код мкб аллергия на пенициллин

В личном анамнезе аллергия к пенициллину

Рубрика МКБ-10: Z88.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Аллергия к пенициллинам.

Распространенность. Пенициллины и другие бета-лактамные антибиотики (например, цефалоспорины) вызывают лекарственную аллергию чаще других лекарственных средств. Распространенность аллергии к пенициллинам составляет, по разным данным, от 0,75 до 8%, анафилактические реакции на эти препараты отмечаются лишь в 0,01% случаев. Чаще всего аллергия к пенициллинам встречается в возрасте 20—49 лет. Со временем она может исчезнуть. В США из-за аллергии к пенициллинам ежегодно погибают около 300 человек.

Этиология и патогенез [ править ]

Типы аллергических реакций. Скорость развития и типы аллергических реакций на пенициллины могут быть разными. В некоторых случаях механизмы их побочного действия неизвестны.

а. Скорость развития аллергических реакций

1) Ранние аллергические реакции, например крапивница и анафилактический шок, обычно возникают в течение 30 мин после применения препарата. Эти реакции опосредованы IgE и возникают при повторном введении препарата.

2) Отсроченные аллергические реакции также опосредованы IgE, но развиваются через 2—72 ч после повторного применения препарата. Отсроченные реакции могут проявляться крапивницей, зудом, бронхоспазмом, отеком гортани.

3) Поздние аллергические реакции развиваются не ранее чем через 72 ч и проявляются обычно пятнисто-папулезной сыпью, крапивницей, артралгией, лихорадкой. Они наблюдаются чаще других. Хотя поздние реакции могут быть обусловлены IgE, обычно в их основе лежат другие, до сих пор неизвестные, иммунные механизмы.

б. Аллергия к пенициллинам обычно обусловлена продукцией специфических IgE, а также образованием иммунных комплексов с антителами других классов.

в. К редким побочным действиям пенициллинов можно отнести синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, интерстициальный нефрит, системный васкулит, гемолитическую анемию, нейтропению, неврит.

3. Антигенные детерминанты. Подобно другим антибиотикам, пенициллины — низкомолекулярные соединения, которые приобретают антигенные свойства только после ковалентного связывания с эндогенными белками-носителями. У больных с аллергией к пенициллинам большая часть антигенных детерминант, связанных с белками-носителями, представлена пенициллоиловой группой, поэтому ее называют большой антигенной детерминантой пенициллинов. Остальные антигенные детерминанты пенициллинов называются малыми. Деление антигенных детерминант на большие и малые основано не на их клинической значимости, а на распространенности вызываемых ими аллергических реакций. В настоящее время для диагностики аллергии, вызванной большой антигенной детерминантой пенициллинов, выпускается бензилпенициллоил-полилизин. Охарактеризованы три малые антигенные детерминанты пенициллинов — бензилпенициллин, бензилпенициллоат и бензилпениллоат, — которые не вызывают перекрестных реакций. В связи с этим для диагностики аллергии к пенициллинам можно использовать бензилпенициллин. Препараты бензилпенициллоата и бензилпениллоата пока не выпускаются, однако их можно приобрести в научно-исследовательских аллергологических центрах. Ранние аллергические реакции обычно связаны с малыми антигенными детерминантами пенициллинов, отсроченные и поздние — с большой антигенной детерминантой.

Источник

Аллергия на пенициллин

Аллергия на пенициллин – это реакция иммунной системы на повторное введение в организм антибиотиков пенициллинового ряда – бензилпенициллина, ампициллина, оксациллина, амоксициллина. При этом поражаются кожные покровы (крапивница и отек Квинке), дыхательные пути (затруднение дыхания, удушье), может развиваться анафилактический шок. Диагностика аллергии на пенициллин основана на тщательном сборе анамнеза, анализе клинических проявлений заболевания, проведении кожных проб на чувствительность к антибиотикам и лабораторных исследований. Лечебные мероприятия включают введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных средств, инфузионную терапию, восстановление дыхания и кровообращения.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Существует несколько факторов риска, увеличивающих вероятность развития аллергии на пенициллин. Это, прежде всего, наличие наследственной предрасположенности (генетических и конституциональных особенностей). Так, например, установлено, что повышенная чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда у родителей увеличивает риск развития аллергии на пенициллин у ребенка в 15 раз. При проведении иммунологического исследования можно обнаружить специальные маркеры, свидетельствующие о наличии повышенного риска развития лекарственной аллергии у данного пациента. Играет роль и возраст: у детей раннего возраста и пожилых людей аллергические реакции на антибиотики встречаются значительно реже, чем у взрослых в возрасте 20-45 лет.

Риск развития аллергии на пенициллин возрастает при наличии некоторых сопутствующих заболеваний: врожденных и приобретенных иммунодефицитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, муковисцидоза, бронхиальной астмы, лимфолейкозов, подагрического артрита, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, бета-блокаторов).

Тяжесть аллергической реакции на пенициллин зависит и от способа введения антибиотика, длительности его применения и продолжительности промежутков между употреблением этих лекарственных препаратов. Так, однократное профилактическое введение пенициллина (ампициллина) в послеоперационном периоде в хирургической практике значительно реже вызывает аллергию, чем использование антибиотиков этой группы в достаточно высокой дозе в течение длительного времени. Реже аллергия на пенициллин возникает при пероральном приеме, чаще – при местном и парентеральном введении.

Механизм развития аллергии на антибиотики пенициллинового ряда связан с возникновением IgE-опосредованных реакций немедленного типа, иммунокомплексных реакций, а также реакций замедленного типа, то есть имеет сложный комбинированный характер сенсибилизации.

Симптомы аллергии на пенициллин

Аллергия на пенициллин наиболее часто сопровождается развитием разнообразных кожных проявлений и прежде всего, крапивницы и отека Квинке, реже – папулезной и пустулезной сыпи, феномена Артюса (возникновение инфильтратов и абсцессов аллергической природы в месте введения антибиотика), экссудативной эритемы и эритродермии. Иногда вследствие аллергии на пенициллин развиваются такие тяжелые поражения кожных покровов, как синдром Лайелла (буллезные поражения кожи, эпидермальный некролиз, эрозии и язвы слизистой желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, выраженная лихорадка, интоксикация), сывороточная болезнь (появление крапивницы, отека Квинке, выраженных болей в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, поражение почек, нервной системы, сосудов).

Встречаются при аллергии на пенициллин изменения со стороны органов дыхания – аллергический риноконъюнктивит, альвеолит, эозинофильный инфильтрат легкого, явления бронхоспазма. Может отмечаться поражение сердечно-сосудистой системы (аллергические миокардиты, васкулиты), почек (гломерулонефрит), органов кроветворения (цитопении, гемолитические анемии, изолированные эозинофилии), пищеварительной системы (аллергические энтероколиты, гепатиты). Аллергия на пенициллин нередко может проявляться развитием системных реакций – анафилактического шока и анафилактоидных реакций.

Диагностика

Важную информацию для диагностики аллергии на пенициллин дают кожные аллергологические пробы. При этом использование нативного антибиотика считается недостаточно информативным, а для постановки пробы используются специальные диагностические аллергены, созданные из метаболитов пенициллина. Проводят кожные пробы, как правило, перед применением пенициллина для выявления возможной непереносимости этого препарата и при отсутствии возможности заменить этот антибиотик другим антибактериальным препаратом.

Для диагностики аллергии на пенициллин иногда используют проведение провокационных проб. В этом случае антибиотик вводится в дозе, которая в 100 раз меньше средней терапевтической. При отсутствии какой-либо реакции непереносимости через 30-60 минут пенициллин вводится повторно в дозе, в 10 раз больше, чем первоначально. Такие пробы проводятся с большой осторожностью и выполняются в специализированном учреждении врачом аллергологом-иммунологом с большим опытом работы. Противопоказано проведение кожных и провокационных проб при наличии сведений о системных аллергических реакциях в анамнезе.

Разработано множество лабораторных тестов для выявления аллергии на пенициллин (определение IgE антител к антибиотику с помощью РИА или ИФА, базофильные тесты, выявление специфических IgG и IgM, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.), однако их информативность оставляет желать лучшего. Дифференциальная диагностика аллергии на пенициллин проводится с другими случаями лекарственной аллергии, а также с псевдоаллергическими реакциями, некоторыми инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, менингит), системными заболеваниями соединительной ткани (болезнью Бехчета, системной красной волчанкой), пузырчаткой, дерматитом Дюринга и другими состояниями.

Лечение аллергии на пенициллин

Основные принципы лечения аллергии на пенициллин – скорейшее прекращение действия антибиотика и его выведение из организма (остановить введение пенициллина, промыть желудок и кишечник при приеме внутрь, назначить энтеросорбенты и т. д.), купировать симптомы аллергии (вводятся кардиотоники, бронхолитики, глюкокортикостероиды), восстановить функцию дыхания и кровообращения при системных аллергических реакциях. В дальнейшем пациенту необходимо исключить прием антибиотиков из группы пенициллина и сообщать о наличии непереносимости данных препаратов при обращении в другие медицинские учреждения.

Прогноз и профилактика

Учитывая преимущественное развитие острых системных аллергических реакций, прогноз может быть серьезным. Обратимость проявлений и отдаленные последствия во многом зависят от скорости оказания медицинской помощи. В качестве профилактической меры рекомендуется тщательно изучать анамнез пациента перед назначением антибиотиков пенициллинового ряда. При возникновении малейших изменений самочувствия необходимо сразу же прекратить введение препарата и приступить к проведению противоаллергической терапии.

Источник

Код мкб аллергия на пенициллин

В последние годы внимание практических врачей к проблеме аллергии на антибактериальные препараты (АП) несколько снизилось. Это связано, в первую очередь, с тем, что в распоряжении врача имеется широкий выбор АП, позволяющих подобрать адекватную замену препарату, вызвавшему аллергию. В то же время, среди лекарственных средств, вызывающих развитие аллергических реакций наиболее часто (до 80% всех реакций), большинство исследователей называют АП.

Ввиду того, что часто к аллергии неоправданно относят другие типы нежелательных лекарственных явлений, такие как токсические реакции, идиосинкразию, нарушения микробного пейзажа, целесообразно дать определение лекарственной аллергии.

Аллергические реакции (АР) или реакции гиперчувствительности на антибиотики – это иммунологический ответ на антибиотик или его метаболиты, приводящие к развитию клинически значимых нежелательных реакций. Для этих реакций характерны следующие черты:

Факторы риска развития АР на АП

Существует ряд факторов, влияющих на развитие и выраженность АР на АП. Их можно разделить на 3 группы: связанные с АП, связанные с сопутствующими заболеваниями и терапией, связанные с особенностями пациента.

Факторы риска со стороны АП включают особенности метаболизма и режимы дозирования (доза, длительность и частота введения), а также пути его введения. Большинство иммунологически опосредованных реакций возникают на метаболиты АП. Например, пенициллин имеющий низкую иммуногенность, быстро метаболизируется с образованием нескольких иммунологически реактивных детерминант. Однократные профилактические дозы (например, в хирургии) реже вызывают сенсибилизацию, чем длительное парентеральное применение антибиотиков в высоких дозах. Частые повторные курсы с большей вероятностью могут привести к развитию АР, чем курсы терапии разделенные временным промежутком в несколько лет. По степени риска вызвать сенсибилизацию, пути введения АП располагаются следующим образом: местный > парентеральный > пероральный. Местное применение приводит преимущественно к развитию АР замедленного типа, парентеральное – анафилаксии.

Факторы риска, связанные с сопутствующими заболеваниями и терапией. При ряде заболеваний возрастает частота АР на антибиотики. У пациентов, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр (инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирусом, ВИЧ, при хроническом лимфолейкозе, подагре, отмечается значительно более высокая частота возникновения макулопапулезной сыпи, например, при применении ампициллина (50-80%), ко-тримоксазола. У детей с муковисцидозом чаще развивается бронхоспазм, как проявление лекарственной аллергии на АП.

В то же время, наличие атопических заболеваний (пищевая аллергия, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) не является фактором риска развития АР на антибиотики [1]. Поэтому, представляется неоправданным ограничение использования АП только лишь на основании наличия у пациента атопии. Однако необходимо помнить, что анафилактические реакции у пациентов с атопией (бронхиальная астма и др.), могут протекать более тяжело.

Классификация АР на антибиотики

АР разделяют по следующим критериям: механизму развития, времени возникновения и клиническим проявлениям. По механизму развития, согласно классификации Джела и Кумбса (Gell и Coombs, 1975), выделяют четыре типа реакций (табл. 1). Все они могут лежать в основе развития АР на АП. По времени развития, в настоящее время, наиболее широко используется классификация по B.B. Levin (1966), в которой учитываются клинические и патогенетические особенности развития реакций (табл. 2).

Таблица 1. Классификация АР по механизму развития (Gell и Coombs)

Таблица 2. Классификация АР на антибиотики по времени их развития (B.B. Levine, 1966 с доп.)

Клинические проявления АР на антибиотики

Таблица 3. Клинические проявления АР на антибиотики

Полиорганные поражения

Анафилаксия – острая, развивающаяся в течение 5-30 мин после применения АП опасная для жизни реакция, для которой характерны диффузная эритема, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмии и др. Термин «анафилаксия» применяется для IgE-опосредованных АР, а для реакций с подобной клинической картиной, без иммунологического механизма (псевдоаллергических), применяется термин «анафилактоидные» реакции. Наиболее частой причиной развития анафилаксии является пенициллин, который обуславливает до 75% смертей вследствие анафилактических реакций.

Таблица 4. Ведение больных с анафилактическими реакциями (рекомендации American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology, 1998)

1 В последнее время рекомендуется использовать только в/м введение адреналина, вследствие его большей безопасности и эффективности (G.Hughes, P.Fitzharris Managing acute anaphylaxis // BMJ.- 1999.- Vol.319.- P.1-2).

Сывороточноподобный синдром (СС). В классическом варианте сывороточная болезнь развивается при введении белков (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.п). Поэтому реакции, аналогичные по клинической картине сывороточной болезни, но развивающиеся при назначении низкомолекулярных соединений, какими являются антибиотики, принято обозначать как СС. В этом случае в качестве антигена выступает комплекс гаптена с эндогенным белком. Основной механизм развития СС связан с образованием иммунных комплексов и с последующей их фиксацией в органах-мишенях, активацией комплемента и цитотоксических клеток.

СС часто разрешается самостоятельно после отмены АП, по мере элиминации из организма иммунных комплексов. При необходимости проводится патогенетическая терапия – короткие курсы глюкокортикоидов, мероприятия, направленные на удаление иммунных комплексов (плазмаферез, гемосорбция). При уртикарных высыпаниях применяют Н₁— и Н₂-блокаторы.

Как правило ЛЛ возникает на 6-8 сутки от начала терапии АП и почти всегда разрешается спустя 48-72 часа после его отмены. Однако, при повторном применении препарата, ЛЛ может возникать значительно быстрее – в течение нескольких часов. Лихорадка может доходить до 39,0-40,0 o С, типичной температурной кривой не существует. Наиболее специфическим симптомом ЛЛ является относительная брадикардия (несоответствие частоты сердечных сокращений выраженности лихорадки). Нередко она сопровождается эозинофилией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тромбоцитопенией, зудящими высыпаниями.

Специфической терапии ЛЛ не требуется, необходима немедленная отмена АП, вызвавшего ее развитие. Глюкокортикоиды используются при тяжелых системных реакциях, поражении внутренних органов.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона (ССД), и токсический эпидермальный некролизис (ТЭН) или синдром Лайелла. Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путем перехода более легкой формы в более тяжелую. ССД и ТЭН встречаются с частотой от 1 до 10 (в среднем 1,89) случаев на 1 млн населения в год. Эпидемиологические исследования показали риск их развития при использовании АП (табл. 5).

Таблица 5. Относительный риск развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролизиса, при использовании антибактериальных препаратов (M. Mockenhaupt, E.Schopf, 1997)

МЭЭ характеризуется развитием полиморфных эритематозных высыпаний спустя 10-14 дней после начала применения АП. Сыпь, обычно симметричная, локализуется на дистальных участках конечностей, реже имеет распространенный характер, представлена множественными округлыми папулами (реже пузырьками), которые образуют кольцевидные высыпания различного цвета. Тяжесть состояния и исход зависят от поражения внутренних органов. Летальность при МЭЭ составляет менее 1%.

Более тяжелой формой МЭЭ является ССД, для которого характерно поражение слизистых оболочек (до 90%), конъюнктивы (85%), развитие полостных элементов (пузырьков, реже пузырей). Однако для ССД, в отличие от ТЭН, характерно отторжение эпидермиса не более чем на 10% поверхности тела. Лихорадка и гриппоподобные симптомы часто на 1-3 суток предшествуют поражению кожи и слизистых. Вовлечение внутренних органов прогностически неблагоприятно, летальность составляет 5-6%.

ТЭН – острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием пузырей с отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела и поражением внутренних органов. При ТЭН отмечается наиболее высокая летальность – 30-40%.

Одним из ключевых моментов в лечении тяжелых кожных синдромов является максимально быстрая отмена АП, ответственного за их развитие. В дальнейшем лечение носит патогенетический характер: инфузионная терапия, обработка раневой поверхности. Рекомендуется раннее назначение системных глюкокортикоидов. Однако их эффективность окончательно не установлена.

Кожные проявления

Кожные реакции являются наиболее частыми проявлениями аллергии к АП. В среднем у 1% госпитализированных пациентов возникают кожные проявления.

Крапивница и отек Квинке являются одними из наиболее распространенных проявлений лекарственной аллергии. Среди АП самой частой причиной развития крапивницы является пенициллин. Симптоматика со стороны кожи обычно развивается в течение нескольких часов после применения препарата (в случае предшествующей сесибилизации) и быстро исчезает после его отмены. Хроническая крапивница (длительностью более 6 недель) может сохраняться и после прекращения приема антибиотика, вызвавшего реакцию. Для выяснения этиологической роли АП можно использовать кожные аллергологические пробы. Однако ряд препаратов (полимиксин, ципрофлоксацин и др.) могут вызывать крапивницу без вовлечения IgE, путем активации комплемента или прямого действия на тучные клетки.

Основу лечения крапивницы составляют Н₁-блокаторы. Если сыпь не исчезает, дополнительно можно назначать Н₂-блокаторы. Глюкокортикоиды используют при опасных локализациях высыпаний (лицо, шея) или при неэффективности Н₁— и Н₂-блокаторов.

Макулопапулезная или кореподобная сыпь является одним из самих частых проявлений лекарственной аллергии, чаще возникает при применении полусинтетических пенициллинов и сульфаниламидов. Обычно локализуется симметрично, проявляется в виде эритематозных пятен и папул, имеющих тенденцию к слиянию, которые редко поражают ладони и подошвы. Сыпь часто возникает на конечностях или местах наибольшего давления.

Высыпания обычно развиваются в течение первой недели применения АП, могут исчезать самостоятельно даже при продолжении его применения. Сыпь не всегда возникает при повторном применении АП, вызвавшего ее впервые. Тем не менее, в редких случаях, высыпания могут прогрессировать вплоть до развития генерализованной эритродермии или эксфолиативного дерматита. Поэтому, при возникновении сыпи, рекомендуется прекратить прием АП.

Контактный аллергический дерматит (КАД) – наиболее типичное проявление АР замедленного типа при нанесении антибиотиков на кожу. Для него характерно наличие зуда, эритемы, везикулезных и макулопапулезных высыпаний, а в случае хронического течения – инфильтрации и лихенизации. Сенсибилизация обычно развивается в течении 5-7 дней, но если антибиотик или другие, сходные по химическому строению препараты, применялись ранее (местно или системно), то КАД может развиться через 24 часа. Наиболее частой причиной развития КАД является неомицин. Терапия заключается в отмене АП и назначении мазей с глюкокортикоидами. Необходимо помнить, что в состав мазей, с глюкокортикоидами нередко входят антибиотики, которые могут вызывать развитие КАД (табл. 6).

Таблица 6. Антибиотики, входящие в состав мазей с глюкокортикоидами

Реакции фотосенсибилизации принято подразделять на два типа: фотоаллергические (ФАР) и фототоксические (ФТР) реакции, последние встречаются чаще. Для ФТР реакций характерно развитие после назначения АП и воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей. Эти реакции имеют дозозависимый характер, возникают в течение нескольких часов после применения АП. Клинические проявления подобны симптомам солнечного дерматита (эритема, чувство жжения) и могут прогрессировать до образования полостных элементов (везикулы, буллы). Наиболее часто реакции ФТР могут вызывать тетрациклины (чаще доксициклин), фторхинолоны (спарфлоксацин >> ломефлоксацин, пефлоксацин >> ципрофлоксацин > эноксацин, норфлоксацин, офлоксацин), налидиксовая кислота, цефтазидим, триметоприм.

ФАР развиваются с участием иммунологических механизмов: под воздействием ультрафиолетового облучения АП, или его метаболиты, выступают в роли гаптена, вызывая развитие аллергии. ФАР могут протекать как по немедленному, так и по замедленному типу, обычно проявляются экзематозными высыпаниями, но могут иметь место лихеноидные, уртикарные, буллезные элементы. В типичных случаях поражаются открытые участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечных лучей (лицо, шея, кисти рук).

Описано развитие ФАР при применении сульфаниламидов, пириметамина, фторхинолонов (ломефлоксацин, эноксацин). При их лечении необходимо учитывать, что некоторые H₁-блокаторы (преимущественно фенотиазинового ряда) иногда являются причиной таких реакций.

Диагностика аллергических реакций на антибиотики

Клиническая картина, аллергологический анамнез, кожные аллергологические и провокационные пробы составляют основу диагностики АР на антибиотики. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение в связи с недостаточной надежностью.

Кожные аллергологические пробы (КП). Применение КП основано на том, что сенсибилизация развивается не к нативной молекуле антибиотика, а к комплексам продуктов биотрансформации препарата с белками плазмы. Поэтому применение нативного антибиотика в качестве антигена чаще всего неинформативно, и требуется использование аллергенов, созданных на основе метаболитов АП.

На сегодняшний день детально изучены метаболиты пенициллина и на их основе созданы диагностические аллергены. Для других групп антибиотиков аллергены для постановки КП не разработаны, поэтому КП применяются практически только для диагностики IgE-зависимых АР на пенициллин.

В организме 95% пенициллина метаболизируется до пенициллоила, называемого главной детерминантой (рис. 2). Пенициллоил, связанный с полилизином (бензилпенициллоил полилизин), выпускается в виде коммерческого аллергена для постановки КП (Pre-Pen, Schwarz Pharma, США). Минорные детерминанты составляют около 5% метаболитов пенициллина и включают в себя пенициллоат, пенициллоил, пениллоат. В качестве смеси минорных детерминант пенициллина используют щелочной гидролизат пенициллина, последний, с известной долей условности, можно заменить «старыми» (7-14 дней) щелочными растворами бензилпенициллина, но в этом случае может быть не выявлено до 10% положительных реакций.

Рис. 2. Строение главной и минорных детерминант пенициллина, E. Middleton, 1993

Большая часть антител, которые вырабатываются в ответ на введение пенициллина, направлена против пенициллоила. Главная детерминанта определяет развитие преимущественно ускоренных и поздних реакций, в частности, крапивницы. Минорные детерминанты, по-видимому, имеют особое значение, в развитии опасных для жизни анафилактических реакций, хотя такие реакции могут развиваться и при сенсибилизации только к пенициллоилу. Антитела к минорным детерминантам ответственны менее чем за 7% положительных КП, однако при проведении КП только с главной детерминантой, может быть пропущено 10-25% потенциально положительных реакций. Положительные результаты КП к смеси минорных детерминант указывает на высокий риск развития анафилактических реакций.

Таблица 7. Показания и противопоказания к проведению кожных проб с пенициллином
(A. Saxon, 1987, с доп.)

Для диагностики клеточно-опосредованных АР (контактный аллергический дерматит) необходимо использовать аппликационные КП.

Провокационные пробы (ПП) проводятся в тех случаях, когда невозможна замена антибиотика, являющегося возможной причиной АР. Учитывая, что ПП потенциально опасны для жизни, при ее проведении следует соблюдать следующие условия:

Как правило, ПП начинают с дозы равной 1% от разовой терапевтической. Затем, если нет проявлений АР, повторно назначают АП с интервалом 15 минут при парентеральном введении или 60 минут при приеме внутрь. При каждом повторном использовании препарата повышают дозу в 10 раз, достигая терапевтической. Если у пациента в течение последнего года имели место тяжелые анафилактические реакции, процедуру постановки ПП необходимо начинать с 0,1% разовой терапевтической дозы. Проведение ПП значительно безопаснее, чем использование полной дозы препарата, кроме того, ПП рассматриваются как метод выбора для диагностики псевдоаллергических реакций. В России, учитывая отсутствие отечественных и зарегистрированных зарубежных диагностических аллергенов для постановки КП, ПП являются единственным достаточно информативным способом диагностики лекарственной аллергии.

Подъязычный тест заключается в применении АП под язык в дозе 1/8 таблетки или 2-3 капли испытуемого препарата. Развитие общих или местных реакций наблюдают в течение 20 минут, а затем еще в течение 1-3 часов (А.Д.Адо, 1975). Однако, очевидны существенные ограничения метода: он применим только в тех случаях, когда при сенсибилизации образуются антитела к нативной молекуле испытуемого препарата. Такие ситуации крайне редки, например, сенсибилизация к нативной молекуле пенициллина развивается менее чем у 1% пациентов.

Тест торможения естественной миграции лейкоцитов (ТТЕМЛ) in vivo сводится к подсчету в камере Горяева числа лейкоцитов в изотоническом растворе NaCl после полоскания им и испытуемым препаратом полости рта. Сначала проводят полоскание изотоническим раствором NaCl, затем раствором испытуемого АП, затем проводят еще два полоскания через 15 и 30 минут и подсчитывают количество лейкоцитов в последней порции. Тест считается положительным, если число лейкоцитов снизилось на 30% и более. Ограничения использования данного метода аналогичны как и для подъязычного теста, причины торможения миграции лейкоцитов при наличии аллергии немедленного типа остаются пока неясными (В.И.Пыцкий, 1991). Корреляция результатов ТТЕМЛ с клиникой требует дальнейшего изучения.

Лабораторные методы

Лабораторные методы для диагностики лекарственных АР можно разделить на несколько групп:

Источник