение и иногда слабо выраженные боли в горле;
— заложенность и боль в ушах;
— головная боль в затылочной области;
— повышение температуры тела у детей (у взрослых острый фарингит (назофарингит) протекает без повышения температуры тела);
— гнусавость, особенно у детей.

Физикальный осмотр:
— может иметь место увеличение региональных лимфатических узлов, л\у умеренно болезненные при пальпации.

Лабораторные исследования
Культуральный метод, экспресс – определение стрептококкового антигена.

Инструментальные исследования
У больных с отрым фарингитом и обострением хронического фарингита при фарингоскопии наблюдаются при:
— катаральном фарингите – отечность, инфильтрация слизистой оболочки глотки, яркая гиперемия, местами инъекция сосудами, задняя стенка покрыта слизистым отделяемым;
— гипертрофическом фарингите – инфильтрация и отечность боковых валиков, определяются лимфоаденоидные фолликулы в виде округлых возвышений;
— субатрофическом фарингите – сухость и бледность слизистой оболочки глотки;
— атрофическом фарингите – истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами;
— при смешанной – признаки всех видов фарингита.

Показания к консультации других специалистов
Для уточнения диагноза может потребоваться консультация инфекциониста, терапевта, гатроэнтеролога, невролога, эндокринолога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

— При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит.
— В ряде случаев неспецифический ринофарингит надо дифференцировать с дифтериным процессом, иногда острый фарингит сочетается с катаральной ангиной.
— Ринофарингит может сопровождать сфеноидит и этмоидит. Диагностику проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования ППН.
— У детей острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофарингита. Учитывается, что гонококковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности.
— При хроническом фарингите: першение, щекотание, саднение, ощущения инородного тела, при гипертрофическом фарингите – эти явления выражены в большой степени, чем при катаральном фарингите.
— Атрофический фарингит – ощущения сухости в глотке, нередко затруднение глотания, и часто неприятный запах изо рта.
— Гиперкератоз (лептотрихоз) – на поверхности лимфоидных образований (втом числе небных миндалин) образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Микроскопическое исследование – нитчатые бактерии В.lepotrix.
— Упорные односторонние боли в горле могут быть вызваны удлинением шиловидного отростка, может пальпироваться над верхним полюсом нёбной миндалины. Невралгия языко-глоточного и блуждающего нервов могут быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Лечение

Цели лечения
Основная цель лечения – добиться купирования неприятных субъективных ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— диета;
— исключение курения, приема алкоголя.

Другие виды лечения
Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором калия йодида, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы, грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хронического атрофического фарингита показан электрофорез 0,5% раствором никотиновой кислоты на подчелюстную область (продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс лечения 20 процедур).

Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия:
— санация хронических очагов инфекции в полости рта и ВДП;
— лечение больных хроническим фарингитом, развившимся на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса, проводят под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Дальнейшее ведение
— наблюдение у ЛОР-врача и ВОП, педиатра по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— купирование неприятных субъективных ощущений в глотке;
— нормализация фарингоскопической картины.

Источник

Код мкб 10 острый ринофарингит у взрослых

а) Симптомы и клиника. К клиническим проявлениям относятся боль при глотании, которая может иррадиировать в ухо, сухость во рту, повышение температуры тела (особенно у детей), боль в глотке, ощущение зуда, першения или жжения в горле, покашливание и пароксизмы кашля, выраженное недомогание.

Воспалительный процесс обычно охватывает всю глотку (носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку). При вирусной инфекции заболевание имеет волнообразное течение и длится несколько недель.

б) Причины и механизмы развития. Острый фарингит обычно возникает как первичное вирусное инфекционное заболевание и часто осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции. Реже заболевание представляет собой первичную бактериальную инфекцию, возбудителями которой бывают стрептококки, Haemophilus influenzae или пневмококки.

Заболевание имеет продромальный период, симптомы которого зависят от характера инфекции (например, корь, скарлатина, краснуха). По этиологии острый фарингит может быть также риногенным или синогенным (связанным с поражением околоносовых пазух) и наблюдается также под действием повреждающих физических и химических факторов (слишком горячее питье, острая пища и т.д.).

Острый фарингит.
Обычно острый фарингит сопутствует более серьезному инфекционному заболеванию или бывает его предвестником.
Характерны диффузная или островковая гиперемия слизистой оболочки глотки, нёба и нёбного язычка.
Трубно-глоточные складки и лимфатические фолликулы отечны.

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины, в частности гиперемии и утолщения слизистой оболочки, ее сухости и «лакированной» поверхности. Слизь вначале бесцветная, позднее становится вязкой и приобретает желтый цвет. На слизистой оболочке выделяются одиночные темно-красные фолликулы; отмечается регионарная лимфаденопатия с увеличением и болезненностью лимфатических узлов, особенно у детей.

Часто наблюдается тонзиллит, а если нёбные миндалины были удалены, отмечается воспаление боковых валиков.

г) Лечение. В качестве симптоматического лечения рекомендуют питье теплого молока с медом, холодные или теплые компрессы на область шеи, полоскания горла, ингаляции изотонического раствора натрия хлорида для разжижения густого секрета. Для уменьшения воспалительного процесса в слизистой оболочке можно закапывать в нос средства на основе масел с мягким действием.

Курить не следует. Желательно рассасывать леденцы или таблетки с местно-анестезирующим и антисептическим действием. Таблетки от воспаления и боли в горле Тантум Верде помогают уменьшить симптомы острого фарингита и воздействуют на причину воспаления в очаге инфекции. Тантум Верде оказывает антимикробное действие, а обезболивающий эффект наступает спустя минуту после рассасывания. Таблетки Тантум Верде обеспечивают равномерное высвобождение действующего вещества, благодаря чему поддерживается необходимая концентрация лекарства во рту в течение всего рассасывания. И, что немаловажно, таблетки обладают разнообразием вкусов и выпускаются в различных форматах упаковки.

Антибиотики для местного лечения назначать не следует, а системное применение антибиотиков целесообразно лишь при тяжелой бактериальной инфекции. При повышении температуры тела показан постельный режим.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Оториноларингология

Ринофарингит представляет собой болезнь, при которой воспаляется слизистая оболочка глотки и носа. Ринофарингит очень похож на еще два заболевания: фарингит и ринит. Если точнее рассмотреть ринофарингит, то это осложнение после острого ринита. Глотка краснеет, покрывается слизью и гнойным налетом.

Если ринофарингит вовремя не вылечить, то он может перейти в стадию хронической болезни, которую в свою очередь очень сложно вылечить. Поэтому, прежде чем начинать лечение ринофарингита, надо рассмотреть и другие болезни, предшествующие ему:

Ринит – заболевание похожее на обычный насморк, или просто воспаление носа. Данной болезни сопутствуют следующие симптомы: заложенность носа, першение в горле, сильная головная боль, легкое покашливание и температура. Длится ринит от 7 до 10 дней.

Фарингит – воспаление глотки. Часто бывает вызвано воздействием определенных бактерий. Главными симптомами являются боль в горле и першение, кашель.

Рассматривая ринофарингит, можно отметить, что он является общей комбинацией обоих заболеваний.

КАКИЕ СИМПТОМЫ У РИНОФАРИНГИТА?

Как уже было указано, это комплексное заболевание ринита и фарингита, следовательно, и симптомы у ринофарингита комплексные:

По своей природе различают несколько видов ринофарингита:

1. Аллергический ринофарингит

У аллергического ринофарингита наблюдается такая же симптоматика, как и у других ринофарингитов. Как же отличить, что ринофарингит аллергический? Для начала надо заметить, что аллергический ринофарингит начинает прогрессировать с носа, воспаляется слизистая оболочка носоглотки. Среди симптомов аллергического ринофарингита можно выделить следующие – основные:

Часто аллергический ринофарингит прогрессирует с заболеваниями околоносовых пазух, глотки, гортани и дыхательных путей.

2. Ринофарингит острый

Данная форма ринофарингита отличается отечностью и проникновением слизистых клеточных элементов. Кровеносные сосуды расширяются, кровь приливает к полости носоглотки. Наполнение крови постепенно переходит к слуховым проходам. Особенно сильно воспаляются лимфоузлы.

Острый ринофарингит начинается очень ярко и сопровождается следующими симптомами:

3. Ринофарингит хронический

Хронический ринофарингит отличается тем, что длится довольно долго, это происходит из-за того, что часто недолечивается острая форма ринофарингита или обычный ринит. Для данного заболевания характерны появления кариеса на зубах, развитие инфекции в носовой полости. В свою очередь хронический ринофарингит подразделяется на: катаральный фарингит, атрофический ринофарингит и гипертрофический ринофарингит.

При выявлении любых из перечисленных симптомов следует обратиться к врачу-отоларингологу
Записаться на прием Вы можете по телефону 8 (928) 337-60-60.

Источник

Код мкб 10 острый ринофарингит у взрослых

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Введение

По данным ВОЗ, заболевания органов дыхания – одна из наиболее часто встречающихся форм патологии, занимая до 60% в структуре заболеваемости населения планеты [1]. Слизистая оболочка носоглотки, непосредственно контактирующая с разнообразными объектами окружающей среды, является одним из самых уязвимых мест как для инфекционного, так и для неинфекционного поражения.

По характеру течения выделяют две основные формы заболевания: острую и хроническую. Классификация назофарингита по степени тяжести возможна в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

Острый назофарингит

Острый назофарингит (ОНФ; J00 по МКБ-10) у детей представляет одну из форм острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [2]. К настоящему времени описано более 200 вирусов – возбудителей ОРВИ [3]. Наиболее частые причины заболевания – это риновирусы, менее частые – корона-, адено-, миксо- и парамиксовирусы. Относительно редко у взрослых (у детей значительно чаще) возбудителями ОРВИ становятся респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы Коксаки и ECHO, представители семейства Herpesviridae [4]. На рисунке приведена частота выделения различных респираторных вирусов при ОРВИ у детей [6].

ОНФ (насморк) ежегодно поражает практически каждого жителя России независимо от возраста [3]. Это связано как с высокой контагиозностью возбудителей, так и с разнообразностью их видового состава (вирусы парагриппа, гриппа, адено-, рино-, энтеровирусы и т.д.). Особую проблему представляет непрерывное новое штаммо- и видообразование, обусловленное генетической лабильностью многих возбудителей [3]. Способствовать хронизации процесса, затяжному и/или осложненному течению ОНФ могут представители семейства Herpesviridae [4]. Одновременное коинфицирование несколькими возбудителями приводит к более тяжелому течению ОНФ (см. рисунок).

Несмотря на то, что в качестве приоритетных возбудителей назофарингитов рассматриваются различные вирусные агенты, бактериальная флора может быть первичной причиной заболевания, а также осложнять течение вирусной инфекции. В качестве наиболее частых бактериальных агентов – возбудителей назофарингитов рассматриваются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzaе и Moraxella catarrhalis [4].

У детей раннего возраста стрептококковый ОНФ ассоциируется с высокой лихорадкой, интоксикацией, выраженной ринореей, шейным лимфаденитом [7]. Бактериальные осложнения при попадании инородного тела могут быть также вызваны микроорганизмами Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, с активностью которых связаны менее выраженные симптомы [7].

Вирусное инфицирование при ОРВИ может «прокладывать путь» для последующей бактериальной инфекции [8]. По нашим данным, патогенная микрофлора у дошкольников с рецидивирующим течением назофарингита в значимом титре выделялось в 6,3% случаев (22/352) [5], при этом назначение антибактериальной терапии сопровождалось положительной динамикой. Анатомо-морфологические особенности носоглотки, длительное воздействие экзогенных факторов (сухой горячий воздух, пыль и т.д.), злоупотребление деконгестантами, аллергические заболевания, дефицит витамина А, различные соматические заболевания, нарушения микробного гомеостаза и т.д. [8] могут способствовать хронизации процесса, часто с активацией оппортунистической флоры.

Инкубационный период большинства ОРВИ составляет 2–7 дней. Максимальное выделение вируса происходит на 3-и сутки после заражения (этот период характеризуется и наиболее выраженными симптомами), резко снижается к 5-му дню заболевания (появление вирусспецифических IgM), хотя у некоторых больных его неинтенсивное выделение может сохраняться в течение 2 недель (до достижения титра вирусспецифических IgG, достаточного для элиминации возбудителя) [2].

Несмотря на сходство клинических проявлений ОРВИ различной этиологии, существуют особенности клинического течения гриппа, РСВ-инфекции и др. Начало заболевания острое или подострое, при гриппе – с резким внезапным ухудшением состояния; лихорадка при гриппе и аденовирусной инфекции высокая, длительная, при РСВ-инфекции может отсутствовать вообще; симптомы интоксикации в наибольшей степени выражены при гриппе, несколько менее – при адено- и РСВ-инфекции, при наиболее частой – риновирусной – могут отсутствовать вообще; напротив, назальные симптомы максимально выражены в последнем случае, а также при аденовирусной этиологии заболевания; при гриппе, парагриппе и РСВ-инфекции доминирует сухой кашель (с бронхообструктивным компонентом или без него); лимфаденит характерен только для ОРВИ аденовирусной этиологии [10].

Осложнения ОНФ развиваются редко и, как правило, связаны с бактериальной флорой. Они наблюдаются у 1–5% детей с ОРВИ и обычно имеют место уже на 1–2-й день заболевания; в дальнейшем возможно присоединение суперинфекции [2, 11]. В отношении наличия бактериальной инфекции должны настораживать сохранение фебрильной температуры более 3 дней в отсутствие гриппа и аденовирусной инфекции, сохранение заложенности носа более 1–14 дней, появление болей в области лица, болезненные «щелчки» в области уха у маленьких детей и чувство заложенности у более старших; не следует также забывать о возможности развития пневмонии, в т.ч. «немой» [11].

Основной причиной хронического ринофарингита (ХНФ), как и ОНФ, служат респираторные вирусы, однако местная иммунокомпрометация, лежащая в основе хронизации процесса, способствует более частой активации оппортунистических инфекций и/или присоединению бактериальной флоры.

Несмотря на то что представители семейства Herpersviridae рассматриваются как редкие возбудители ринофарингитов, по нашим данным [5], у 121 из 352 детей дошкольного возраста с рецидивирующими симптомами ринофарингита диагностировано моноинфицирование цитомегаловирусом (64/121; 52,9%), вирусом Эпштейна–Барр (38/121; 31,4%), вирусом простого герпеса (10/121; 12,0%) и вирусом герпеса 6-го типа (5/121; 4,1%) с наличием IgG к данным возбудителям, у 14 из 352 детей определены маркеры ≥2 герпесвирусных инфекций.

Хронический назофарингит (ХНФ)

Клиника ХНФ обычно характеризуется катаральными явлениями в носоглотке, сопровождающимися заложенностью носа, ринореей, длительным сухим непродуктивным кашлем, дискомфортом или болью в горле, при отсутствии или минимальных системных симптомах.

Диагностика

Диагностика ОРВИ базируется на клинико-эпидемиологических данных, результатах инструментального и лабораторного обследования [2, 12, 13]. Целью лабораторного обследования при ОРВИ стал поиск у детей бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, в т.ч. при ухудшении течения коморбидной патологии при ее наличии.

Клинический анализ крови у взрослых относится к обязательным методам исследования при ОРВИ (типичны нормоцитоз и ускорение СОЭ), для детей он целесообразен только при выраженных общих симптомах с лихорадкой [2, 12, 13].

Клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ в нем не должно быть изменений) у взрослых остается обязательным методом исследования, детям его рекомендуется проводить при наличии лихорадки без катаральных явлений [2, 12, 13].

Определение уровня С-реактивного белка рекомендовано для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38°С), особенно в отсутствие видимого очага инфекции (вероятность – 85% при уровне С-реактивного белка >30–40 мг/л) [2].

Плановых вирусологического и бактериологического исследований в настоящее время не рекомендуется, исключение составляют экспресс-тест на грипп у пациентов с высокой лихорадкой и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Микробиологическое исследование показано при неэффективности антибактериальной терапии первой или даже второй линии, назначаемой эмпирически. При вовлечении пазух в патологический процесс идеальным материалом для исследования служит аспират или промывные воды из полости синуса; мазок из среднего носового хода или носоглотки в таких случаях не всегда обеспечивает достоверную информацию [14, 15].

Инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, рентгенография придаточных пазух носа при подозрении на развитие синусита; ЭКГ при наличии кардиальных симптомов) при неосложненном течении ОРВИ не проводятся. Детям с симптомами ОРФ не рекомендуется проводить рентгенографию пазух носа в первые 12 дней болезни.

Консультация врача-оториноларинголога и отоскопия рекомендованы детям во всех случаях ОРВИ. При тяжелом/среднетяжелом течении болезни или отказе от госпитализации рекомендована консультация врача-инфекциониста. Напротив, при ХРФ помимо клинико-анамнестических и объективных данных обследования показан посев мазка из носоглотки для определения этиологически значимой микрофлоры (бактериальной, грибковой) или определение в мазке ДНК представителей семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса, вирус герпеса 6-го типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр) [3].

Оценки иммунного статуса у больных ринофарингитом, как правило, не требуется, однако консультация аллерголога-иммунолога целесообразна, поскольку не менее чем у половины детей с ХНФ диагностируется аллергический ринит [5].

Важно подчеркнуть, что ринофарингит – одна из частых причин полипрагмазии, избыточного назначения диагностических и лечебных процедур, использования лекарственных средств с недоказанной эффективностью или не по показаниям [2, 16, 17].

Лечение

Основу лечения ОНФ составляет симптоматическая и элиминационная терапия в целях разжижения секрета, удаления слизи, восстановления проходимости носовых ходов, в т.ч. с помощью деконгестантов (до 12 лет только топических).

К сожалению, возможности противовирусной терапии ОРВИ в настоящее время ограничены. Специфическая этиотропная терапия (занамивир, озельтамивир) доступна и абсолютно оправданна только при гриппе и должна назначаться в максимально ранние сроки; на другие вирусы ингибиторы нейраминидазы не действуют.

В остальных случаях не позднее 1–2-го дня болезни можно рассмотреть целесообразность назначения препаратов группы интерферонов-α (назальные формы, ректальные суппозитории) или интерфероногенов, хотя надежных доказательных данных в отношении их эффективности нет [2, 11].

Антибактериальные препараты в лечении ринофарингитов, как правило, не используются. Если заболевание имеет вирусную этиологию, антибиотики могут быть показаны только в случае наличия иммунодефицита с риском развития бактериального процесса, а также при хронической патологии легких. При доказанной роли бактериальной флоры могут быть также использованы топические формы антибактериальных препаратов, D3, фитопрепаратов, гомеопатических средств и т.д., относящихся к категории средств с недоказанной эффективностью.

Литература

1. Информационный бюллетень ВОЗ № 310 (июль, 2015) ВОЗ Банк данных Глобальной обсерватории здравоохранения. URL: http://www.who.int/database/en/.

2. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей, 2018 (Клинические рекомендации) https://yandex.ru/search/?text=острая%20респираторная%20вирусная%20инфекция%20орви%20у%20детей%20союз%20педиатров%20россии&lr=38&clid=9403

3. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Острые респираторные вирусные инфекции: принципы рациональной терапии. РМЖ. 2014;26:1897–1902.

4. Gostry A.V., Simonova A.V., Mikhailova N.A. Chronic pharyngitis: etiology, pathogenesis, treatment. Mew approaches to the estimation of etiopathogenesis. The Russian archives of internal medicine. 2019;9(1):32–43.

5. Белан Э.Б., Садчикова Т.Л., Панина А.А., и др. Оптимизация терапии рецидивирующего ринофарингита, ассоциированного с цитомегаловиусом или вирусом Эпштейна–Барр у детей. Фарматека. 2015;14(307):63–6.

6. Kurskaya O., Ryabichenko T., Leonova N., et al. Viral etiology of acute respiratory infections in hospitalized children in Novosibirsk City, Russia (2013–2017). PLoS ONE. 2018;13(9):e0200117. Doi: 10.1371/journal.pone.0200117.

7. Mc Gann K.A., Long S.S. Respiratory Tract Symptom Complexes In book: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2018. Р. 164–72.

8. Снимщикова И.А., Агафонов Б.В., Гострый А.В. Клинико-диагностическое значение метода масс-спекирометрии микробных маркеров при рецидивирубщем течении хронического фарингита. Лечащий врач. 2018;7:58–62.

10. Зайцев А.А. Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Терапевтический архив. 2013;3:102–6.

11. Баранов А.А., Лобзин Ю.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый ринофарингит). М., 2015.

12. Cocularda S.A.Y., Ozlem N.A.S., Figen G. Approach to common cold in children. J Pediatr Res. 2015;2(1):1–6.

13. Грипп и острые респираторные инфекции: современная рациональная этиотропная терапия. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным. Методические рекомендации

Источник